Edad: 13 años, 2 meses

Colegio: Escola Pia de Terressa

HISTORIA PERSONAL

Marc es el más grande de tres hermanos varones. Convive en el domicilio familiar con
su padre, madre y hermanos.

Desde que nació, se mostraba intranquilo e irritable, lloraba mucho, dormía poco y se
despertaba continuamente. A partir del año de edad, presentó episodios de terrores nocturnos,
2-3 episodios cada noche durante 3 o 4 días por semana. El desarrollo de la psicomotricidad
estuvo dentro de la normalidad. Comenzó a hablar al año, sin embargo, a los 2 años paró y
estuvo estancado durante un año aproximadamente, se comunicaba con gestos.
Espontáneamente comenzó a hablar. Madre refiere que era movido, no se entretenía solo,
jugaba con el adulto a coches o puzzles. Se enfadaba mucho, tenía rabietas descontroladas
que duraban hasta dos horas.

En la guardería le costó la adaptación, lloraba al principio, le costaba la relacionarse

con sus iguales. Los cambios le costaron desde pequeño. Le molestan los ruidos fuertes, no
refieren otras alteraciones sensoriales.

A nivel de rendimiento escolar, le ha ido bien en los estudios, no le han costado los
aprendizajes. Socialmente, la madre refiere que es poco sociable, tiene un grupo de amigos
reducido en el colegio y se le dificulta mantener las relaciones en el tiempo. Cursa 2do. de ESO
en la Escuela Pia de Terressa. Le gusta dibujar y la música.

Actualmente, presenta problemas importantes de comportamiento en el entorno

familiar, su conducta es oposicionista, grita y rechaza cualquier alternativa que le proponen los
padres. Con sus hermanos también se relaciona de manera inadecuada. En este verano,
presentó rituales obsesivos relacionados con la limpieza.

Los padres aportan informe de psicóloga privada donde ha recibido tratamiento

psicológico desde finales de octubre de 2013 hasta finales de 2014. Informe de valoración
psicológica realizada en el Centro de Psicología de la Infancia y la Adolescencia en julio de
2015 y cuestionarios de conducta realizados en el CSMIJ Mutua de Terrassa donde realizan
seguimiento con el psiquiatra Dr. Albertini.

EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA
VALORACIÓN COGNITIVA

- WISC-IV (Escala de Inteligencia de Wechsler para niños IV):

La familia aporta informe de valoración cognitiva realizada en julio de 2015 en el

Centro de Psicología de la Infancia y la Adolescencia, con los siguientes resultados:

PUNTUACIÓN NIVEL
ÍNDICE
TÍPICA
Comprensión Verbal 114 Normal-Alto
Razonamiento Perceptivo 103* Medio
Memoria de Trabajo 127 Superior
Velocidad de Procesamiento 108 Medio
*No es un índice unitario

PT- Media poblacional= 100 ± 20

El intervalo entre las puntuaciones 80 y 110 corresponde a un nivel medio, siendo la

puntuación media 100.

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CUESTIONARIOS DE CONDUCTA

-­‐ BRIEF (Behavior Rating Inventory of Executive Function)

El BRIEF permite evaluar las funciones ejecutivas en niños de 5 a 18 años tanto en el

entorno escolar como familiar. Consta de 8 escalas (Inhibición, Cambio, Control emocional,
Iniciativa, Memoria de trabajo, Planificación/organización, organización de materiales y
Monitorización) agrupadas en dos índices (Regulación de conducta y Metacognición) que, a la
vez, se agrupan en una escala o índice global.

Padres:
Escala/Índice Puntuación directa Puntuación Típica Observaciones
Inhibición 16 55 NORMAL
Cambio 21 85 SIGNIFICATIVO
Control Emocional 19 61 NORMAL
Índice de regulación 56 68 SIGNIFICATIVO
de conducta (BRI)
Iniciativa 19 68 SIGNIFICATIVO
Memoria de trabajo 20 60 NORMAL
Planificación y 27 63 NORMAL
Organización
Organización 15 60 NORMAL
materiales
Supervisión 19 66 SIGNIFICATIVO
Índice 100 65 SIGNIFICATIVO
Metacognición (MI)
Índice General 156 68 SIGNIFICATIVO
Función Ejecutiva
(GEC)
No pudo ser aplicada ésta escala a los profesores. Según los resultados obtenidos en
el cuestionario completado por los padres, Marc muestra dificultades significativas en las
escalas de cambio, iniciativa y supervisión. Asimismo, evidencia puntuaciones significativas
para el índice de regulación de conducta, índice de metacognición y el índice general de las
funciones ejecutivas.

-­‐ ADHD Rating Scale IV: Home Version (Spanish)

Para padres:
Escalas dentro de la significación clínica: Inatención

-­‐ Cuestionario de comunicación social de M. Rutter (SCQ)

El cuestionario de comunicación SCQ es un instrumento de evaluación que permite

evaluar síntomas relacionados con los trastornos del espectro autista (TEA): problemas de
interacción social, dificultades de comunicación y conducta restringida, repetitiva y
estereotipada. La puntuación 15 se ha establecido como punto de corte a partir del cual se
considera posible un trastorno del espectro autista y, por tanto, a partir del que conviene
realizar una evaluación más profunda.

