TEMA 15-.

PARAPLEJÍA
 NIVELES LESIONALES: D1 A D12, L1, L2, L3, L4, L5 Y S1.
 OTRAS EVALUACIONES; PRESERVACIÓN SACRAL, PRONÓSTICO DE LA
FUNCIÓN AMBULATORIA, FUNCIÓN URINARIA E INTESTINAL.
 FISIOTERAPIA.

Si la lesión es completa va a producir una paraplejía medular (traumatismo que

ocasiona lesión medular ≠ problema del encéfalo).
A medida que vamos bajando la lesión, la alteración será menor. Si la lesión afecta
a la zona sacra, se produce a la vez una lesión en S2, S3 y S4 por la compresión
que existe, pero no afecta motóricamente, por ello no se habla o se menciona. En
cambio, lo que si se compromete es el aparato digestivo, sexual y urinario.

Una tetraplejía llega hasta C8 y una paraplejía es a partir de D1 hasta S1.

PARAPLEJÍA:
Parálisis completa o parcial de los MM. II. y porción inferior del tronco, causadas
por lesión medular que puede ser por traumatismo, por patologías degenerativas o
infecciosas.
La diferencia entre una paraplejía producida por lesión traumática o por patología
degenerativa es la aparición del shock medular.
Un problema encefálico nunca puede dar una paraplejía, siempre va a ser por un
problema medular.

EVALUACIÓN DE LOS DISTINTOS NIVELES NEUROLÓGICOS

**A veces hay lesiones en las que aparecen parcialmente funciones inervadas por
el segmento**.

nota: L2 íntegro, L3 está bien. Se habla de integro porque no se sabe quien es el

lesionado, se da seguridad del segmento que seguro esta bien.

Cuando esta dañado C1, no es compatible con la vida

NIVELES NEUROLÓGICOS. Segmentos dorsales (D1 – D12)
En conjunto su función es respiratoria y la actividad sobre el control del tronco.
Se valora si la lesión afecta a nivel torácico.
 Valorar si afecta a la musculatura torácica o diafragmática (si está afectado no
puede haber paraplejía. En cambio si hay un problema a nivel dorsal, la respiración
estará afectada).

 Examen de los intercostales (movimientos respiratorios):

Se observan los movimientos y si existe debilidad.
En el examen de la función respiratoria se observa que es de tipo diafragmática
porque los músculos intercostales estarán desnervados. El problema respiratorio
estará en el encamamiento.

 Examen de los abdominales (D7 a D12 y L1) (Signo de Beevor).

Se realiza la prueba de Beevor (que no se realizara ni en la fase de
shock medular ni cuando exista fractura vertebral)  consiste en poner
al paciente en DS, flexión tronco 45º, y palpamos la contracción
abdominal, vemos si hay tracción del ombligo hacia algún cuadrante
del abdomen. Hacia donde se vaya el ombligo es la parte no afectada,
puesto que hay contracción muscular y tira de la musculatura hacia
ese lado. La parte afectada no tendrá la contracción muscular y no
tirara del ombligo hacia ese lado.

SENSIBILIDAD (Dermatomas sensoriales afectados son los inferiores al

dermatoma leisonado)
1. Línea mamilar: lesión a partir de D4.
2. Apófisis xifoides: lesión a partir de D7.
3. Ombligo: lesión a partir de D11. Es decir desde ombligo hacia abajo no hay
sensibilidad.
4. Ingle: lesión a partir de D12.

NIVEL NEUROLÓGICO L1 (L1 íntegro, lesión en L2)

A nivel cervical es muy fácil observar si los segmentos medulares están
completamente afectados o no, sin embargo, a nivel lumbar su conducto se
estrecha y es difícil de identificar.
Cuando se habla del nivel L1, el L1 no es el afectado sino que se refiere al último
nivel no afectado, íntegro. Realmente la lesión está en el nivel L2.

L1 ha demostrado que están bien los mov respiratorios y la sensibilidad.

FUNCIÓN MUSCULAR:
- Parálisis de MM. II. Excepto esa pequeña flexión.
- Cierto grado de flexión de cadera (iliopsoas L1- L2- L3). Sin fuerza de la gravedad,
en supino no la flexiona, además para que la realice con resistencia l1 l2 y l3
deberian estar íntegros y están lesionados l2 y l3.
 Nos damos cuenta que L1 está íntegro, por tanto, el paciente podrá flexionar
parcialmente la cadera siempre y cuando esté valorando al miembro en función de
la gravedad  tendrá finalmente un grado 2 de balance muscular.

