ºAlteraciones del término de la gestación y del crecimiento fetal

Nacimiento pretérmino
Concepto
Niños nacidos antes de las 37 semanas completas de gestación
Esto, por tanto, divide a los recién nacidos de bajo peso en dos grupos:
– Recién nacidos pretérmino.
– Recién nacidos a término con peso inferior a 2 500 g.
Fisiopatogenia
Sepsis.
Activación de macrófagos
citoquinas
(interleucinas1,6,8 y factor de necrosis tumoral)
Eicosanoides
(metabolitos del Ac. araquidónico)
Prostaglandinas
(en las membranas fetales y decidua)
Contracciones
Maduración del cérvix
RPM
Parto pretérmino
• Fibronectina Fetal ,glicoproteina que se encuentra en sangre materna y líquido amniótico
( papel en la adherencia intercelular en la implantación y adherencia de la placenta a la
decidua)
La manipulación cervical y la sepsis estimula su liberación
Su aparición en muestra cervical es predicitivo del trabajo de Parto ( 50 ng /L)
Estrés

estimulo del eje hipotalámico hipofisiario-adrenal fetal

cortisol

H. liberadora de corticotrofina

Prostaglandinas (por las células del amnios, corion y decidua)

Contracciones uterinas

maduración del cérvix

Parto Pret.
Profilaxis
- Educación sexual (evitar el embarazo precoz)
- Disminuir el aborto voluntario.
 - Lucha contra el tabaquismo.
- Tto de infecciones cervicovaginales.
- *En embarazadas con riesgo de pretérmino:
- -Captación precoz y seguimiento adecuado en consultas. Valorar evolutivamente curva
de AU y de peso. Criterio amplio de ingreso a ptes con AR. En caso de gemelar, visitar
con mayor frecuencia y hospitalizar a partir de las 20 semanas.
- -Dieta bien orientada y balanceada desde el inicio del embarazo.
- -Reposo (es muy importante en la mujer trabajadora)
- -Determinar peso ideal y tratar de alcanzarlo.
- -Diagnóstico precoz y Tto con cerclaje de la incompetencia cervical.
- -Limitación de relaciones sexuales.
- -Preparación psicoprofiláctica para el parto.
- -Tratar ITU.

Patrón contráctil

Semanas de 26 2 28 29 3 31 32 33 34 35 36
gestación 7 0
Contracciones/hora 1 3 5 7 8 8 8 8 9 9 9

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico

Riesgo Signo de alarma Amenaza Inminencia

(Factores de Dolor BV
riesgo)
Alteraciones del
patrón contráctil
Modificaciones Modificaciones Modificaciones
cervicales cervicales ( 2,5 a 4 cervicales ( 4 cm)
(dilatación  2 cm) cm)
Pérdidas vaginales
(sangre, líquido
amniótico

Factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino

Causas fetales Causas maternas Causas uterinas:
Gemelaridad Antecedente de parto pretérmino. úteros hipoplásicos
Placenta previa Edad materna menor de 20 o mayor de 35 Incompetencia cervical
Malformaciones congénitas Nivel socioeconómico bajo. Excesiva contractilidad
Hematoma retroplacentario Preeclampsia uterina
Ruptura prematura de Embarazo múltiple Miomas.
membranas. Cigarrillo. Septos uterinos.
Polihidramnios. Drogas adictivas o psicofármacos. Útero bicorne.
Muerte fetal. Alcohol. Incompetencia cervical.
RCIU. Historia materna de 1 o más abortos
espontáneos en segundo trimestre.
Periodo intergenésico corto
Falta de control prenatal.
 Actividad física excesiva.
Estrés materno.
Desnutrición.
Baja talla
Presencia de DIU retenido.
Cardiopatía
Anemia
Causas infecciosas
Sífilis
Corioamnionitis.
Vaginosis bacteriana.
Bacteriuria asintomática.
Pielonefritis.
Colonización cervical o vaginal.
Exámenes complementarios
- Pruebas de bienestar fetal: biofísicos (biometría fetal, perfil biofísico, Doppler, CTG
simple y estresada)
- Ultrasonido transvaginal (evaluar condiciones cervicales, lo de mayor valor es la
consistencia del cuello pues puede estar corto y duro y no hay problema; largo y blando
mayor posibilidad de parto pretérmino)
- Perfil de sepsis (hemograma con diferencial, eritro, PCR, cultivo, exudado vaginal,
urocultivo)
Conducta
- Ingreso en sala de cuidados perinatales
- Signos vitales cada 8 h
- Si la paciente no está madurada: inducción de la maduración pulmonar: esteroides:
Betametasona ámpula 4 mg; 12 mg cada 12h a completar 24h. También se puede
madurar con Dexametasona e hidrocortisona (maduración rápida). Si ya esta madurada
utilizar dosis de rescate, mitad de dosis inicial (12 mg). Evaluar riesgo para cada
paciente individualmente. Toda paciente que ingrese con signos de alarma o una
amenaza de parto pretérmino sino esta madurada hay que madurar.
- Antibióticos: penicilina cristalina: 5 millones de entrada y después 2,5 millones cada 4h
por 48 o 72h, después de este tiempo si esta controladad se pasa a vo: macrólidos
(eritromicina a azitromicina) a completar los 10 días
- Pruebas de bienestar fetal(biofísico)
- Ultrasonido transvaginal (consistencia)
- Perfil de sepsis
- Neuroprotección como profilaxis: sulfato de Mg

