Tema 16. Hiperlipoproteinemias.

Estudio clínico, diagnóstico y

tratamiento
Lipoproteínas
Concepto: complejos de proteína y
lípidos esenciales que sirven para el
transporte de colesterol, triglicéridos y
vitaminas liposolubles (los lípidos no
pueden circular en forma libre por la
sangre al no ser solubles en agua).

En concreto, el núcleo es insoluble, mientras que la superficie se encuentra constituida por un

revestimiento polar que hace que sea soluble en agua (apoproteínas).
Tipo de lipoproteínas
Las lipoproteínas se clasifican en diferentes grupos según su densidad, a mayor volumen menor
densidad: y segun su tamaño
Quilomicrones: son las de mayor tamaño, las que tienen un mayor contenido en triglicéridos y por
tanto las de menor densidad

Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)

Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL)

Lipoproteínas de baja densidad (LDL)

Lipoproteínas de alta densidad (HDL): son las de menor tamaño y por tanto las más densas.

Función

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 1

 Las lipoproteínas tienen diferentes funciones entre las que encontramos:

Transporte lípidos a través de los líquidos de organismo (plasma, líquido intersticial y linfa)

Transporte de colesterol, TG y las Vit. Liposolubles desde el hígado a tejidos periféricos

Absorción de colesterol, triglicéridos de cadena larga y las Vit.Liposolubles de los alimentos

Constituyen por tanto la vía de transporte del colesterol y los triglicéridos: (IMP)

Triglicéridos plasmáticos: La mayor parte se transporta en Quilomicrones y VLDL

Colesterol plasmático: La mayor parte se transporta esterificado en LDL y HDL

Apolipoproteínas: Tipos y funciones

Las apolipoproteínas son partículas que recubren la superficie de las lipoproteínas. Son necesarias para
el ensamblado, estructura y función de las mismas. Existen distintos tipos: Apo A, Apo(a) Apo B, Apo
C, Apo E. Su función principal consiste en activar enzimas que regulan el metabolismo de las
lipoproteínas. Además, median la fijación a los receptores de la superficie tisular.
La APO B es dominante en las LDL.

Además, los receptores LDL también se unen a la APO E, que se pueden encontrar en VLDL y algunas
HDL.
La extracción de colesterol, está mediada por receptores que regulan el depósito de colesterol en los
tejidos. De este modo, las APO B contribuyen a la aterogenicidad de las LDL promoviendo el depósito
de colesterol en la paredes arterial (favorece que el colesterol se introduzca en el interior de las
arterias).
La APO A-I es la apoproteína dominante en las HDL. Contribuye a la anti-aterogenicidad de las HDL
promoviendo extracción de colesterol de las paredes arteriales.
Cuando queremos hacer el análisis de las lipoproteínas las que queremos medir son aquellas que son
aterogénicas (VLDL, IDL, LDL) todas ellas están relacionadas con los niveles de apoliproteína B, en
cambio, en la fórmula de colesterol total se incluyen:

Entonces, si a esta fórmula le restamos el colesterol "bueno" que podemos medirlo en el laboratorio
(cHDL), obtendremos los niveles de colesterol aterogénico o colesterol no-HDL, que es el que nos
interesa en la práctica clínica:

Vías metabólicas
Una de las funciones indispensables de las lipoproteínas, es el transporte eficiente de lípidos alimentarios
del intestino a los tejidos que necesitan ácidos grasos para obtener energía o almacenar y metabolizar
lípidos. Los TG de los alimentos son hidrolizados por las lipasas en el interior del intestino y emulsificados
con los ácidos biliares para formar micelas.
Los ácidos grasos de cadena más larga (>12 carbonos) se incorporan en los TG y se unen con apoB-48,
ésteres de colesterilo y de retinilo, fosfolípidos y colesterol para formar quilomicrones. Los
quilomicrones de síntesis reciente son secretados y pasan a la linfa intestinal y se transportan por el

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 2

 hay un metabolismo exogeno-- sea abosrve en el isntentiso.-- quilomrcons-- la lipopretin lipasa se van liberando
acidos grasos libres produciendo hdl...

