DISTOCIA DE PRESENTACION

PELVIANA

Humbertpo Paredes Paredes

Gineco-obstetra
U.S.P.
 Definición:

Es aquella en la que el polo

pélvico o caudal del feto se
relaciona con el estrecho
superior de la pelvis materna
pudiendo desencadenar un
mecanismo de parto y el polo
cefálico se ubica en el fondo
del útero.
 VARIEDADES:

• Nalgas puras.

• Nalgas completas.

• Nalgas incompletas.
 Nalgas puras (francas, simples o solas):

• Las nalgas ocupan el estrecho superior

siendo determinantes de la dilatación del
cuello. Los muslos están flexionados sobre
el abdomen y las piernas extendidas, de tal
forma que los pies se ubican muy cerca de
la cara del feto.

• Representan el 60% de los casos.

 Nalgas completas o pies más nalgas:

• Los muslos están flexionados sobre

el abdomen y las piernas sobre los
muslos de tal forma que las nalgas y
los pies ocupan el estrecho superior.

• Representan el 5%.
 Nalgas incompletas:

• Presentación de nalgas con prolapso de uno o

ambos pies o rodillas en la vagina.
• Representan entre el 25 y 30%.
• Durante el parto es cuando puede producirse el
prolapso de los pies o las rodillas colocándose por
delante de la presentación.
• Algunos autores les denominan presentación de
pies o de rodillas, parece más apropiado designar
estos casos como presentación de nalgas con
prolapso de pies o rodillas, porque presentación es
aquella parte del cuerpo fetal relacionada con el
estrecho superior y es capaz de ocuparlo. Los pies o
las rodillas obviamente no ocupan totalmente el
estrecho superior y actúan como una cuña de
dilatación deficiente
 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES ETIOLÓGICOS:
• La presentación de nalgas representa el 3-4% de todos los partos.
• Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad gestacional.
• Circunstancias pueden impedir la "versión" fisiológica del feto a cefálica:
o Parto pre término: Es el mas influyente.
o Factores fetales:
• Malformaciones fetales.
• Embarazo múltiple.
• CIR.
• Óbito fetal.
o Factores ovulares:
• Implantación de la placenta en un cuerno uterino.
• La placenta previa.
• El oligoamnios temprano.
• Polihidramnios.
• El cordón corto.
o Factores Maternos:
• Paridad ( + fctes en primíparas que en multíparas).
• Malformaciones uterinas.
• Miomas y tumores para uterinos.
Malformaciones fetales:
 DIAGNOSTICO:

• Examen abdominal:

 Maniobras de Leopold:
1° Maniobra: Cabeza fetal dura ocupa el
fondo uterino.
2° Maniobra: Dorso a un lado y pequeñas
partes fetales en el otro.
3° Maniobra: Si no hay encajamiento, las
nalgas están móviles por sobre el ESP.
4° Maniobra: Con encajamiento, las nalgas
están por debajo de la sínfisis púbica.

 Los LCF son mas nítidos en la región

supraumbilical.
 Diagnostico:

• Tacto vaginal:

o Excavación pélvica vacía.

o Polo blando e irregular.
o En general se palpan tuberosidades
isquiáticas , sacro, ano y/o los pies.
o Determinar posición (punto de
reparo el sacro) y descenso de la
presentación.
 Diagnostico:

• Ecografía, permite:

 Confirmar la presentación
pelviana.

 Medir diámetros de la cabeza fetal.

 En lo posible descartar las

malformaciones asociadas.
 POLO DE PRESENTACION:

• Tumoración blanda, en el cual no se

reconocen suturas ni fontanelas, esta separada
en dos partes por el surco intergluteo.

