Manejo Del Trabajo de Parto y El Parto

Access Provided by:
Williams. Obstetricia, 24e
CAPÍTULO 28: Parto de nalgas
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO

Métodos para el parto vaginal
Existen diferencias fundamentales importantes entre el trabajo de parto y parto para la presentación cefálica y pélvica. Con la presentación cefálica,
una vez que sale la cabeza, el resto del cuerpo se expulsa fácilmente. Por el contrario, en la presentación pélvica salen sucesivamente partes más
grandes que se comprimen con más dificultad. Rara vez es posible lograr la expulsión completa y espontánea del feto con presentación pélvica, como
se describirá más adelante. Por lo tanto, como regla, el parto vaginal requiere de una participación competente para obtener un resultado favorable.
Existen tres métodos generales para atender el parto en presentación pélvica por vía vaginal:
1. Parto pélvico espontáneo. El feto se expulsa espontáneamente sin tracción ni manipulación alguna excepto el sostén del recién nacido.
2. Extracción pélvica parcial. El feto nace espontáneamente hasta el ombligo, pero el resto del cuerpo es extraído por el médico por medio de tracción
y otras maniobras, con o sin esfuerzos expulsivos por parte de la madre.
3. Extracción pélvica completa. El obstetra extrae todo el cuerpo del feto.
Inducción y conducción del trabajo de parto
La inducción o conducción del trabajo de parto en las mujeres con una presentación pélvica es controversial y la información es limitada. Marzouk et
al. (2011) encontraron resultados neonatalesperinatales similares con trabajo de parto espontáneo o con preparación cervical y trabajo de parto
inducido. En muchos estudios, el índice de partos vaginales exitosos y de desenlaces neonatales satisfactorios está vinculado al avance ordenado del
trabajo de parto. Por lo tanto, en muchos protocolos se evita la conducción, mientras que en otros se recomienda para las contracciones hipotónicas
(Alarab, 2004; Kotaska, 2009). En las mujeres con un feto viable, en el Parkland Hospital, se intenta la inducción con amniotomía pero se prefiere la
cesárea en lugar de la inducción o conducción con oxitocina.
Manejo del trabajo de parto
Cuando la paciente llega, se realiza una valoración rápida para establecer la integridad de las membranas, el trabajo de parto y el estado del feto.
Desde el ingreso se empieza a vigilar la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas y el personal necesario incluye a: 1) un obstetra con
experiencia en atención de partos pélvicos, 2) un ayudante, 3) anestesiólogo que proporcione la analgesia o anestesia correspondiente cuando sea
necesario y 4) una persona con experiencia en reanimación del recién nacido.
Para la madre, se coloca un catéter intravenoso y se empieza la administración de solución fisiológica. Dos de las razones numerosas por la que es
fundamental un acceso intravenoso son la necesidad de inducir en forma urgente una anestesia o la reanimación materna después de una
hemorragia por laceraciones o por atonía uterina.
Para planear el tipo de parto es esencial valorar la dilatación y borramiento del cuello uterino y valorar la altura de la presentación. Cuando el trabajo
de parto se halla demasiado avanzado no siempre hay tiempo suficiente como para obtener una pelvimetría. No obstante, esto último no basta para
realizar una cesárea. Por lo general, el avance satisfactorio del trabajo de parto constituye el mejor indicador de que la pelvis es adecuada (Biswas,