conducto torácico directamente hasta la circulación general, en donde son modificados extensamente por
los tejidos periféricos antes de llegar al hígado.
Las partículas entran en contacto con la lipoproteína lipasa (LPL), que se fija a las superficies
endoteliales de los capilares en el tejido adiposo, el corazón y el músculo estriado.
Otra función indispensable de las lipoproteínas es el transporte de lípidos sintetizados por el hígado y
llevados a la periferia para proporcionar una fuente de energía durante el ayuno. Durante el estado de
ayuno, la lipólisis de los TG del tejido adiposo genera ácidos grasos que son transportados al hígado y
este órgano también es capaz de sintetizar ácidos grasos a través de lipogénesis de novo. Estos ácidos
grasos son esterificados por el hígado en TG, los cuales se empacan en partículas VLDL. Después de la
secreción por el hígado hacia el plasma, al igual que con los quilomicrones, los TG de las VLDL sufren
hidrólisis por acción de LPL, en especial en el tejido muscular, cardiaco y adiposo. Después de que las
VLDL relativamente reducidas en TG permanecen disociadas de la LPL, se conocen como IDL, que
contienen cantidades similares de colesterol y TG. El hígado elimina alrededor de 40-60% de los IDL.

Vías metabólicas exógenas y endógenas de lipoproteínas. La vía exógena transporta lípidos de alimentos, tras la
metabolización, al hígado (ácidos grasos liberados en la digestión, pasan a quilomicrones y el sobrante, al hígado). La vía
endógena es el transporte desde la periferia al hígado (exceso de colesterol transportado por las HDL al hígado, circuito
bueno)

Metabolismo de las HDL y transporte inverso de colesterol

Esta vía transporta el exceso de colesterol desde la periferia y lo devuelve al hígado para su excreción
por la bilis. El hígado y los intestinos producen HDL de síntesis reciente "naciente". El colesterol libre se
adquiere de los macrófagos y otras células periféricas y es esterificado por la lecitina-colesterol
aciltransferasa (LDAT) y forma HDL maduras.

El colesterol de HDL es captado selectivamente por el hígado a través de SR-BI (receptor fagocitario de
clase BI). Como otra posibilidad, el éster de colesterilo de HDL es transferido por la proteína de
transferencia de éster de colesterilo (CETP) desde HDL a lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y
quilomicrones que podrán ser captados por el hígado.

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 3

 Dislipemias
Los Trastornos del metabolismo de las Lipoproteinas se conocen como “Dislipemias” y se caracterizan
clínicamente por concentraciones elevadas de colesterol, triglicéridos o ambos, que se acompañan
de grados variables de concentraciones bajas de Colesterol HDL.

Por defecto → hipolipemias

Por exceso → hiperlipemias

Las Hiperlipoproteinemias comprenden las alteraciones producidas por el aumento de las

lipoproteínas, causadas por factores genéticos, dietéticos, secundarios u otros procesos.
Se tratan de un factor de riesgo muy importante de la arterioesclerosis pudiendo causar enfermedades
como la enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica.
Las dislipemias podemos clasificarlas según:

1. Fenotipo: alteración de lípidos determinada

2. Origen: primarias / secundarias

Según el fenotipo
→ Clasificación de hiperlipoproteinemias (Fredrickson y col)
Es la clasificación según la molécula que se encuentre alterada (colesterol, lipoproteínas, triglicéridos...).
Se trata de una clasificación académica que es poco útil en la práctica clínica.
La lechosidad del suero aparece según el contenido de triglicéridos, por ello ante una hiperlipemia el
suero tiene una apariencia blanca, lechosa.

IIA: muy frecuente y muy aterogénico al tener mucho colesterol

Según origen clasificacion etiológica de las hiperliemias

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 4

 Primarias: Alteraciones de origen genético que producen elevación de lipoproteínas, sea por
sobreproducción o por alteración de su catabolismo.

Secundarias: Aparecen como consecuencia de otras enfermedad (Obesidad , Diabetes,

Nefropatías…) o fármacos.