Retardo del crecimiento intrauterino (CIUR)

Concepto
Recién nacido cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del 10mo percentil
Clasificación del CIUR
Existen dos tipos de clasificaciones fundamentales: la clínica y la etiológica.
Clasificación clínica
– Simétrico o tipo I.
 – Asimétrico o tipo II.
– Intermedio o mixto.
Simétrico o tipo I
No tolera el trabajo de parto. Aparece antes de las 28 semanas (precoz)
Se presenta cuando en la fase de hiperplasia celular donde se produce un daño con
disminución del número total de células. Se produce un crecimiento simétrico proporcional de
la cabeza, el abdomen y los huesos largos (crecimiento armónico).
Se debe a causas intrínsecas y extrínsecas
Intermedio o mixto
Se presenta en la fase de hiperplasia e hipertrofia concomitante, entre las 17-32
semanas de gestación
Si la lesión es precoz, el CIUR es simétrico, por mayor afectación del componente
hiperplásico
Si el daño es tardío, el CIUR será asimétrico, por alteraciones del componente
hipertrófico.
Asimétrico
Aparece después de las 27-28 semanas por causas extrínsecas
Daño en la fase de hipertrofia celular
Tolera poco el trabajo de parto
Crecimiento desproporcionado de la cabeza, el abdomen y los huesos largos
70-80% de todos los retardos

Causas (maternas, fetales y ovulares)

Multípara
Embarazo múltiple
Edad menor 16 mayor 35
Productos de CIUR anterior
Fumadora
Estado socioeconómico bajo
Mioma uterino
Enfermedades maternas previas al embarazo
Hemorragia de la 2da mitad del embarazo
Desnutrición
Infecciones8TORCHR9
Talla materna pequeña
Drogadicción y alcoholismo
Malformaciones congénitas fetales
Ganancia inadecuada materna durante el embarazo
Diagnostico
Anamnesis o antecedentes (causas).
Examen físico: altura uterina disminuida para la edad gestacional (signo de -).
Los movimientos fetales son dolorosos y pueden estar disminuidos por el escaso líquido
amniótico.
Se palpan muy bien las partes fetales.
El foco fetal se ausculta bien al tener la madre y el feto poco panículo adiposo.
Disminución clínica del líquido amniótico
Escasa ganancia de peso

Exámenes complementarios
Estudio de bienestar fetal:
Biometría fetal, perfil biofísico, Doppler (valor diagnóstico y pronóstico)(DBP, LF, CA, CC)
CTG simple
CTG estresado
Conducta

Ingreso en cuidados Perinatales para estudio del bienestar fetal

Método clínico:

- Altura U

- Foco fetal

- Test de movimientos fetales

- Pesaje de la mujer

Metodo biofísico:

- Biometría fetal

- Perfil biofísico

- Doppler

- CTG simple y estresado

Métodos bioquímicos:

- alfafetoproteinas (de 15 a 17 semanas, específicamente a las 16 semanas) bajo en

espesificidad (malformaciones del tubo neural), altamente sensible (amenaza de aborto,
fiebre, sangramiento)

