Distocias

Distocia: trabajo de parto difícil y se caracteriza por un progreso anormalmente lento del
trabajo de parto.
Tres categorias distintas de anomalías:
● Disfuncion uterina
● Anomalias fetales de presentación
● Cambios estructurales

● Anomalias de la fuerza: contractilidad uterina y esfuerzo de expulsion materna

● Anomalias del producto: presentacion fetal
● Anomalías del canal: Forma de la pelvis y tracto reproductivo inferior

Desproporcion cefalopelvica: trabajo de parto obstruido que resulta de la disparidad

entre el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis materna
Falta de progreso: trabajo de parto ineficaz. Falta de dilatación cervical progresiva o la
falta de descenso fetal
Mecanismos de distocia
El mal funcionamiento del músculo uterino puede deberse a una sobredistensión uterina,
parto obstruido o ambos. Por tanto, el trabajo de parto ineficaz generalmente se acepta
como una posible señal de advertencia de desproporción fetopélvica.
Anomalías de la fuerzas expulsivas

● La dilatación cervical, así como la propulsión y expulsión del feto se producen por
contracciones uterinas
● El diagnóstico de disfunción uterina en la fase latente es difícil
● Al menos tres avances significativos han ayudado al tratamiento de la disfunción
uterina.
o Comprensión de que la prolongación indebida del parto puede contribuir a
las tasas de morbilidad y mortalidad maternas y perinatales.
o La infusión intravenosa diluida de oxitocina se administra para tratar ciertos
tipos de disfunción ute- rina.
o Se selecciona el parto por cesárea en lugar del parto por medio de fórceps
cuando la oxitocina falla o su uso es inadecuado.
Tipos de disfuncion uterina:
● El parto normal se caracterizan por un gradiente de actividad miometrial. Estas
fuerzas son las más grandes y duran más tiempo en el fondo, considerada
dominación del fondo, y disminuyen hacia el cuello uterino.
● Un gradiente de actividad, el inicio de las contracciones difería en el fondo, la zona
media y los segmentos uterinos inferiores
 ● Las ondas de excitación se unen y barren el fondo y bajan por el útero. Las
contracciones espontáneas normales a menudo ejercen presiones que se
aproximan a 60 mm Hg
● El límite inferior de presión de contracción requerido para dilatar el cuello uterino
es de 15 mm Hg.
Se definen dos tipos fisiológicos de disfunciones uterinas.
Disfunción uterina hipotónica más común, no hay hipertonía basal, y las contracciones
uterinas tienen un patrón de gradiente normal (síncrono). Sin embargo, la presión durante
una contracción es insuficiente para dilatar el cuello uterino.
Disfunción uterina hipertónica o disfunción uterina incoordinada, se eleva
apreciablemente el tono basal o se distorsiona el gradiente de presión. La distorsión de
gradiente puede resultar de una contracción más fuerte del segmento medio uterino que
la del fondo, de la asincronía completa de los impulsos que se originan en cada cuerno, o
de una combinación de estos dos.

