Polineuropatías SMH/CMT

Enfermedades hereditarias mas comunes. El grupo mas frecuente de estos trastornos es el de las
neuropatías Sensoriomotoras hereditarias (SMH) y la Enfermedad de Charcot Marie Tooth (CMT).

Una de las características es la afectación distal, simétrica y progresiva. Asociadas a mutaciones

puntuales o variaciones en el numero de copias de los genes responsables de la codificación de
proteínas, con funciones estratégicas en la célula se Schwann o en estructuras axonales. Hasta la
fecha se han identificado mas de 80 genes y no existe un tratamiento específico.

La debilidad de la marcha se asocia a una importante atrofia muscular, el contacto inicial es con el
ante pie. Requiere del apoyo secundario para una marcha efectiva. Tienen una debilidad de la
musculatura distal de las extremidades.

DEFINICION:

Neuropatía: alteración en un nervio periférico, de cualquier origen, con manifestaciones clínicas

diversas.

Polineuropatía: proceso simétrico, diseminado, distal y gradual, con perdida sensitiva, motora o
ambas, hipo o arreflexia, atrofia muscular distal. Se clasifican en 3 grupos:

- PNP Hereditarias
- PNP Adquiridas
- Asociadas a trastornos neurodegenerativos

La velocidad de progresión y el carácter (sea este axonal o desmielinizante) nos orientará en la

etiología.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Mononeuropatía: compromiso de un único nervio, implica existencia de causas locales: trauma

directo, compresión, atrapamiento.

Mononeropatía múltiple: compromiso simultaneo o secuencial de nervios no contiguos. A medida

que progresa, el déficit tiende a ser mas confluente y simétrico.

Enfermedades del SNC: Enfermedades neurodegenerativas: Ataxia telangiectasia, Ataxia de

Friedrich, Leucodistrofias.

PNP HEREDITARIAS:

DEFINICION:

ENM hereditaria, evolutiva, no reduce la esperanza de vida. Afecta al SN periférico, con compromiso
distal, simétrico y progresivo. Tienen una gran heterogeneidad genética (cuandro clínico semejante,
provocado por genes diferentes situados en cromosomas diferentes).

Síntomas se inician en las 2 primeras décadas de la vida, en primer lugar comprometiendo los pies,
y luego las EESS.
El grupo más prevalente de esta enfermedad son la SMH que es lo mismo
que el CMT. Las diversas formas de CMT se clasifican según: las diferentes
velocidades de conducción nerviosa, el tipo de daño (compromiso
desmielinizante vs. Compromiso axonal), el patrón de herencia, la edad de
inicio y la genética especifica.

CLASIFICACIÓN:

Una de las primeras clasificaciones fue hecha por Dick, basándose en:

1. Fenotipo clínico
2. Hallazgos EMG
3. Patrón de herencia

La clasificacion actual se realiza en base a:

1. Fenotipo clínico
2. Hallazgos EMG
3. Patrón de herencia
4. Defecto metabólico
5. Marcador genético especifico

Dentro de todos los que existen, hay 3 tipos que son más prevalentes:

- CMT tipo 1 (CMT1): es el más prevalente 50-80% de los casos. Tiene herencia autosómica
dominante. EMG muestra anormalidades en la mielina (velocidades de conducción
disminuidas <38 mt/seg). Edad de inicio es entre los 5-20 años. Hay debilidad distal, atrofia
y perdida sensorial.
o 1A: es el más frecuente del tipo 1, involucra a la proteína PMP 22.
- CMT Tipo 2 (CMT2): frecuencia 10-15% de los casos. Herencia autosómica dominante, pero
el compromiso es axonal, por lo que la EMG se ve con velocidad de conducción conservada
en las primeras etapas (>38 mt/seg); lo que si se compromete es la amplitud de la respuesta.
La edad de inicio es variable, con una debilidad distal, atrofia y compromiso sensorial
variable. Se describen casos con complicaciones y mas compromiso.
- CMT ligado al X (CMTX): frecuencia de 10-15% de los casos. Se caracteriza por una
degeneración axonal con alteraciones en la mielina.

