REPÚBLICA

BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Serial: CACF79E3B1679428411577

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina para tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud
Propatria OF037 27/03/2023 a las 01:00 pm Cita de Pasaporte de 10 años de vigencia homologada

DATOS PERSONALES

Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido

23663379 Lopez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Genesis Windelay

DATOS DE NACIONALIDAD

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Bolivariano De Miranda Sucre Petare 29 12 1994
Ciudad País Nacionalidad
petare Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia Ciudad

Aragua Zamora San Francisco De Asís Villa de Cura
Urbanización Teléfonos
calle acuaducto (0412) 680-0233
Nº Casa o apto. Avenida / calle
1 acueducto

RECAUDOS A CONSIGNAR:

- Cédula de identidad del solicitante

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del solicitante

___________________________________

Este trámite de identidad tiene un costo único de petros, según la conversión de la petrocalculadora. La cancelación comprobada de
un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el funcionario público, como
para el Usuario.
 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Quien suscribe, Genesis Windelay Lopez , titular de la cédula de identidad

N° 23663379, mediante la presente declaro y afirmo de forma
irrevocable, que los datos suministrados en la presente planilla son
ciertos, verdaderos y correctos, correspondiendo a mis datos de
identificación o a los de mi representado (a). De igual forma, entiendo
que los datos aquí aportados, serán utilizados en los campos de
identificación de mi pasaporte o prórroga o en el pasaporte o prórroga de
mi representado (a), por lo que cualquier error en su llenado o
transcripción, será de mi entera y única responsabilidad, sin perjuicio de
las consecuencias pecuniarias, civiles, penales o administrativas que
pudieran desprenderse del llenado de la misma bien sea por errores u
omisiones en su contenido o por haber delegado tal responsabilidad a
terceras personas.

En tal sentido, el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y

Extranjería no se hará responsable por los errores que pudieran
presentarse en el contenido del Pasaporte o Prórroga como consecuencia
del incorrecto llenado de los datos de identificación de la planilla de
datos personales, bien sea por el titular o por cualquier tercero a quien le
haya delegado tal responsabilidad, en cuyo caso procederá a la anulación
del pasaporte defectuoso, siendo responsabilidad del titular dar inicio al
trámite de solicitud de un nuevo pasaporte y de pagar el importe
correspondiente al mismo.