ESTADISTIC

NATURALEZA DEL ACCIDENTE

ENTIDAD PUESTO O
N° EDAD SEXO
CENTRO DE FEDERATIVA ACTIVIDAD
COMISIÓN TRAYECTO
TRABAJO

1 X JR A. S OBRERO 28 M

T O T A L: 1

INSTRUCCIONE

NATURALEZA DEL ACCIDENTE: FECHA DE CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE:

Marcar con una "X" el lugar donde ocurrió el Anotar la fecha en que se tuvo conocimiento del
accidente: accidente.
Comisión, en Centro de Trabajo o Trayecto.

PRIMERA AUTORIDAD QUE TUVO

ENTIDAD FEDERATIVA:
La abreviatura del nombre de la Entidad Federativa
donde ocurrió el accidente: AGS., B.C., B.C.S., CAMP.,
COAH., COL., etc.
CONOCIMIENTO:
el nombre de la primera autoridad que tuvo conocimiento
del accidente: Jefe Inmediato, Comisión de
Seguridad y Salud en el Trabajo o Área de
Recursos Humanos.

PUESTO O ACTIVIDAD:
Anotar el nombre del puesto o actividad que realiza CAUSA O FACTOR QUE LO GENERÓ:
el trabajador accidentado. Anotar el número de clave que corresponda, según la causa
o factor que generó el accidente:

A1. Accidente causado por instrumentos u objetos punzo

cortantes
A2. Accidente debido a colisión con o golpe dado por
PUESTO O ACTIVIDAD:
Anotar el nombre del puesto o actividad que realiza CAUSA O FACTOR QUE LO GENERÓ:
el trabajador accidentado. Anotar el número de clave que corresponda, según la causa
o factor que generó el accidente:

A1. Accidente causado por instrumentos u objetos punzo

EDAD: cortantes
Anotar la edad del trabajador accidentado. A2. Accidente debido a colisión con o golpe dado por
objeto o persona.
A3. Caídas a nivel.
SEXO: A4. accidente provocado por quemaduras-chispas
Anotar el sexo del trabajador accidentado: ( F ) A5. Apresamiento accidental dentro de o entre objetos.
Femenino ( M ) Masculino A6. Accidente causado por maquinaria de mano.
A7. Ejercicio excesivo y movimientos muy vigorosos.
A8. Accidentes causados por sumersión, sofocación y
cuerpos extraños.
FECHA DEL ACCIDENTE: A9. Accidente causado por sustancias u objetos calientes,
Anotar la fecha exacta en que ocurrió el accidente, material cáustico o corrosivo o vapor.
incluyendo la hora. A10. Accidente de tráfico de vehículos de motor.
A11. Accidentes debidos a factores naturales y del medio
ambiente.
A12. Homicidio y lesiones infringidas intencionalmente
por otra persona.
A13. Accidentes causados por la corriente eléctrica.
A14. Accidentes de vehículos de motor no debidos al
tráfico.
A15. Accidentes causados por el fuego.
A16. Exposición a radiación.
A17. Varios de frecuencia menor.
 NOMBRE DE LA ENTIDAD: JR ASOCIADOS
ESTADISTICA DE ACCIDENTES DE TRABAJO

PRIMERA LUGAR
FECHA DE CAUSA O PARTE DEL
FECHA DEL AUTORIDAD QUE ESPECÍFICO CONSECUEN
CONOCIMIENTO FACTOR QUE CUERPO
ACCIDENTE TUVO DEL
DEL ACCIDENTE LO GENERO AFECTADA MUERTE
CONOCIMIENTO ACCIDENTE
SI

11/02/2023 09:30 AUXILIAR DE TALLER DE

11/O2/2023 A4 SOLDADUR B1
A.M SISOMA
A

INSTRUCCIONES DE LLENADO
TOTAL, DE DÍAS DE
LUGAR ESPECÍFICO DEL ACCIDENTE:
NTO DEL ACCIDENTE: LICENCIA MÉDICA:
e tuvo conocimiento del El número de días de licencia mé
El lugar específico del accidente: Escaleras, Baño,
Pasillo, Vía Pública, Oficina, etc. otorgaron con motivo del acciden