Clasificación
Según el tipo de alteración en el metabolismo de las lipoproteínas hablaremos de 5 tipos de
dislipemias:
1.- Producción excesiva de VLDL
2.- Disminución de Lipólisis de lipoproteínas ricas en TG
3.- Menor captación de lipoproteínas con ApoB en el hígado
4.- Valores bajos lipopoproteínas con APO B
5.- Trastornos por disminución colesterol HDL

1. Producción excesiva de VLDL

Primarias

Hiperlipemia familiar combinada (FCHL)

Lipodistrofia

Secundarias

Dieta con exceso HC, alcohol, obesidad, diabetes. sde. nefrótico, Cushing

→ Hiperlipemia familiar combinada (FCHL)

Se trata de la dislipemia primaria más frecuente (1-2% de la población general), presentando un patrón
de herencia autosómico dominante. En España, 600.000-700.000 personas padecen HFC y es
responsable de 5.200-10.000 IAM por año.
Está caracterizada por diversos fenotipos determinados por genes, medio ambiente y tiempo de
evolución.

Se trata de la hiperlimemia más frecuente en enfermos coronarios, de hecho aparece en el 20% de

enfermos con IAM menores de 60 años y el 40% menores de 40 años.

Clínicamente se caracterizan por presentar alteraciones lipídicas a partir de la 2ª década de la vida. No

aparecen xantelasmas ni xantomas.

💡 Clínicamente se manifiesta con un aumento significativo de riesgo cardiovascular precoz

(causa metabólica más frecuente de aterioesclerosis prematura) con ausencia de xantomas.

Existe un aumento de LDL, VLDL y disminución de HDL. La Apo B está alta de manera
desproporcionada en relación al aumento de LDL. (Las LDL son pequeñas y densas, es característico).
Es frecuente la resistencia a la insulina.
Tiene una alta prevalencia de obesidad abdominal, hiperinsulinismo e HTA (Síndrome Metabólico),
además, la esteatosis hepática es frecuente.
20-30% de los pacientes padecen Diabetes II y existe un alto riesgo de enfermedad ateroesclerótica,
principalmente enfermedad coronaria, de presentación precoz (40-50 años) y elevado riesgo de
ateroesclerosis extracoronaria.

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 5

 Al diagnóstico se encuentra: HLP Mixta + ECV prematura + Ac. Familiar + Apo B
desproporcionadamente alto
→ Hiperlipemias secundarias
Entre las más comunes se encuentran:

Fármacos: beta-bloqueantes, estrógenos, corticoides

Situaciones fisiológicas: menopausia, embarazo

Dieta: dieta con exceso de HC, grasas o alcohol.

Patologías: obesidad, diabetes mellitus (dislipemia aterógena), enfermedades tiroideas,

enfermedades renales (síndrome nefrótico, ER crónica), enfermedades hepáticas (hepatitis,
colestasis), enfermedades lisosomales (déficit lipasa, enfermedad de Von Gierke).

2. Disminución de lipólisis de lipoproteínas con abundantes TG (quilomicrones y VLDL)

Primarias

Quilomicronemia Familiar: Déficit LPL 1/10^6

Hipertrigliceridemia familiar

Secundarias

Obesidad

Síndrome metabólico

La LipoproteinLipasa (LPL) es la enzima fundamental encargada de hidrolizar los TG de

los quilomicrones y VLDL. El déficit de esta enzima es la característica más importante en este grupo.
Se caracterizan por la cifra de triglicéridos en ayuno elevados junto con HDL-c descendidos. En
general no hay incremento de LDL-c o de Apo-B.
→ Hiperquilomicronemia (FCS)

Aumento de la concentración plasmática de quilomicrones. Tiene lugar en la hiperlipoproteinemia tipo 1,

por una deficiencia de la enzima lipoproteinlipasa y en la tipo 5, donde se asocia con la elevación de
partículas VLDL.
Síndrome que asocia un aumento de triglicéridos + suero lechoso + lipemia retinalis (capilares lechosos
en la retina).
→ Hipertrigliceridemias familiares
Enfermedad autosómica dominante.
La incidencia de esta patología es la siguiente:

Hipertrigliceridemia Familiar (TG> 250 mg/dl) 1:50

Hipertrigliceridemias severas (homocigotos) (TG> 1000 mg/dl) < 1:10.000

Afectan al 1% de la población. Pueden comenzar en el adulto, cuando comienzan en la infancia se

asocian a un déficit familiar de lipoprotein lipasa o a un déficit familiar de ApoC-II.
No se relaciona con un aumento del riesgo cardiovascular (ya que no se elevan las lipoproteínas
aterogénicas).

