Hyperlipidemias

Lo que interesa son: LDL, HDL,

- Para modificar el colesterol LDL, vamos a utilizar drogas apero

CLASIFICACIÓN DE ESTATINAS DE ACUERDO A REDUCCIÓN LDL- C

- estatinas fueron los primeros fármacos utilizados
- Bloqueadores del PCSK9
- Acido pbenpendoico
- Es un error darle a un paciente con hipertrigliceridemia con estatinas
- Si yo quiero impactar los triglicéridos el tx tiene que ser fibratos

En la parte cardiovascular
- El OMEGA 3 puede producir sangrado
- REDUCE IT personas que superan los
- Epa disminuye el efecto el icosapentanil → juntos no tiene accion pero si se separa la molécula y
nos queda icosapentanil

HDL no colesterol

HMG COA
- Encargado de

Colesterol no es malo en el organismo porque tenemos membranas lipídicas, es malo en exceso da

problemas en la oxidación esto ocasiona que en el hígado separe la producción de colesterol por lo tanto
sobre expresa en la parte hepática
- Estatina tiene un plus → efecto pleiotrópico
- Aumenta la reabsorción de estatinas

Primary prevention asses ASCVD risk in each age group assess ASCVD risk in each groip Emphazsize
adheren to healthy lifestyle

- Ezetimiba solo no porque solo me alcanza a bajar el colesterol en un 10 - 15% → por eso se las
combina con las estatinas
- Efectos adversos de las estatinas: inflamación muscular

Diferencia entre inflamación muscular por las estatinas y la inflamación autoinmune por las estatinas
(características y que la diferencia de de la miopatía de las estatinas _

Terapia con estatinas de acuerdo a intensidad

- Si no llego a la meta con la estatina + ezetimiba se agrega PCSK9
- Proteína adherida al receptor de la LDL es capturada por el lisozima la molécula de LDL
es reciclada y el receptor de
- Anticuerpo PCSK9 → captura el lisosoma
- cUANDO se usa continuamente el fármaco ya no tiene efecto
Efectos adversos de los PCSK9
- Hacen eritema en el sitio de infección

Resinas cas capturadoras de

- Al capturar las sales biliares también se pierden vitaminas liposolubles:
Acido benpedoico
- Existe una enzima
Que hace la enzima citrato
- Transforma el citrato en coenzima A y el colesterol indica
- El citrato coenzima A viene de la glucolisis
- ATP citrato liasa que convierte el ATP en colesterol?
Carbohidratos, lipidos ?
- Los lipidos dan mas energia
- 4 dan la proteinas
- los lipidos 9 de energia
Solo se usa en pacientes que no pueden tomar estatinas → acido benpedoico

NIACINA
- Molécula que mas sube el HDL
- HDL captura el colesterol y lo lleva al higado para
- El alcohol y el ejercicio, frutos secos (pistachos) sube la HDL
- Vino
Anaceytap
Torcetrapib
FIBRATOS
Entre fibrato y estatina se debe escoger el fibrato para subir el HDL entre un 30 -35% las estatinas suben
de 10 - 15%
- Mecanismo de accion: baja trigliceridos y sube HDL colesterol, actuan con la lipoproteina lipasa
actuando con el PPR alfa favorece el equilibrio entre la apoC1 y apoC3
-

Existe un riesgo residual, los remanentes de lipoproteinas pueden acercarse a la placa de

ateroesclerosis, originar fraccion de LDL,
- 4 fracciones de LDL

DAPAGLIFLOZINAS → Incrementan las LDL pero son gordas

La placa que es enorme y densa no puede penetrar la placa de ateroesclerosis ( tight junctions) , mientra
mas pequeña es la molecula de LDL es mas facil que penetre la placa de ateroesclerosis.

