cephalic or breech, but currently its use

Artículo de Revisión: Uso de la versión refers almost exclusively to the

externa para prevenir el parto en transformation of breech into cephalic.
presentación pélvica
Gestational age, amniotic fluid index,
Universidad Católica de Honduras, “Nuestra
presentation and placental status are factors
Señora Reina de la Paz”.
that can influence the success of the
Banegas C.*, Mendoza A.**, Argueta O
maneuver.
A standardized protocol of the technique
Resumen.
carried out by an experienced gynecologist
También conocida como versión externa, es
manages to convert it into a maneuver with
una maniobra que se utiliza para transformar
an excellent safety profile that offers
una presentación podálica que ocurre en 3 a
pregnant women an interesting option to
4% de todos los embarazos en una
avoid surgery.
presentación cefálica. También puede
utilizarse para transformar una situación
Keywords: breech presentation, cephalic
transversa en una longitudinal que puede ser
presentation.
cefálica o podálica, pero en la actualidad su
uso se remite casi con exclusividad a la
transformación de podálicas en cefálicas. La
edad gestacional, el índice de líquido
amniótico, la presentación y la situación de
la placenta son factores que pueden influir
en el éxito de la maniobra. Un protocolo
estandarizado de la técnica realizado por un
ginecólogo experimentado, logra convertirla
en una maniobra con un perfil de seguridad
excelente que ofrece a las gestantes una
interesante opción para evitar una cirugía.
Tipo de estudio: revisión bibliográfica.
Palabras clave: presentación podálica,
presentación cefálica.
Marco teórico.

Summary.
Also known as the external version, it is a
maneuver used to transform a breech
presentation that occurs in 3 to 4% of all
pregnancies into a cephalic presentation. It
can also be used to transform a transverse
situation into a longitudinal one that can be
introducción.
También conocida como versión externa, es
una maniobra que se utiliza para transformar
una presentación podálica que ocurre en 3 a
4% de todos los embarazos en una
presentación cefálica. También puede
utilizarse para transformar una situación
transversa en una longitudinal que puede ser
cefálica o podálica, pero en la actualidad su
uso se remite casi con exclusividad a la
transformación de podálicas en cefálicas.
La Versión cefálica externa (VCE) es el
conjunto de maniobras que buscan convertir
la presentación fetal en cefálica. La primera
mención se remonta a Celso (S. II d. C). Fue
aconsejada por primera vez por Wigand
(1807), y defendida por Hubert (1843),
Mattei (1855), Pinard (1878) y Dumas
(1886). Durante la primera mitad del S.XX
fue un método muy utilizado pero que fue
progresivamente en decadencia a partir de
los años 60 por las dudas sobre su
efectividad y su seguridad. A pesar de que la
VCE no es una técnica novedosa está
resurgiendo como alternativa a la cesárea.
En la actualidad las principales sociedades
científicas recomiendan su realización y, a
pesar de ello, su uso sigue siendo limitado y
su aceptación por parte de los pacientes es
baja.
La utilización de este procedimiento tiene un
éxito entre el 40 y el 74%, logrando
disminuir de forma significativa las
presentaciones podálicas y el número de
cesáreas en un porcentaje que varía entre el
19 y el 16% Pese a la importante opción que
representa, solo se ofrece a un pequeño
porcentaje de pacientes candidatas, entre el
14 y el 33%,entre las cuales entre el 18 y el
76% lo rechazan. Entre los motivos de
rechazos se encuentran el desconocimiento,
tanto de las pacientes como los facultativos
,el dolor y las dudas sobre la seguridad del
procedimiento.
Son necesarios una serie de factores que
aseguren el correcto proceder de la maniobra
como un ginecólogo experimentado, un
protocolo normalizado y una correcta
analgesia. Estos factores logran convertir la
versión externa en una maniobra con un
perfil de seguridad superior al de la cesárea
y permitiendo a las gestantes que cumplen
los criterios de inclusión una opción para
evitar una cirugía que no está exenta de
riesgos.
FACTORES ETIOLÓGICOS
Habitualmente el feto realiza una versión
espontánea a cefálica en la 28-32 semana de
gestación. Aunque menos probable, también
es posible la versión espontánea después de
la 32 semana, sobre todo si la gestante es
multípara o existen polihidramnios.
Aquellas situaciones que dificulten la
versión espontánea, van a generar una
mayor incidencia de presentaciones
pélvicas. Entre estas situaciones podríamos
destacar las siguientes
1. Factores fetales: prematuridad, bajo
peso, embarazo múltiple, anomalías
estructurales, cromosomopatías,
hipomotilidad fetal, sexo femenino.
