CASO N°01

Nombre: NGA Edad: 28 años Sexo: masculino E. civil: soltero

Lugar de nacimiento: Lima Procedencia: Cercado
Nivel de instrucción: superior técnico Ocupación: supervisor en almacén
Fecha de inicio de episodio actual: 2021
Fecha de evaluación: 5 de febrero de 2024
Curso de la enfermedad: progresivo
Problema principal: palpitaciones, sensación de falta de aire, miedo a morir, pensamientos
intrusivos a repetición.
Fuente: directa (el propio paciente)

I. Historia de la enfermedad psiquiátrica

Tiempo de enfermedad: 3 años
El paciente refiere que desde hace 3 años experimenta pensamientos repetitivos e intrusivos
que le produjeron malestar y que trataba de rechazarlos. Estos eran de contenido sexual,
relacionados con mujeres y hombres; aparecían varias veces al día y duraban una hora
aproximadamente. Estos pensamientos aparecían cuando salía a la calle y no se presentaban
mientras estaba en su casa; notó que empeoraban si había estrés en el trabajo.
Hace 2 años y medio hizo tres consultas virtuales al servicio de Psiquiatría de un hospital general,
donde inició tratamiento farmacológico. Notó que los pensamientos disminuyeron en
frecuencia, pero le seguían generando angustia y temor cuando observó que interferían con su
trabajo, distrayéndolo y haciendo que perdiera tiempo en la oficina, extraviase algún documento
u olvidase anotar algo importante.
Durante el curso del tratamiento le hicieron algunos cambios en la posología para controlar los
síntomas, notando mejoría; por esto y por consejo de su familia suspendió el tratamiento luego
de 1 año, “porque ya no las necesitaba y no quería depender de las pastillas”; cuando se sentía
angustiado tomaba benzodiacepinas por propia iniciativa.
Hace 6 meses, los pensamientos intrusivos de contenido sexual reaparecieron entre 4 y 6 veces
al día, con una duración aproximada de 1 hora. Se reinició el tratamiento previo; estuvo
asistiendo a consulta de manera continua, con muy discreta mejoría de sus síntomas en
frecuencia e intensidad. Se le indicó que iniciara técnicas de relajación, pero solo fue a una sesión
y no regresó.
Los pensamientos intrusivos se intensificaron desde hace 1 mes y medio, produciendo angustia
y agregándose episodios de sensación de falta de aire, palpitaciones, miedo a morir, cefalea y
parestesias descritas como “hormigueos” en extremidades que duraban en promedio de 5 a 10
minutos y se presentaban de manera diaria. Al principio se presentaban cuando salía de casa, lo
que le produjo miedo a salir, pero luego de 3 semanas aproximadamente se presentaban
también cuando se encontraba en casa. A esto se le sumó dificultad para conciliar el sueño;
dormía de 4 a 5 horas, despertando cansado al día siguiente.
Modalidad de tratamiento recibido: oral.
Tratamiento prescrito: farmacológico y psicoterapéutico (consta en el plan; el paciente solo inició
entrenamiento en relajación).
Trastornos psiquiátricos pasados: niega su existencia.

II. EXAMEN MENTAL

ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA
El paciente es colaborador. Responde a las preguntas y mantiene contacto visual durante la
evaluación. Por momentos se toca la cara, se seca y frota las manos. Está vestido de acuerdo con
su edad y la estación, aliñado y aseado.
LENGUAJE Y CURSO DE PENSAMIENTO
Tono y volumen adecuado. Discurso fluido y coherente. Curso del pensamiento: finalístico.
HUMOR Y AFECTO:
Tristeza, angustia y desesperanza. Su afecto es congruente y resonante.
CONTENIDO DE PENSAMIENTO Y PERCEPCION
Pensamientos repetitivos de contenido sexual que molestan e intenta apartar sin éxito, a pesar
del malestar, Niega ideas o deseos de hacerse daño o morir.
No manifiesta alteraciones de la percepción al momento, no se evidencia conducta alucinatoria.
ORIENTACION, FUNCIONES INTELECTUALES Y CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
Orientado en espacio, tiempo y persona. Memoria, atención, juicio y concentración:
conservados.
El paciente reconoce que tiene un problema de salud mental, pero que ha descuidado su
tratamiento. Está dispuesto a seguirlo y acudir a sus controles periódicamente.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Sueño: insomnio de conciliación. Apetito y sed: conservados.
Peso: conservado Frecuencia evacuatoria: conservada.

III. ANTECEDENTES
Historia personal y social perinatales: niega dificultades. “Tuve una infancia feliz”.
Niega retardo en desarrollo, problemas escolares académicos o disciplinarios.
Niega problemas familiares durante el crecimiento.
No reporta abuso sexual o físico.
Situación conyugal: es soltero y sin pareja.
Niega problemas interpersonales o legales.
Empleo: supervisor de almacén. “Envío y superviso despachos a todo el Perú; debo estar atento
a todo, llevar un conteo de salidas y entradas y mandar reportes a mis jefes, guardar documentos
y hacer registros de estos”.
Dificultades económicas o vivienda: teme perder el empleo y no colaborar con los gastos
familiares.
Soporte social: vive junto a sus padres y hermanos (4). La familia apoya el tratamiento, pero dos
hermanos le dicen que está tomando “muchas pastillas; eso te hace daño a la larga, te enfermará
de otra cosa” y que debe “usar la mente, que es poderosa, y la fuerza de voluntad”. Los otros
dos lo instan a continuar con el tratamiento.
Historia familiar antecedentes psiquiátricos
Madre: trastorno de ansiedad en tratamiento regular
Niega antecedentes de enfermedades no psiquiátricas.
IV. Examen físico: manos sudorosas, tensión muscular a predominio de cuello y hombros. Resto
no contributorio.

V. Diagnósticos clínicos
1. Trastorno de pánico
2. Trastorno obsesivo - compulsivo a predominio de obsesiones
Vi. Tratamiento indicado
1. Sertralina 50 mg 2 tabletas en la mañana y una en el almuerzo
2. Clonazepam 0.5 mg media tableta 2 veces al día
Preguntas para responder en la actividad
1. ¿Qué particularidades encuentra en la historia clínica psiquiátrica y respecto a las historias
clínicas realizadas en otras especialidades médicas?
2. ¿Cuál es la importancia de la relación médico-paciente en la elaboración de la historia clínica
psiquiátrica?
3. ¿Qué datos solicitaría para ampliar la anamnesis?
4. ¿Cuáles son los signos y síntomas que se pueden encontrar en este caso?