LDL ALTO
- STATINAS
- EXETINIBA
TG
- FIBRATOS

Es muy peligroso combinar fibratos y estatinas porque incrementa el riesgo de miositis, se puede usar en
tiempo combinado ( 15 dias) estatinas y 15 fibratos
 Hyperlipidemias apuntes del libro
● Los lípidos plasmáticos son transportados a traves de lipoproteínas
● Desordenes Metabolicos (elevación de las lipoproteínas) : hiperlipidemias y hiperproteinemias
● Consecuencia de las hiperlipidemias: pancreatitis aguda y ateroesclerosis

Lipoproteínas con apoB 100

● LDL
● VLDL
● ILDL
● Lp(a)
Tanto las lipoproteinas con apoB 100 al igual que las apoB 48 contribuyen a la ateroesclerosis

Componentes de la placa aterosclerótica

- Macrofagos, celulas espumosas, colageno, fibrina calcio y el musculo liso suele contener esteres
de colesterol
- Factores de riesgo: obesidad, diabetes, enfermedad renal, cigarrillo, hipertension y edad
avanzada

Hiperlipidemia puede originarse debido a los cambios en el estilo de vida como la falta de ejercicio y
comida con exceso de grasas saturadas y por genetica

HDL
- Tiene efectos antiaterogénicos
- Menor HDL (hipoalfalipoproteinemia) mayor riesgo de sufrir ateroesclerosis
- Cigarrillo reduce las HDL, existe efectos citotoxicos en el endotelio, incrementa la oxidacion de
lipoproteinas
- Diabetes conduce al estres oxidativo

En condiciones de isquemia cuando no existe daño en el endotelio este se dilata de manera que se
incrementa la llegada de oxigeno hacia el miocardio, este proceso esta mediado por el oxido nitrico
¿Qué sucede cuando hay aterosclerosis?
● No existe una buena liberación de oxido nitrico debido a las lipoproteínas aterogenicas lo cual no
permite una dilatacion de las arterias conduciendo a isquemia
● La reduccion de estas lipoproteinas aterogenicas por medio de la reduccion de su
almacenamiento puede mejorar la funcion endotelial
 Fisiopatologia de la hiperlipoproteinemia
Estructura
- La lipoproteina contiene en su interior un nucleo hidrofobico que esta formado por: colesterol y
trigliceridos
- Algunas lipoproteínas pueden contener:
- ApoB48 → quilomicrones y remanentes
- ApoB100 → VLDL, IDL, LDL, Lpa
- ApoAI → HDL
Catabolismo y sintesis
Quilomicrones
Formados en el intestino
Función
- Transportar los triglicéridos, esteres de colesterol y el
colesterol no esterificado de la dieta hacia el torrente
sanguíneo
Triglicéridos son removidos de los quilomicrones (tejido
extrahepático) mediante una via que comparte con las
VLDL que involucra la hidrolisis por el sistema de
lipoproteina lipasa
Los lipidos y pequenas apoproteinas se transfieren a la HDL
Quilomicron remanentes entra al hepatocito por medio de
endocitosis mediada por receptores
LDL
● Cataboliza en los hepatocitos y otras celulas
● Los esteres de colesterol de las LDL son
hidrolizados liberando colesterol
● Colesterol util para la formación de membranas
celulares
○ Las celulas tambien pueden obtener
colesterol por medio de la formación de
acido mevalonico por la enzima HMG-CoA
reductada
● 70% LDL son eliminados del plasma por los
hepatocitos
● Hepatocitos eliminan el colesterol secretandolo en
VLDL
Secretadas por el higado
Función
- Exportar los trigliceridos a tejidos perifericos
VLDL trigliceridos son hidrolizados por LPL lo que
conduce
VLDL Trigliceridos → acidos grasos
● Los ácidos grasos se almacenan en tejido adiposo y
oxidacion en musculo cardiaco y esqueletico
● La depleción de triglicéridos produce: IDL que por
medio de endocitosis llegan al hepatocito
● Lo remanente se convierte en LDL por la eliminacion
de los trigliceridos mediada por la lipasa hepática →
esto explica el fenómeno beta shift
● Esto explica el incremento de las LDL en la
hipertrigliceridemia
Otra causa de elevacion de las LDL : Aumento de la
secrecion de VLDL , Disminucion del catabolismo LDL
Lp (a) Lipoproteinas
Formada de las LDL y la proteina a
- Los niveles de Lp (a) son determinadas por
genetica
- Contribuyen en la ateroesclerosis ya que inhibe la
trombolisis
- Tambien esta asociada a estenosis aortica
- Es un factor de riesgo de la enfermedad coronaria
 la bilis o convirtiéndolo en acidos biliares

