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Captulo 43 LESIN MEDULAR TRAUMTICA Jos M.

Climent Barber; Rosala Lpez Arteaga; Virgilio Santo Saorn


CONCEPTO DE LESIN MEDULAR

La lesin medular traumtica es una alteracin del tejido medular tras un traumatismo. Clnicamente se caracteriza por la prdida funcional por debajo de la lesin, ya que hay una interrupcin de las vas aferentes y eferentes que comunican los centros neurolgicos superiores con los efectores perifricos. Suele acompaarse de algn tipo de fractura o luxacin de los elementos vertebrales.
Su causa ms frecuente son los accidentes de trfico. DIAGNSTICO: SOSPECHA DE LESIN MEDULAR TRAUMTICA Debemos sospechar una lesin medular espinal (LME) en todo paciente traumatizado que presente las siguientes caractersticas: Politraumatizado Estado de Inconsciencia. En todo traumatismo craneoenceflico (TCE) habr que descartar lesin de la columna cervical Dolor en el raquis Alteraciones motoras o sensitivas en alguna extremidad Respiracin abdominal (diafragmtica), que nos indica una lesin medular alta: C4 Relajacin de esfnteres Priapismo Hipotensin y bradicardia. En lesiones por encima de D5 se pierde el tono simptico al haber una desconexin del control supraespinal, y habr un predominio del tono vagal cardiovascular con bradicardia y vasoplejia DIAGNSTICO CLNICO DE LESIN MEDULAR Exploracin de la funcin motora o balance muscular. Exploracin de la sensibilidad: dolorosa, tctil y profunda Reflejos osteotendinosos y cutneos Exploracin de los segmentos sacros. Esta parte de la exploracin es frecuentemente obviada, no obstante es fundamental. Adems habr que explorar otras reas si sospechamos lesin: Exploracin neurolgica completa, incluyendo pares craneales si hay TCE. Exploracin toraco-abdominal.

Exploracin cuidadosa de las extremidades en busca de fracturas, luxaciones, lesiones de partes blandas, etc.

EXAMEN DE LA FUNCIN MOTORA Se usa la escala de Daniels modificada (Tabla 1). Se exploran 20 grupos musculares representativos de un determinado segmento medular, 5 en cada extremidad (Tabla 2). Esta exploracin nos permitir establecer un nivel motor, o nivel a partir del cual se objetiva una disminucin o ausencia de movimiento voluntario, lo cual va a indicar la altura a la cual se ha producido la lesin en la mdula espinal. Es importante destacar que existen niveles medulares que no tienen una clara representacin metamrica motora (los primeros niveles medulares cervicales, los torcicos y los sacros). Es por esto que, para determinar la altura de la lesin con exactitud, debamos complementar la exploracin con el examen de la sensibilidad. Tabla 1: Escala de Daniels modificada por A.S.I.A. 0: No hay contraccin 1: Hay contraccin visible o palpable, no hay movimiento 2: Movimiento si se elimina la accin de la gravedad 3: Mueve todo el arco de movimiento contra la gravedad 4: Movimiento contra cierta resistencia 5: Normal, movimiento contra resistencia mxima NT: No testable Se expresa en trminos de 0 sobre 5 (0/5), uno sobre 5 (1/5), etc.

Tabla 2: Miotomas a explorar en lesin medular C5: Bceps braquial (flexin del codo) C6: Msculos radiales (extensin de la mueca) C7: Trceps braquial (extensin del codo) C8: Flexor profundo de los dedos (flexin de F3 del dedo medio de la mano) D1: Abductor del meique L2: Psoas (flexin de la cadera) L3: Cuadriceps (extensin de la rodilla) L4: Tibial anterior (flexin dorsal del pie) L5: Extensor del hallux (extensin 1er dedo pie) S1: Trceps sural (flexin plantar del pie)

EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD Sensibilidad dolorosa (al pinchazo) y tctil superficial en un punto de cada dermatoma (ver Figura 1) Sensibilidad profunda o propioceptiva: artrocintica (reconocimiento activo o pasivo de una parte del cuerpo). Vibratoria (se mide con un diapasn de 128 Hz en las prominencias seas). Dolor profundo (presin sobre tendones, globos oculares...).