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 6

 💡 Los valores tan elevados de triglicéridos, sobre todo cuando están > 1000 mg/dl dan un
importante riesgo de pancreatitis aguda.

Para su diagnóstico se requiere que la mitad de los familiares de primer grado >20 años presenten
hipertrigliceridemia aislada. (MIR)
→ Hipertrigliceridemias secundarias

Hay una serie de causas adquiridas de triglicéridos elevados como son:

Obesidad/sobrepeso. Ingesta de grasas saturadas y carbohidratos.

Diabetes Mellitus. VIH.

Síndrome Nefrótico. Fármacos: estrógenos orales o beta-

bloqueantes.
Ingesta de alcohol.

 Ante aumento de TG pensar en consumo de alcohol o consumo elevado de HdC

3. Menor captación de lipoproteínas con Apo B

Primarias

Hipercolesterolemia Familiar (FH) o hipercolesterolemia autosómica dominante (ADH)

Hipercolesterolemia autosómica recesiva ARH.

Sitosterolemia

Deficiencia de lipasa ácida lisosómica (LALD)

Disbetalipoproteinemia familiar (FDBL)

Déficit de lipasa hepática

Secundarias

Hipotiroidismo

Déficit de estrógenos

→ Hipercolesterolemia Familiar (FH) o hipercolesterolemia autosómica dominante (ADH)

Se trata de una enfermedad autosómica dominante (la mitad de los hermanos del paciente tendrán FH:
50% posibilidades de ECV < 60 años) debida a mutaciones del gen del receptor de las LDL que alteran
su función. Ello provoca un aumento de LDL-C con concentraciones de colesterol HDL y TG normales.
Las mutaciones reducen la afinidad de la unión de LDL al receptor, de tal modo que LDL-C se elimina
más lentamente. Existen dos tipos de HP: heterocigota y homocigota.
Los adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigota presentan hipercolesterolemia desde el
nacimiento. Tienen niveles de colesterol total desde 300mg/dl hasta más de 400 mg/dl y suelen estar
asintomáticos hasta que presentan un accidente vascular coronario, o bien se diagnostican de forma
casual tras realizar una analítica.
La hipercolesterolemia familiar homocigota tiene espectro clínico más grave, con concentraciones de
colesterol total mayores de 500mg/dl desde la infancia y desarrollo cardiopatía isquémica antes de los 10

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 7

 años de edad. Presentan niveles LDL > 400 mg/100 mL sin existir causa secundaria. Sin tratamiento, la
supervivencia no supera la 2ª década.
El diagnóstico de la enfermedad se realiza con niveles LDL-C >190mg/100 mL, presencia de arco
corneal o xantomas tendinosos o bien, con clínica de ECV. Es preciso realizar la secuenciación genes
de la enfermedad (LDLR, APOB, PCSK9).
El tratamiento debe ser intensivo desde la infancia con estatinas, ezetimiba, IPCSK9, secuestradores de
ac. biliares, MTP (inhibidores de la proteína de transferencia de triglicéridos microsómicos –MTP),
aféresis o trasplante hepático.

A,B: Xantomas en el tendón de Aquiles y los extensores de la mano. C: Arco corneal completo en un varón de <45 años. D)
Xantomas eruptivos y planos en manos y rodillas de un niño de 5 años con HFHo.

Criterios diagnósticos de hipercolesterolemia familiar.

Existen distintos tipos de mutaciones que afectan al receptor LDL (r-LDL):

1. Mutación en la síntesis del receptor (por alelos nulos) la síntesis es defectuosa

2. Transporte: no existe un transporte adecuado desde que se ha producido su síntesis hacia el retículo
endoplasmático

3. Unión del ligando (Apo B)

4. Formación de la vesícula endocítica. No existe formación de la vesícula endocítica (la unión LDL al
receptor no funciona)

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 8

 5. Reciclado del receptor (el reciclaje es inadecuado)

→ Disbetalipoproteinemia familiar (FDBL) o hiperlipoproteinemia III

Se trata de un tipo de dislipemia mucho más frecuente.

