DECLARACIÓN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN

ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un
por cada instalación que posea la faena.

1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA CONTRATISTA

Mes al cual se refiere la información: mayo 2022

RUT 88.689.100-8 3 Nombre del dueño o razón social IMA INDUSTRIAL LTDA

Categoría de Empresa Categoría B Nombre de fantasía de Empresa IMA

FRANCISCO NOGUERA #200 P9 Metropoli
Dirección Providencia tana
Santiago Providencia 224998200 --- contacto@ima.cl
Calle y Número Región Provincia Comuna Teléfono Fax e-mail
Representante Legal Javier Rodolfo Guevara Moreno RUT 9.665.138-4
Teléfono Representante Legal 966493238 e-mail Representante Legal contacto@ima.cl
2. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA
RUT de la Empresa Mandante 61.704.000 K Nombre del dueño o razón social CORPORACION NACIONAL DEL COBRE
Región VALPARAISO Nombre de fantasía de Empresa CODELCO
3. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE
Nombre de la faena MANTENIMIENTO Y CALIBRACION EQUIPOS DE PESAJE
4. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR
(Los datos solicitados se refieren a la instalación dentro de la faena, dentro de la cual se presta servicios)
Nombre de la Instalación ADMINISTRACION Y SERVICIOS Estado de la Instalación --------
-
Región Provincia Comuna Tipo de Instalación
-
Datum Huso Cota (m.s.n.m.) Coordenada Norte Coordenada Este
Hombres 4 657 0 0
Mujeres Contratistas
Contratistas Dotación (N°) HH Dotación (N°) HH
Número de Empresas Sub Contratistas (completar sólo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos)
Hombres 0 0 Mujeres 0 0
Sub-Contratistas Dotación (N°) HH Sub-Contratistas Dotación (N°) HH
5.- DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 1
Rut Nombre Completo
Género Edad (Años) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada
Detalle Accidente 1
Fecha Accidente Hora Gravedad Días Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía Excavaciones, zanjas y túneles
Aparatos eléctricos Explosivo
Caída de objetos Herramientas de mano
Caída de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos químicos
Equipo de levante Recipientes a presión
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiación
Defecto de las herramientas Riesgos de colocación
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminación deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Brazos Dedos Ortejos Pies
Cara y cuello Manos Partes múltiples Tronco
Cráneo Ojos Piernas
Datos Accidentado 2
Rut Nombre Completo
Género Edad (Años) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada
Detalle Accidente 2
Fecha Accidente Hora Gravedad Días Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía Excavaciones, zanjas y túneles
Aparatos eléctricos Explosivo
Caída de objetos Herramientas de mano
Caída de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos químicos
Equipo de levante Recipientes a presión
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiación
Defecto de las herramientas Riesgos de colocación
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminación deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Brazos Dedos Ortejos pies
Cara y cuello Manos Partes múltiples Tronco
Cráneo Ojos Piernas
6. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) Mes Año

RUT Accidentado 1 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos

RUT Accidentado 2 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos
7. EXPERTO SEGURIDAD MINERA CONTRATISTA 8. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES
El punto 4, debe ser llenado para cada una de las instalaciones en
Registro
RUN 103487277 4 ACO / P 852 que la Empresa Contratista preste servicios o realice trabajos, en
SNGM
caso de que existiese un accidente en dicha instalación se debe
Nombre Javier Velásquez Lara completar por cada accidentado el punto 5.

Cargo Prevencionista Este documento debe ser enviado al sistema computacional del
Fecha abril 2022 Teléfono 56932027409 servicio Nacional de Geología y Minería denominado SIMIN en la
siguiente URL [http://simin.sernageomin.cl/simin/].
email javier.velasquez@engie.com
En caso de no disponer de un sistema computacional el documento
debe ser enviado a la Dirección Regional del Servicio que le
corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante.

El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas

u errores.

En conformidad con el Artículo 36 del Reglamento de Seguridad

Minera, los productores mineros y compradores de minerales, y de
productos beneficiados deberán confeccionar mensualmente las
informaciones estadísticas de producción, compras y accidentes en
Firma y timbre de Empresa los formularios establecidos por el Servicio.