Está en la página 1de 27

DISTOCIA POR

ESTRECHEZ PÉLVICA.

Dr. Claudio Held P.


Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.
Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia.
Facultad de Medicina. Campus Oriente.
Universidad de Chile.
Definición
• Toda reducción de los diámetros de la pelvis que
disminuya su capacidad puede provocar una distocia
durante el trabajo de parto.

• 2 a 3,5% de las mujeres presentan algún tipo de vicio


pelviano.
Etiología
• Alteraciones del desarrollo.

• Raquitismo.

• Secuelas de Poliomielitis.

• Luxación congénita de caderas.

• Desnutrición crónica de la infancia.

• Enamismo.

• Trauma pelviano.
Diámetros de la pelvis
• Promonto suprapúbico : 12 cm
• Promonto infrapúbico : 12-11,5 cm
• Promonto retropúbico : 10,5 cm
• Transverso útil : 12,5 cm
• Transverso máximo : 13,5 cm
• Diámetros oblicuos : 12-12,5 cm
• Biciático : 10 cm
• Biisquiático : 11 cm
• Subcoxigeo-subpubiano : 9 cm
Clasificación
• Estrechez del estrecho superior

• Estrechez del plano medio de la pelvis

• Estrechez del estrecho inferior de la pelvis


• Pelvis generalmente estrechada (combinaciones de las
antedichas)
Clasificación
• Pelvis generalmente estrecha: pequeña y armónica se
piensa en mujer < 1,50 mt.

• Pelvis plana: AP baja, diámetros transversos normales.

• Pelvis infundibiliforme: en embudo desviación patológica


de pelvis androide ESP ancho, espinas prominentes.
Estrechez del estrecho superior
de la pelvis
• Se considera estrechez si el diámetro anteroposterior más
corto mide menos de 10 cm o si el transverso más grande
mide menos de 12 cm. El diámetro anteroposterior se
refiere a la conjugada obstétrica (a la conjugada diagonal
se le resta 1,5 cm)
Estrechez del estrecho superior
de la pelvis
• Estrechez de 1er grado:
conjugada obstétrica 10,5- 9 cm.

• Estrechez de 2º grado:
conjugada obstétrica 9- 7,5 cm.

• Estrechez de 3er grado:


conjugada obstétrica menor de 7,5 cm.
Consideraciones
• Presentación y posición fetales: en presentación de vértice
la cabeza flota por encima del estrecho superior y yace
oblicuamente en una de las fosas ilíacas.

• La frecuencia de presentación de cara y de hombros es tres


veces mayor y la procidencia de cordón cuatro a seis veces
más alta.
Consideraciones
• Curso del trabajo de parto: al no permitir el ingreso de la
cabeza fetal al estrecho superior, el trabajo de parto se
prolonga y a menudo nunca se logra un parto espontáneo
eficaz.
• Anomalías de dilatación cervical:al estar la presentación
detenida por sobre el estrecho superior la ausencia de
presión contra el cérvix y el segmento inferior las
contracciones son menos eficaces, la dilatación puede ser
muy lenta o detenerse lo que resulta en una prolongación
del trabajo de parto.
Consideraciones
• Peligro de rotura uterina: por estiramiento del segmento,
puede llegar a desarrollarse un anillo de retracción
patológico, el que puede ser palpable, esto condiciona la
necesidad de parto abdominal inmediato.
• Formación de fístulas: cuando la cabeza se apoya
firmemente, en el estrecho superior, pero no avanza, hay
isquemia y necrosis dando origen a fístulas
vesicovaginales, vesicocervicales o rectovaginales.
Consideraciones
• Infección intraparto: por trabajo de parto prolongado, rotura de
membranas prolongada y tactos vaginales repetidos.
• Efectos fetales
• Tumor sersanguineo: se produce en la parte más descendida de la
cabeza fetal, puede incluso llegar al piso de la pelvis mientras la
cabeza todavía no está encajada (pude tentar realizar forceps).
Desaparece pocos días después del parto.
Consideraciones
• Modelaje de la cabeza fetal: con marcada distorsión se
pueden producir desgarros tentoriales, lasceraciones de
vasos sanguineos, hemorragias intracraneales, necrosis del
cuero cabelludo, fracturas de craneo.
• Procidencia de cordón: facilitada por la adaptación
imperfecta entre la presentación y el estrecho superior de la
pelvis, puede ocasionar la muerte fetal de no actuar
rapidamente.(Rápido llenado vesical y resolución vía alta).
Pronóstico
• Diámetro AP menor de 9 cm practicamente no hay
posibilidad de parto vaginal en feto de término.
• Diámetro AP cercano o 10 cm depende de
• 1.- presentación cefálica de vértice es favorable, todas las
restantes son desfavorables.
• 2.- tamaño fetal.
• 3.- configuración del ESP, androide da mal pronóstico.
Pronóstico
• 4.- frecuencia e intensidad de las contracciones.