Hiperlipemia mixta en la que se aumentan tanto los niveles de colesterol como los TG.
Tiene diferentes variantes genéticas de apoE, con mayor cantidad de apoE2 que es una proteína ApoE
con menor capacidad de unirse a receptores lipoproteínicos. Las apoE aparecen en otras enfermedades
como el Alzheimer.
Los homocigotos con alelo E2 (genotipo E2/E2) son el subgrupo que más frecuentemente presentan la
enfermedad, pero solo un factor externo suele desencadenar la HLP.

Frecuencia: 0.05% de población homocigota a ApoE2/E2.

Presentan un riesgo alto de ECV prematura y lo que más aparece es la enfermedad vascular
periférica.

Esta enfermedad tiene una clínica

patognomónica que es la aparición de
xantomas tuberoeruptivos y palmares.

El diagnóstico se lleva a cabo en la edad adulta, cuando el paciente presenta niveles de colesterol y TG
altos, así como niveles LDL-c bajo (a causa de metabolismo deficiente de VLDL y su transformación a
LDL).
El diagnóstico definitivo se hace demostrando altas concentraciones de residuos de lipoproteínas o
genotipo ApoE2/E2.

Requieren un tratamiento intensivo. En su forma típica, responden a la dieta y adelgazamiento. En

casos no respondedores podríamos tratar también con estatinas, fibratos y niacina.

4. Valores bajos de lipoproteínas que contienen APOB

Cursan con LDL-C < 60 mg/100 mL, son poco frecuentes.

Primarias

Abetalipoproteinemia

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 9

 Hipobetalipoproteinemia familiar FHBL

Hipolipidemia combinada familiar

Déficit de PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9)

Secundarias

Desnutrición o enfermedades crónicas graves

Cuando aparece en una persona sana sugiere que el cuadro es hereditario (tendencia familiar).

5. Trastornos por disminución de colesterol HDL.

Primarias: las formas genéticas de hipoalfalipoproteinemia (disminución de HDL-C) a menudo no se

acompañan de un riesgo netamente mayor de ECV. Entre las causas primarias encontramos:

Deficiencia de APOAS-A1 C3 A4 mut. codific. APOA1

Enfermedad de Tangier (déficit de ABCA 1)

Déficit familiar de LCAT

Hipoalfalipoproteinemia primaria

Secundarias

HDL-C bajo, frecuente en la práctica clínica.

Se utiliza en los cálculos estandarizados de riesgo (relación inversa para riesgo de ECV.)

El metabolismo de HDL se afecta por factores ambientales y médicos como hiperTG , obesidad,
resistencia a la insulina y la inflamación.

→ Dislipemia en Diabetes
Se trata de una entidad muy frecuente en la práctica clínica. La presencia de dislipemia en la diabetes
depende del tipo que sea ésta y del control glucémico que presente cada paciente.

Puede existir aumento de IDL, VLDL, LDL, ApoB y disminución de HDL y ApoA1.
Los mecanismos fisiológicos varían en función de si se trata de DM tipo 1 o DM tipo 2:

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Aparece por disminución de la insulina. Se Asociada a la obesidad y al hiperinsulinismo.

produce una disminución de la actividad de
Al aumentar la insulina, aumenta la síntesis
las LPL y del catabolismo de las lipoproteínas
de lipoproteínas ricas en TG (VLDL)
ricas en triglicéridos con disminución del
colesterol-HDL. Presencia de LDL glicosilada (más
aterogénica)
Al disminuir la actividad de la lipasa hepática
(LH) aumenta la IDL Requiere tratamiento intensivo

Hay mayor glicosilación de LDL (es más

aterogénica)

Tratamiento intensivo.

La dislipemia aterogénica es la dislipemia de la diabetes y presenta una serie de alteraciones

lipoproteicas características:

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 10

 Aumento Disminución

Triglicéridos C-HDL

C-VLDL Apo AI

C-no HDL Actividad LPL.