1993; Nwosu, 1993). Posteriormente se realiza una biometría fetal ecográfica y se valora la flexión de la cabeza. También se valora la anatomía fetal en
caso de que no se haya hecho antes como parte de la atención prenatal. Por último, la elección entre una cesárea y un parto vaginal se basa en los
factores que ya se describieron y enumeraron en el cuadro 281.
Para el manejo del trabajo de parto y el parto de un feto en presentación pélvica, se necesita ayuda adicional. Durante el trabajo de parto es ideal
Downloaded
contar con una2023513
enfermera9:38
queApermanezca
Your IP is en
181.199.62.238
la cabecera de la paciente por el riesgo de prolapso u obstrucción del cordón y el médico debe estar
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO, Page 1 / 14
preparado para este tipo de urgencias. Los lineamientos para vigilar al feto de alto riesgo se aplican como se describe en la página 497. Durante la
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
primera fase del trabajo de parto, la frecuencia cardiaca fetal se anota cuando menos cada 15 min. La mayoría de los médicos prefiere la vigilancia
electrónica continua. En caso de que aparezca un patrón preocupante de la frecuencia cardiaca fetal se deberá decidir si es necesario realizar una
realizar una cesárea. Por lo general, el avance satisfactorio del trabajo de parto constituye el mejor indicador de que la pelvis es adecuadaAccess
(Biswas,
Provided by:
1993; Nwosu, 1993). Posteriormente se realiza una biometría fetal ecográfica y se valora la flexión de la cabeza. También se valora la anatomía fetal en
caso de que no se haya hecho antes como parte de la atención prenatal. Por último, la elección entre una cesárea y un parto vaginal se basa en los
factores que ya se describieron y enumeraron en el cuadro 281.
Para el manejo del trabajo de parto y el parto de un feto en presentación pélvica, se necesita ayuda adicional. Durante el trabajo de parto es ideal
contar con una enfermera que permanezca en la cabecera de la paciente por el riesgo de prolapso u obstrucción del cordón y el médico debe estar
preparado para este tipo de urgencias. Los lineamientos para vigilar al feto de alto riesgo se aplican como se describe en la página 497. Durante la
primera fase del trabajo de parto, la frecuencia cardiaca fetal se anota cuando menos cada 15 min. La mayoría de los médicos prefiere la vigilancia
electrónica continua. En caso de que aparezca un patrón preocupante de la frecuencia cardiaca fetal se deberá decidir si es necesario realizar una
cesárea.
Una vez que las membranas se rompen, ya sea de manera espontánea o artificial, existe riesgo de prolapso de cordón, lo que aumenta cuando el feto
es pequeño o la presentación pélvica no es franca (Dilbaz, 2006; Erdemoglu, 2010). Por consiguiente, se debe realizar una exploración vaginal después
de la rotura para excluir el prolapso, con especial atención a la frecuencia cardiaca fetal durante los primeros 5 a 10 min después de la rotura de las
membranas.
Movimientos principales en el parto de nalgas
El encajamiento y descenso de la pelvis fetal por lo general se llevan a cabo con el diámetro bitrocantéreo en uno de los diámetros pélvicos oblicuos.
Por lo general, la cadera anterior desciende más rápidamente que la cadera posterior y, al toparse con la resistencia del piso pélvico se produce una