D QUE TUVO
toridad que tuvo conocimiento
iato, Comisión de
l Trabajo o Área de
UE LO GENERÓ:
que corresponda, según la causa
dente:
instrumentos u objetos punzo
isión con o golpe dado por
PARTE DEL CUERPO AFECTADA:
Anotar el número de clave que corresponda, según la
parte afectada:
B1. Mano.
B2. Miembro superior (excluyendo lesiones en mano).
B3. Pie.
B4. Miembro inferior (excluyendo lesiones en pie). B5.
Globo ocular (Excluyendo lesiones anexas).
B6. Cabeza y cara (excluyendo lesiones globo ocular o
sus anexos).
B7. Tronco (excluyendo lesiones en tórax o columna
vertebral).
B8. Columna vertebral (incluyendo lesiones en dorso).
TOTAL DE ACCIDENTES:
el número total de accidentes ocurri
características.
NOTA:
En el presente formato deberán d
correspondientes a todos aquello
ocurrieron en el periodo de 2 me
independientemente de que se h
trámite para la dictaminarían del

UE LO GENERÓ:
que corresponda, según la causa
dente:
instrumentos u objetos punzo
isión con o golpe dado por
or quemaduras-chispas
tal dentro de o entre objetos.
r maquinaria de mano.
ovimientos muy vigorosos.
or sumersión, sofocación y
sustancias u objetos calientes,
vo o vapor.
de vehículos de motor.
factores naturales y del medio
B1. Mano.
B2. Miembro superior (excluyendo lesiones en mano).
B3. Pie.
B4. Miembro inferior (excluyendo lesiones en pie). B5.
Globo ocular (Excluyendo lesiones anexas).
B6. Cabeza y cara (excluyendo lesiones globo ocular o
sus anexos).
B7. Tronco (excluyendo lesiones en tórax o columna
vertebral).
B8. Columna vertebral (incluyendo lesiones en dorso).
B9. Tórax (incluyendo lesiones en órganos
intratorácicos). B10. Cuerpo en general (incluyendo
lesiones múltiples e intoxicaciones).
B11. Diversas de frecuencia menor.
CONSECUENCIA:
Marcar con una "X", MUERTE: (SI) (NO), dependiendo la
consecuencia del accidente
NOTA:
En el presente formato deberán d
correspondientes a todos aquello
ocurrieron en el periodo de 2 me
independientemente de que se h
trámite para la dictaminarían del
Este formato deberá integrarse c
proporcionen las Comisiones Aux
Salud en el Trabajo y ser reporta
por la Comisión Central de Segu
Trabajo de las Dependencias o E
Federal a la Jefatura de Servicios
Higiene en el Trabajo. En el caso
Estatales de Seguridad y Salud e
reporte deberá de realizarse en f
Subdelegación de Prestaciones.

infringidas intencionalmente DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Anotar el número de clave que corresponda, según el tipo de
por la corriente eléctrica. lesión:
los de motor no debidos al C1. Heridas.
C2. Contusiones.
por el fuego. C3. Torceduras y esguinces.
n. C4. Fracturas.
menor. C5. Quemaduras.
C6. Cuerpo extraño.
C7. Lesiones Superficiales.
C8. Luxaciones.
C9. Traumatismos.
C10. Amputaciones.
C11. Intoxicaciones.
C12. Diversas de frecuencia menor.
 CONSECUENCIA TOTAL DE DÍAS
DE LIC. MEDICA
MUERTE DIAGNÓSTICO
NO MEDICO

X C5 20

DE DÍAS DE
A MÉDICA:
o de días de licencia médica que se
con motivo del accidente.

ACCIDENTES:
total de accidentes ocurridos y sus
ticas.

sente formato deberán de asentarse los datos

ndientes a todos aquellos accidentes que
n en el periodo de 2 meses,
ientemente de que se hubiese iniciado el
ara la dictaminarían del riesgo del trabajo.
sente formato deberán de asentarse los datos
ndientes a todos aquellos accidentes que
n en el periodo de 2 meses,
ientemente de que se hubiese iniciado el
ara la dictaminarían del riesgo del trabajo.

mato deberá integrarse con la información que

onen las Comisiones Auxiliares de Seguridad y
el Trabajo y ser reportado en forma bimestral
misión Central de Seguridad y Salud en el
de las Dependencias o Entidades de carácter
a la Jefatura de Servicios de Seguridad e
en el Trabajo. En el caso de las Comisiones
de Seguridad y Salud en el Trabajo, el
eberá de realizarse en forma bimestral a la
gación de Prestaciones.
 INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
No.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
Salud total EPS002 Positiva 14-23
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL porvenir S.A 230301

✘
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

✘
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA 4541 CÓDIGO 5453001
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
GR CONSTRUCCIONES NI CC CE N.U PA 830.040.332-2

✘
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
cll 4 No 53-17 3207565222
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO cesar MUNICIPIO loma ZONA
GRCONSTRUCCION@GMAIL.COM U R

✘
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:

✘
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO construcion de otras obras de ingeneria civil
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO
429
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CRA 16- 4-8 3216235895
DEPARTAMENTO cesar MUNICIPIO loma ZONA
U R