SENSIBILIDAD:
No hay sensación por debajo de la banda sensorial de L1.
Se extiende al tercio proximal de la cara anterior del muslo.

REFLEJOS:
Controlado por el sistema simpático y parasimpático.

En la fase de shock medular existe una abolición del reflejo patelar (L2 – L3 – L4) y
del reflejo Aquíleo (S1 – S2), es decir se da una arreflexia, ya que las aferencias
no llegan a la médula (ésta es como si no estuviera, no tiene función). Después del
shock se produce una hiporreflexia, pero cuando desaparece totalmente aparece
una hiperreflexia (hiperactividad), pero como la sustancia reticulada no existe
porque se ha seccionado, pues no puede inhibir esa hiperreflexia. El aquíleo llevará
el pie a equino.

1. Arreflexia.
2. Hiporreflexia.
3. HIperreflexia.

FUNCIÓN INTESTINAL Y VESICAL

Durante el shock se pierden ambas funciones (se produce una vejiga autónoma).-
 se vacía por rebosamiento por lo que siempre nos encontraremos al paciente
sondado. Después existe una vejiga automática, supranuclear (s2-s3-s4) y ano
hiperactivo.

Una vez que pase el shock medular el hombre podrá producir una eyección
mediante estímulos de “percusión”, no psíquico.

Antes de que pase el shock hay estreñimiento.

FUNCIÓN SEXUAL
Ídem a vejiga.

NIVEL NEUROLÓGICO L2 (L2 ÍNTEGRO)

FUNCIÓN MUSCULAR:
- Flexión satisfactoria de cadera contra gravedad pero sin aplicar resistencia, grado
3. No es capaz de superar la resistencia.
- Ligera extensión de rodilla (cuádriceps: L2-L3-L4). Aquí habrá una inervación no
óptima pero sí satisfactoria porque hay inervación parcial que permitirá realizar la
extensión de rodilla, sin gravedad.(lo ponemos en decúbito lateral)

SENSIBILIDAD:
- No hay sensación por debajo de la banda sensorial de L2, del3 hacia abajo no hay
sensibilidad.
- Se extiende a los 2/3 inferiores del muslo.

REFLEJOS:
- En la fase de shock medular se da una mínima respuesta del reflejo rotuliano/
patelar (L2- L3- L4), es decir, va a existir una arreflexia.
- Después del shock se vuelve hiperactivo, es decir, se da hiperreflexia del rotuliano
y Aquíleo, porque recibe parcialmente inervación, esto es debido a que el reflejo no
deja de actuar, es decir el cuádriceps se mantiene contraído porque no hay
ninguna orden de que se relaje porque los segmentos medulares están lesionados
y el mensaje de la sustancia reticulada no llega.

nota:

2 segmentos mal y uno bien primero hiporreflexia y después hiperreflexia si el

estimulo es muy intenso

3 segmentos mal: hiperreflexia intensa

3 segmentos bien: normorreflexia

En R. patelar (L2, L3, L4), si L2 está bien, L3 está afectado y L4 está íntegro
cuando pasa el shock, ante mínimos estímulos hay una hiporreflexia y ante max
hiperreflexia.

Si está afectado el L4 (por ej el último de los tres) ante un estímulo intenso habrá
hiporreflexia y ante estímulos bajos hiporreflexia también, pero de menor
intensidad.

Si los segmentos están por encima de la lesión:

- Shock medular: arreflexia.
- Cuando esté pasando: hiporreflexia.
- Cuando pasa: normorreflexia.
 FUNCIÓN VESICAL E INTESTINAL:
Ambas funciones se pierden en fase de shock para después dar en una vejiga
automática, supranuclear (S2 – S3 – S4) y ano hiperactivo. Ídem a L1.

FUNCIÓN SEXUAL:
En la fase de shock no hay respuesta a la estimulación. Tras esta fase existe una
respuesta de erección tras estimulación física.

NIVEL NEUROLÓGICO L3 (L3 ÍNTEGRO)

FUNCIÓN MUSCULAR:
- La cadera tiende a la flexión, add y rotación externa, a causa de los antagonistas.
(Ya se inervan parcialmente aductores y rotadores externos) Hay que buscar la
forma de mantener el miembro inferior en la línea media, no rotado y el tobillo a 90º
con la planta del pie totalmente apoyada. Las rodillas permanecerán extendidas en
este nivel de la lesión sin resistencia. Aquí trabajan los extensores de cadera, no
los flexores, con lo cual la cadera tiende al acortamiento en la flexión-adducción-
rotación externa).