rotación interna de 45°, con lo que la cadera anterior se acerca al arco del pubis y permite que el diámetro bitrocantéreo ocupe el diámetro
anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis. Sin embargo, cuando la extremidad posterior se ha prolapsado, ésta, en lugar de la cadera anterior,
rota hacia la sínfisis del pubis.
Después de la rotación, el descenso continúa hasta que la pelvis distiende el perineo y la cadera anterior se acerca a la vulva. Por medio de la flexión
lateral del cuerpo fetal, la cadera posterior se impulsa sobre el perineo, que se retrae sobre los glúteos del feto y permite que el neonato se estire
cuando sale la cadera anterior. Después de la pelvis salen las piernas y pies de manera espontánea o con ayuda.
Una vez que sale la pelvis, se produce una ligera rotación externa y la espalda gira en sentido anterior conforme los hombros se posicionan en relación
con uno de los diámetros oblicuos de la pelvis. A continuación, los hombros descienden rápidamente y sufren rotación interna hasta que el diámetro
bisacromial ocupa el plano anteroposterior. Inmediatamente después del hombro, la cabeza, que normalmente se flexiona sobre el tórax, entra en la
pelvis en uno de los diámetros oblicuos y luego rota de manera que la cara posterior del cuello queda debajo de la sínfisis del pubis. Enseguida sale la
cabeza en flexión.
En ocasiones la pelvis se incrusta en el diámetro transverso de la pelvis y el sacro se dirige en sentido anterior o posterior. El mecanismo del trabajo de
parto en la posición transversa difiere únicamente en el sentido de que la rotación interna se realiza a lo largo de un arco de 90° en lugar de 45°. Pocas
veces la rotación es tal, que la espalda del feto se dirige en sentido posterior en lugar de hacerlo en sentido anterior. Siempre que sea posible es
importante evitar este tipo de rotación. Si bien la cabeza puede salir al permitir que el mentón y la cara pasen por debajo de la sínfisis, cualquier
tracción del cuerpo provoca extensión de la cabeza, lo que aumenta el diámetro que debe atravesar la cabeza en la pelvis.
Extracción parcial de nalgas
En todos los partos de nalgas, a menos que exista relajación considerable del perineo, se debe hacer una episiotomía y ésta constituye un
complemento importante del parto. De manera ideal, se permite que la pelvis salga espontáneamente hasta el ombligo. El parto es más sencillo y la
morbimortalidad es menor, cuando menos intuitivamente. La salida de la pelvis fetal desplaza al ombligo y el cordón hacia la pelvis materna, lo que
estira y comprime al cordón. Por lo tanto, una vez que la pelvis ha salido del introito vaginal, es importante extraer con rapidez el abdomen, tórax,
brazos y cabeza ya sea en forma espontánea o con ayuda, como aquí se describe.
La cadera posterior por lo general sale por la posición de las 6:00 del reloj y a menudo con suficiente presión como para provocar la salida de meconio
espeso (fig. 285). Luego sale la cadera anterior, seguida de la rotación externa hasta adquirir una posición sacra anterior. Aquí la madre debe seguir
pujando. Conforme el feto sigue descendiendo, las piernas se extraen una por una tomando la cara medial del fémur con los dedos colocados
paralelos a cada fémur y ejerciendo presión en sentido lateral para alejar las piernas de la línea media.
FIGURA 285.
Las caderas en la presentación pélvica franca salen sobre el perineo. Por lo general sale primero la cadera anterior.
Downloaded 2023513 9:38 A Your IP is 181.199.62.238