Apo B

LDL pequeñas y densas

Remanentes de quilomicrones

Apo CIII

Actividad de CEPT y LH

Los niveles "normales" de cLDL en pacientes con diabetes pueden ser engañosos.
Las partículas de cLDL pequeñas y densas son más aterógenas. IMP
Las personas que padecen DM aunque presenten niveles normales de LDL (110-120) sus partículas son
más pequeñas y densas y presentan mayor concentración de ApoB que los sujetos sanos, de tal modo
que suponen un mayor riesgo ya que son más aterogénicas y presentan mayor riesgo de accidente
cardiovascular.

por esto en los

daibeticos hay que
ser mucho mas
estrictos en el tto
que en los dujetos
sin enfermedad

Prácticamente todas las moléculas de apo B tienen capacidad para atravesar la pared arterial, penetrar
en el espacio subendotelial y someterse a oxidación.

→ Hiperlipemia combinada (mixta)

Las hiperlipemias mixtas cursan con niveles de colesterol y TG elevados (VLDL, LDL, lipoproteínas
residuales).
Para hacer el estudio debemos determinar LDL-C directo, VLDL/TG (ver FDBL), Apo B directa (FCHL).

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 11

 Tras descartar causas secundarias valorar detección familiar (genotipificación) en pacientes con
sospecha hipercolesterolemia familiar, hiperquilomicronemia y disbetalipoproteinemia familiar.

Consecuencias de la dislipemia

1. Acumulación de lípidos en los órganos

Formas frecuentes
Colesterol:

Arterias → ateroesclerosis

Piel → xantelasmas, xantomas tuberosos, xantomas palmares

Tendones → xantomas tendinosos

Triglicéridos:

Hígado → hepatomegalia (esteatosis)

Bazo → esplenomegalia

Piel → xantomatosis eruptivos

Formas infrecuentes (lipidosis)

Enfermedad de almacenamiento de éster de colesterol

Xantomatosis cerebrotendinosa

Beta-sitosterolemia (fitosterolemia)

Enfermedad de Tangier

2. Pancreatitis (hipertrigliceridemia grave)

3. Alteraciones de la función cognitiva (hipertrigliceridemia grave)

→ Proceso de ateroesclerosis:

Los ateromas son lesiones focales (características de la ateroesclerosis) que se inician en la capa íntima

arterial (capa más interna) de una arteria. El exceso de partículas de LDL en el torrente sanguíneo se
incrusta en la pared de la arteria. En respuesta, los glóbulos blancos (monocitos) llegan al sitio de la
lesión, pegándose a las moléculas por adhesión. Este nuevo cuerpo formado es llevado al interior de la
pared de la arteria por las quimiocinas. Una vez dentro de la pared, los monocitos cubren la LDL para
desecharla, pero si hay demasiada, se apiñan, volviéndose espumosos. Estas "células espumosas"
reunidas en la pared del vaso sanguíneo forman una veta de grasa. Este es el inicio de la formación de
la placa de ateroma.

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 12

 Estudio clínico de las HLP
Las hipercolesterolemias causan ECV prematura. Por ello, se deben detectar mediante una analítica. Se
miden las concentraciones plasmáticas de lípidos (Colesterol Total, TG y HDL). El LDL-c en cambio, se
suele calcular por fórmula Friedewald.

Fórmula de Friedewald: LDL-C = colesterol total − (TG/5) − HDL-C

*El contenido de VLDL-c, se estima que es TG/5, que refleja la proporción de TG/colesterol en las
partículas de VLDL

Esta Fórmula NO se utiliza si el nivel de TG es >400 mg/100.

La valoración ulterior y el tratamiento se basan más bien en la valoración clínica del Riesgo ECV

SCORE de riesgo cardiovascular que establece en función del sexo, edad, valores de presión arterial, colesterolemia total y
hábito tabáquico el riesgo de muerte cardiovascular en los próximos 10 años.

Para el diagnóstico de las HLP es preciso:

Clasificar la hiperlipidemia y descartar causa/s secundarias

Anamnesis: Antecedentes sociales, médicos y familiares.

Otras Pruebas complementarias: glucemia, TSH, creatinina, proteinuria, perfil hepático.