Esta exploracin es ms sensible para determinar el nivel lesional en la mdula y corrobora los hallazgos obtenidos en la exploracin motora. Desde el punto de vista prctico, es la ms importante en el rea de urgencias. EXAMEN DE LOS SEGMENTOS SACROS La aparicin de un nivel medular aparentemente con parlisis y/o anestesia total infralesional no siempre implica la existencia de una lesin completa (destruccin total e irreversible del cordn medular). Por ejemplo, en una parlisis total con nivel motor y sensitivo L1 (paraplegia) no debemos asumir que, por el hecho de que el paciente no pueda mover voluntariamente sus extremidades inferiores, la lesin ha destruido totalmente la mdula al nivel L1. Esto se debe a que el ltimo nivel explorable en MMII desde el punto de vista motor es S1 y sensitivo S2, mientras que S3,4 y 5 (segmentos sacros) no se expresan metamericamente en los MMII sino en la regin genital y perineal. Podra ocurrir que an permanecieran ntegras vas motoras y sensitivas, con lo cual la lesin sera incompleta. El pronstico y por tanto, la informacin a dar en urgencias, vara radicalmente en el caso de ser una lesin incompleta. Los segmentos sacros se exploran por medio de: Contraccin voluntaria del esfnter anal. Se explora mediante tacto rectal. Sensacin profunda anal. Se pide al paciente que refiera si tiene o no sensacin al introducir el dedo y moverlo en la ampolla rectal. Tono del esfnter anal Reflejo bulbocavernoso (hombre) o clitoridoanal (mujer), este reflejo se explora pellizcando el glande o el cltoris mientras se explora el ano con la otra mano. Si la respuesta positiva se objetiva una contraccin sbita del esfnter anal. Este reflejo debe realizarse en urgencias, pero no indicar, en ningn caso si se trata de una lesin completa o incompleta. Su positividad indica nicamente la integridad de la va refleja sacra, pese a estar desconectada de los centros superiores. EXAMEN DE LOS REFLEJOS En la fase de shock medular que sigue a cualquier lesin medular aguda todos los reflejos estarn abolidos por debajo de la lesin, posteriormente aparecer hiperreflexia osteotendinosa. Ver en tabla 4 la relacin de reflejos explorables ms valiosos en lesin medular y su correlacin metamrica. Tambin se pueden explorar los reflejos de Hoffman, en miembros superiores, y reflejo cutneo plantar que traducen una liberacin piramidal al presentar una respuesta extensora (signo de Hoffman y de Babinsky). Normalmente estos reflejos estarn abolidos por el shock medular. Tabla 4: Reflejos osteotendinosos y superficiales. Nivel metamrico Reflejo C5 Reflejo bicipital C6 Reflejo estilorradial C7 Reflejo tricipital T10-T12 Reflejos abdominales L1-L2 Reflejo cremastrico L3 Reflejo patelar

S1 S2-S4

Reflejo aquleo Reflejo bulbocavernoso o clitoridoanal

ESCALAS DE VALORACIN DE LA LESIN MEDULAR El resultado de la exploracin completa permite su clasificacin segn las escalas. La escala de A.S.I.A es la de ms valor actualmente, y tiene implicaciones pronsticas importantes permitiendo adems comparar con exploraciones posteriores.