paralelos a cada fémur y ejerciendo presión en sentido lateral para alejar las piernas de la línea media.
Access Provided by:
FIGURA 285.
Las caderas en la presentación pélvica franca salen sobre el perineo. Por lo general sale primero la cadera anterior.
Una vez que salen las piernas, la pelvis ósea del feto se toma con ambas manos y con la ayuda de una toalla humedecida con agua tibia. Los dedos
deben descansar en las crestas iliacas anterosuperiores y los pulgares en el sacro para reducir al mínimo la probabilidad de lesionar los tejidos
blandos del abdomen fetal (fig. 286). Mientras la madre puja, el médico tracciona hacia abajo.
FIGURA 286.
Parto del cuerpo. Las manos sujetan debajo de la cintura escapular. Con los dedos sobre el sacro, se jala con delicadeza hacia abajo hasta ver
claramente los omóplatos.
Una regla fundamental para la extracción satisfactoria de la presentación pélvica es utilizar tracción constante y delicada hacia abajo hasta que sale la
mitad inferior de los omóplatos sin intentar extraer los hombros y brazos hasta poder ver una axila. Una vez que se observan los omóplatos, la espalda
del feto tiende a girar espontáneamente hacia el lado de la madre al que se dirigía originalmente. La aparición de una axila indica que ha llegado el
momento de extraer los hombros. No importa cuál hombro sale primero; existen dos métodos para extraerlos. En el primero, con los omóplatos
Downloaded 2023513
visibles, el tronco se rota 9:38 A Your
de manera IPelishombro
que 181.199.62.238
anterior y el brazo aparezcan en la vulva y se puedan extraer fácilmente (fig. 287). Luego el
cuerpo del feto se rota 180° en dirección reversa para sacar el otro hombro y brazo (fig. 288).
FIGURA 287.
Access Provided by:
Una regla fundamental para la extracción satisfactoria de la presentación pélvica es utilizar tracción constante y delicada hacia abajo hasta que sale la
mitad inferior de los omóplatos sin intentar extraer los hombros y brazos hasta poder ver una axila. Una vez que se observan los omóplatos, la espalda
del feto tiende a girar espontáneamente hacia el lado de la madre al que se dirigía originalmente. La aparición de una axila indica que ha llegado el
momento de extraer los hombros. No importa cuál hombro sale primero; existen dos métodos para extraerlos. En el primero, con los omóplatos
visibles, el tronco se rota de manera que el hombro anterior y el brazo aparezcan en la vulva y se puedan extraer fácilmente (fig. 287). Luego el
cuerpo del feto se rota 180° en dirección reversa para sacar el otro hombro y brazo (fig. 288).
FIGURA 287.
La rotación de 90° de la pelvis y el abdomen fetal en el sentido de las manecillas del reloj coloca al sacro de posición anterior a posición sacra
transversa izquierda. Simultáneamente, la tracción delicada en sentido inferior extrae a la escápula ( A ) y el brazo (BD).
FIGURA 288.
La rotación en el sentido contrario a las manecillas del reloj de la posición sacra anterior (RSA) a sacra transversa derecha (RST), además de la tracción
delicada en sentido inferior, logra extraer el omóplato derecho.