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 13

 Después se establece el diagnóstico de lipidopatía primaria

El defecto genético de base aporta información pronóstica notable en cuanto al riesgo de generar
enfermedad cardiaca coronaria, la respuesta a la farmacoterapia y el tratamiento de otros miembros
de la familia.

💡 El diagnóstico de cualquier hiperlipemia debe incluir, además del estudio lipoproteico y, en su

caso, genético, la valoración global del riesgo vascular y el despistaje de aterosclerosis clínica
o subclínica.

Indicaciones determinación de lipoproteínas

→ Lipoproteína a (Lpa)

Pacientes con enfermedad prematura CV

Ac. familiares de hipercolesterolemia

Historia familiar de ECV prematura y/o niveles elevados de LpA

ECV recurrente a pesar de un tratamiento hipolipemiante óptimo

≥5% de riesgo de padecer enfermedad cardiovascular mortal en 10 años según SCORE

→ Apolipoproteína B cuando pedimos una determinacion de apolipotptreína B?

Alto riesgo ECV

Hiper TG

DM

Obesidad o Síndrome metabólico

La ApoB puede utilizarse como una alternativa al LDL-c si se dispone, como primera medida para
cribado, diagnóstico y seguimiento y podría ser preferible al colesterol No-HDL en personas con DM,
hipertrigliceridemia, obesidad o muy bajo colesterol-LDL.
Tipos de tratamiento

1. Fármacos hipolipemiantes.

2. Tratamiento no farmacológico: incluye dieta, alimentos funcionales estanoles, pérdida de peso y

ejercicio. Debe ser siempre la primera opción.

Tratamiento de la hipertrigliceridemia severa

Tiene valores de TG >500 mg/100.

La base del tratamiento son:

Abstención alcohol

Dieta: baja en grasa, baja en azúcares (es lo más importante)

Ejercicio aeróbico

Reducción de peso / ¿Cir Bariátrica ?

En el tratamiento farmacológico pueden utilizarse:

Fibratos: Fenofibrato, gemfibrozilo (puede elevar LDL-C, miopatía, puede interactuar con ACO)

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 14

 Ácidos grasos omega 3 (pescado): EPA/DHA

Estatinas si además hay alto riesgo de ECV.

Tratamiento de la hipercolesterolemia
Existe una relación lineal entre la reducción de LDL-c y la ECV junto con la mortalidad.

Toda la población se beneficia de la reducción de los niveles de LDL, no se ha establecido un nivel

mínimo, es decir que cuanto más bajo esté mejor.
Los niveles objetivo se ajustan según nivel de riesgo ECV.

Tratamiento principal con: Estilo de vida + Fármacos

💡 El objetivo no es tanto tratar el colesterol ALTO, sino el colesterol de los pacientes con riesgo
ALTO

1. Fármacos hipolipemiantes IMP

Inhibidores de la HMG - CoA reductasa (estatinas): Simvastatina, Lovastatina, Pravastatina,

Atorvastatina.

Resinas de intercambio iónico: Colestiramina, Colestipol, Colesevelam

Derivados del ácido fenoxiisobutírico (Fibratos): Clorfibrato, Gemfibrozil, Bezafibrato.

Ácido nicotínico (niacina)

Ácidos grasos omega 3

Inhibidores absorción colesterol: Ezetimibe

Inhibidores CETP (colesterol Ester Transfer Protein) (3ªLinea): torcetrapib, dalcetrapib,

anacetrapib

Inhibidores PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) (3ª línea)

→ Estatinas

Tienen la función de inhibir la enzima fundamental en la síntesis del colesterol (la HMG - CoA reductasa),
aumentar la actividad de los r-LDL y de esta manera, acelerar la eliminación de LDL. También reducen
los TG y presentan un efecto débil en aumentar las cifras de HDL–c.
Las dosis dependerán del nivel LDL-C y también del riesgo ECV. La duplicación de dosis: reduce 6%
adicional de LDL-C. Las distintas estatinas difieren en su potencia.
Presentan una serie de efectos pleiotrópicos para los pacientes:

Efecto hipolipemiante

Efecto sobre la función endotelial

Efecto antiinflamatorio

Efecto antitrombótico

Estabilización de la placa

Las estatinas son los fármacos más empleados e indicados para reducir los niveles de LDL-c.