Trastornos del trabajo de parto

Prolongación de la fase latente
● Fase latente puede prolongarse, lo que se define como más de 20 horas en la
nulípara y 14 horas en la multípara.
● En algunas, cesan las contracciones uterinas, lo que sugiere un trabajo de parto
falso.
● En el resto, una fase latente anormalmente larga persiste y con frecuencia se trata
con estimulación con oxitocina.
Trastornos de fase activa
Loss trastornos se dividen en un progreso más lento de lo normal, un trastorno de
prolongación, o el cese completo del progreso, un trastorno de detención.
Prolongación de la fase activa
 ● OMS propone el uso de partograma de manejo del trabajo de parto en el que la
prolonga- ción se define como una dilatación cervical <1 cm/h durante un mínimo
de 4 horas.
● Si se notan unidades de Montevideo insuficientes, se inicia el aumento de
oxitocina. Según el Comité de consenso, el parto lento pero progresivo en la
primera etapa no debe ser una indicación para el parto por cesárea.
Detención de fase activa
No dilatación durante 2 horas o más,
Las contracciones uterinas inadecuadas, definidas como menos de 180 unidades de
Montevideo
Cuando el parto se induce o aumenta efectivamente con oxitocina, 90% de las mujeres
alcanza de 200 a 225 unidades de Montevideo, y 40% logra al menos 300 unidades de
Montevideo.
Criterios para detención de fase activa
● La fase latente debe completarse, y el cuello uterino esté dilatado ≥4 cm.
● Además, un patrón de contracción uterina de 200 unidades de Montevideo o más
en un periodo de 10 minutos haya estado presente durante 2 o más horas sin
cambio cervical.
● Regla de las 2 horas” sobre la base de que es necesario un tiempo más largo, es
decir, al menos 4 horas, antes de concluir que la fase activa del parto ha fracasado.
Comité de consenso de atención obstétrica
Cuatro recomendaciones
1. Advierte contra el parto por cesárea en la fase latente del parto. una fase latente
prolongada no es una indicación de parto por cesárea.
2. Recomienda contra el parto por cesárea si el parto es progresivo pero lento, un
trastorno de prolongación. Esta instancia generalmente se maneja con
observación, evaluación de la actividad uterina y estimulación de las contracciones
según sea necesario.
3. El umbral de dilatación cervical que sirve para anunciar el trabajo de parto activo.
Es decir, una dilatación cervical de 6 cm (no 4 cm) es ahora el umbral recomen-
dado. Por tanto, antes de este umbral, no se deben aplicar estándares para el
progreso de la fase activa
4. El parto por cesárea, por la detención de la fase activa “debe reservarse para
mujeres en dilatación de 6 cm o más con rotura de membranas que no progresan a
pesar de 4 horas de actividad uterina adecuada, o al menos 6 horas de
administración de oxitocina con contracciones inadecuadas y no hay cambio
cervical
Trastornos de descenso en la segunda etapa
● Desproporción del feto y la pelvis con frecuencia se hace evidente durante el parto
en la segunda etapa.
● La segunda etapa en nulíparas se limita a 2 horas y se extiende a 3 horas cuando se
usa la analgesia regional. Para multíparas, 1 hora es el límite, extendido a 2 horas
con analgesia regional
● El estado materno y fetal debe ser tranquilizador.
● Los datos de muchas evaluaciones revelan que las consecuencias graves en los
recién nacidos se producen en trabajo de parto de la segunda etapa durante más
de 3 horas
Esfuerzos maternos para pujar
● Con la dilatación cervical completa, la mayoría de las mujeres no puede resistir la
tentación de “presionar” o “empujar” cada vez que el útero se contrae
● La fuerza combinada creada por las contracciones del útero y la musculatura
abdominal impulsa al feto hacia abajo.
● A veces, la fuerza creada por la musculatura abdominal se compromete lo
suficiente como para retardar o incluso prevenir el parto vaginal espontáneo.
Estática fetal al inicio del parto
● El descenso del borde anterior de la parte de presentación al nivel de las espinas
isquiáticas (estación 0) se define como el compromiso.
● Una presentación alta al inicio del parto está significativamente relacionada con la
distocia posterior
Riesgos por disfunción uterina
● Multifactorial
● La analgesia neuroaxial puede retardar el trabajo de parto y se ha asociado con el
alargamiento de la primera y la segunda etapas del trabajo de parto y la
disminución de la tasa de descenso fetal.
● Corioamnionitis se asocia con un parto prolongado, y algunos médicos han
sugerido que esta infección materna intraparto contri- buye a la actividad uterina
anómala
● Es probable que la infección uterina en este co texto clínico sea una consecuencia
de un trabajo de parto disfuncio- nal y prolongado en lugar de una causa de
distocia.
Rotura prematura de membranas a término
● La rotura de la membrana a término sin contracciones uterinas espontáneas