FIGURA 288. Access Provided by:
La rotación en el sentido contrario a las manecillas del reloj de la posición sacra anterior (RSA) a sacra transversa derecha (RST), además de la tracción
delicada en sentido inferior, logra extraer el omóplato derecho.
El segundo método se utiliza cuando no es posible rotar el tronco. Con esta maniobra primero se extrae el hombro posterior. Para esto, se toman los
pies con una mano, y se empujan sobre la cara interna del muslo materno hacia la superficie ventral de la madre (fig. 289). De esta manera se forma
una palanca con el hombro posterior, que se desliza sobre el margen perineal seguido del brazo y la mano. A continuación se deprime el cuerpo del
feto y el hombro anterior sale debajo del arco púbico, luego el brazo y la mano se expulsan de manera espontánea.
FIGURA 289.
Conforme continúa la extracción de la presentación pélvica, se aplica tracción en sentido superior jalando al feto hacia la cara interna del muslo
izquierdo de la madre, y se logra extraer el hombro posterior. Después se extrae el brazo posterior. Luego el cuerpo del feto se deprime para extraer el
hombro anterior.

FIGURA 289.
Access Provided by:

Conforme continúa la extracción de la presentación pélvica, se aplica tracción en sentido superior jalando al feto hacia la cara interna del muslo
izquierdo de la madre, y se logra extraer el hombro posterior. Después se extrae el brazo posterior. Luego el cuerpo del feto se deprime para extraer el
hombro anterior.
Estas maniobras de rotación y tracción en sentido inferior reducen la persistencia de brazos nucales, que impiden el descenso y provocan un parto
traumático. Por lo general estas maniobras son más sencillas si el médico se coloca a nivel de la pelvis materna con una rodilla en el piso.
Una vez que salen ambos hombros, la espalda del feto tiende a rotar espontáneamente en dirección de la sínfisis del pubis. En ausencia de rotación en
sentido superior, el cuerpo se rota de forma manual y de esta manera se puede extraer la cabeza.
Por desgracia, este procedimiento no siempre es sencillo y a veces es necesario ayudar a que salgan los brazos. Existe más espacio en los segmentos
posterior y lateral de la pelvis normal que en cualquier otro sitio. Por consiguiente, en los casos difíciles, en primer lugar se libera el brazo posterior
puesto que la axila correspondiente ya es visible, sigue la tracción de los pies en sentido superior, pasando dos dedos de la otra mano a lo largo del
húmero hasta alcanzar el codo (fig. 289). Los dedos se colocan paralelos al húmero y se utilizan para detener el brazo, que se pasa hacia abajo a
través de la vulva. Para extraer el brazo anterior muchas veces lo único que se necesita es deprimir el cuerpo del feto para que el brazo anterior se
deslice espontáneamente. En otros casos el brazo anterior se desliza sobre el tórax y se utilizan dos dedos como soporte.
En otros casos, es necesario sostener el cuerpo con los pulgares sobre los omóplatos y rotarlo para acercar el hombro a la escotadura sacrociática.
Más tarde, las piernas se elevan hacia arriba para que la superficie ventral del feto se acerque a la cara interna del muslo de la madre. A continuación el
brazo se extrae como ya se describió. Cuando los brazos se han extendido sobre la cabeza, su extracción, aunque es más difícil, se logra con las
maniobras antes descritas. Es importante tener cuidado de deslizar los dedos hasta el codo y utilizarlos como soporte para evitar fracturar el húmero
fetal.
Brazo nucal
Como ya se mencionó, algunas veces uno o ambos brazos se encuentran en la cara posterior del cuello (brazo nucal) y se incrustan en el estrecho
superior de la pelvis. En esta situación el parto se dificulta. Cuando no es posible liberar el brazo del cuello de la manera descrita se puede intentar
rotar al feto a lo largo de un medio círculo en dirección tal que la fricción ejercida por el canal del parto deslice el codo hacia la cara (fig. 2810). Si
esta medida falla, muchas veces es necesario empujar al feto hacia arriba para liberarlo. Si también esto fracasa, el brazo nucal se extrae colocando un
dedo sobre el mismo, luego se jala sobre el hombro y por último a lo largo de la superficie ventral. En estas circunstancias, con frecuencia se fractura el
húmero o la clavícula.
FIGURA 2810.
El brazo nucal se reduce al rotar al feto medio círculo en el sentido contrario de las manecillas del reloj de manera que la fricción ejercida por el canal
del parto desplace al codo hacia la cara.
superior de la pelvis. En esta situación el parto se dificulta. Cuando no es posible liberar el brazo del cuello de la manera descrita se puede intentar
Access Provided by:
rotar al feto a lo largo de un medio círculo en dirección tal que la fricción ejercida por el canal del parto deslice el codo hacia la cara (fig. 2810). Si
esta medida falla, muchas veces es necesario empujar al feto hacia arriba para liberarlo. Si también esto fracasa, el brazo nucal se extrae colocando un
dedo sobre el mismo, luego se jala sobre el hombro y por último a lo largo de la superficie ventral. En estas circunstancias, con frecuencia se fractura el
húmero o la clavícula.
FIGURA 2810.
El brazo nucal se reduce al rotar al feto medio círculo en el sentido contrario de las manecillas del reloj de manera que la fricción ejercida por el canal
del parto desplace al codo hacia la cara.
Maniobra modificada de Praga
Pocas veces la espalda del feto no rota hacia adelante. En estos casos se puede ayudar al traccionar con más fuerza las piernas o pelvis ósea del feto. Si
la pelvis permanece con orientación posterior se utiliza la maniobra de Mauriceau, descrita a continuación. Si también esto es imposible, el feto se
extrae con la maniobra modificada de Praga, que se lleva a cabo en la actualidad y consiste en tomar con dos dedos de una mano los hombros del feto
mientras que con la otra mano los pies se empujan hacia arriba sobre el abdomen materno (fig. 2811).
FIGURA 2811.
Salida de la cabeza última al utilizar la maniobra modificada de Praga necesaria cuando el tronco fetal no rotó en sentido anterior.