✘
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
✘
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CASTILLA AREAS LUIS MIGUEL
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 1,065,962,394 1 5 0 2 1 9 9 4 M F
✘
✘
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CARR 13 # 3- 33 3013826556
DEPARTAMENTO cesar MUNICIPIO loma ZONA CARGO
U R AYUDANTE DE OBRA

✘
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
AYUDANTE DE OBRA HABITUAL ACCIDENTE 1 4 0 2
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
0 9 1 0 2 0 2 2 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

✘
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
1 1 0 2 2 0 2 3 9 30 a m LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
✘
✘
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE:
PREVIO AL ACCIDENTE
H H M M (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

✘
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
cesar LOMA
(1) SI (2) NO U R

✘
✘

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
✘
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA
HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN U OTRO RELACIONADO CON EL
(4) CORREDORES O PASILLOS HERIDA AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
✘
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
✘
(8) TALLER DE SOLDADURA (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL
TRABAJADOR)
(1) CABEZA (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO ✘ (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS FALSO MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

✘ (4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
(5) MIEMBROS INFERIORES subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
quemaduras por chispas de soldadura

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda
a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
✘
INFORMACIÓN:

Trabajador sufre fisura en su dedo índice de la mano izquierda,

mientras se encontraba cortando láminas de PVC para APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
estructuras de paredes para contenedor en el área de taller
equipo liviano
ANA MARIA SALCEDO CC CE N.U TI PA
✘
CARGO
No. 56082079
SERVICIO GENERAL
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
✘
CARGO
No.
BANCARIA DE COLOMBIA
SUPERINTENDENCIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
✘
CARGO
No.
VIGILADO

FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL

INFORME DEL ACCIDENTE

1 2 0 2 2 0 2 3

GERENCIA TECNICA F 2015 - PR VERSIÓN 3

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA

(4) OTROS
DE COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

 DIVULGACIÓN DE ACCIDENTES

Fecha del Ultimo accidente: 15-Jun-23

Tipo de accidente:

Parte del Cuerpo Afectada:

Tipo de Lesión:

Agente de la Lesión:

Lugar del Incidente:

Mecanismo o Forma del accidente:

Dias Perdidos:

Causas del Accident

Actos Inseguros: NO USO DE EPP

Condiciones Inseguras: EPP INSUFICIENTE

Factores Personales: EXCESO DE CONFIANZA

Factores Laborales: FALTA DE INDUCCIÓN, REINDUCCIÓN

Lección Aprendida/ PLAN D

Nuestra Meta: "Cero Accid

Dias Sin ACCIDENTES: 0

Total Dias Perdidos: 0

 Código: FSST 004
Vigente desde: 4-05-2022
E ACCIDENTES Elaborado: Milena Henriquez B.
Página: 1 de 1

Hora: 09:30 A.M.

ACCIDENTE LABORAL

MANO IZQUIERDA

LESIÓN SIMPLE

AGENTES FÍSICOS

TALLER EQUIPO LIVIANO

8 Dias

usas del Accidentes

ANZA

CIÓN, REINDUCCIÓN

rendida/ PLAN DE ACCIÓN.

Meta: "Cero Accidentes"

COORD. SST
fecha:
 SISTEMA DE GESTION INTEGRAD

FORMATO INVESTIGACION DE ACCID

INCIDENTE _____ ACCIDENTE: X ACCIDENTE GRAVE
1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL o NIT : 830.040.332-2
NOMBRE DEL CENTRO DE
TRABAJO (EMPRESA GR CONSTRUCCIONES
USUARIA):
DIRECCIÓN:CARRERA cll 4 No 53-17
NOMBRE DEL ENCARGADO
SALUD OCUPACIONAL: NAYETH MAILETH CABALLERO

2. DATOS GENERALES DEL FUNCIONARIO ACCIDENTADO

NOMBRE DEL TRABAJADOR CASTILLAS ARIAS LUIS MIGUEL
TIEMPO EN LA OCUPACION: 4 AÑOS

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL OFICIO HABITUAL: ayudante de la planta

SI X NO

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA: 15-Jun-23 HORA : LUGAR: Mina PRIBBENOW
TAREA DESARROLLADA AL
MOMENTO DEL ACCIDENTE: soldadura 10:30 A.M.