complica aproximadamente el 8% de los embarazos.
● En aquellos con contracciones hipotónicas o con dilatación cervical avanzada, la
oxitocina se selecciona para disminuir el riesgo potencial de hiperestimulación.
● En aquellos con un cuello uterino desfavorable y poca o ninguna contracción, la
prostaglandina E1 (misoprostol) se elige para promover la maduración y las
contracciones cervicales.
● El beneficio de los antibióticos profilácticos en mujeres con rotura de membranas
antes del parto a término no está claro
● Aquellas con membranas rotas durante más de 18 horas, se instituyen antibióticos
para la profilaxis de la infección estreptocócica del grupo B
Trabajo de parto y parto precipitado
● El trabajo de parto y el parto precipitados son un trabajo de parto y un parto
extremadamente rápidos.
● Puede ser el resultado de una resistencia anormalmente baja de las partes blandas
del canal del parto, de contracciones uterinas y abdominales anormalmente
fuertes, o raramente de la ausencia de sensaciones dolorosas y, por tanto, de la
falta de conciencia del trabajo de parto vigoroso.
● El parto precipitado termina con la expulsión del feto en menos de 3 horas.
● Para la madre, el trabajo de parto precipitado y el parto rara vez se acompañan de
complicaciones maternas graves si el cuello uterino se borra de manera apreciable
y compatible, si la vagina se ha estirado anteriormente y el perineo está relajado.
● A la inversa, las contracciones uterinas vigorosas combinadas con un cuello uterino
largo y firme y un canal del parto no compatible pueden provocar una rotura
uterina o laceraciones extensas del cuello uterino, la vagina, la vulva o el perineo
🡪aumenta probabilidad de embolismo de liquido amniotico
● El parto precipitado es seguido frecuentemente por atonía uterina.
● El útero que se contrae con un vigor inusual antes del parto es probable que sea hi-
potónico después del parto.
● Los partos precipitados se han relacionado con el abuso de la cocaína y con el
desprendimiento de la placenta, el meconio, la hemorragia posparto y las
puntuaciones bajas del puntaje se Apgar
● Las contracciones uterinas tumultuosas, a menudo con intervalos de relajación
insignificantes, impiden el flujo adecuado de sangre uterina y la oxigenación fetal.
● Parálisis braquial de Erb o Duchenne se asoció en el feto
● Detener administración de oxitocina
Desproporción Fetopélvica
Capacidad pélvica
La desproporción fetopélvica surge de la capacidad pélvica disminuida, del tamaño o
presentación fetal anómala, o más generalmente de ambos.
Cualquier contracción de los diámetros pélvicos que disminuya la capacidad pélvica puede
crear distocia durante el parto
Entrada contraída
 ● El diámetro biparietal fetal promedia desde 9.5 hasta 9.8 cm. Por tanto, podría ser
difícil o incluso imposible que algunos fetos pasen a través de una entrada pélvica
que tenga un diámetro anteroposterior <10 cm.
● La incidencia de partos difíciles aumenta cuando el diámetro antero-posterior de la
entrada es <10 cm o el diámetro transversal es <12 cm.
● La contracción de la entrada generalmente se define como un conjugado diagonal
<11.5 cm
● Es más probable la rotura espontánea temprana de las membranas.
● Después de la rotura de la membrana, la ausencia de presión de la cabeza contra el
cuello uterino y el segmento uterino inferior, predispone a las contracciones menos
efectivas. Por tanto, una mayor dilatación puede proceder muy lentamente o en
absoluto.
● Una entrada contraída también juega un papel importante en la producción de
presentaciones anormales.
● En las mujeres con pelvis contraída, las presentaciones de la cara y el hombro se
encuentran con una frecuencia tres veces mayor, y el prolapso del cordón de
cuatro a seis veces más a menudo.
Pelvis media contraída
● Es más común que la contracción de la entrada.
● Con frecuencia causa una detención transversal de la cabeza fetal, lo que
potencialmente puede llevar a una operación difícil con la ayuda de fórceps o a una
cesárea.
● El plano obstétrico de la pelvis media se extiende desde el margen inferior de la
sínfisis del pubis a través de las espinas isquiáticas y toca el sacro cerca de la unión
de la cuarta y quinta vértebras.
● Las medidas medias de la pelvis media son las siguientes:
o Transversa o espinal interisquial, 10.5 cm
o Anteroposterior, desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta la
unión de S4–5, 11.5 cm
o Sagital posterior, desde el punto medio de la línea interespinosa hasta el
mismo punto en el sacro, 5 cm.
● Es probable que la pélvis media se contraiga cuando la suma de los diámetros
sagital interespinoso y posterior de la pélvis media (normalmente, 10.5 más 5
cm, o 15.5 cm) cae a 13.5 cm o menos.
● Se sospecha una contracción media pélvica cuando el diámetro interespinoso