2. Factores maternos: primiparidad,
malformaciones uterinas que alteren
la normal morfología uterina, tumor
previo, estenosis pélvica.
3. Factores ovulares: anomalías de la
inserción placentaria (placenta previa
o placenta cornual), cordón umbilical
corto o funcionalmente corto
(circulares) y las alteraciones del
líquido amniótico (tanto
oligohidramnios como
polihidramnios).
La incidencia de la presentación de nalgas a
término es del 3-4%, lo que supone una
presentación pelviana cada 25-30
nacimientos. Antes de la 28 semana, la
incidencia es casi 10 veces más alta que tras
la 37 semana cumplida. En el 50-80% de los
casos no se encuentra ningún factor
etiológico responsable de la presentación
podálica a término.
MOMENTO Y CONDICIONES
ADECUADAS PARA LA REALIZACIÓN:
Hasta la semana 28-32 de gestación, el feto
se mueve libremente, por lo que la
presentación podálica es bastante frecuente.
A partir de ese momento y debido al cambio
de forma del útero, el feto realiza una
versión espontánea a cefálica, de manera
que en la semana 32 la incidencia de
presentaciones podálicas desciende a un
7-15% y, en el momento del parto, se cifra
alrededor del 4% de todos los partos . Por
ese motivo, se recomienda que la VE se
practique a partir de la semana 37, ya que,
en este momento, la posibilidad de versión
espontánea es reducida, la tasa de éxitos es
mayor y se evita la posible prematuridad
yatrógena.
La mayoría de autores consideran como
factores predictores del éxito de la maniobra
la presentación de nalgas puras con dorso
anterior o lateral y la multiparidad. Algunos
estudios proponen diversos sistemas de
puntuación para predecir el éxito o el
fracaso de la VE. Ellos indican que la
multiparidad, la dilatación avanzada, el peso
fetal <2.500 g, la placenta anterior y el
encajamiento de la cabeza fetal se asocian a
un mayor porcentaje de fracasos
Antes de intentar realizar la maniobra, debe
comprobarse el bienestar fetal mediante una
prueba no estresante o mediante un perfil
biofísico, y se practicará una exploración
ecográfica que descarte posibles
contraindicaciones para la realización de la
VE o para el parto por la vía vaginal.
Las condiciones para el intento de la
maniobra son:
• Disponer del consentimiento informado y
firmado por la gestante.
• Ausencia de contraindicaciones (tabla 1).
• Comprobación del bienestar fetal (NST
con patrón reactivo).
• Exploración ecográfica para confirmar la
presentación, posición y situación del feto,
determinar el índice de líquido amniótico, y
localización de la placenta y del cordón
umbilical.
• Realización de la técnica cerca de un
quirófano preparado para la práctica de una
cesárea urgente.
• Disponer de un ecógrafo durante la
realización de la maniobra.
• Posición de la mujer en decúbito supino en
semi Fowler y ligero Trendelenburg para
facilitar la movilización de las nalgas.
• Vaciado vesical antes de la técnica
• Canalización de una vía para la perfusión
de relajantes uterinos
TÉCNICA:
El procedimiento se inicia determinando el
grado de encajamiento del feto tras lo cual
cuidadosamente se liberan las nalgas,
desplazando el polo hacia arriba y
lateralmente. En ocasiones es preciso
realizar un tacto vaginal para ayudar a sacar
la presentación fetal de la pelvis.Antes de
comenzar la maniobra, se cubrirá el
abdomen con gel conductor para disminuir
la fricción y reducir la posibilidad de una
manipulación demasiado vigorosa. Una vez
logrado se realiza la rotación de la
presentación y descenso de la cabeza
girándola hacia la pelvis mientras que las
nalgas se desplazan hacia arriba. Los
movimientos se realizan con ambas manos y
deben ser coordinados, el momento
determinante es el paso del ecuador por la
columna fetal, lo que debe lograrse con
ambas manos a la vez. La VCE es en
definitiva la suma de 2 vectores de presión
que deben de aplicarse de forma sostenida y
en la dirección adecuada acompañando el
gesto fetal de flexión hacia delante. En casos
en que la flexión hacia delante no sea
efectiva, existe la opción de aplicarse la
presión sobre las nalgas para evitar la
deflexión volteando al feto hacia atrás
(maniobra backward.)
El procedimiento puede repetirse tantas
veces como se crea conveniente siempre y
cuando la paciente esté conforme y no
existan riesgos maternos o fetales
(alteraciones en la FCF). La maniobra es
considerada exitosa en los casos que se logra
que ecográficamente el polo cefálico del feto
se encuentre en relación directa con el
estrecho superior de la pelvis materna.
