Parto pélvico - Apuntes del Williams

● Se ve 3 a 5%.
● Una presentación de pie es pelviana incompleta con uno o ambos pies
debajo de las nalgas.
● En los fetos pelvianos a término, el cuello puede estar extremadamente
hiperextendido en quizás 5%, y se utiliza el término feto que mira a las
estrellas. Con la posición transversal y similar hiperextensión en el cuello
fetal, el término que se aplica es feto volante.
● De esta manera cuando se sospecha presentación pelviana —o cualquier
presentación además de la cefálica— es indicada la evaluación sonográfica.
● Nacidos de partos pelvianos y no se encontraron diferencias en el
rendimiento intelectual en aquellos que nacieron por parto vaginal o cesárea.
● En contraste con el feto pelviano a término, no hay pruebas asignadas al azar
sobre el parto pelviano prematuro. Se recomienda cesárea.
● El peso fetal es probablemente más importante que la edad gestacional.
● El parto vaginal pelviano es razonable cuando el peso fetal estimado es
>2,500 g.
● Una complicación es el estiramiento de la parte inferior del segmento
uterino por fórceps o por una cabeza fetal mal moldeada que puede extender
las incisiones de la histerotomía.
● La muerte materna es rara, pero las tasas aparecen más altas en aquellos
casos con parto por cesárea programado por presentación pelviana.
● El desarrollo de la displasia de la cadera es más común en la presentación
pelviana en comparación con la cefálica.
● La sonografía y la pelvimetría (se prefiere la TC) fetal son opciones.
● Para el parto vaginal, la cabeza fetal no debe estar extendida.
● Aunque es variable, muchos protocolos utilizan los pesos fetales >2 500 g y
<3 800 a 4 000 g o la evidencia de crecimiento intrauterino retardado
como criterios de exclusión para el parto vaginal planificado. De manera
similar, un diámetro biparietal (BPD, biparietal diameter) >90 a 100 mm es a
menudo considerado excluyente.
● Para un resultado favorable con cualquier parto pelviano, como mínimo, el
canal de parto debe ser lo suficientemente grande para permitir el paso
del feto sin trauma. El cuello uterino debe estar completamente dilatado, y
si no es así, entonces un parto por cesárea casi siempre es el método de
parto más apropiado.
● El trabajo de parto en la presentación pelviana en general avanza más
lentamente.
● La frecuencia cardiaca fetal se registra como mínimo cada 15 minutos.
● Cuando las membranas se rompen, ya sea de forma espontánea o
artificialmente, el riesgo de prolapso del cordón es apreciable y aumenta
cuando el feto es pequeño o cuando la presentación pelviana no es franca.
● Para mujeres en trabajo de parto con presentación pelviana, la analgesia
epidural continua es defendida por algunos especialistas. La analgesia debe
ser suficiente para la episiotomía, para la extracción pelviana, y para la
aplicación de fórceps Piper.
● La episiotomía mediolateral puede preferirse por su bajo riesgo asociado de
laceraciones del esfínter.
● Una regla cardinal en la extracción pelviana exitosa es emplear la tracción
constante, suave y descendente hasta que las mitades inferiores de las
escápulas son liberadas, sin intentar la liberación de los hombros y los brazos
hasta que una axila se hace visible.
● Maniobra de Mauriceau. La cabeza fetal se extrae normalmente con fórceps
o por una de las diversas maniobras. Con cualquiera de estas técnicas, se
evita la hiperextensión del cuello fetal.
● Los fórceps de Piper o los fórceps de Laufe-Piper pueden aplicarse
electivamente o cuando la maniobra de Mauriceau no se puede realizar con
facilidad.
● Praga. Con esto, dos dedos de una mano agarran los hombros del feto
reclinado desde abajo, mientras que la otra mano levanta los pies hacia
arriba sobre el abdomen materno. Liberación de la cabeza utilizando la
maniobra modificada de Praga necesaria por la falla del tronco fetal para
rotar anteriormente.