• Surco intergluteo: Se encuentra una

depresión circular de bordes tónicos:
el ano y en su extremo opuesto los
genitales.
VARIEDADES DE PRESENTACION:
 Selección de la vía del parto:

• Edad gestacional y peso fetal estimado:

o Menor de 26 semanas o de 1000 grs. PARTO VAGINAL

o De 26 a 33semanas o de 800 a 2000 grs. CESAREA.
o Mayor de 33 semanas o de 2000 a 3500 grs. PARTO VAGINAL
o Mayor de 3500 grs. CESAREA
 Selección de la vía del parto:

• Paridad.
• Valoración de la pelvis materna.
• Grado de flexo extensión cefálica.
• Variedad pelviana: En incompleta: riesgo de prolapso de cordón
umbilical.
• Malformaciones congénitas:
Incompatibles con la vida: Parto vaginal si es posible
 VÍA DEL PARTO EN LA PRESENTACIÓN PODÁLICA:

La FIGO, estableció consenso general para realizar preferiblemente cesárea programada

en embarazos de términos con fetos en podálica en los siguientes casos:

1. Podálica Completa y en Variedad pie.

2. Compromiso del bienestar fetal.
3. Peso Fetal mayor de 3500grs.
4. Peso fetal menor de 1500 grs.
5. Hiperextensión de la cabeza fetal.
6. Diámetro Biparietal >96 mm.
7. Pelvimetría anormal: clínica o radiológicamente.
8. Anormalidades fetales congénitas.
9. Cualquier contraindicación médica u obstétrica para el parto vaginal.
10. Falta de experiencia de los médicos en atención de partos en podálica.
• Si aplicamos el concepto de la medicina basada en la evidencia, es
decir el uso o empleo consciente, explícito y prudente de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones en la atención de pacientes
individuales.

• La mejor Evidencia en la actualidad, nos indican que los fetos en

presentación de nalgas a término extraídos por cesárea electiva tienen:

• Una menor mortalidad perinatal y neonatal.

• Así como, una menor incidencia seria de morbilidad neonatal que los
asistidos por vía vaginal.
 CRITERIOS OBSTETRICOS PARA PARTO VAGINAL EN
PRESENTACION PELVIANA

• Peso fetal estimado inferior a 3.500g.

• Biparietal fetal inferior a 96 mm
• Pelvis adecuada evaluada clínica o radiológicamente.
• Variedad de Nalgas Puras.
• Cabeza fetal en actitud flexionada o indiferente.
• Ausencia de anomalías fetales.
• Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal.
• Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante.
• Consentimiento informado plenamente diligenciado.
• Experiencia suficiente para asistir correctamente este tipo de partos y poder resolver, si así
fuera el caso, complicaciones en el periodo expulsivo, como elevación de brazos, y
distocia de cabeza última.
 MECANISMO DE PARTO VAGINAL EN PRESENTACION
PELVIANA:
• El mecanismo de parto ofrece dos etapas principales:
A. Desde el comienzo de la ocupación del polo pelviano hasta la aparición del ombligo (parto
de nalgas).
B. Desde la aparición del ombligo hasta la expulsión del feto (parto de hombros
y cabeza).
• Los tiempos del mecanismo correspondientes a los hombros y cabeza representan la
parte más importante y delicada del parto.
• La condición esencial para el desprendimiento espontáneo de estos segmentos
fetales reside en la existencia de una solidarización estrecha entre el tronco, la
cintura escapular y la cabeza flexionada.
• Este todo homogéneo es más pronunciado cuando el mentón se halla mas cerca del
esternón y los brazos están cruzados y replegados.
• El mecanismo de parto es igual sea cual fuere la modalidad de presentación pelviana
 Mecanismo de parto en presentación pelviana:

• Se produce mediante diez tiempos:

o Primer Tiempo: Acomodación al estrecho superior
a) por orientación hacia un diámetro oblicuo pelviano, el bitrocantéreo.
b) por reducción de diámetros, lo que consigue por apelotonamiento y compresión.
• Segundo Tiempo: Descenso
Progresa siempre en el diámetro oblicuo y en ligero asinclitismo
posterior.
• Tercer Tiempo: Acomodación al estrecho inferior
Se efectúa por acomodación del bitrocantéreo al diámetro antero
posterior. Una nalga se acomoda por debajo de la sínfisis pubiana
mediante una rotación de 45 grados.
• Cuarto Tiempo: Desprendimiento
o En la pelviana completa se desprende en sacro transversa.
La cadera anterior se apoya en el subpubis y el tronco se incurva
lateralmente. Sale primero la nalga anterior y luego la posterior.
o En la incompleta el desprendimiento es más dificultoso por que el tronco, no
logra incurvarse lateralmente alrededor de la sínfisis, por los miembros
extendidos.
• Quinto Tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho superior
Lo hace mediante el diámetro biacromial, reduciéndose de 12 a 9
centímetros por orientación y aminoramiento.
• Sexto Tiempo: Descenso y encaje de los hombros
Descienden en el diámetro oblicuo.
• Séptimo Tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho inferior
Se logra por rotación interna. Simultáneamente la cabeza se acomoda
al estrecho superior, en el diámetro oblicuo opuesto al que lo hicieran
los hombros, para lo cual se flexiona y ofrece el diámetro
suboccipitofrontal de 10.5 centímetros.
• Octavo Tiempo: Desprendimiento de los hombros y descenso y encaje de la
cabeza
El hombro anterior aparece debajo de la sínfisis pubiana y elevándose
el cuerpo fetal sale el hombro posterior, luego bajando el cuerpo sale
el anterior. La cabeza desciende y se encaja.
• Novena Tiempo: Acomodación de la cabeza al estrecho inferior
La cabeza se acomoda por rotación colocándose debajo de la sínfisis
pubiana, haciendo charnela con el occipucio, colocándose en directa
u occipito-pubiana.
• Décimo Tiempo: Desprendimiento de la cabeza
El punto de apoyo en el pubis es el occipucio.
El cuerpo fetal se eleva ligeramente y aparecen en ese orden,
mentón, nariz, frente y fontanela anterior.
 ANOMALIAS DEL MECANISMO DE PARTO EN
PRESENTACION PELVIANA.

• En el primer tiempo puede existir insuficiente reducción por falta de apelotonamiento

asinclitismo anormal y también mala orientación. Estos defectos se corrigen solos.
Raramente las pelvianas incompletas se orientan en el diámetro antero posterior, en
sacropúbica persistente, que solo se modifica por versión o cesárea.
• En el segundo tiempo el encajamiento puede hacerse en el diámetro transverso, con la
cresta coccisacra localizada adelante o atrás, lo que crea dificultades para el descenso.
• En el tercer tiempo las pelvianas pueden no rotar o hacerlo de manera exagerada o
pervertida, circunstancia en la que la nalga anterior rota hacia el diámetro transverso-
• Las anomalías del cuarto tiempo son consecuencias de la mala orientación; si el
bitrocantéreo ha sido llevado al diámetro transverso, el desprendimiento es difícil.
• En el quinto tiempo los hombros pueden orientarse en el oblicuo opuesto a aquel en el que
se acomodaron las nalgas; esta anomalía en las variedades anteriores tiene como
consecuencia llevar la cabeza a occiptosacra.
 ANOMALIAS DEL MECANISMO DE PARTO EN
PRESENTACION PELVIANA.

• Durante el sexto tiempo pueden deflexionarse los brazos. Esta elevación puede originarse por el
frote del canal en un feto grande, pero lo común es que no ocurra en el parto espontáneo, en el
que la presión desde arriba mantiene el apelotonamiento, a menos que sea el resultado de
tracciones intempestivas.
• En el séptimo tiempo los hombros pueden acomodarse mal al estrecho inferior por ausencia,
insuficiencia o exceso de rotación.
• En el octavo tiempo, los hombros mal orientados como consecuencia de una perturbación
anterior, pueden ofrecer inconvenientes, no tanto por ellos mismos sino por la cabeza, de la cual
son solidarios.
• En el noveno tiempo la cabeza fetal puede experimentar defectos de rotación por ausencia o
disminución; siendo la eventualidad mas enojosa la rotación a occiptosacra, en cuyo caso el
dorso mira hacia abajo.
• En el décimo tiempo la anomalía es el resultado de las anteriores. Si la cabeza se desprende en
occipitosacra, puede haber conservado su flexión o también, lo que es mas grave, estar
deflexionada.
 Manejo de la paciente:

• CONDUCTA EN EL EMBARAZO.

• CONDUCTA EN PERIODO DILATANTE.

• CONDUCTA EN EL EXPULSIVO
 Durante el embarazo:

• Sospecha clínica.