SENSIBILIDAD:
- Normal hasta el nivel de la rodilla (dermatoma L3).
No se recuperará ni la musculatura ni la sensibilidad por debajo de L3, solo se
recuperará la función vegetativa.

REFLEJOS:
- Reflejo patelar disminuido (L2 – L3 – L4).
- Desaparece el aquíleo.

Cuando hay 3 segmentos que están perfectamente y la lesión se encuentra por

debajo de éstos, cuando pasa el shock habrá hiporreflexia, luego normorreflexia, ya
que no están afectados. Cuando la lesión se encuentra por encima de los 3
segmentos, se dará hiperreflexia, ya que la transmisión se corta por arriba de
éstos. Si la lesión afecta al primer segmento y quedan dos sin afectar, tras el shock
aparecerá hiperreflexia. Si la lesión afecta a dos segmentos aparecerá tras el shock
hiperreflexia. Cuando solo hay uno sin afectar se da hiporreflexia

FUNCIÓN INTESTINAL Y VESICAL:

No hay control voluntario.

NIVEL NEUROLÓGICO L4 (L4 ÍNTEGRO)

La lesión es en l5.
 FUNCIÓN MUSCULAR:
- ídem a L3 (cadera flexión, adducción, rotación externa) pero el cuádriceps ya es
normal.
- Por debajo de la rodilla el tibial anterior es funcional sin aplicarle resistencia (L4-
L5).
Dependiendo del desarrollo muscular del individuo, podrá realizar movimientos
contra la gravedad.

SENSIBILIDAD:
- La sensación se extiende a la superficie medial de la tibia y el pie.

REFLEJOS:
- El reflejo patelar es normal.(una vez pasado el shock medular)
- El aquíleo todavía desaparece (S1- S2). (arrefléxico durante el shock, hiperrefléxico
tras el shock).

FUNCIÓN INTESTINAL Y VESICAL:

- No hay control voluntario.

nota: el control del esfínter voluntario no existe, porque hay lesión medular, no llega
la información

NIVEL NEUROLÓGICO L5 (L5 ÍNTEGRO)

FUNCIÓN MUSCULAR:
- Cadera con predominio flexor por la pérdida de función de glúteo mayor (L5-S1-
S2), porque el glúteo mayor esta inervado parcialmente, con tendencia al
acortamiento parcial de los flexores.
- Función parcial del glúteo mediano (L4-L5-S1).
- Función parcial de flexores de rodilla (L5-S1-S2-S3).
- Pie con tendencia a talo.

SENSIBILIDAD:
- Normal a excepción del borde lateral y plantar del pie.

REFLEJOS:
- El patelar es normal y el Aquíleo ausente (durante fase shock medular).

FUNCIÓN INTESTINAL Y VESICAL:

- No hay control voluntario.

NIVEL NEUROLÓGICO S1 (S1 ÍNTEGRO)

 Afectado S2, es muy difícil encontrar solo una lesión en S2

FUNCIÓN MUSCULAR:
- Músculos de la cadera normales (glúteo mayor L5-S1-S2 débil).
- Músculos de la rodilla normales.
- Tríceps sural (S1-S2) débil.
- Musculatura intrínseca de los pies débiles (dedos en garra).

SENSIBILIDAD:
- Sensación en mmii normal.
- Anestesia perianal.

REFLEJOS:
- Patelar y Aquileo normales (ligeramente hiporrefléxico y ocasionalmente
hiperrefléxico, porque está inervado al 50%).
Reflejo aquíleo y tríceps sural normales después del shock.

FUNCIÓN VESICAL E INTESTINAL:

- No hay control voluntario.

OTRAS EVALUACIONES (Lesión completa o incompleta)

La posibilidad de la recuperación de la médula depende de si la lesión es completa
o incompleta, o si la médula está desgarrada parcial o totalmente.

PRESERVACIÓN COMPLETA:

PRUEBAS DE INERVACIÓN MOTORA, SENSORIAL Y REFLEJA:

1. Prueba muscular de flexión del primer dedo (S1-S2). (Pinchacito en el dedo gordo).
 FUNCIÓN MOTORA.
2. Prueba sensorial de la zona perineal (S2-S3-S4). Tubo de ensayo con agua
calentita en el ano  FUNCIÓN SENSORIAL.
3. Prueba de los reflejos de la musculatura anal (S2-S3-S4). Pinchazo en la región
perianal  FUNCIÓN VEGETATIVA.

