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Código de historia clínica: -------------------------------------------- Fecha de elaboración:

I. IDENTIFICACIÓN DEL TERAPEUTA A CARGO

Nombre Completo del terapeuta:

Correo institucional:

1. VALORACIÓN INICIAL

II. IDENTIFICACIÓN DE PERSONA ATENDIDA

Nombre: Susanna kayse

Fecha de Nacimiento: N.A
Sexo: F
Género: Mujer
Edad: Entre 17 y 18 años
Escolaridad: estudiante
Origen y procedencia: N.A
Ocupación actual: N.A
Estado civil:

Soltero (a). x Divorciado(a). Casado(a). Viudo(a)

Unión Libre. Separado(a). No aplica

Dirección: no definido
Entidad prestadora de salud: N.A
Contacto telefónico, Móvil o email: N.A

Persona de acceso inmediato por emergencia:

Nombre: N.A
Contacto: N.A Parentesco: N.A

III. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente femenina de 17 años acude a consulta acompañada de

sus padres que manifiestan que recientemente estuvo involucrada en un intento de suicido que
evidentemente resultó fallido.

IV. CONTACTO INICIAL: Durante la entrevista, la paciente muestra una conducta totalmente
renuente ante cualquier procedimiento, su comunicación no verbal indica que se encuentra
indiferente al medio. Se le considera una paciente difícil ya que se muestra a la defensiva y el
hecho de haber acudido a consulta es en contra de su voluntad.
Mantiene la firme postura de que no quiso suicidarse, únicamente quería dejar de tener un
dolor de cabeza, para esto consumió un frasco de aspirinas con 2L de bebidas embriagantes.
Aparente apatía y conductas autodestructivas.
Aún con lo anterior decide ingresar por su propia voluntad a recibir atención, en esta
institución mental.
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V. HISTORIA DE LA PROBLEMÁTICA :
Ella lucha por encontrar su lugar en el mundo y una identidad propia, lo que conduce a
problemas de abuso de drogas y sexualidad.
La paciente refiere haber tenido -una sola vez- relaciones sexuales, también comenta que un
día después de haber cometido el ilícito su “pareja” continuó buscándola hasta el punto en que
ella comenzó a sentirse acosada, además de que existía la sensación de culpabilidad ya que el
sujeto con el que se vio implicada, mantenía una relación marital con quien sería una amistad
cercana a su madre. Tal hecho supone haber provocado un desajuste emocional en ella.
VI. EXAMEN MENTAL

Tiene un nivel de inteligencia normal promedio, no se observan dificultades

en la capacidad de cálculo, ya que puede recordar fechas, años, eventos, etc.
CONCIENCIA Tampoco se observan alteraciones en la memoria.
se encuentra orientada en persona, espacio, pero hay alteraciones en el
ORIENTACIÓN tiempo. No se observan indicaciones de despersonalización, ni desrealización

Se percibe a Susana como una persona insegura y en ocasiones impulsiva.

PORTE Y ACTITUD Tono moderado de voz, con enunciación clara y en ocasiones indebidamente
fuertes

En ciertos momentos son adecuadas, sin embargo, en ocasiones cuando

tenía recuerdos sufría de alteraciones, tornándose confusa en el tiempo
ATENCIÓN
puede ir hacia atrás y hacia delante; así como también confundía el sueño
con la vida.

Es capaz de recordar situaciones sin problemas, sin embargo, presenta

MEMORIA alteraciones de la memoria con distorsión de recuerdos, en cuanto a la
atención y concentración en ciertos momentos.

El discurso de Susana es coherente y fluido, su tono y volumen de voz es

LENGUAJE
bajo, sin embargo, variaba en relación a la situación que afronta.

Se observa que es rápido, con curso adecuado llegando a la meta, su

contenido es lógico, coherente y congruente.
PENSAMIENTO
Se observa que recurre a la racionalización

se presenta una disociación ideo-afectiva en el momento de hablar de la

AFECTO ingesta de las aspirinas y del vodka. Cuando le daban restricciones o no se le
daba lo que pedía, su reacción era de enojo

Se encuentra alerta de todo lo que sucede a su alrededor, por lo que se

SENSOPERCEPCIÓN
encuentra lúcida, es decir en un estado de alerta ante cualquier estímulo.

Presentaba alteraciones del sueño, y muchas veces tenía que medicarse para
SUEÑO
no padecer de insomnio.

ALIMENTACIÓN N.A

INTROSPECCIÓN Y
La paciente, no admite que tiene un problema que debe ser tratado
PROSPECCIÓN

PSICOMOTOR N.A
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OTROS

VII. COMPOSICIÓN Y ESTRUCTURACIÓN FAMILIAR

Miembro Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

Carl Kaysen Padre 48 Profesional Economista
Annette Neutra Kaysen Madre 45 N.A N.A

VIII. ANTECEDENTES E HISTORIA

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

N.A
Diagnosticada con una afección medica, la
cual fue remitida a un hospital psiquiátrico

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

N/A

ANTECEDENTES PSICOLOGICOS ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS

ANTECEDENTES ALERGICOS ANTECEDENTES TRAUMATICOS

N/A

Intento de suicidio
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ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES OTROS ANTECEDENTES

HISTORIA ACADÉMICA/LABORAL HISTORIA SEXUAL

La paciente refleja haber tenido una sola vez

relación sexuales

HISTORIA SOCIOAFECTIVA OTROS DATOS DE INTERÉS

IX. PLAN DE ACCIÓN PARA SIGUIENTE SESIÓN.

X. PRUEBAS APLICADAS

XI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Identifique diagnostico principal, diagnóstico relacionado

(si aplica) y codifíquelo.

Diagnostico:
Código CIE 10:
Notas Aclaratoria (Si aplica):
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Hipótesis predisponentes:

Hipótesis precipitantes:

Hipótesis de adquisición (aquí se incluye diagrama de conceptualización cognitiva):

Hipótesis de mantenimiento:

XII. PLAN TERAPÉUTICO

XIII. RECOMENDACIONES

Elaborado por:

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