Deliberación en ética clínica

Métodos de análisis de casos

Introducción

En la consulta se presentan a menudo cuestiones éticas que

pueden, incluso, no ser reconocidas como tales, y que se
resuelven de forma intuitiva (según la ciencia, conciencia y
experiencia del médico).

En otras ocasiones se plantean auténticos dilemas éticos, es

decir, problemas cuya solución se encuentra entre dos
proposiciones que parecen oponerse entre sí y constituir
ambas un deber para el médico.
En estos casos conviene seguir un método sistemático de
reflexión que permita elegir una solución correcta en
relación a principios éticos universales.

Estos procedimientos no aseguran la certeza de la respuesta

pero, al menos, garantizan que todos los datos relevantes serán
tenidos en cuenta, para que el médico no decida empujado por
la presión del momento.
La Bioética norteamericana

- procedimientos para tomar decisiones

- busca el modo de acción más adecuado
- sin fundamentar del todo los principios que propone
- pragmatismo y las presiones legales

La Bioética europea y latinoamericana

- más orientada a la metabioética: definir las ideas que

sustentan los modelos bioéticos.

Cada corriente bioética tiende a diseñar su propia

metodología para la resolución de casos, y se presentan en

competencia, aunque en cierto modo pueden ser
complementarias
a) La Bioética de los principios se plantea resolver los
conflictos basándose en unos principios éticos universales que
guían la actuación del médico (no-maleficencia, justicia,
beneficencia, autonomía).
 
b) La Bioética de las virtudes propone como cuestión
fundamental el «buen hacer profesional», estrechamente
conectado con el «bien del paciente», que es el fin prioritario
de la actuación de¡ médico y anterior a sus intereses personales.
 
c) El casuismo analiza las situaciones concretas en función de
sus circunstancias, sin recurrir a teorías éticas de carácter
universal
Métodos de análisis en ética clínica

1.- Etica médica clásica

2.- Etica de situación (J. Fletcher)

3.- Primer modelo bioético (H. Brody)

4.- Procedimientos principialistas

Informe Belmont
T. Beauchamp y J.F. Childress

5.- Procedimiento casuístico

A.R. Jonsen,M. Siegler y W.J. Winslade.
Galveston
6.- Procedimientos de enfoque clínico:
F. Hansen, D.C. Thomasma, E. Pellergino,
C. Viafora, C. Strong, H.T. Engelhardt,
L. McCullougt, H.M. Sass

7.- Procedimientos sincréticos:

Hasting Center, J. Drane, D. Dandee y B. Puka, G.C. Graber y
D. Thomasma, R. Grunstein-Amado

8.- Modelo de D. Gracia

 Deliberación en ética clínica
I.- SISTEMA DE REFERENCIA:
- DIGNIDAD HUMANA:
los seres humanos son fines en si mismos,
no medios
- VALORES/BIENES humanos básicos
- DERECHOS HUMANOS fundamentales
• II.- SISTEMA DE PRINCIPIOS:
•  
• Nivel 1 
• Universalización Todos
somos iguales
• Vida Biológica Vida de relación
•  
• NO MALEFICENCIA
JUSTICIA
•  
• Nivel 2
• Particularización Todos somos distintos
•  
• AUTONOMIA BENEFICENCIA
•  
III.- Consecuencias. Excepciones: Tolerar
mal el menor posible

IV.- Acción práctica NORMAS

 
 METODOLOGIA DEL ANALISIS ETICO-CLINICO
Diego Gracia
 1.- ANALICE DETENIDAMENTE TODOS LOS POSIBLES PROBLEMAS DEL CASO:
 - problemas de salud física o psíquica (diagnósticos, tratamiento, cuidados necesarios a corto, mediano y largo plazo,
pronóstico, calidad objetiva de vida...)
 - problemas psicològicos o emocionales ( capacidad y competencia de los participantes en la toma de decisiones)
 - problemas en la relación médico paciente ( informaciòn al paciente en calidad y cantidad)
 - preferencias del paciente; confidencialidad, participación de los familiares y amigos; participación de los
profesionales de la salud involucrados)
 - problemas socio-económicos ( recursos, estructura familiar, nivel cultural; recursos del hospital)
 problemas legales reales o potenciales

 2.- TRATE DE IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS ETICOS. DEFINA CADA UNO POR SEPARADO. SEÑALE
SI HAY UNA RELACIÓN DE DEPENDENCIA ENTRE ELLOS. SEÑALE SI HAY CONFLICTOS DE
INTERESES ENTRE LOS DISTINTOS PROBLEMAS ETICOS.
 3.-ESTABLEZCA UNA LISTA DE TODOS LOS PRINCIPIOS ETICOS IMPLICADOS. SI HAY CONFLICTO
ENTRE ELLOS. PRINCIPIOS PRIMA FACIE.
 EVALÚE COMO ESTAN IMPLICADOS CADA UNO DE LOS PRINCIPIOS EN CADA POSIBLE CURSO DE
ACCIÓN.
 ANALICE CUÁLES ESTÁ CLARAMENTE RESPETADOS Y CUÁLES ESTÁN POTENCIAL O REALMENTE
AMENAZADOS