La puntuación total obtenida en el cuestionario rellenado por la madre es de 4 puntos,

siendo no significativo.

Por su parte, la familia aporta los resultados obtenidos en los cuestionarios de conducta
aplicados en junio de 2015 en el CSMIJ Mutua de Terrassa:

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 -­‐ CBCL (Child Behaviour Checklist, versión padres y profesores):

Para padres:
Escalas dentro de la significación clínica: comportamiento agresivo.
Escalas en el límite de la significación: problemas de aislamiento y depresión.

Para profesores:
Escalas dentro de la significación clínica: No significativo.
Escalas en el límite de la significación: quejas somáticas.

-­‐ Escala de Conners:

Escalas que presentan Escalas que presentan

Cuestionarios
puntuación límite puntuación significativa
CONNERS
Inatención Oposicionismo
Padres
CONNERS
Profesores No significativo No significativo

-­‐ SDQ (padres y escuela):

Para padres: anormal para conducta prosocial y problemas de conducta.

Para Profesores: No significativo.
-­‐ BDI:

6 puntos: No presenta clínica afectiva.

-­‐ Inventario de Ansiedad STAIC:

Escala Puntuación Calificación

Centil
Ansiedad-Rasgo 90 SIGNIFICATIVO

Ansiedad-Estado 10 NO SIGNIFICATIVO

VALORACIÓN PEDAGÓGICA

-­‐ Pruebas psicopedagógicas de aprendizajes instrumentales, R. Canals.

Las pruebas psicopedagógicas de aprendizajes instrumentales de Ramón Canals es un

instrumento de evaluación para valorar el dominio de la lectura, la escritura (ortografía en
catalán) y la comprensión lectora. Estas dimensiones son la base para las futuras
adquisiciones, ya que el alumno podrá asimilar su entorno cultural básico y actuar con
autonomía ante la realidad permitiendo así, más adelante, adaptarse satisfactoriamente a la
sociedad o realizar estudios posteriores.

El perfil de Marc según los resultados obtenidos son los siguientes:

Prueba Puntuación Puntación Observaciones

Directa Típica
Comprensión Lectora 10 ptos 7 Normal-Alto
Ortografía Natural 7 errores 3-4 Bajo
Ortografía Arbitraria 9 errores 5-6 Normal-Alto
Rapidez Lectora 1082 palabras 5-4 Normal-Bajo

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 Las puntuaciones típicas (PT) permiten compararlo con su grupo de iguales: los
valores se establecen entre el 0 y el 10, y la media es 5. Una PT inferior a 5 indica que el nivel
del niño/a está por debajo del esperado para su edad, mientras que una puntuación más alta
de 5 muestra un nivel superior a la media.

VALORACIONES ESPECÍFICAS

-­‐ ADOS (AUTISM DIAGNOSTIC OBSERVATION SCHEDULE):

El ADOS es un instrumento de observación semi-estructurado que se realiza a

personas con sospecha de encontrarse dentro del espectro del autismo. La prueba incluye
diversas actividades que el entrevistador va presentando al sujeto con la finalidad de valorar
aspectos de su comunicación, lenguaje, interacción social recíproca, comprensión socio-
emocional, imaginación y la presencia de intereses y / o conductas repetitivas o estereotipadas
u otras conductas anómalas. La prueba consta de 4 módulos que se ajustan a la capacidad de
lenguaje y edad cronológica del sujeto.

A Marc se le ha administrado el Módulo 3 correspondiente a niños con lenguaje fluido y

adolescentes jóvenes (menores de 16 años). A continuación se presentan los resultados
cuantitativos de cada área valorada y posteriormente se hace una descripción cualitativa de la
misma.
Codificación:
0= No afectación
1= Leve afectación
2= Afectación clara

ALGORITMO DIAGNÓSTICO: MODULO 3. FLUIDEZ VERBAL NIÑOS Y ADOLESCENTES

AFECTACIÓN SOCIAL

Comunicación

A-7. Narración de Sucesos 2

A-8. Conversación 1

A-9. Gestos descriptivos, convencionales, instrumentales o informativos 0

Interacción Social Recíproca

B-1. Contacto ocular inusual/inapropiado 0

B-2. Expresiones faciales dirigidas a los otros 0

B-4. Placer compartido durante la interacción 1

B-7. Cualidad de los acercamientos sociales 0

B-8. Cualidad de la respuesta social 1

B-9. Cantidad de comunicación social recíproca 1

B-10. Calidad general de rapport/relación social 0

Total Afectación Social (AS) = 6

COMPORTAMIENTOS E INTERESES RESTRINGIDOS Y REPETITIVOS (CRR)

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 A-4. Uso estereotipado idiosincrásico de palabras o frases 0

D-1. Interés sensorial inusual en los materiales de juego o las personas 0

D-2. Manierismos de mano y dedos u otros manierismos complejos 0

D-4. Interés excesivo en temas u objetos inusuales o altamente específicos 0

Total Comportamiento Restringido y Repetitivo (CRR) = 0

Puntuación Total Global (AS + CRR) = 6

Clasificación ADOS-2 = Espectro Autista

Severidad de Síntomas (1-10) = 3. Nivel bajo de síntomas asociados al espectro autista.