es <10 cm. Cuando mide <8 cm, se contrae la pelvis media.
Salida contraída
● Se define como un diámetro tuberoso interisquial de 8 cm o menos
● Una salida contraída puede causar distocia no sólo por sí misma sino por una
contracción pélvica media a menudo asociada. La contracción de salida sin la
contracción del plano medio concomitante es rara.
● Puede desempeñar un papel importante en los desgarros perineales
Fracturas pélvicas
● Trauma por colisiones de automóviles fue la causa más común.
 ● Además, señala que el patrón de fractura, la desalineación menor y el disco duro
retenido no son indicaciones absolutas para el parto por cesárea.
● Para determinar la idoneidad del parto vagi- nal, la curación de fracturas requiere
de 8 a 12 semanas y, por tanto, las fracturas recientes merecen un parto por
cesárea
Estimación de la capacidad pélvica
● Se utilizan imágenes radiológicas para evaluar la capacidad pélvica.
● La pelvimetría de rayos X sola, no se puede establecer el pronóstico para un parto
vaginal exitoso en cualquier embarazo dado con presentación cefálica
● Las ventajas de la pelvimetría con TAC incluyen una mayor precisión y un
rendimiento más sencillo
● Las ventajas de la pelvimetría de RM incluyen la falta de radiación ionizante,
mediciones precisas, imágenes fetales completas y el potencial para evaluar la
distocia de tejidos blandos
Tamaño de la cabeza y del cuerpo fetal
● El tamaño fetal sólo rara vez es una explicación adecuada para el parto fallido
● Para la estimación del tamaño de la cabeza fetal, los métodos clínicos y
radiográficos para predecir la desproporción fetopélvica han resultado
decepcionantes.
● Las mediciones de los diámetros de la cabeza fetal utilizando técnicas radiográficas
simples no se utilizan debido a las distorsiones de la paralela.
● Se cree que ningún método de medición actual predice satisfactoriamente la
desproporción fetopélvica según el tamaño de la cabeza.
Presentación de cara
● Con esta presentación, el cuello se hiperextiende de manera que el occipital está
en contacto con la espalda del feto y se presenta la barbilla
● Esta posición impide la flexión de la cabeza fetal necesaria para negociar el canal
del parto. Por tanto, una presentación posterior no se puede entregar, excepto en
el caso de un feto muy prematuro
● La presentación de la cara se diagnostica mediante examen vaginal y por la
palpación de los rasgos faciales.
Etiología
● Malformaciones fetales y los hidramnios eran factores de riesgo para las
presentaciones de cara o de frente. Fetos anencefálicos naturalmente se presentan
por la cara.
● La alta paridad es un factor predisponente para la presentación de cara
Mecanismo de trabajo de parto
● El mecanismo del trabajo de parto en estos casos consiste en los movimientos
cardinales de descenso, rotación interna y flexión, y los movimientos accesorios de
extensión y rotación externa
● El edema a veces puede distorsionar significativamente la cara.
● Al mismo tiempo, el cráneo sufre una considerable moldura que se manifiesta por
un aumento en la longitud del diámetro occipitomental de la cabeza.
Manejo
 ● En ausencia de una pelvis contraída y con un trabajo de parto efectivo,
generalmente tendrá éxito el parto vaginal.
● Debido a que las presentaciones de cara entre fetos de tamaño de término son
más comunes cuando hay cierto grado de contracción de la entrada pélvica, con
frecuencia se indica el parto por cesárea.
● Los intentos de convertir una presentación de cara manualmente en una
presentación de vértice, la rotación manual o con fórceps de un mentón
persistentemente posterior a una posición anterior de mentón, y la versión y la
extracción interna podálica son peligrosas y no deben intentarse.
Presentación de frente
● Se diagnostica cuando la porción de la cabeza fetal entre la cresta orbital y la
fontanela anterior se presenta en la entrada pélvica.
● La cabeza fetal ocupa una posición a medio camino entre la flexión completa
(occipucio) y la extensión (cara).
● El parto posterior no puede tener lugar mientras persista la presentación de la
frente.
● Las causas de la presentación persistente de la frente son las mismas que las de la
presentación de cara.
● Una presentación de frente suele ser inestable y, a menudo, se convierte en una
presen- tación de cara o de occipucio
DX: es necesario un examen vaginal. Las suturas frontales, la fontanela anterior grande, las
crestas orbitales, los ojos y la raíz de la nariz se notan en el examen vaginal, pero no se
palpa ni la boca ni la barbilla.
● El caput succedaneum está sobre la frente y puede ser tan extenso que la
identificación de la frente por palpación es imposible. En estos casos, la frente es
prominente y cuadrada, y el diámetro occipitomental está disminuido.