• 5.- progresión de la dilatación cervical ordenada y


espontánea tiene buen pronóstico.

• 6.- asinclitismo y modelamiento

• 7.- antecedentes de partos y pesos fetales previos.

• 8.- condiciones coincidentes que perjudiquen la perfusión


uteroplacentaria.
Manejo
• El manejo está determinado por el pronóstico de un parto
vaginal seguro, si esto no es posible está indicda la vía alta.
En muchos casos es conveniente una prueba de trabajo de
parto, el curso de ésta debe monitorizarse cuidadosamente
y restringir lo más posible el uso de oxitocina.
Estrechez del plano medio de la
pelvis
• El plano medio se extiende desde el margen inferior de la
sínfisis del pubis a través de las espinas ciáticas y toca el
sacro cerca de la unión de la 4ª y 5ª vértebras. Una línea
transversal que conecte teoricamente las espinas ciáticas
divide el plano de la pelvis en porciones anterior y
posterior.
Medidas de la excavación
• Transversa (interespinosa): 10,5 cm

• Anteroposterior: 11,5 cm

• Sagital posterior: 5 cm

• La exacvación está estrechada cuando la suma de los


diámetros interespinosos y sagital posterior normalmente
de 15,5 cm disminuye a 13,5 cm o menos.
Identificación

• No hay ningun método manual preciso para medir el plano


medio de la pelvis, puede inferirse una sugerencia de
contracción cuando las espinas son prominentes, las
paredes laterales de la pelvis convergen o las escotaduras
ciáticas mayores son estrechas.
Pronóstico

• Es probable que la estrechez media sea más frecuente que


la del estrecho superior, constituye una causa de detención
en el diámetro transverso de la cabeza fetal. Esto puede
derivar a una extracción difícil con forceps (forceps
medios actualmente proscritos) o a un parto por cesárea.
Manejo
• Debe permitirse que las fuerzas naturales del trabajo de
parto empujen el diámetro biparietal más allá de la
obstrucción interespinosa. Sólo cuando la cabeza ha
descendido hasta un punto tal en que el periné protruye y el
vértex es visible es seguro que se ha superado la
obstrucción y es seguro aplicar un forceps.
• La oxitocina no tiene cabida en el tratamiento de la
distocia cuando se sabe que es por estrechez del plano
medio.
Estrechez del estrecho inferior de
la pelvis
• Se define como la disminución del diámetro intertuberoso
a 8 cm o menos. La estrehez del estrecho inferor sin
estrechez concomitante de la excavación es rara.

• El interés en encontrar posiciones maternas alternativas a


la de la litotomía han dado resultados contradictorios y los
resultados de estudios no muestran clara ventaja de una
posición sobre otra.
Desproporción feto pélvica

• La desproporción de la cabeza fetal con el estrecho inferior


puede desempeñar un papel importante en la producción de
degarros perineales.

• Deben realizarse episiotomías amplias.

• Forceps de salida.
Desproporción feto pélvica

• La mejor pelvimetría es la prueba de trabajo de parto, en


un feto en presntación de vértice. Es la observación del
encajamiento y descenso de la presentación determinada
por dinámica uterina activa, en un plazo de 2 a 3 hrs.
monitorizado y controlado.
Signos y síntomas

• 1.- trabajo de parto prolongado o laborioso.

• 2.- aparición de hiperdinámia no iatrogénica.

• 3.- hipertonía uterina.

• 4.- dilatación estacionaria o lenta.

• 5.- deficiente formación del segmento inferior.

• 6.- gran modelamiento de la cabeza fetal.


Signos y síntomas

• 7.- rebalse cefálico.

• 8.- macrosomía fetal.

• 9.- alteración de los mecanismos de flexión, rotación y


descenso de la presentación.
Bibliografía.

• Cunningham, MacDonald, Gant, Leveno, Gilstrap,


Hankins, Clark: Williams Obstetricia. Editorial Médica
Panamericana. 20ª Ed. 1998. 19:431-441.

• Pérez Sánchez A, Donoso Siña E: Obstetricia Pérez


Sánchez. Mediterráneo. Segunda Ed. 1992. 18: 207-216.