• Pelvimetría.

• Versión externa. ?
32-34 semanas Primigestas
36-38 semanas Multiparas
 Periodo dilatante:

• Rx. Simple de abdomen.

• Valorar la indicación de anestesia epidural.
• No pujar sin dilatación completa.
• Auscultación fetal frecuente o monitoreo.
• No rotura artificial de membranas.
• No oxitocina de rutina.
• Valorar meconio.
• OSERVACION MAXIMA.
• INTERVENCION MINIMA.
 Periodo expulsivo:

• Equipo completo: gineco-obstetra, ayudante (medico u obstetriz),

anestesista y neonatologo con experiencia.
• Goteo oxitócico bien controlado.
• Evacuación vesical.
• Episiotomía.
• Asa de cordón.
• Maniobras oportunas….
• Observar escapulas.
 Conducta en periodo expulsivo:

PARTO EN PELVIANA

SIN MANIOBRA SOBRE EL FETO CON MANIOBRA SOBRE EL FETO

SOLO ASA
METODO DE BRACHT MANOBRAS CLASICAS
DE
CORDON

PARA HOMBROS PARA CABEZA

PROFILACTICO
DE DISTOCIA
PAJOT
MAURICEAU
ROJAS
PRAGA
DENVER-MULLER
 Método de Bracht:
• Es una maniobra que facilita la expulsión de brazos y cabeza fetal.
• Se recurre a este método, cuando en la evolución normal de las nalgas, la
expulsión espontanea ha llegado hasta la aparición del ángulo del omoplato y
el parto no prosigue después de una breve espera.
• Con ambas manos se sostienen las nalgas fetales y se incurva el feto hacia el
pubis materno.
 Método de Pajot:
• Se utiliza este método, cuando existen dificultades para la extracción de
los hombros, debido a la deflexión de los hombros.

• Elevando el cuerpo fetal para la extracción del hombro posterior y

descendiendo el cuerpo fetal para la extracción del hombro anterior.

• Complicación: fractura de humero.

 Maniobra de Rojas:

• Se utiliza este método, cuando existen dificultades para la

extracción de los hombros, debido a la deflexión de estos.
• Consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180°, primero hacia
la izquierda y luego hacia la derecha, traccionando hacia abajo
desde la pelvis fetal.
• El desprendimiento se logra con los movimientos de rotación.
 Maniobra de Deventer-Muller:

Se toma el cuerpo fetal a la altura de su tórax y se hace coincidir el diámetro biacromial con el
anteroposterior de a pelvis, se lo tracciona sucesivamente hacia arriba y hacia abajo, (maniobra
de la bomba de agua) para que con movimientos de asinclitismo anterior y posterior, se produzca
el descenso del cuerpo fetal, una vez conseguido esto, se toma al feto de sus pies y se lo eleva,
para extraer el hombro posterior, y luego se lo baja para poder extraer el hombro anterior por
debajo del pubis.
 Maniobra de Mauriceau:
• Este método se utiliza cuando hay dificultades para la extracción de la cabeza fetal, debido a:
o Resistencia de partes blandas.
o Deflexión de la cabeza.
o Insuficiencia del canal óseo.
• Hacer cabalgar la región ventral del feto sobre el antebrazo izquierdo del operador. Se introduce la
mano izquierda en el canal del parto y se introduce el dedo medio en la boca del feto, la mano
derecha se coloca sobre los hombros del feto. Se debe flectar y efectuar rotación interna de la
cabeza para lograr su desprendimiento. Un ayudante puede hacer presión sobre el pubis

FLEXION ORIENTACION TRACCION TRACCION

 Maniobra de Praga:

• Se utiliza cuando hay dificultades para la extracción de la

cabeza fetal.
• Consiste en la tracción del cuerpo fetal por los pies y presión
sobre la nuca fetal.