AMPLIACIÓN DE LA Trabajador sufre fisura en su dedo índice de la mano izquierda, mientras se encontraba cortando láminas de PVC para e
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
(DESCRIBA DONDE, QUE Y
liviano
COMO OCUR

OBSERVACIONES DEL
FUNCIONARIO Y/O TESTIGOS

OBSEVACIONES (ENCARGADO
DE SEGRUDIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO, JEFE INMEDIATO Es obligacion del trabajdore el reporte oportuno del desgaste y perdida de los elementos de protecion per
Y COPASSST)
o quien corresponda la entrega y suminisro de los EPP, de esta manera podemos no eliminar el acci

4. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

LESION PRECISA DEL
FUNCIONARIO: HERIDA ( cortadura)
SITIO EXACTO DONDE
OCURRIÓ EL EVENTO: TALLER DE EQUIVO LIVIANO, MINA PRIBBENOW
AGENTE Y MECANISMO DEL
ACCIDENTE: CORTE POR MANEJO DE BISTURIN
NATURALEZA DE LA LESION:
Lesiones superficiales y heridas abierta

AGENTE DE LA LESION
(Incluir información como: tipo,
velocidad, marca, modelo
tamaño, forma entre otros) bisturin industrial

ANALISIS DE CAUSAS METODOLOGIA DE LOS 5 POR QUE?

RESUMEN DE CAUSAS NTC 3701

CAUSAS INMEDIATAS

CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR

No uso de elementos de protección personal

EPP INSUFICIENTE
(guantes)

5. EVALUACION
Gravedad potencial de perdidas
Grave Moderada Leve

6. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVA

LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS

TIPO DE CONTROL

FUENTE
Scializacion de leccion aprendida

capacitacion sobre el cuidado e importancias de utilizar los EPP, reporta y

solicitar suministros de estos

entrenamiento sobre trabajo en equipo de forma ludica

7. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO

NAYETH MAILETH CABALLERO COORDINADOR SST

JOSE ALFREDO PINEDA MAESTRO OBRA CIVIL ( REPRESENTANTE COPA

RAFAEL DE JESUS RODRIGUEZ SUPERVISOR DE OBRA

JUAN CARLOS MACIAS GERENTE GENERAL

FIRMAS EN CASO DE AT GRAVE
GERENTE Y/O ADMINISTRADOR JUAN CARLOS MACIAS RADA

PROFESIONAL EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO NAYETH MAILETH CABAL

Licencia No: 496 de: SANTA MARTA

FECHA DE VERIFICACION:
RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN:

Documentos que se deben anexar a la Presente Investigación: Registro descripcion del evento por parte del trabajador, incapaci

Elaborado por Coordinador SST Revisado por Analista de Seguridad y salud en el trabajo

Fecha: 17/06/2023 Fecha:20/06/2023

MA DE GESTION INTEGRADO

INVESTIGACION DE ACCIDENTES
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA
ACCIDENTE MORTAL _________ INVESTIGACIÓN A LA ARL
ERALES DE LA EMPRESA

3209653897
CARGO: COORDINADOR SST
Licencia No. 456
EL FUNCIONARIO ACCIDENTADO

CARGO: EDAD: 27
ayudante de obra

anta AREA O SECCIÓN: taller equivo liviano

LES SOBRE EL ACCIDENTE

a PRIBBENOW JORNADA DE TRABAJO
DIURNA NOCTURNA EXTRA

as se encontraba cortando láminas de PVC para estructuras de paredes para contenedor en el área de taller equipo
liviano

y perdida de los elementos de protecion personal, pedir el suministro de los mismo al encargado SST
de esta manera podemos no eliminar el accidente pero si nos ayuda a que la lesion sea menor

ACCIDENTE O INCIDENTE
 PARTE DEL CUERPO AFECTADA
dedo
indice izquierdo

ETODOLOGIA DE LOS 5 POR QUE?

DE CAUSAS NTC 3701

CAUSAS BASICAS

FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

EXCESO DE CONFIANZA

Probabilidad de valor a ocurrir

Frecuente Ocasional X Rara

CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIÓN Y CONTROL

ORIZADA DE CAUSAS

TIPO DE CONTROL FECHA

VERIFICACIO
MEDIO PERSONA N RESPONSABLE
 x COOR SST

x AUX SST

x AUX SST
ES DE LA INVESTIGACIÓN
CARGO FIRMA

ADOR SST NAYETH CABALLERO

OBRA CIVIL ( REPRESENTANTE COPASST) JOSE PINEDA

OR DE OBRA RAFAEL RODRIGUEZ

GENERAL JUAN MACIAS

CASO DE AT GRAVE

NAYETH MAILETH CABALLERO

496 de: SANTA MARTA

evento por parte del trabajador, incapacidaes y FURAT

Analista de Seguridad y salud en el trabajo Aprobado por Gerencia

023 Fecha:20/06/2023
INTEGRANTES
NOMBRES APELLIDO CODIGO
MARIA REGALO 20212231377
YULIETH RUIZ 20222231283
JULIA CUEVAS 20211251073
LUIFER CASTAÑO 20222231065