Actualmente se describen 80 genes causantes de CMT, pero las descritas son las que hay que
conocer bien.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS:

Se asocian a mutaciones puntuales o variaciones en el numero de copias de los genes, estos genes
son responsables de la codificación de proteínas en las células de Schwann o en estructuras
axonales. Estas proteínas participan en la formación de la mielina, la acción mitocondrial, en la
capacidad de almacenamiento del retículo endoplásmico y en el procesamiento del ARN, además
de fisión y fusión de membranas. También actúan como factores de transcripción y componentes
citoesqueléticos.
Se producen mutaciones de genes que codifican proteínas con diferentes ubicaciones, implicadas
en la estructura, formación y mantenimiento de la vaina de mielina o de los axones. Cualquiera sea
el defecto estructuras de la mielina o el axón, la vía final común será un proceso degenerativo
axonal, que explica el fenotipo de atrofia muscular distal de las EE, la debilidad, la perdida de la
sensibilidad y la progresión desde distal a proximal.

Por lo tanto, tendremos un Sd. poli neuropático, sensoriomotor, desmielinizante o axonal, de

herencia autosómica dominante o recesiva o ligada al X.

La forma Autosómica dominante es la mas común en Europa y se categoriza en 2 grupos:

- Desmielinizante: CMT Tipo 1

o La más común es la 1A, causada por la duplicación del gen PNP 22, que codifica una
proteína producida en la célula de Schwann, responsable de la síntesis de mielina
en el SN periférico.
- Axonal: CMT Tipo 2
o La más común es la tipo 2ª
- Ligada al X
o La más frecuente es la tipo 1.

EPIDEMIOLOGÍA:

CLÍNICA:

1. CMT Tipo 1:
a. Forma mas frecuente de PNP
hereditarias HSM
b. Se reconocen actualmente 6 subtipos
c. Debilidad distal de EEII se produce entre 1° a 3° década de la vida
d. El compartimento anterior es el 1° en ser afectado: afectando los peroneos, que
lleva a pie caído. Los músculos distales están muy atrofiados. Aspecto de botella de
champaña invertida.
e. Debilidad del ante pie lleva a tropiezos, caídas, esguinces de tobillos
f. Alteraciones en la sensibilidad de todo tipo

Fenotipo clásico:

- Inicio en 1° década de la vida

- En adolescencia: pie cavo (primero en aparecer, es lo más habitual), pie varo o equino varo,
luxación de rodilla y tobillos, dedos en martillo.
- Dificultad en la marcha de talones, se tropiezan y caen
- Marcha en stepage
- Amiotrofia de distal a proximal (en mano se ve en los interóseo)
- Hipo o arreflexia
- Parestesias
- Los síntomas se desarrollan muy lentamente, a lo largo de décadas
- Pueden requerir de sostén o apoyo para deambular.
- Afectación de nervio frénico con compromiso respiratorio es posible de ver en algunos casos
Fenotipo no clásico:

- Variantes asociadas a Ataxia cerebelos

- Nervios engrosados en plexo cervical, pedio en dorso del
pie y auricular en CMT 1.

Síntomas:

- EEII:
o Inicio de los síntomas en niñez o adolescencia
o Hay formas de inicio en edad adulta
o Edad de inicio de marcha es normal
o Torpeza para caminar y correr, doblarse el tobillo,
tropezarse.
o Caída del antepie
o Deformidades de los pies
o Dificultad en la marcha en talones
o Dolor de pies por mal aplomo, callosidades y
deformidades
o Rara sintomatología sensitiva: pinchazos, dolor
urente, propiocepción, vibración, calor/frío
o Perdida de sensibilidad propioceptiva que causa
ataxia sensorial.
- EESS: comprometen más tardíamente (2/3 de los
individuos)
o Mano engarra, dificulta actividades motoras finas.
o Debilidad distal
o Atrofia de los antebrazos
o Poliminimioclonía: temblor fino, no patognomónico
de esta enfermedad.
- Otros:
o Calambres
o Ataxia
o Xifoescoliosis en el 10%

Signos:

- Pie cavo y dedos en martillo

- Stepage en la marcha
- Atrofia de músculos de la pierna y tercio inferior del muslo
- Patas de cigüeña o botella de champaña invertida
- Atrofia de músculos intrínsecos de las manos, deformidad de
dedos en garra, dificultad para pinza, menor fuerza.
- ROT disminuidos o ausentes
- Poliminimioclonías.