HDL
Secretadas por: higado y el intestino delgado
- Colesterol libre es transportado por el ABCA1 adquirido por una particula pequeña prebeta - 1 HDL y luego
esterificado por la lecitina “colesterol acetiltransferasa (LCAT)” → se forma particulas de HDL grandes
- Colesterol es exportado por el transportador ABCG1 y los receptores scavenger SR BI a las particulas HDL
grandes
- Los esteres de colesterol son transfermidos a las VLDL, IDL, LDL con ayuda de la proteina de transferencia de
colesterol ester
- Los esteres de colesterol son transportados al higado
- Niveles de HDL- C estan relacionados inversamente al riesgo de ateroesclerosis
- Uno de los determinantes de la ateroesclerosis: es la capacidad de los tejidos perifericos de exposrtar colesterol a
traves del mecanismo transportador y la capacidad de aceptar HDL

Desordenes de Lipoproteinas
- Los desordenes de las lipoproteinas pueden ser detectados al medir las lipoproteínas en suero
luego de 10 horas de ayuno

Valores normales
LDL 50 - 60 mg/dl
Optimo en pacientes con enfermedad coronaria

Triglicéridos < 120 mg/dl

Colesterol < 200

HDL 40 - 50 mg/dl
Hipertrigliceridemia primaria
- Asociado con un incremento de enfermedad coronaria
- Quilomicrones, VLDL, IDL se encuentra en placas de ateroesclerosis
- Hipertrigliceridemia: altos niveles de VLDL, tienen riesgo de sufrir enfermedad
coronaria, componente importante del sindrome metabolico
- Sindrome metabólico: resistencia de la insulina, obesidad abdominal,
hipertensión
- Triglicéridos > 700 mg/dl riesgo de sufrir pancreatitis aguda porque el mecanismo
LPL esta saturado
- Tratamiento: fibratos + metformina (antidiabetico)
- Enf. que complican la situación: Sindrome metabolica y diabetes de tipo 2

Quilomicronemia primaria
- En condiciones normales los quilomicrones no deben de estar presentes luego de
10 horas de ayuno
- apoCII, LMF1, GPIHBP1, apo A-V, ANGPTL4 → asociados a lipemia severe. Usualmente
no suele diagnosticarse hasta que se presentan sintomas como:
- Xantomas eruptivos, heptoesplenomegalia, hiperesplanismo,
- Condiciones que agravan la lipemia: estrogenos (aumento de produccion de VLDL) y
embarazo (incremento de trigliceridos)
- Lipemia mixta: condicion en la que existe quilocrominemia en ayuno y VLDL altos
- Tratamiento: restriccion de alcohol y productos lacteos.
- Farmacologico: Niacina (fibrato), acidos grasos omega 3 marinos,apo CIII →
cuando hay incremento de VLDL
 Hipertrigliceridemia familiar
- VLDL incrementadas y puede estar los quilomicrones aumentados
- Tratamiento: restriccion de grasa, dejar de consumir alcohol, estrogenos exogenos,
bajar de peso, ejercicio, suplementos con acidos grasos omega 3 marinos
- Farmacologico: Niacina (no usar en caso de resistencia a la insulina)/fibratos

Hiperlipoproteinemia familiar combinada

VDL incrementadas o LDL incrementadas o pueden estar incrementadas VLDL y LDL

- Tratamiento: Dieta (por si sola no funciona)

- Farmacologico: inhibidor de la reductasa (solo o) + niacina o fenofibrato

Disbetalipoproteinemia familiar
- Remanentes de VLDL y remanentes de quilomicrones incrementados
- Tratamiento: bajar de peso, dejar de beber alcohol, reduccion del colesterol,
- Farmacologico: Niacina/ fibratos / inhibidores de la reductasa (incrementan
los receptores de LDL para la eliminación de remanentes)