mientras que con la otra mano los pies se empujan hacia arriba sobre el abdomen materno (fig. 2811).
Access Provided by:
FIGURA 2811.
Salida de la cabeza última al utilizar la maniobra modificada de Praga necesaria cuando el tronco fetal no rotó en sentido anterior.
Parto de la cabeza última
Maniobra de Mauriceau. De manera habitual, es posible extraer la cabeza fetal con un fórceps o con alguna de varias maniobras. En la maniobra de
Mauriceau, el índice y el dedo medio de una mano se colocan sobre la axila para flexionar la cabeza mientras el cuerpo del feto descansa sobre la
palma de la mano y el antebrazo (fig. 2812). Las piernas del feto montan el antebrazo del operador. Con dos dedos de la otra mano se toma el cuello
fetal y, asiendo los hombros, se aplica al mismo tiempo tracción en sentido inferior hasta que aparece la región suboccipital bajo la sínfisis del pubis.
El ayudante aplica al mismo tiempo presión suprapúbica delicada para ayudar a mantener la cabeza flexionada; luego el cuerpo se eleva hacia el
abdomen materno y emergen sucesivamente la boca, nariz, cejas y finalmente el occipucio sobre el perineo. Con esta maniobra el operador utiliza
ambas manos simultáneamente y en sucesión para ejercer tracción continua y delicada hacia abajo de manera simultánea en el cuello fetal y el
maxilar. Al mismo tiempo el ayudante ejerce presión suprapúbica (fig. 2812).
FIGURA 2812.
A . Salida de la cabeza última por medio de la maniobra de Mauriceau. Nótese que conforme sale la cabeza fetal el ayudante mantiene la flexión de la
cabeza y ejerce presión suprapúbica. B . El médico presiona al mismo tiempo el maxilar superior mientras ejerce tracción hacia arriba y hacia afuera.

A . Salida de la cabeza última por medio de la maniobra de Mauriceau. Nótese que conforme sale la cabeza fetal el ayudante mantiene la flexión de la
cabeza y ejerce presión suprapúbica. B . El médico presiona al mismo tiempo el maxilar superior mientras ejerce tracción hacia arriba y hacia afuera.
Fórceps para la cabeza última. También es posible utilizar un fórceps especial para extraer la cabeza última. El fórceps de Piper, que se muestra en
la figura 2813, o el fórceps divergente de Laufe, se utilizan en forma electiva o cuando no se puede realizar fácilmente la maniobra de Mauriceau. Las
ramas del fórceps no se colocan en la cabeza última hasta que ésta se ha llevado hasta la pelvis por medio de tracción delicada, combinada con
presión suprapúbica, y se encaja. La suspensión del cuerpo del feto en una toalla permite sostener con eficacia al feto y ayuda a retirar los brazos y el
cordón fuera del camino mientras se colocan las ramas del fórceps.
FIGURA 2813.
Fórceps de Piper para extraer la cabeza última. A . El cuerpo del feto se mantiene elevado con una toalla tibia y la rama izquierda del fórceps se coloca
sobre la cabeza última. B . Luego se introduce la rama derecha con el cuerpo aún elevado. C . Extracción de la cabeza última con fórceps. Nótese la
dirección de los movimientos que muestra la flecha.

Las ramas del fórceps se dirigen hacia arriba desde el nivel del perineo, por lo que algunos médicos prefieren colocarlas apoyados en una rodilla. El
fórceps de Piper tiene un arco en sentido inferior en el mango para acomodar el cuerpo del feto y carece de una curvatura pélvica. Esta forma permite
FIGURA 2813.
Access Provided by:

Fórceps de Piper para extraer la cabeza última. A . El cuerpo del feto se mantiene elevado con una toalla tibia y la rama izquierda del fórceps se coloca
sobre la cabeza última. B . Luego se introduce la rama derecha con el cuerpo aún elevado. C . Extracción de la cabeza última con fórceps. Nótese la
dirección de los movimientos que muestra la flecha.
Las ramas del fórceps se dirigen hacia arriba desde el nivel del perineo, por lo que algunos médicos prefieren colocarlas apoyados en una rodilla. El
fórceps de Piper tiene un arco en sentido inferior en el mango para acomodar el cuerpo del feto y carece de una curvatura pélvica. Esta forma permite
aplicar directamente la curva cefálica de la rama a lo largo de la vagina materna y el hueso parietal del feto. El médico sostiene la rama que se colocará
en el lado izquierdo de la madre con la mano izquierda. Luego desliza la mano derecha entre la cabeza del feto y la pared lateral izquierda de la vagina
materna para guiar la rama hacia adentro y alrededor del hueso parietal. La rama opuesta se coloca de la misma manera pero en espejo. Una vez en su
sitio, las ramas se articulan y el cuerpo del feto cruza sobre los mangos. La cabeza se extrae al jalar con delicadeza y elevar el mango al mismo tiempo.
De esta manera la cara se desliza sobre el perineo mientras el occipucio permanece debajo de la sínfisis hasta salir después de las cejas. La cabeza y el
cuerpo deben moverse al unísono para que el traumatismo sea menor.
Retención de cabeza última. En determinadas ocasiones, en especial cuando es un feto pequeño de pretérmino, el cuello que no se ha dilatado
por completo se contrae alrededor del cuello e impide la salida de la cabeza última. En este punto se debe suponer que ya existe compresión
considerable o incluso total del cordón y el tiempo es crucial. Con una tracción delicada al cuerpo fetal, muchas veces es posible pasar el cuello uterino
con la mano sobre el occipucio. Cuando esta técnica fracasa, muchas veces es necesario hacer incisiones de Dührssen como se muestra en la figura
2814. Otras alternativas son la aplicación intravenosa de nitroglicerina, por lo general 100 μg para relajar el cuello uterino (Dufour, 1977; Wessen,
1995). Sin embargo, no existe evidencia suficiente que compruebe su eficacia para este fin. Otra opción es la anestesia general con sustancias
halogenadas.
FIGURA 2814.
Incisión de Dührssen a las 2:00 del reloj, seguida de una segunda incisión a las 10:00 del reloj. Ocasionalmente se necesita otra incisión a las 6:00 del
reloj. Las incisiones se realizan de manera tal que la hemorragia de las ramas cervicales laterales de la arteria uterina sea mínima. Después del parto
estas incisiones se reparan como se describe en el capítulo 41 (pág. 790).

FIGURA 2814.
Access Provided by:

Incisión de Dührssen a las 2:00 del reloj, seguida de una segunda incisión a las 10:00 del reloj. Ocasionalmente se necesita otra incisión a las 6:00 del
reloj. Las incisiones se realizan de manera tal que la hemorragia de las ramas cervicales laterales de la arteria uterina sea mínima. Después del parto
estas incisiones se reparan como se describe en el capítulo 41 (pág. 790).
El último recurso es colocar de nuevo al feto dentro del útero y vagina para realizar una cesárea y rescatar al feto atrapado que no puede salir por vía
vaginal. Esta maniobra se describió para la cabeza que empieza a salir y se acompaña de distocia intratable de hombros y se denomina maniobra de
Zavanelli, descrita por Sandberg (1988). Después, Steyn y Pieper (1994) describieron cómo utilizarla para resolver la retención de la cabeza última en
un feto en presentación pélvica de 2 590 gramos. Sandberg (1999) revisó 11 partos pélvicos en los que se usó esta maniobra.
Para la retención de la cabeza última también se utiliza la sinfisiotomía. Con anestesia local, esta cirugía divide el cartílago de la sínfisis y gran parte de
su soporte ligamentoso para ampliar la sínfisis del pubis hasta 2.5 cm (Basak, 2011). En Estados Unidos esta técnica se utiliza muy rara vez por falta de
entrenamiento y por las lesiones graves que se pueden generar a la pelvis y al aparato urinario de la madre. Dicho esto, cuando no es posible realizar
una cesárea o no es segura para la madre, la sinfisiotomía puede salvar la vida tanto de una madre como de su hijo (Hofmeyr, 2012).
Extracción completa de nalgas
Presentación pélvica completa o incompleta
A veces es necesario recurrir a la extracción total de una presentación pélvica completa o incompleta. Se introduce una mano a través de la vagina y se
toman ambos pies del feto. Los tobillos se sostienen con otro dedo entre ellos. Por medio de tracción delicada, los pies se llevan hasta el introito. En
caso de que sea difícil sujetar ambos pies, primero un pie se lleva hasta la vagina pero no a través del introito y luego el otro se moviliza de manera
similar. Ahora ambos pies se sujetan y extraen a través de la vulva al mismo tiempo (fig. 2815).
FIGURA 2815.
La extracción de la presentación pélvica completa empieza al traccionar los pies y tobillos.