OCCIPITO-SACRA
 Maniobra de Pinard-Mantel
• Se recurre a esta maniobra cuando hay presentación de nalga incompleta alta.
• Se introduce las manos a través del canal vaginal hacia cavidad uterina, se llega
al hueco poplíteo fetal, se presiona con el pulgar y con el restos de los dedos se
toma la pierna fetal y se la extrae una por vez.
DISTOCIA DE SITUACION
TRANSVERSA

HUMBERTO PAREDES PAREDES

MEDICO GINECO-OBSTETRA
USP
 SITUACION TRANSVERSA:

• Es un defecto de polaridad en el cual el eje longitudinal del producto

queda en dirección transversal ( 90° ) respecto al eje longitudinal del
útero y de la madre.
• Debido a que el hombro ocupa ordinariamente el estrecho superior, la
cabeza está en una fosa iliaca y las nalgas en la otra, se le da el nombre
de presentación de hombro y técnicamente el de presentación acromial.
• El acromion es el punto guía de la presentación. Por tanto, las
variedades de posición son:
 Acromio iliaca derecha dorso anterior , dorso posterior…
 Acromio iliaca izquierda dorso anterior, dorso posterior
 CAUSAS:

• Causas maternas:
o Multiparidad.
o Malformaciones uterinas.
o Anomalías pélvicas.
o Tumores previos: Miomas.
• Causas fetales:
o Prematuridad.
o Gestación gemelar.
o Malformaciones fetales.
• Causas ovulares:
o Placenta previa.
o Cordón umbilical corto.
o Polihidramnios
 DIAGNOSTICO:

• Inspección del abdomen materno:

o Muestra un ovoide uterino extendido en sentido
transversal.
• Maniobras de Leopold.
• Tacto vaginal:
o Con bolsa amniótica íntegra, la pelvis se
encuentra vacía.
o Con dilatación y membranas rotas, se
palpa las partes fetales.
• La auscultación del latido cardiaco (peri
umbilical).
• La ecografía es el método de
confirmación.
 FORMAS DE EVOLUCION:

• Existen tres formas de evolución en éste

tipo de presentación:
o Versión espontánea: en el que la
presentación evoluciona a podálica o cefálica
en forma espontánea.
o Conduplicato corpore: en la que la columna
Conduplicato corpore
se dobla en la zona cérvico-dorsal, pasando
la cabeza y el tórax al mismo tiempo por el
canal vaginal.
o Evolución espontánea: en la cual el cuerpo
se dobla completamente al nivel de la
columna dorso-lumbar, lo cual hace el parto
vaginal posible . Evolución espontánea.
 CONDUCTA OBSTETRICA:

• En Conduplicato corpore y evolución espontanea, se pueden dejar evolucionar sólo en casos de

fetos de menos de 500 g o macerados de menos de 1 000 g.

• Se intentara la versión cefálica externa en embarazadas con edad gestacional menor de 39 semanas
que no estén en trabajo de parto o al inicio de éste con membranas íntegras y en los que se haya
descartado desproporción feto-pélvica y placenta previa.

• En gestaciones únicas no es posible el parto vía vaginal.

• En gestaciones gemelares con segundo gemelo en transversa y primero en cefálica, se realizará una
gran extracción del segundo gemelo.
 Manejo intraparto:

• El tratamiento de elección es mediante cesárea y sólo se permite el parto

vaginal en fetos muertos de embarazos precoces.
• Si el médico no tiene mucha experiencia, debe contemplar la posibilidad de
practicar una incisión uterina longitudinal, sobre todo en fetos a término,
porque mediante la incisión transversa segmentaria la extracción puede ser
difícil sobre todo si el dorso fetal se encuentra sobre la desembocadura de la
pelvis.
• Además, con la primera, se puede prolongar la incisión hacia el fondo, mientras
que con la transversa la única posibilidad de prolongación es con una incisión
longitudinal; de tal manera que con la incisión transversa y la prolongación
longitudinal deja al útero con mucha desventaja para futuros embarazos
 PRONOSTICO:

• Gravísimo para la madre y el feto.

• Mortalidad perinatal va de 3. 9 a 24%.
• Muerte materna, por:
o Casos abandonados con ruptura uterina.
o Maniobras no indicadas.
o Causas asociadas a placenta previa.
o Sangrado quirúrgico.
o Infección materna.
• Muerte fetal, por:
o Prematuridad.
o Traumatismo.
o Prolapso de cordón umbilical.