CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO

INFORME PSICOLÓGICO

Usuario :
Historia Clínica :
Edad : 36 años
Estado Civil : Conviviente
Grado de Instrucción : Quinto de Secundaria
Religión : Católica
Domicilio :
Fecha de Ingreso :
Fecha de Evaluación :

Historia Breve: Paciente que acude a consulta porque a la fecha se encuentra inmersa en una
investigación por presunto estado de abandono de su Hija XXXXXXXXXXXXXXXXXX (13 años)
la misma que actualmente se encuentra en custodia de su abuela paterna y familiares,
Derivado por el centro de salud XXXXXXXXX el mismo que recibió el oficio n° XXXXX-MIMP-
DGNNA-DIT-UIT-AREQUIPA, Referente: Expediente N° XXXXXXX. Viene periódicamente
acompañada de pareja.
Sus problemas actuales están en relación a la ausencia de su hija en la casa y no poder verla
con cierta frecuencia rostro denota tristeza, llanto preocupación, labilidad emocional, alta
sensibilidad, pensamientos de minusvalía.
Evolución:
Diagnostico:
Tratamiento:
Pronostico:

Arequipa, XX de enero del 2023

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INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres :
Edad : 15 años 10 meses
Fecha de nacimiento :
Estado civil : Soltero
Ocupación : Estudiante
Grado de instrucción : 1ro de Secundaria
Nacionalidad : Peruano
Religión : Católico
Dirección :
Teléfono :
Procedencia : Moquegua
Nombre de la madre :
II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta acompañado de su madre, la madre indica que el menor

presenta dificultades de aprendizaje y de comportamiento

III. ANTECENDETES PERSONALES Y FAMILIARES

El paciente nació de parto normal a los nueve meses, sin embargo se presentó
inconvenientes en el parto, él bebe ingirió el líquido amniótico por tal motivo lloro
pasado unos minutos. Durante su infancia XXXXXX era un niño muy enfermizo, a los 3
meses se enfermó de los bronquios y bronconeumonía a partir de ese momento la
madre refiere que XXXXXX pasaba la mayor parte del tiempo internado en el hospital
hasta los 9 años.

XXXXXX ingreso al jardín en educación inicial a los 5 años, en ese tiempo el niño ya
mostraba problemas de aprendizaje y de comportamiento, aprendió a leer a los 12
años con la ayuda de una profesora.

Actualmente el paciente vive con su madre y hermana mayor en la casa de la abuela,

su nivel socioeconómico es medio-bajo

PROBLEMA ACTUAL
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La madre manifiesta que su menor hijo presenta dificultades, problemas de

aprendizaje y de comportamiento el menor no cumple con las tareas, su rendimiento
escolar es muy bajo, en algunas situaciones el menor se encuentra irritable.

OBSERVACIONES CONDUCTUALES

Paciente ingresa a consulta con la cabeza agachada, su rostro denota preocupación,

temor, la madre indica que el menor presenta dificultades para resolución de tareas,
no mantiene la atención y concentración en el aula en algunas situaciones esta
irritable, durante su etapa escolar en Moquegua fue víctima de agresiones por parte
de sus compañeros de clase.

Paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, memoria, y procesos

cognitivos conservados, lenguaje fluido y comprensivo.

ESCOLARIDAD

XXXXXX ingreso al jardín en educación inicial a los 5 años, en ese tiempo el niño ya
mostraba problemas de aprendizaje y de comportamiento, era un niño muy activo, no
prestaba atención, no cumplía con las consignas que le indicaba la profesora, también
era un niño muy distraído la madre indica que el menor “no le interesa estudiar solo
jugar y correr en el patio de la Institución Educativa”

La etapa escolar que estudio en Moquegua los niños empezaron a burlarse de su

deficiencia cognitiva “lo tildaban de tonto, bruto, lento” e incluso le empezaron a hacer
bullying, motivo por el cual el menor ya no quería ir al colegio, se sentía triste y
abandonado.

Actualmente el paciente estudia en la Institución Educativa Nro. XXXXXX, en el Distrito

de XXXXXX, en el cual cursa el 1ro de secundaria

HABITOS E INTERESES

XXXXXX le gusta salir al parque a jugar con sus amigos, mirar televisión, escuchar
música, también le gusta jugar juegos en red, juegos en línea y utilizar la Tablet

La madre refiere que XXXXXX generalmente socializa con niños menores a él, le
gusta correr en el parque y salir a caminar con su madre y hermana mayor.
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IV. PRUEBAS APLICADAS

 Test de la Figura Humana DFH

 Test de Inteligencia Tony-2
 Test del Árbol
 Test de la Casa
 Cuestionario de Habilidades Sociales
 Cuestionario de Síntomas S.Q.R.-18
 Registro Conductual y observacional
 Entrevista
 Guía de valoración de enfermería
De las pruebas realizadas podemos inferir que XXXXXX presenta dificultades
cognitivas por lo que tiene una Inteligencia inferior al término medio y no
responde a la edad que corresponde, su edad promedio 10 años. Presenta
alteración en la memoria a largo plazo sin embargo la memoria a autobiográfica
si es adecuada. Su desarrollo psicosexual es adecuado.

V. DIAGNOSTICO

Paciente presenta Retardo mental leve F70.0 (CIE-10)

VI. PRONÓSTICO

Favorable

VII. RECOMENDACIONES

 La Institución Educativa debe establecer contenidos apropiados a las

dificultades que presenta (dosificar contenidos de acuerdo a la inclusión
educativa).
 La evaluación de contenidos debe realizarse de manera distinta a los
estudiantes regulares (de manera oral y durante las clases).
 Regular la iniciación de las primeras manifestaciones de la sexualidad
“enamoramiento”
 Incidir en la práctica de hábitos de desenvolvimiento personal que le permitan
socializar en el futuro.
 Preparar a XXXXXX para funciones técnicas que le permitirá empleabilidad en
el futuro.
 Fomentar la participación del estudiante en actividades motoras y de
socialización.
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