Hipertrigliceridemia

Quilomicronemia primaria Hipertrigliceridemia familiar Hiperlipoproteinemia familiar

combinada

Quilomicrones y VLDL aumentadas VLDL aumentadas, Quilomicrones VLDL o LDL = aumentada

(pueden estar aumentados) VLDL+LDL= aumentadas

Farmacologia
Familias
● Atorvastatina
● Fluvastatina
Inhibidores de la reductasa ● Lovastatina
HMG-CoA (Estatinas) ● Pitavastatina
● Pravastatina
● Rosuvastatina
● Simvastatina

Niacina ● Niacina

Fibratos ● Gemfibrozil
● Fenofibrato

Secuestradores de ácido biliar ● Colesevelam

● Colestipol
● Colestiramina

Inhibidor de la absorción del ● Ezetimibe

colesterol

Acidos grasos Omega - 3 ● Acidos Docosahexaenoico y eicosapentaenoico

● Etilo de Icosapento

Inhibidores de la PCSK9 ● Alirocumab

● Evolocumab
 Inhibidores de la reductasa HMG - COA (Estatinas)
Fármacos Mecanismo de acción Usos terapéuticos Efectos adversos
● Atorvastatina 1. Inhibidores competitivos la Útil en todas las ● Elevacion de las enzimas
● Fluvastatina HMG- CoA reductasa lo que hiperlipidemias hepaticas: aminotransferasa
● Lovastatina inhibe la síntesis de ● Rabdomiolisis
colesterol No es tan efectivo en la ● Miopatía: aumento de CK
● Pitavastatina
2. Estimula la síntesis de hipercolesterolemia ● Incrementa el efecto de la
● Pravastatina receptores LDL lo que familiar homocigoto porque warfarina (INR)
● Rosuvastatin incrementa la captación de carecen de receptores LDL ● Contraindicados en el embarazo
● Simvastatina LDL en sangre y en la lactancia
3. Disminuye la secreción de ● Sindrome de lupus-like
VLDL ● Miopatía autoinmune
● Dermatomiositosis
● Neuropatia periferica

Notas:
- CYP3A4: simvastatina, lovastatina, atorvastatina
- CYP2C9: fluvastatina, rosuvastatina, pitavastatina
- Pitavastatina, Simvastatina, Lovastatina → penetracion en el SNC
- Usarse con cuidado en pacientes con enfermedad del parenquima hepatica
- Factores de riesgo de rabdomiolisis: hipotiroidismo, insuficiencia renal, deficiencia de
vitamina D, edad avanzada, fármacos ( inhibidores de proteasa, ciclosporina,
eritromicina, gemfibrozil o niacina)
- Deben ser discontinuados en caso de trauma, cirugía mayor, enfermedad seria por
hepatotoxicidad y toxicidad muscular
- Niveles de plasma de lovastatina, simvastatina y atorvastatina pueden incrementarse si
se toma 1 litro de jugo de uva al dia

Mecanismo de acción
 Fibratos
Fármacos Mecanismo de acción
● Gemfibrozil 1. Fibratos funcionan como
● Fenofibrato ligandos para los receptores
● Bezafibrato activados por proliferador
de peroxisoma (PPARS) se
● Ciprofibrato
unen a acidos grasos,
eicosanoides o fármacos
antihiperlipidémicos y se
activan
2. La activacion incrementa la
expresion de la
“Lipoproteina lipasa” que
disminuye la concentracion
de trigliceridos y apo CII
3. Incrementan las HDL- C por
el aumento de apo AI y apo
AII
Usos terapeuticos
Reducen las VLDL
Hipertrigliciredimias
- Disbetalipoproteinemia
(aumento de IDL)
Efectos adversos
● Sintomas gastrointestinales
● Rash
● Arritmias
● Hipokalemia
● Incremento de
aminotransferasa y fosfatasa
alcalina
● Miopatia: si se lo usa en
combinación con inhibidor de
reductasa
● Rabdomiolisis
● Disminuye los glóbulos
blancos y el hematocrito

Nota
- NO COMBINAR ESTATINAS CON FIBRATOS: debido a que ambas incrementan los
efectos de la warfarina (INR)
- Deben ser evitados en pacientes con disfunción renal o hepática
- Fenofibrato se puede usar en combinación con estatinas
- Usados con precaución en pacientes con enfermedad en el tracto biliar