Durante la exploración se observó:

• Contacto ocular adecuado con uso apropiado de gestos y expresiones faciales

dirigidas.
• Ofrece poca información espontánea y amerita de preguntas específicas para
continuar una conversación.
• La conversación social es poco recíproca.
• Muestra dificultades en el juego, monta la escena y narra la historia. En el juego
social recíproco hay poca interacción entre los personajes, asume una actitud
pasiva y se limita a narrar lo que está pasando. No coloca voz a los personajes.
• En la descripción de las emociones, identifica la mayoría de las situaciones que
desencadenan diferentes emociones, sin embargo, le atribuye la misma
descripción interna a todas mostrando dificultades.

-­‐ AUTISM DIAGNOSTIC INTERVIEW, REVISED (ADI-R):

Es una entrevista semiestructurada para el diagnóstico del autismo realizada a los

padres o cuidador/a para evaluar la historia personal y evolutiva del paciente, y así obtener una
descripción detallada de aquellos comportamientos que son necesarios para un diagnóstico de
TEA. La entrevista se centra en características diagnósticas especificadas en el CIE-10 y el
DSM-IV-TR, principalmente en aquellos aspectos que están relacionados con retrasos en el
desarrollo y desviaciones en interacciones sociales recíprocas, lenguaje, comunicación, juego y
comportamientos e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados.

A continuación se presentan los resultados cuantitativos de cada área valorada y

posteriormente se hace una descripción de la misma.

AREA Puntuación Observación

INTERACCIÓN SOCIAL 9/10 No Significativo
COMUNICACIÓN 13/8 Significativo

CONDUCTA RESTRINGIDA, 4/3 Significativo

REPETITIVA Y ESTEREOTIPADA
DIFICULTADES DEL 1/1 Significativo
DESARROLLO

A nivel de la interacción social, La madre refiere que a la edad de 4-5 años presentaba
un rango limitado en sus expresiones faciales y en la sonrisa social recíproca, poca simulación

5
en el juego imaginativo con sus iguales, no tenía amigos pues no encajaba en los grupos y lo
excluían, le costaba compartir actividades de su agrado, iba más a su rollo y la calidad de los
acercamientos y respuestas sociales eran poco consistentes.

Referente al área de la comunicación, no presentó retraso en la adquisición del

lenguaje. De pequeño, mostraba poco interés en señalar para comunicarse, no asentía ni
negaba con la cabeza, no imitaba, le costaba el juego social imitativo con sus padres y se le
dificultaba la conversación social recíproca, era necesario hacerle preguntas para poder hablar
con él y podía agobiarse si le hacían muchas, la madre refiere que conversaba mayormente
sobre temas de su interés.

Mostraba intereses intensos por los juegos de ordenador, se le dificultaba cambiar de

tema de juego. Actualmente, le interesan los deportes, el cine, juegos medievales de
ordenador, el universo, coches y motos. Presencia de manierismos de manos y dedos, madre
refiere que ahora de adulto también lo hace pero en menor frecuencia. De pequeño, le gustaba
coleccionar cartas, alineaba los juguetes y miraba en perspectiva.

TEORÍA DE LA MENTE: Comprensión Social

-­‐ Historias Sociales. SCHUBI

Se presentan situaciones sociales en imágenes, sin claves verbales, en las que primero
hay que secuenciar la historia para seguidamente poder dar una explicación coherente de lo
que sucede.

Marc realiza la secuencia de las diversas historias sociales que se le presentan.

Reconoce expresiones faciales de los personajes y es capaz de atribuirles pensamientos
acordes a la situación.

-­‐ Test de Caras

Marc identificó adecuadamente la mayoría de las expresiones del Test de Caras, sin
embargo, mostró confusión en identificar la cara de angustia, enojo, culpabilidad y coqueteo.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Conforme a los resultados obtenidos en la exploración realizada y la historia clínica

recogida, Marc presenta dificultades para mantener una conversación social recíproca, tiende a
ser unilateral y es rígido cognitivamente. Asimismo, muestra dificultades de compresión social,
le cuesta reconocer y describir sus emociones y la de los demás.
La conclusión diagnóstica orienta a un Trastorno del Espectro Autista (TEA) (según
criterios diagnósticos DSM5). de sintomatología leve, con dificultades de autoregulación
emocional De forma comórbida, presenta un Trastorno de Ansiedad Generalizada, según
criterios DSM-5 y antecedentes de rituales obsesivos (ritual de limpieza).

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

• Tratamiento psicológico con Silvia Rodríguez.

Quedamos a su disposición para cualquier consulta o duda,

Atentamente,

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Dra. Amaia Hervás Lilia Valero
Psiquiatra Psicóloga
Nº Col 32989 Nº Col 22525
Institut Universitari DEXEUS Institut Universitari DEXEUS

Barcelona, Noviembre de 2015