CASO CLINICO

DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres :
Edad :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Estado Civil :
Religión :
Nro. Hermanos :
Lugar que ocupa :
Numero de hijos :
Lugar de residencia :
Tiempo de residencia :
Informante :
Fechas de evaluación e intervención :
MOTIVO DE CONSULTA
TIEMPO
CAUSA
SINTOMAS
FUNCIONABILIDAD
EPISODIOS PREVIOS
 HISTORIA PERSONAL

ETAPA PRE-NATAL

ETAPA PERI-NATAL

ETAPA POST-NATAL
 ESCOLARIDAD
INICIAL

PRIMARIA

SECUNDARIA

RELACIÓN CON
SUS MAESTROS

RELACIÓN CON SUS

COMPAÑEROS
HISTORIA
PSICOSEXUAL

ENTRETENIMIENTO
Y/O DEPORTES

VIDA LABORAL
Rasgos de personalidad (síndrome caracterial):
 HISTORIA FAMILIAR:
PARENT ENFERMEDADES RASGOS DE
NOMBRE EDAD OCUPACIÓN RESIDENCIA RELACIÓN CON LA PACIENTE
ENSCO y ACCIDENTES PERSONALIDAD
 PORTE:

COMPORTAMIENTO:
EXAMEN MENTAL

ACTITUD:
 EXAMEN MENTAL
▪CONSCIENCIA:
▪ATENCIÓN:
▪ORIENTACIÓN:
▪LENGUAJE:

▪PENSAMIENTO:
▪MEMORIA:
REVISIÓN DE LAS
FUNCIONES PARCIALES ▪INTELECTO:

▪VOLICIÓN:
▪AFECTIVIDAD:
▪SUEÑO:
▪APETITO:
▪CONSCIENCIA DE ENFERMEDAD:
OBSERVACIÓN Signos:
ENTREVISTA Síntomas:
SÍNDROMES:
INSTRUMENTOS UTILIZADOS
RESULTADOS DE LOS INSTRUMENTOS
 CRITERIO
CLINICO

CRITERIO
PSICOMETRICO
DIAGNOSTICO