● Atrapamiento de la cabeza:
○ Esta emergencia refleja un cuello uterino incompletamente dilatado
o una desproporción cefalopélvica.
○ Con una tracción suave del cuerpo fetal, el cuello uterino, a veces,
puede ser deslizado manualmente sobre el occipucio. Si no se tiene
éxito, entonces las incisiones de Dührssen pueden ser necesarias.
La anestesia general con agentes halogenados o nitroglicerina
intravenosa es otra opción para ayudar a la relajación del segmento
uterino inferior. En los casos con desproporción cefalopélvica y
detención de la cabeza, la maniobra de Zavanelli o sinfisiotomía
son opciones. Dicho esto, si el parto por cesárea no es posible, la
sinfisiotomía puede salvar vidas tanto de la madre como del bebé.
● Versión cefálica externa:
○ Con la versión, la presentación fetal se altera mediante la
sustitución física de un polo de una presentación longitudinal para la
otra o convirtiendo una posición oblicua o transversal en una
presentación longitudinal.
○ Las manipulaciones realizadas a través de las paredes abdominales
que producen una presentación cefálica se denominan versión
cefálica externa.
○ Las manipulaciones realizadas dentro de la cavidad uterina que
producen una presentación pelviana se designan como versión
podálica interna.
○ Su tasa de éxito promedia alrededor de 60%.
○ Se intenta antes del trabajo de parto en una mujer que ha alcanzado
las 37 semanas de gestación.
○ Las contraindicaciones absolutas a la versión externa son si el
parto vaginal no es una opción, como con placenta previa. Otra es la
gestación múltiple.
○ Las contraindicaciones relativas son parto precoz, oligohidramnios o
ruptura de las membranas, el conocido cordón nucal, anomalías
uterinas estructurales, crecimiento intrauterino retardado, y abrupción
previa o sus riesgos (Rosman, 2013). Mientras que muchos
consideran una cesárea previa una contraindicación, algunos estudios
pequeños encontraron que la ECV no estaba asociada con ruptura
uterina.
○ Incluso después de ECV exitosa varios informes sugieren que la tasa
de parto por cesárea no vuelve completamente a la línea de base para
presentaciones de vértice. Específicamente, la distocia, la mala
presentación y los patrones fetales cardiacos intranquilizantes
pueden ser más comunes en estos fetos completando la versión
exitosa.
○ La ECV debe llevarse a cabo en un área que tenga fácil acceso a una
instalación equipada para realizar partos por cesáreas de emergencia.
○ La inmunoglobulina anti-D es dada a mujeres con Rh-D negativo.
○ La mujer es colocada con una inclinación lateral izquierda para
ayudar a la perfusión uteroplacentaria, y el posicionamiento de
Trendelenburg.
○ El fracaso no siempre es absoluto reportaron una tasa de versión
espontánea.
○ Si la ECV tiene éxito, se repite una prueba sin esfuerzo hasta que se
obtiene el resultado normal de la prueba.
○ Si la versión se completa antes de las 39 semanas de gestación, es
preferible esperar el trabajo de parto espontáneo y la madurez fetal.
○ Para relajar el útero antes de un intento de ECV, la evidencia existente
apoya el uso de tocólisis: betamiméticos terbutalina y ritodrina.
○ Se ha informado que la analgesia epidural combinada con tocólisis
aumenta las tasas de éxito de las versiones en comparación con la
tocólisis sola.
○ Moxibustión: ésta es una técnica de la medicina tradicional china que
quema una barra de Artemisia vulgaris con forma de cigarrillo, que
también se conoce como artemisa o en japonés como moxa. Aumenta
el movimiento fetal y promueve la versión pelviana espontánea. Se
realiza por lo general entre las 33 y 36 semanas de gestación para
permitir una prueba de ECV si no tiene éxito.