similar. Ahora ambos pies se sujetan y extraen a través de la vulva al mismo tiempo (fig. 2815).
Access Provided by:
FIGURA 2815.
La extracción de la presentación pélvica completa empieza al traccionar los pies y tobillos.
Conforme las piernas salen por la vulva, se sigue traccionando suavemente. Una vez que las piernas salen, se sujetan porciones más superiores;
primero las piernas y luego los muslos. Cuando la pelvis aparece en el estrecho inferior de la vagina, se aplica tracción suave hasta que salen las
caderas. Una vez que salen las nalgas, la espalda del feto por lo general rota hacia adelante. A continuación se colocan los pulgares sobre el sacro y los
dedos sobre las caderas y se termina la extracción de la pelvis como ya se describió para el parto de la presentación pélvica parcial (pág. 564). Durante
la cesárea también se llevan a cabo estas maniobras para una presentación pélvica completa, incompleta o de pies a través de la histerotomía.
Presentación pélvica franca
Durante el parto de una presentación pélvica franca se coloca un dedo en cada ingle y se aplica tracción moderada con ayuda de una episiotomía
amplia (fig. 2816). Una vez que la pelvis sale a través del introito se siguen los pasos descritos para el parto de la presentación pélvica parcial (pág.
564). Estas maniobras también se utilizan durante la cesárea de una presentación pélvica franca a través de la histerotomía.
FIGURA 2816.
A . Extracción de la presentación pélvica franca al colocar los dedos en las regiones inguinales. B . Una vez que salen las caderas, cada cadera y rodilla
se flexiona para extraerlas de la vagina.

A . Extracción de la presentación pélvica franca al colocar los dedos en las regiones inguinales. B . Una vez que salen las caderas, cada cadera y rodilla
se flexiona para extraerlas de la vagina.
Cuando la tracción moderada fracasa, el parto vaginal se logra únicamente por medio de descomposición pélvica. En este procedimiento es necesario
manipular dentro del canal del parto para convertir la presentación pélvica franca en una presentación de pies. Se realiza con mayor facilidad una vez
que se han roto las membranas y es muy difícil cuando el líquido amniótico es muy escaso. En estos casos, el útero por lo general ya se ha contraído
alrededor del feto. Es necesario relajarlo por medio de anestesia general, sulfato de magnesio intravenoso o algún betamimético como terbutalina a
dosis de 250 μg subcutáneos.
La descomposición pélvica se realiza con la maniobra atribuida a Pinard (1889). Ayuda a acercar los pies al operador. Como se muestra en la figura
2817, se llevan dos dedos a lo largo de la extremidad hasta la rodilla y se empujan para alejarla de la línea media. Esta maniobra la flexiona y así se
siente el pie chocando con el dorso de la mano. A continuación se sujeta el pie y se jala.
FIGURA 2817.
Descomposición de la presentación pélvica franca por medio de la maniobra de Pinard. Se introducen dos dedos a lo largo de una extremidad hasta la
rodilla, que se aleja de la línea media después de la flexión espontánea. Se aplica tracción para sacar el pie hacia la vagina.

Descomposición de la presentación pélvica franca por medio de la maniobra de Pinard. Se introducen dos dedos a lo largo de una extremidad hasta la
rodilla, que se aleja de la línea media después de la flexión espontánea. Se aplica tracción para sacar el pie hacia la vagina.


Manejo Del Trabajo de Parto y El Parto

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manejo Del Trabajo de Parto y El Parto

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Access Provided by:

Williams. Obstetricia, 24e

CAPÍTULO 28: Parto de nalgas