PRONÓSTICO DE LA FUNCIÓN AMBULATORIA:

- D1 a D8: sólo actividades en silla de ruedas.
Un D8 dudoso, pero un D1/D2 no podrá caminar seguro. Cuanto más arriba la
lesión peor.
- D9 a D12: podría caminar con órtesis (pélvica + corsé) y muletas (axilar).
- L1 a L3: podría caminar con órtesis y bastones ingleses.
- L4 a S2: podría caminar con órtesis cortas (aprox pies) y bastones ingleses.
 PRONÓSTICO DE LA FUNCIÓN URINARIA E INTESTINAL

- Lesión incompleta:
Depende de la preservación sacral, se recupera parcial o totalmente (si hay acción
del esfínter) (lesión en ¿S1, S2, S3..?).
- Lesión completa:
El vaciado dependerá del adiestramiento del lesionado (sabiendo las cantidades se
sabe cuándo puede producirse el vaciado; la reeducación pasará por que el
individuo se estimule cuando él quiera para producir el vaciado).
Prueba de reflejos de la musculatura anal (S2-S3-S4).

FISIOTERAPIA EN LA PARAPLEJÍA

PERÍODO DE ENCAMAMIENTO (o de shock medular)

EN UCI:
La duración de esta fase puede oscilar entre un mes y tres meses, esto dependerá
la fractura y del shock medular.
El paciente se encontrará flácido; habrá espasticidad en todo lo que esté por
debajo del segmento lesionado, sin embargo por encima de la lesión habrá flacidez
y luego recuperará la normalidad. No tienen sentido las posturas inhibitorias, pero
puede haber tendencia flexora de espasticidad, de reflejos o movilizaciones
pasivas, por ellos colocaremos o vigilaremos al paciente para evitar retracciones.
- Realizaremos o vigilaremos los cambios posturales para evitar úlceras. Aparecen
retracciones de posicionamientos por la reorganización tónica
- Fisioterapia respiratoria: en periodo de shock tiene respiración asistida. Después si
podremos realizar tratamiento respiratorio
- Evitar accidente trombo-embolico.

HABITACIÓN:
- Cinesiterapia pasiva.
- Reeducación vesical e intestinal debido al enlentecimiento del peristaltismo.

Hasta que la fractura no consolide no se puede verticalizar al paciente para

reeducar el ortostatismo, pero será conveniente levantarlo cuanto antes de la cama
para evitar que surjan las lesione ortopédicas.
 Nunca tiene afasia porque el problema no está en el cerebelo sino en la médula.

PERÍODO DE POST – CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA

- Verticalización (de más inclinación a menos).

Mediante la reeducación del ortostatismo que será más difícil en niveles superiores
a D5, porque utiliza por encima de este en nivel simpático y por debajo el
parasimpático
Existen casos de Verticalización sin que la fractura este consolidada, pero estará
indicado en casos en los que la fractura estará muy estable y con un corsé.

- Ejercicios en colchoneta.

- Adiestramiento en silla de ruedas.

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EN EL TRATAMIENTO DE LA PARAPLEJÍA:

medico intensivista, médico rehabilitador, enfermero, terapeuta ocupacional,
psicólogo, asistente social, técnico ortopédico, fisioterapeuta.

FISIOTERAPIA PRECOZ EN LA PARAPLEJÍA

FASE DE ENCAMAMIENTO:
- Colocación del paciente (depende del nivel habrá tendencia flexora/extensora y
según lo colocaremos evitando el acortamiento).
- Cambios posturales.
- Fisioterapia respiratoria (musculatura perfecta, al contrario que en tetras, el
problema aquí es el encamamiento).
- Cinesiterapia.
- Reeducación de los trastornos intestinales.
- Reeducación de la vejiga neurógena.
- Prevención de la tromboflebitis.
- Preparación para la verticalización( para reeducación del ortostatismo).

UNA VEZ CONSOLIDAD LA FRACTURA:

- Puesta en carga (aunque no vaya a caminar).
- Reeducación de la sedestación.
- Reeducación de la bipedestación y marcha.
- Tratamiento de las complicaciones (ej: en problemas de acortamiento).

Pregunta de examen: fisioterapia en el tratamiento de las complicaciones.