Durante la maniobra debe controlarse la
situación fetal mediante el ecógrafo, y la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) con el
cardiotocógrafo. Es posible la aparición de
una bradicardia fetal transitoria, que se
resuelve de forma espontánea en la mayoría
de los casos Si es sostenida y persiste al
dejar de hacer fuerza, debe interrumpirse la
versión. También se interrumpirá si no se
logra en un periodo breve de tiempo, o si
aparece dolor intenso. La ventaja de realizar
la maniobra sin anestesia es que el dolor
percibido por la mujer es un indicador del
límite de la presión en la maniobra. Por otro
lado, el uso de analgesia epidural no ha
demostrado un mayor éxito en la maniobra
ni una disminución en la tasa de cesáreas
posteriores
Si la técnica fracasa y el feto vuelve de
nuevo a la presentación podálica, la versión
puede repetirse en un plazo de 5-7 días. Se
estima que alrededor del 5-10% de los fetos
vuelven a la presentación previa a la versión
porque persiste la causa que originó la
presentación anómala, y se observa que esta
reversión espontánea es más frecuente en
multíparas que en nulíparas. No existe
evidencia científica que recomiende la
inmediata inducción del parto para reducir la
posibilidad de reversión.
Efecto de los tocolíticos
uso de tocolíticos en la VCE permite
aumentar el éxito ya que limita la fuerza a
aplicar. Se han planteado diversas opciones
como son el ritodrine, atosiban,terbutalina,
salbutamol, nifedipino o nitroglicerina ,
siendo los dos primeros los más utilizados
en nuestro entorno aunque la evidencia
actual sugiere el uso de ritodrine.
Los agonistas beta adrenérgicos como el
ritodrine actúan sobre los receptores
adrenérgicos que controlan la contracción de
la musculatura uterina a través del ciclo de
la adenilato ciclasa logrando la relajación
del útero. El atosiban, por el contrario, actúa
como inhibidor competitivo de los
receptores de oxitocina provocando la
inhibición de la vía de fosfatidilinositol y
logrando finalmente la relajación de la
musculatura uterina.Según nuestro protocolo
se aplica a la paciente, que está monitorizada
en todo momento, ritodrine en una bomba de
perfusión a un ritmo de 200 ug/min que se
detiene al finalizar la maniobra.
Contraindicaciones para la realización de
la versión externa.
 realizar una cesárea urgente por sospecha de
Contraindicaciones Contraindicaciones pérdida de bienestar fetal (0,43%). Pese a
absolutas relativas esto, posee
un perfil de seguridad superior a la cesárea.
● Compromis ● Trastornos Por ello, puede ser relevante conocer los
o fetal o su hipertensivo posibles factores que pueden determinar el
sospecha s del
éxito o fracaso de la VCE y ajustar la
Placenta embarazo
previa ● Sospecha de indicación de esta técnica.
● Desprendim crecimiento
iento intrauterino Conclusiones
prematuro retardado. La VCE es una opción válida para cambiar
de placenta ● Cardiopatía la presentación fetal y reducir la necesidad
normalment materna de cesáreas.
e inserta ● Cabeza fetal
Su éxito está influenciado por diversos
● Oligoamnio deflexionad
s a factores, y el uso de tocolíticos puede
● Muerte fetal ● Peso fetal aumentar las posibilidades de éxito.
intraútero estimado Se deben considerar cuidadosamente las
● Malformaci >3.800-4.00 contraindicaciones y condiciones para
ón fetal 0g realizar la maniobra de manera segura.
grave ● Inserción A pesar de su eficacia y seguridad, la
● Rotura de anterior de
membranas la placenta aceptación y aplicación de la VCE por parte
● Gestación ● Trabajo de de los pacientes y profesionales de la salud
múltiple parto sigue siendo limitada. Se deben abordar los
● Sensibilizaci iniciado aspectos educativos y de percepción para
ón Rh mejorar su utilización.
● Anomalías En última instancia, la VCE representa una
uterinas
alternativa valiosa en situaciones
● Alteración
de la específicas, pero su implementación
coagulación adecuada requiere una evaluación
Indicación individualizada y el seguimiento de
de cesárea protocolos establecidos.

Efectos adversos
Aunque se trata de una técnica utilizada
desde hace cientos de anos no está exenta de
complicaciones, habiéndose registrado
hemorragias vaginales (0,47%),
desprendimientos
de placenta (0,12%), bradicardia fetal
mantenida (0,37%) y la necesidad de
Bibliografía.
https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-i
nvestigacion-ginecologia-obstetricia-7-pdf-S
0210573X1100116X
https://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/
33033/1/545182.pdf
https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia
/article/view/3542