MINISTERIO DE SALUD PERTUSIS, TOS FERINA , CONVULSIVA O

DIRECCION GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA
COQUELUCHE
FICHA DE INVESTIGACION CLINICO
EPIDEMIOLOGICA
Caso probable:
 En mayores de 3 meses: niño con cuadro de tos por más de 2 semanas y con uno o más de los siguientes signos: tos paroxística o
“estridor” respiratorio o vómitos después de la tos.
 En menores de 3 meses: niño con cuadro clínico inespecífico de infección de vía respiratoria alta, que llega hasta el apnea y cianosis,
desencadenados por estímulos (lactancia o alimentación por ejemplo).
COGIGO Fecha conocimiento local Fecha investigación Fecha conocimiento DISA Fecha conocimiento
nacional

I. DATOS GENERALES
DISA _____________________ Fecha de notificación: ____/_______/____
Nombre del establecimiento __________________________ Tipo: Hosp. [ ] C.S. [ ] P.S. [ ]
UTES/UBAS/ZONADIS/RED _________________________ Inst. Administrativa: MINSA [ ] EsSalud [ ]
PNP [ ] FAA [ ] Priv. [ ] OTRO [ ]
Notificación Regular _ . Búsqueda Activa _
Otro ____________________
_ _
II. DATOS DEL PACIENTE _ _
_ _
Nombres : _____________________________
/ Apellidos:
/ ______________________________________
_
Fecha de nacimiento: ____/_______/_____ . Sexo:_ M [ ] F [ ] .
_ _
Estado civil: Soltero(a) _[ ] Casado(a) [ ] Conviviente [ ] Separado(a) [ ] Viudo(a) [ ] .
_
Ocupación: ______________________Tiempo:
_ ____________________
_ Telefono _________________
DATOS DEL DOMICILIO NOMBRE DE ZONA _______________________________
_ _
DEPARTAMENTO _______________________ TIPO DE VIA _______________________________
PROVINCIA
_ _
________________________ NOMBRE DE VIA _______________________________
DISTRITO _
_______________________ _
INT/DEP/LOTE _______________________________
TIPO DE ZONA /
_______________________ /
Número /Km./Mz. _______________________________
_
Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento _comercial, persona, contratante, etc)
_ _
_ _
III. CUADRO CLINICO _ _
_
Fecha de inicio de síntomas: ____/_______/____ _ SEMANA EPIDEMIOLOGICA

Síntomas y signos SI NO IGN FECHA Complicaciones SI NO IGN FECHA

Tos paroxística ruidosa [ ] [ ] [ ] ____/_____/___ Neumonía [ ] [ ] [ ] ____/_____/___
Inspiración ruidosa al Final
[ ] [ ] [ ] ____/_____/___ Deshidratación [ ] [ ] [ ] ____/_____/___
de acceso
Vómitos después de la tos [ ] [ ] [ ] ____/_____/___ Desnutrición [ ] [ ] [ ] ____/_____/___
Otra ____/_____/___
Atención:
Paciente atendido por:
Médico [ ] Enfermera [ ] Técnico Sanitario [ ] Otro
Hospitalizado SI [ ] NO [ ] IGN [ ] Fecha de Hospitalización ____/______/___
Tx.Antibiotico SI [ ] NO [ ] IGN [ ] Antibiótico recibido ________ ___ Días de tx ATB
Hisopo utilizado alginato de calcio ( ) dacron () algodón ( ) otro hisopo ( )
HOSPITALIZACION
SI NO FECHA ____/_______/_____ Hospital _______________________________ H.C. ______________.
_ _
Tiempo _
_ de Enfermedad al momento de hospitalización _____________ (en días) .
Tiempo
_ en ser trasladado
_ al hospital desde su domicilio _________ Horas
_
Minutos
_ _
Diagnóstico de Ingreso: _
1 ____________________________________ 2 ____________________________________.
/
EVOLUCIÓN: / _
_ _
Condición de Egreso _
Alta / Recuperado Fallecido
_ _ _
Dx______________________ / Necroscopia_ SI _ NO
_
_
_ _ _ _
/_ Dx macróscopico
Fecha ____/_______/_____ ________________
_ _
_ _ _ _ ________________
_ Dx micróscopico
_ _ _ _
_ _ _ Fecha ____/_______/_____
/ / _ _
_ _ _
_ _ / /
_ _ _
_ _ _ _
/ / _
_ _ _ _
_ _ _
_ _
 IV. ANTECEDENTE DE VACUNA
¿En qué establecimientos de salud fue vacunado ________________________________________________________________
Carné de vacunación Tiene [ ] No Tiene [ ]
BCG RN [ ] 6 Años [ ]
ra da ra
ANTIPOLIO 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] D.A.N. [ ]
ra
ANTISARAMPION 1 [ ] 1ºRef [ ]
ra da ra
PENTA / DPT 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ] 1ºRef. DPT [ ]
2ºRef. DPT [ ]