Cuadro naranja superior, muestra signos y síntomas no habituales de presentación de CMT.

COMORBILIDADES Y COMPLICACIONES:

PATRONES DE MARCHA:

Marcha alterada, puede ser el primer síntoma en la niñez (17%) o adolescencia (57%).

- Mas lenta, por una menor longitud del paso, y/o cadencia
- caída del ante pie en el balance, y aumento de la flexión plantar en el contacto inicial.
- Disminución de la potencia de los planti flexores en el despegue.
- Estrategias compensatorias en cadera y rodilla
- Presiones en el pie: pie cavo aumentada en el medio pie, borde lateral, la presión en el ante
pie está disminuida indicando disminución del push-off.
- Reclaman caídas frecuentes o se fatigan para caminar, dificultad para correr y saltar.
Generan estrategias compensatorias:
o Cadera: mayor flexión, abduccion y RE en el balanceo
o Rodilla: pick en la extensión en fase de apoyo

PROGRESION:

NC: neuro conducción. CMAP: Amplitud del componente del potencial de acción motor.
DIAGNOSTICO:

Se realiza con un cuadro clínico compatible + el patrón de herencia (antecedentes familiares,

mutación de novo) + exámenes de que descarten otras posibles causas + Electrodiagnostico (lo mas
importante de todo).

EMG: debe incluir velocidades de conducción y la electromiografía.

- Forma axonal: VC normal y amplitud disminuida

- Forma desmielinizante: velocidad de conducción <30 mt/segundos, manteniendo en las
primeras etapas amplitudes normales, pero posteriormente se ven afectadas.

El estudio genético molecular también se recomienda en caso de que se pueda acceder a él y en

algunos casos mas raros, se puede llegar a requerir una biopsia de nervio.

TRATAMIENTO:

Se dirige a preservar la calidad de vida y la funcionalidad de la persona.

- Ejercicios de fuerza y resistencia

- Elongaciones
- Reentrenamiento de la marcha: sobre todo en el equilibrio y la estabilización postural, se
debe entregar estrategias de prevención de riesgos de caídas y técnicas de conservación de
energía.
- Ortesis, aditamentos y otros, para
mantener la habilidad manual.
- Educación al paciente y familia, apoyo
psicológico
- Terapia acuática, manejo del dolor

No existe un tratamiento específico, lo

importante es un diagnóstico precoz, para
iniciar un tratamiento sintomático
rehabilitador, adecuado y oportuno. Evaluar las
necesidades de ayudas técnicas como bastones
o sillas de ruedas.
El abordaje de los pies dependerá de la edad del paciente, la flexibilidad de los pies, las
deformidades óseas y el desequilibrio muscular. Las OTP evitan la flexión plantar, mejorando el
balance y reduciendo el tiempo de caminata en distancias cortas, disminuyen la flexión de cadera y
los tropiezos.

- OTP tobillo flexible: para la

marcha, con stepage con
preservación de la flexión plantar.
- OTP tobillo rígido: debilidad de
dorsi y plantiflexores de pie, en
etapas mas avanzadas.

Las plantillas en pie cavo ayudan a evitar el

dolor del pie y corrige alteraciones leves
del balance. El calzado con caja anterior
amplia evita presiones en el dorso de los
dedos, que pueden generar dolor.

OTT: osteotomías multiniveles

Triple artrodesis: se evita en menores

de 3 años, por alto índice de
complicaciones, se reserva solo para
casos severos cuando hay fracaso del
manejo conservador.