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FICHA DE INGRESO A TERAPIA OCUPACIONAL

Fecha de Ingreso:

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
Apellidos: Fecha de nacimiento: Edad:
Teléfono/Celular: Estado civil: Género:
Correo electrónico: Sistema de Salud:

Antecedentes Médicos:

Escolaridad: Ocupación:

Domicilio: Comuna:
Motivo de consulta/Derivado de:

ANTECEDENTES DEL TUTOR/CUIDADOR/ACOMPAÑANTE

Nombre:
Apellidos: Fecha de nacimiento: Edad:
Relación o parentesco: Teléfono/Celular:
Estado civil: Correo electrónico:
Escolaridad: Ocupación:
Domicilio: Comuna:

ANAMNESIS

Diagnóstico: Comorbilidad(es):

Antecedentes mórbidos:
Profesional tratante:
Tratamiento previo:

Fármacos (nombre, dosis x día):

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FICHA DE INGRESO A TERAPIA OCUPACIONAL

ANTECEDENTES SOCIALES:
Entorno Familiar:

Relación con grupo familiar: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )

Quien le acompaña al servicio de Terapia Ocupacional:
Programa Rehabilitador: Si ( ) No ( ) Especifique:
Convivencia:
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FICHA DE INGRESO A TERAPIA OCUPACIONAL

EVALUACIÓN CÓGNTIVA
Compresión: Expresión:

Percepción y Orientación: Lenguaje y comunicación:

Memoria:

ESTADO EMOCIONAL
Estado de ánimo:
Impresiones generales del usuario/a:

DESEMPEÑO OCUPACIONAL
AVD Básicas:

AVD Instrumentales:

Rutina: Hábitos:

Participación Social: Ocio y Tiempo libre:

Descanso y Sueño: Actividades y roles de interés:

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