Fecha de ultima dosis: ____/_______/____

V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
 POSIBLES FUENTES DE CONTAGIO SI NO IGN NOMBRE LUGAR
Viaje en los 12 días antes de enfermar [ ] [ ] [ ]
Visita recibida 12 días antes de inicio de enfermedad [ ] [ ] [ ]
Hay otro caso de tos convulsiva en la zona [ ] [ ] [ ]
Estuvo hospitalizado 12 días antes [ ] [ ] [ ]
Hemograma: Linfocitos _______ Neutrofilos __________ Abastonados_________ Segmentados___________
Eosinòfilos _______ Basofilos __________ Monocitos ___________
Reacción Leucemoide Si ( ) No ( )
Observaciones
Contactos en domicilio EDAD SEXO VACUNADO CON TOS HOY
(menores de 15 años)
_____ M [ ] F [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] [ ]
_____ M [ ] F [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] [ ]
_____ M [ ] F [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ] [ ]
 OTROS CONTACTOS
CONTACTO EN EL ESTABLECIMIENTO VACUNADO
LUGAR
NOMBRES SI NO
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
VI. MEDIDAS DE CONTROL SI NO FECHA DE VACUNACIÓN
VACUNACIÓN A ACONTACTOS DOMICILIARIOS [ ] [ ] / /
VACUNACIÓN EN CENTRO EDUCATIVO [ ] [ ] / /
VACUNACIÓN CERCANA LA CASO [ ] [ ] / /
OTRAS:
VII. LABORATORIO [Para ser llenado por el laboratorio]
Laboratorio que recepciona _______________________________________ Fecha ____/_______/_____
Tipo de muestra Adecuada _ Inadecuada
_
Si no es adecuada, especificar: ___________________________________________________________
_ _
_
Otras: ________________________________________________________ _ Fecha ____/_______/_____
.
_ .
_
VIII. CLASIFICACION FINAL Fecha
/ ____/_______/_____ Prueba: IFD () PCR ()
/
Tos ferina: CONFIRMADO _ POR: A _
LABORATORIO SI NO
_ _
. _
_ _ B ANATOMÍA PATOLÓGICA SI NO
DESCARTADO _ _
_ _
_ C CLÍNICA _ SI NO
_ _ Dx de Descarte _____________________________________
_ _
/ _
.
_ _
IX. INVESTIGADOR DE CAMPO/_ _ _
_
Nombre _____________________________________________________________________
/
_ /
_
Cargo ______________________________________
_ Establecimiento________________________________
_ _
_ _
_ _
_ _
_
Fecha de notificación: ____/_______/____ _ ______________________________
Firma y Sello
_ _
_ _
_ _General de Epidemiología_ - MINSA
_
Direccion
/
web: www.dge.gob.pe; correo: notificacion@dge.gob.pe
_
_ Telefax 01-461 4347
/
_ Olaechea 199 Jesús María Lima 11
Daniel
_
_