ESCALA DE A.S.I.A. (American Spinal Injury Association) Consta de cinco grados nominados de la A a la E de gravedad decreciente: A= LESIN COMPLETA: alteracin motora y sensitiva por debajo de la lesin, incluyendo segmentos sacros S4 y S5 B= INCOMPLETA: alteracin motora; preservacin de sensibilidad por debajo de la lesin, que llega hasta segmentos sacros S4 y S5 C= INCOMPLETA: preservacin de funcin motora infralesional. La mayora de los msculos clave tiene un valor menor de 3 D= INCOMPLETA: como C, pero con valor mayor de 3 E= NORMAL A veces el paso de zona inervada a no inervada no es drstico, y se conserva una inervacin parcial, esta zona se denomina zona de preservacin parcial (ZPP). El nivel de lesin es aquel que est por encima del primer segmento alterado.

SNDROMES MEDULARES

La exploracin clnica nos ayudar tambin a diferenciar aquellos sndromes en que la mdula ha sido lesionada en la totalidad de su seccin transversal, de otros sndromes en los cuales se ha daado parcialmente y han quedado respetadas algunas vas ascendentes y descendentes. Hablaremos entonces de sndromes medulares transversos y no transversos.
Existen, a su vez, sndromes medulares bajos (en los ltimos niveles medulares lumbares o sacros) que pueden ser o no transversos y que poseen una semiologa peculiar que nos permitir conocer con claridad la altura a la cual se ha producido la lesin.

SNDROME MEDULAR TRANSVERSO


Seccin total de la mdula. Habr afectacin (total o parcial) de todas las funciones por debajo de la lesin. Lesin de la mitad transversal de la mdula. En el lado de la lesin: parlisis, anestesia profunda (artrocintica, vibratoria, dolor profundo) por lesin del haz piramidal y cordn posterior. Arreflexia En el lado contrario: alteracin de la sensibilidad termoalgsica (lesin de la va espinotalmica)

SNDROME DE HEMISECCIN MEDULAR (BROWN-SEQUARD)

Anestesia en cinturn a nivel de la lesin Este sndrome as descrito ("se siente mejor el lado que se mueve mal"), no se suele dar en la prctica, solemos encontrar cuadros que remedan esta afectacin pero no tan claramente delimitados (esbozos) SNDROME DE LA ARTERIA ESPINAL ANTERIOR Se respeta la parte posterior de la mdula, por lo tanto no se afectarn las sensibilidades profundas. Habr parlisis y anestesia termoalgsica SNDROME DE SCHNEIDER (CONTUSIN CENTROMEDULAR) Es tpica de pacientes ancianos con espondilosis. Los osteofitos comprimen la mdula, lesionando el rea periependimaria. No hay fractura vertebral. Ocurre en el raquis cervical por un mecanismo brusco de flexin-extensin. Hay alteraciones sensitivas y esfinterianas, la tetraparesia es de predominio en miembros superiores. Se debe a la distribucin somatotpica de los haces piramidales. LESIN DE EPICONO (L2-L5) Parlisis y anestesia de L2 a S5. El reflejo aquileo est presente. Vejiga neurgena central. LESIN DEL CONO (S1-S5) Parlisis y anestesia de S1 a S5 (en silla de montar). Est preservado el reflejo rotuliano Vejiga neurgena perifrica.

SNDROME DE LA COLA DE CABALLO


Es importante recordar que la mdula termina a nivel L1, por lo que el resto del canal medular lo ocupa la llamada cola de caballo. Este tipo de lesin no es propiamente una lesin de la mdula espinal, sino de las raices L2 a S5 que conforman la cola de caballo. Parlisis y anestesia en miembros inferiores. Afectacin de reflejos patelares y aquleos Vejiga neurgena perifrica. Con frecuencia encontramos cuadros incompletos o bien cuadros que parecen completos pero tienen preservacin sacra.

SNDROMES NO CLASIFICABLES Y ESBOZOS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En todo paciente susceptible de padecer una lesin medular se debe comenzar con unas determinaciones bsicas, teniendo en cuenta su condicin de traumatizados grave: Determinacin de constantes vitales (TA, ritmo cardaco, frecuencia respiratoria, temperatura) Gasometra arterial basal y/o saturacin de O mediante pulsioximetra Hemograma, bioqumica y estudio de coagulacin Diuresis mediante sondaje vesical Otras determinaciones dependiendo de las posibles lesiones asociadas: Rx de torax, Ecografa abdominal, puncin lavado peritoneal, TAC abdominal y plvico, otras proyecciones radiogrficas, ECG, etc.