 4.- ESTABLEZCA UNA LISTA DE TODOS LOS CURSOS POSIBLES DE ACCIÓN PARA RESOLVER LOS
PROBLEMAS.
 5.- JUSTIFICACIÓN DEL CURSO DE ACCIÓN SELECCIONADO
 Revise todas las consecuencias de cada curso de acción posible y distinga si son subjetivas u objetivas

 6.- CONTRASTE CADA UNA DE LAS SOLUCIONES PROPUESTAS POSIBLES CON EL SISTEMA DE
REFERENCIA
 Aquella que respete mejor el sistema de referencia será la más aceptable racionalmente.
 Si la posible solución respeta el nivel de los principios será además la más buena y la más correcta.
 Si la posible solución no respeta el nivel de los principios en función de las consecuencias, se habrá escogido el mal
menor y ello constituirá una excepción, pero es su obligación justificarla detallada y convincentemente.
 7.- TOME LA DECISIÓN FINAL
 ETAPAS DEL ANÁLISIS ÉTICO-CLÍNICO
Centro Bioética UC
 ETAPAS DEL ANALISIS ETICO-CLINICO

 1.- Identificación y descripción del (los) problema(s) ético-clínico(s)

 - Descripción operacional.
 - Referencia a nociones básicas de Etica Clínica involucradas (ejemplo:
enfermo terminal, competencia, etcétera)
 - Identificación de objeto, fin y circunstancias del (los) acto (s)
 2.- Referencia a principios de Ética Clínica involucrados
 Principio de no-maleficiencia Principio de beneficencia Principio de
autonomía. Principio de confidencialidad. Principio de justicia
 3.- Análisis de la información clínica éticamente relevante. Certeza del (los)
diagnóstico(s). Pronóstico de sobrevida. Competencia del paciente. Red de
apoyo social
 4.- Evaluación de alternativas de acción y sus resultados. Beneficios y
riesgos de las alternativas: Morbilidad. Mortalidad. Costos: físicos,
psicológicos, económicos y espirituales
 5.- Resolución del problema. ¿Quién debe decidir? ¿Qué aspecto de la
decisión cae directamente bajo la responsabilidad médica? Competencia o
capacidad del paciente y/o sus familiares para participar activamente en el
proceso de toma de decisiones
 6.- Implementación práctica de la solución. ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Cómo?
 Método integrado para el análisis de dilemas en Bioética
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
 l. FASE DE FORMACIÓN
 1) Marco de referencia:
 - Personalismo ontológico.
 - Derechos humanos.
 2) Principios o guías generales:
Nivel universal : No-maleficencia, - Justicia
Nivel particular : Beneficencia - Autonomía

 II. FASE DE INFORMACiÓN Y ANÁLISIS

 1) Recogida de datos:
 - Detección de problemas y definición de los términos.
 - Búsqueda de experiencias semejantes.
 - Estudio de las circunstancias más relevantes.
 2) Examen de posibles cursos de la acción
 - Sujetos:
 *Profesional competente
 *Paciente capaz/Familiares
 - Actuación específica:
 * correcta (en relación al marco y principios
 éticos)
 * adecuada (circunstancias)
 - Consecuencias:
 *positivas, previsibles, queridas...
 *negativas, imprevisibles, no queridas...
 3) Toma de decisión y ejecución:
 - Elección de un comportamiento.
 - Justificación respecto a los principios.
 - Realización, aunque requiera esfuerzo.
 Análisis de caso ético-clínico

Maria de 46 años, con un trabajo administrativo bien remunerado, vive

con su hermana casada y con dos hijas ella sufre de depresión grave en
tratamiento, la cual la ha llevado a urgencias en varias ocasiones por
repetidos intentos de suicidio, estos hechos tienen muy afectada a la familia
ya que la paciente es muy agresiva con ellos. Llegando a veces a la
agresión física.

Maria llega a urgencias traída por su hermana por una posible intoxicación
alcohólica con vodka, la cual es recibida por los técnicos paramédicos y es
llevada al box y recostada en donde se noto mas relajada.

 Análisis de caso ético-clínico

Su estado de ebriedad es notorio pero no muestra una perdida del juicio
importante, al rato llama una hija de la hermana comentando que encontró
caja de un fármaco al cual le faltan 14 tabletas, por lo que el doctor decide
hacer un lavado gástrico por sonda nasal, lo cual alerta al paciente y lo
altera en gran medida y trata de irse utilizando la fuerza, comentando que
ella no se había tomado esas pastillas y que por ningún motivo se realizaría
ese procedimiento, los paramédicos la retuvieron.

Se realizo este proceso con graves dificultades por la poca disposición del
paciente, el cual en todo momento repetía que no había tomado las
píldoras, que solo había tomado media botella de vodka, que por favor no le
hicieran mas daño.
 
 Análisis de caso ético-clínico

Al final del procedimiento se descarto la ingesta de las píldoras.

La paciente terminó llorando por lo traumático del proceso, insistiendo en

que ella no había tomado nada y que demandaría al hospital.
