NOTA DE INGRESO

UCI ADULTOS

DR. BUZON / DRA. MORALES

PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS DE EDAD, QUE INGRESA A LA UNIDAD PROCEDENTE DEL

SERVICIO DE HOSPITALIZACION, REMITIDA DE FONSECA GUAJIRA POR PRESENTAR CUADRO
CLINICO DE APROXIMADAMENTE 6 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR
ABDOMINAL EN REGION DE HIPOCONDRIO DERECHO IRRADIADO EN CINTURON, ASOCIADO A
NAUSEAS, VOMITOS E INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA A
CENTRO REMITENTE DONDE REALIZAN ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS ENCONTRANDO
DILATACION DE VIA BILIAR Y LIQUIDO LIBRE PERIHEPATICO, CORREDURA PARIETOCOLICA
DERECHA CON PARACLINICOS QUE EVIDENCIARON HIPERBILIRRUBINEMIA Y ENZIMAS
PANCREATICAS ELEVADAS MOTIVO POR EL CUAL DECIDEN REMITIR A NUESTRA INSTITUCION
PARA MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD Y VALORACION POR CIRUGIA, A SU INGRESO SE REALIZAN
PARACLINICOS CON AMILASA 3960 Y LIPASA 1200, CON ECOGRAFIA D EABDOMEN TOTAL SIN
DILATACION DE LA VIA BILIAR NI CALCULOS, PERSISTIENDO CON INTOLERANCIA A LA VIA ORAL Y
DOLOR ABDOMINAL INTENSO, VALORADO POR CIRUGIA QUIEN INDICA TRASLADO A LA UNIDAD
POR ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES HEMODINAMICAS.

ANTECEDENTES PERSONALES:

PATOLOGICOS: NIEGA

QUIRURGICOS: COLECISTECTOMIA HACE 5 MESES, CESAREA

ALERGICOS: NIEGA

FAMILIARES: NIEGA

EXAMEN FISICO:

T/A: 119/76MMHG TAM: 87MMHG FC: 113LPM FR: 23XMIN T: 37.0°C SAT: 91%

CCC: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL SEMI

HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS

CARDIO-PULMONAR: TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN

SOPLOS, MURMULLO VESICULAR SIN SOBREAGREGADOS PULMONARES

ABDOMEN: LIGERAMENTE DISTENDIDO, DOLOROSO A LA PALPACION EN REGION

MESOGASTRICA E HIPOCONDRIOS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITOENAL

GENITO-URINARIO: NOROMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE

EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMA

NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO, GLASGOW 15/15

REPORTE DE PARACLINICOS (12/03/18)

GLICEMIA 79

SODIO 139 POTASIO 4.07 CLORO 102

GPT/ALT 484 GOT/AST 179 AMILASA 3960 LIPASA 1200 FOSFATASA ALCALINA 195

BT 2.43 BD 1.38 BI 1.05

LEUCO 10.740 NEUTRO 85.6% HB 11.7 HTCO 35.7 PLQ 203.000

PT 14.2 INR 1.07 PTT 31.0

UROANALISIS:

BACTERIAS ESCASAS

CELULAS EPITELIALES ESCASAS

LEUCOCITOS 1-3XCAMPO

REPORTE DE ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL:

HIGADO DE MORFOLOGIA Y TAMAÑO NORMAL

VESICULA AUSENCIA QUIRURGICA

VIA BILIAR DE APARIENCIA NORMAL

PANCREAS DE DIFICIL VALORACION POR LA PRESENCIA DE ABDUNDATE GAS EN EL AREA

RIÑONES AMBOS DE TAMAÑO NORMAL SIN MASAS SOLIDAS, QUISTICAS, DILATACIONES NI

CALCULOS, RELACION CORTICO-MEDULAR CONSERVADA
BAZO DE FORMA Y TAMAÑO NORMAL

FLANCOS Y ESPACIO PELVICO SIN EVIDENCIA DE COLECCIONES NI MASAS SOLIDAS O QUISTICAS.

ANALISIS:

PACIENTE FEMENINA CON ANTECEDENTES DE COLECISTECTOMIA HACE 5 MESES, QUIEN DEBUTA

CON DOLOR ABDOMINAL IRRADIADO EN CINTURON ASOCIADO A INTOLERANCIA A LA VIA ORAL,
CON PARACLINICOS QUE REPORTAN AUMENTO EN LAS BILIRRUBINAS A EXPENSA DE LA DIRECTA,
CON AMILASA Y LIPASAS FUERA DE RANGO, POR LO CUAL REALIZAN ECOGRAFIA DE ABDOMEN
TOTAL EL CUAL NO SE EVIDENCIA ALTERACIONES PANCREATICAS POR ABUNDANTE GAS EN EL
AREA, SOLICITANDO REALIZACION DE TAC DE ABDOMEN A LA ESPERA DE REPORTE, VALORADO
POR CIRUGIA GENERAL QUIEN INDICA INICIO DE NUTRICION PARENTERAL, SE SOLICITAN
PARACLINICOS CONTROL Y RX DE TROAX SIMPLE POR EVIDENCIA DE DERRAME PLEURAL
BILATERAL EN TOMOGRAFIA, PACIENTE CON ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES
HEMODINAMICAS, PRONOSTICO SUJETO A EVOLUCION, SE LE INFORMA ALOS FAMILIARES.

IMPRESION DIAGNOSTICA:

1. DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO A

1.1 PANCREATITIS AGUDA

2. ANTECEDENTES DE COLECISTECTOMIA

PLAN:

1. INGRESO A UCI

2. NUTRICION PARENTERAL

3. OXIGENO POR CANULA NASAL 3L/MIN

4. LEV:

- SOL HARTAMN 500CC PASAR A 80CC + DAD 5% PASAR A 20CC/H

5. MEDICAMENTOS:

- OMEPRAZOL 40MG IV DIA

- TRAMADOL 50MG IV CADA 8 HORAS

- HIOSCINA BULTIL RBOMURO 1 AMP IV CADA 8 HORAS

- ENOXAPARINA 40MG SC DIA

6. S/ RX DE TORAX PORTATIL

7. S/ HEMOGRAMA, TP, TTP, CREATININA, UREA, BUN, SODIO, POTASIO, CLORO

8. GLUCOMETRIAS CADA 8 HORAS

9. CONTROL DE LA Y LE

10. SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL

11. CUIDADOS DE ENFERMERIA

12. CSV Y AC