Para el estudio de la propia lesin medular se debe solicitar: Estudio Rx tras correcta inmovilizacin del paciente. Podremos advertir lesiones seas raqudeas. Deben interpretarse con cuidado en la regin cervical baja y torcica por la superposicin de partes blandas que dificultan la deteccin de lesiones seas. Solicitar siempre dos proyecciones. La proyeccin transbucal puede ayudar al diagnstico de fracturas o luxaciones en atlas-axis. Nunca deben solicitarse proyecciones dinmicas (en flexin o extensin). TAC raqudeo. La mejor tcnica para confirmar la presencia de fracturas y/o luxaciones vertebrales. til tambin para delimitar con nitidez y de una forma tridimensional el trazo de fractura y la presencia de fragmentos seos en el interior del canal medular. RMN raqudea. Solicitar slo en el caso de: o Empeoramiento neurolgico o Lesin neurolgica tras intervalo libre o Lesin medular sin fractura o No correlacin clnico-radiolgica La ausencia de lesin medular en pruebas de imagen no presupone la inexistencia de la misma. PAUTA DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO DE LA LESIN MEDULAR EN EL REA DE URGENCIAS

Debe seguir una pauta lgica, siendo sta flexible, pero atendiendo en primer lugar a las necesidades vitales del paciente y sin olvidar nunca su condicin de traumatizado grave.

Evaluacin inicial del paciente. Determinar constantes vitales. Conviene hacer nfasis en la inmovilizacin previa del paciente antes de cambiar su postura, por ejemplo, para transferirlo a una camilla. Esto se consigue rpidamente con collarn cervical y movilizaciones en bloque. Quitar casco siempre entre dos personas, manteniendo la traccin cervical en todo momento. Asegurar va area, previa extraccin de cuerpos extraos y controlando la caida lingual. Si es preciso se puede recurrir a intubacin endotraqueal en lesionados medulares no cervicales mediante laringoscopia. Se hace sin collarn y con un ayudante que estabilice el cuello. Si se sospecha lesin cervical no se debe realizar intubacin endotraqueal para evitar la hiperextensin cervical. Se debe realizar intubacin nasotraqueal, aunque est contraindicada en caso de traumatismo facial o fractura de la base del crneo. Para esta tcnica es preciso que el paciente permanezca consciente. Si no se consigue la intubacin o hay edema de glotis o traumatismo facial o larngeo se har una cricotiroidostoma o traqueostomia. Se canalizarn dos vas venosas gruesas para la infusin de lquidos, preferiblemente en forma de soluciones coloides o cristaloides. Se deben evitar, en lo posible, las vas en miembros inferiores por el riesgo ulterior de tromboflebitis. Se debe tener en cuenta que en el lesionado medular puede aparecer un cuadro de hipotensin, no solo debido a la prdida hemtica por focos hemorrgicos, sino tambin porque la situacin de shock medular suele cursar con hipotensin y