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 15

 Como efectos adversos presentan: miopatía y aumento de ALT/AST siendo más frecuente a mayor edad,
IRC, toma de medicamentos o toma de fibratos.
→ Ezetemibe

Se trata de un inhibidor potente y selectivo de la

absorción de colesterol biliar y de la dieta.
Bloquea el paso de colesterol de la luz intestinal al
enterocito.
No modifica los niveles plasmáticos de
triglicéridos y suele usarse asociado a las
estatinas si no se ha alcanzado el objetivo
terapéutico deseado, también en aquellos que
sean intolerantes a las estatinas. (MIR)
NPC1L1: Niemann-Pick C1 Like 1 protein. A través de este
canal se transporta Colesterol al Enterocito. ABCG5/G8:
Este complejo expulsa Colesterol desde el enterocito hacia
la luz intestinal. ACAT: Colesterol Acil Transferasa

→ Resinas: Resincolestiramina, Colestipol, Filicol, Colesevelam.

Forman un complejo insoluble con las sales biliares, así provocan la interrupción del circuito
enterohepático que induce a un aumento de la expresión de los receptores de LDL hepatocitarios.
Pueden administrarse en niños y embarazadas.

La potencia es dosis-dependiente:

Colestipol 10 g/Colestiramina 8 g LDL - 15-20%

Colestipol 30 g/ Colestiramina 24 g LDLD - 27-30%

No modifican los niveles de HDL y pueden aumentar la síntesis de TG (contraindicados en

trigliceridemias).

Disminuyen eventos CV y mortalidad.

Tienen importantes reacciones adversas digestivas, aunque no cursan con toxicidad sistémica.

→ Inhibidores PCSK9
La PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) permite que los receptores de LDL (R-LDL)
sean degradados en los lisosomas. Por tanto al haber menos R-LDL en la superficie habrá más LDL
circulante.

En el caso de los inhibidores de esta enzima, son anticuerpos monoclonales que lo que consiguen es el
aumento de receptores en la célula, de esta manera habrá menos colesterol circulante.
Por su naturaleza se administran vía subcutánea.
Se reservan para casos en los que no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de la dieta y las dosis
máximas de hipolipemiantes.

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 16

 LDL-Aféresis

Es un procedimiento similar a la diálisis renal, que permite la eliminación de la sangre de las partículas
de LDL. Las indicaciones para realizar la aféresis de LDL son:

HFH homocigotos.

HFH heterocigotos con mutaciones graves, no respondedores a tratamiento médico o con clínica de
aterosclerosis y fuera de objetivo terapéutico

Elevación masiva de LP(a).

Apo B-100 defectuosa familiar.

Enfermedad de Refsum (acúmulo de ácido fitánico).

Mutaciones del gen PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9)

2. Tratamiento no farmacológico

El tratamiento no farmacológico incluye: dieta, alimentos y aditivos estanoles, pérdida de peso y

realización de ejercicio.
Medidas higiénico-dietéticas:

Puede reducir un 10-20% la colesterolemia (> respuesta de triglicéridos).

La dieta mediterránea, con aceite de oliva como grasa dietética base, disminuye la morbimortalidad
CV.

Contenido calórico para mantener normopeso o reducir al menos un 10% el peso previo .

25-35% de calorías total aportadas por grasas: polinsaturados 10%, monoinsaturados 20% y
saturados < 7%.

No Grasas Trans.

50-60% de calorías aportadas por HC.

15% de calorías aportadas por proteínas.

Incrementar el uso de fibra (soluble) a unos 10- 25 gr/día; 5-10 gr/día reducen LDLc un 5%.

Aumentar el consumo de polinsaturados omega-3 (pescado azul o aceites vegetales).

Moderar el consumo de alcohol (< 30 gr/día).

Ejercicio

Ejercicio regular aeróbico y de intensidad moderada, todos o la mayoría de los días durante al menos
30´.

Tema 16. Hiperlipoproteinemias. Estudio clínico, diagnóstico y tratamiento 17

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