Niacina
Fármacos Mecanismo de acción ya Usos terapeuticos Efectos adversos
● Niacina Reduce los LDL: 10 - 20% - Hipercolesterolemia ● Vasodilatacion cutanea
Trigliceridos: 20 - 35% familiar heterozigota ● Purito
Incrementa HDL (niacina+ resina/estatina) ● Rash
- Disbetalipoproteinemia ● Resistencia a la insulina
Inhibe la lipolisis del tejido adiposo, - Hiperlipidemia combinada (Acantosis nigricans)
NO se produce acidos grasos ● Piel seca
- Al no haber acidos grasos ● Discomfort abdominal
contribuye a la reduccion de ● Hiperuricemia - gota (inhibe la
TG secrecion de acido urico)
- Menos TG, Menos VLDL Rara vez
● Macrocitosis
● Deficiencia plaquetaria
● Arritmias
● Edema macular

Nota
- Debe ser evitado en pacientes con ulcera peptica o que tienen enfermedad
hepática
- Puede potenciar los efectos de los agentes antihipertensivos, reajuste de dosis
- Si se puede dar en pacientes diabeticos, pero requiere el incremento de dosis de
insulina
- Dejar de tomar en caso de: arritmias y edema macular
 Resinas fijadoras de ácidos biliares
Fármacos Mecanismo de Usos terapeuticos Efectos adversos
acción
● Colesevelam Disminuye LDL - Hipercolesterolemia Tracto GI: nausea, distensión
● Colestipol familiar homozigota y - Transaminasas elevadas
● Colestiramina Se une a los acidos biliares , se tambien en la - mialgia
forma el complejo resina/acido heterozigota - hipoprotrombina
biliar el cual es excretado en
las heces

Menos acido biliar promueve a

que el hepatocito convierta mas
colesterol en acido biliar

Menos colesterol conlleva a que

se incremente el recaptacion de
LDL-C mediante sobreexpresión
de receptores LDL (hay
upregulation)

Nota
- Debe ser evitado en pacientes con ulcera peptica o que tienen enfermedad
hepática
- Puede potenciar los efectos de los agentes antihipertensivos, reajuste de dosis
- Si se puede dar en pacientes diabeticos, pero requiere el incremento de dosis de
insulina
- Dejar de tomar en caso de: arritmias y edema macular

Inhibidor de la Proteína Microsomal Transferidora de Triglicéridos

Fármacos Mecanismo de Usos terapeuticos Efectos adversos
acción
Lomitapide La función de la MTP, es añadir - Hipercolesterolemia ● Elevacion de
el TG en el VLDL y a los familiar homozigota transaminasas
quilomicrones ● Diarrea
- Al inhibir la MTP, ● Vomito
disminuye la secrecion ● Nauseas
de VLDL ● Dolor abdominal
● Fatiga
● Nasofaringitis
● Dolor Faringolaringeo

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560849/

Inhibición antisentido de la sintesis de Apo B- 100

Fármacos Mecanismo de acción Usos terapeuticos Efectos adversos
Mipomersen Oligonucleotido Inhibidor de la - Hipercolesterolemia ● Fiebre
lipoproteina ApoB - 100 en el higado familiar homozigota ● Escalofrios
● Dolor muscular
1. Tras la inyección el ● Enrojecimiento y picazón
mipomersen se une en el en el sitio de inyección
 higado al mRNA de la apoB -
100
2. se da degradacion selectiva
del mRNA de la apo B - 100
3. No se da la traduccion de la
apo B - 100

Inhibidor de la PSCK9
Fármacos Mecanismo de acción Usos terapeuticos Efectos adversos
● Evolocumab Bloquean la proproteína de - Hipercolesterolemia ● Reaccion en el sitio de
● Alirocumab convertasa subtilisina kexina - 9 familiar homozigoto infeccion
y heterozigoto ● Reacciones alergicas
inmunologicas
● Nasofaringitis
● Infecciones en el tracto
respiratorio alto