bradicardia, en lugar de taquicardia, que es refractaria a la reposicin de lquidos. En tal caso se debern usar aminas simpaticomimticas (dopamina). Controlar la temperatura corporal mediante mtodos fsicos (manta elctrica, etc). La condicin de shock sistmico, sumado al mal control de la temperatura de los lesionados medulares por encima de D8 por alteracin del simptico, pueden originar situaciones de hipotermia. Exploracin fsica completa en busca de lesiones asociadas y de la propia lesin medular, antes descrita. Se debe realizar una exploracin traco abdominal y neurolgica completa as como de extremidades. El 50-80% de los lesionados medulares sufren otras lesiones, sobretodo TCE y traumatismos torcicos. Cursar pruebas complementarias antes descritas (gasometras, analticas, Rx, etc). Si la PaCO es >45 mmHg y PaO <60 habr que hacer soporte ventilatorio y estudio toxicolgico. Una saturacin de O <90% obliga a tomar las mismas medidas. La situacin de fallo ventilatorio es constante en lesiones por encima de C4 debido a parlisis difragmtica y van a precisar ventilacin mecnica. Esta situacin tambin es frecuente en lesiones altas por debajo de C4 que afectarn al resto de msculos respiratorios. Inmovilizacin permanente del segmento raqudeo lesionado. Una vez asegurado el soporte vital del paciente y, estando ste inmovilizado temporalmente mediante collarn y decbito en cama, se debe proceder a la inmovilizacin permanente. Es preciso haber estudiado previamente, mediante las pruebas de imagen, el nivel vertebral lesionado. En caso de fracturas cervicales se adaptar una traccin transcraneal mediante un halo o comps. En el raquis lumbar bastar con reposo absoluto en decbito supino en cama rgida. Dieta absoluta Sondaje vesical permanente. Estos enfermos desarrollarn con frecuencia una vejiga neurgena, con posibilidad de retencin urinaria aguda (globo vesical). La mejor actitud inicial es el sondaje permenente, que, adems permite un correcto control de la diuresis. Posteriormente (al cabo de varios das) se recurrir a sondajes intermitentes. SNG en caso de vmitos o distensin por ileoparaltico. Evitar el riesgo de broncoaspiracin. Profilaxis de HDA por ulcus de estrs con Ranitidina iv. Profilaxis de enfermedad tromboemblica con heparinas de bajo peso molecular a dosis altas. Estos enfermos tienen una incidencia de fenmenos emblicos muy superior a la de otros pacientes encamados por lo que se usan dosis de 0.6 a 0.8 cc de Nadroparina clcica (Fraxiparina ) dependiendo de su peso corporal. Antes de administrar dicha profilaxis asegurarse de que no existan alteraciones de la coagulacin. Analgesia adecuada. Sedantes si precisa. Antibioterapia, si precisa Protocolo de corticoesteroides a dosis altas segn el estudio NASCIS 3 (National Acute Spinal Cord Injury Study). Disminuyen el edema medular que a corto plazo puede agravar o perpetuar una lesin medular. Pauta: Bolus de metilprednisolona (Solumoderin) a razn de 30 mg/kg de peso disueltos en 100 cc de suero fisiolgico a pasar en 15 minutos. Se mantiene la va con S. F. y al cabo de 45 minutos se administra una infusin de metilprednisolona 5.4 mg/kg/h hasta

completar 24 h si estamos en las 3 primeras horas tras la lesin o durante 48h si estamos entre la tercera y la octava hora tras la lesin. La exploracin propia de la lesin medular debe repetirse cada hora para poder objetivar cualquier empeoramiento de la misma. En tal caso, ser preceptiva una descompresin quirrgica urgente de la zona. Previo a su ingreso en planta o UCI debe prescribirse fisioterapia postural (movilizaciones en bloque cada 3 horas), y reposo sobre colchn de agua para evitar las lceras por presin a medio plazo. Debe prescribirse cineseterapia articular para prevenir rigideces articulares.

INGRESO EN UCI Las lesiones cervicales (especialmente por encima de C4) son todas, en principio, subsidiarias de ingreso en UCI. Las lesiones asociadas a lesiones medulares ms bajas pueden precisar tambin ingreso en este servicio. DERIVACIN A UNA UNIDAD DE LESIONADOS MEDULARES Una vez que el paciente ha sido estabilizado debe de ser evacuado a un centro especializado: Unidad de Lesionados Medulares del Hospital La Fe de Valencia (unidad de referencia de nuestra comunidad), Centro Nacional de Parapljicos de Toledo u otro centro acreditado. La complejidad de la enfermedad, con las mltiples complicaciones que pueden aparecer y la incapacidad que ocasiona no aconsejan que estos pacientes sean tratados fuera de una unidad especializada.