● Si la frente persiste, el pronóstico es malo para el parto vaginal, a menos que el
feto sea pequeño o el canal del parto sea grande. Los principios del manejo son los
mismos que los de una presentación de cara.
Posición transversa
● El eje largo del feto es aproximadamente perpendicular al de la madre. Cuando el
eje largo forma un ángulo agudo, resulta una posición oblicua
● La posición oblicua se llama posición inestable en Gran Bretaña.
● El hombro generalmente se coloca sobre la entrada de la pelvis. La cabeza ocupa
una fosa iliaca y la nalga la otra.
● Esto crea una presentación de hombro en la que el lado de la madre en el que
descansa el acromion determina la designación de la posición como acromial
derecha o izquierda
Etiología
● Algunas de las causas más comunes de la posición transversal incluyen:
● Relajación de la pared abdominal por alta paridad, feto prematuro, placenta previa,
anatomía uterina anormal, hidramnios y pelvis contraída.
● Las mujeres con cuatro o más partos tienen una incidencia 10 veces mayor de
posiciones transversales en comparación con las nulíparas.
Mecanismo de trabajo de parto
● El parto espontáneo de un recién nacido completamente desarrollado es imposible
con una posición transversa persistente.
● Con esta posición transversal desatendida, el útero eventualmente se romperá.
Manejo
● El trabajo de parto activo en una mujer con una posición transversa suele ser una
indicación de parto por cesárea.
● A menudo se indica una incisión de histerotomía vertical.
Presentación compuesta
● Una extremidad prolapsa a lo largo de la parte de presentación, y ambas se
presentan simultáneamente en la pelvis
● Mucho menos frecuente fue el prolapso de una o ambas extremidades inferiores
junto con una presentación cefálica o una mano junto con una recámara
● Las causas de las presentaciones compuestas son afecciones que impiden la
oclusión completa de la entrada pélvica por parte de la cabeza del feto, incluido el
parto prematuro.
● En la mayoría de los casos, la parte prolapsada debe dejarse sola, porque la
mayoría de las veces no interferirá con el parto. Si el brazo está prolapsado a lo
largo de la cabeza, debe observarse cuidadosamente la condición para determinar
si el brazo se retrae con el descenso de la parte de presentación. Si no se retrae y si
parece evitar el descenso de la cabeza, el brazo prolapsado debe empujarse
suavemente hacia arriba y la cabeza hacia abajo simultáneamente por la presión
del fondo.
Complicaciones con la distocia
Complicaciones maternas
● Se asocia con una mayor incidencia de varias complicaciones obstétricas y neo-
natales comunes.
● La infección, ya sea corioamnionitis intraparto o infección pélvica posparto, es más
común con trabajos de parto desordenados y prolongados.
● Las tasas de hemorragia posparto por atonía aumentan con trabajos prolongados
y aumentados.
● Los desgarros uterinos con histerotomía también se producen con mayor
incidencia si la cabeza del feto se ve impactada en la pelvis.
● La rotura uterina es otro riesgo.
● Anillos de retracción patológica son constricciones localizadas del útero que se
desarrollan en asociación con trabajo de parto obstruido prolongado.
● Anillo de retracción patológica de Bandl se asocia con un estiramiento y
adelgazamiento marcados del segmento uterino inferior.
● Después del nacimiento de un primer gemelo, un anillo patológico puede
desarrollarse de manera ocasional como una constricción de reloj de arena del
útero. La banda puede verse claramente como una hendidura uterina y significa
una rotura inminente del segmento uterino inferior
 ● Formación de fístulas puede resultar de la distocia, ya que la parte de presentación
está encajada firmemente en la entrada pélvica. Fístulas vesicovaginales,
vesicocervicales o rectovaginales.
● Lesión del suelo pélvico durante el embarazo y el parto. El piso pélvico está
expuesto a la compresión directa de la cabeza fetal y a la presión descendente de
los esfuerzos de expulsión materna. Estas fuerzas estiran y distienden el suelo
pélvico, lo que produce alteraciones anatómicas y funcionales. Pueden afectar la
continencia urinaria o anal y el soporte pélvico.
● Lesión del nervio de la extremidad inferior en la madre puede seguir al trabajo de
parto prolongado en la segunda etapa . El mecanismo más común es la compresión
exter- na del nervio fibular común (antes peroneo común). Esto suele deberse a la
colocación inadecuada de las piernas en los estribos.
Complicaciones perinatales
● La incidencia de sepsis fetal periparto aumenta con los trabajos de parto más
largos.
● Caput succedaneum y el moldeado se desarrollan comúnmente
● Los traumatismos mecánicos como las lesiones nerviosas, las fracturas y el
cefalohematoma también son más frecuentes

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