CIUR pretérmino CIUR a termino

Doppler bien: Tratar de seguir Interrumpir el embarazo

ganando en semanas

Doppler alterado: independientemente

de la semana en que se encuentre, se
saca

Doppler: si da invertida la diástole se debe interrumpir el embarazo de urgencia ya que el feto

se alimenta en diástole

Embarazo postérmino
Concepto
Embarazo postérmino. Es el que se prolonga más allá de la semana 42 (o 294 días desde
el primer día de la última menstruación).
Embarazo prolongado. Es el que se prolonga más allá de la fecha esperada del parto.
Frecuencia y etiología
 Incremento en la edad materna
 Reposo prolongado
 Hidrocefalia, anencefalia, osteogenesis imperfecta
 Implantación anómala de la placenta
 Factor hereditario
 Pérdida del equilibrio hormonal al final de la gestación
 desproporción cefalo-pélvica
Cambios fisiológicos asociados con el embarazo postérmino
Para la atención de las gestantes con un embarazo postérmino es esencial el conocimiento
 adecuado de los cambios que se producen en la placenta, el líquido amniótico y el feto a
medida que se prolonga la gestación.
Cambios placentarios. La placenta del embarazo postérmino muestra disminución
en el diámetro y la longitud de las vellosidades, necrosis fibrinoide y aterosis acelerada
de los vasos coriales y deciduales. Estos cambios ocurren simultáneamente como
precediendo la aparición de infartos hemorrágicos, que son los focos para el depósito
de calcio y formación de infartos blancos. Los infartos están presentes en el 10-25 %
del total de placentas a término y en el 60-80 % del total de las placentas postérmino.
En estas, los depósitos de calcio alcanzan 10 g/100 g de tejido seco, mientras que
este valor solo es de 3 g/100 g en las a término.
Cambios en el líquido amniótico. Con la prolongación del embarazo se producen
cambios cualitativos y cuantitativos en el líquido amniótico. Este alcanza un volumen
de 1 000 mL en la semana 38 de gestación, pero disminuye a 800 mL en la semana
40; en las semanas 42; 43 y 44 alcanza 480; 250 y 160 mL, respectivamente. Un
volumen de líquido amniótico por debajo de 400 mL a partir de la semana 40 se
vincula con un aumento de las complicaciones fetales.
El mecanismo de producción del oligoamnios en el embarazo postérmino parece
deberse a una disminución en la producción de orina fetal. Al prolongarse la gestación,
junto con la disminución del volumen de líquido amniótico ocurren cambios en su
composición. El líquido amniótico se vuelve lechoso, con aspecto nublado, a causa de
los abundantes fragmentos de vérmix caseoso.
El líquido amniótico puede tener un color amarillo o verdoso, dado por el paso de
meconio a este, que, cuando es espeso, incrementa considerablemente el riesgo fetal.
Cambios fetales. El 45 % del total de los fetos continúa incrementando su peso a
medida que el embarazo se prolonga y puede llegar la incidencia de macrosomía fetal
hasta el 43 % en la semana 43. Entre el 5-10 % del total de los fetos presentarán
características de malnutrición intrauterina, lo cual constituye el grupo de mayor riesgo
perinatal.
Diagnóstico del embarazo postérmino
Anamnesis
 FUR
 Fecha del coito fecundante
 Antecedentes de embarazo postérmino
Examen Físico
– Concordancia del primer tacto vaginal y la amenorrea

– La correlación entre la evolución de la altura uterina y edad gestacional

– Movimientos fetales ( Aparición )

– Disminución de la altura uterina y la circunferencia abdominal materna

– Disminución o detención de la curva de peso materno

– Oligoamnios clínico

Medios diagnósticos auxiliares

 US del programa entre las 20 y 24 semanas
 US del primer trimestre longitud cráneo caudal (LCC )
  Al final del embarazo :
DBP mayor de 95mm
Placenta madura completa
Oligoamnios
Madurez intestinal
 Patrones anómalos de la FCF (Pinard y CTG )
Conducta
 Ingreso y determinación del estado fetal
- Movimientos fetales
- Cardiotocografía no estresada y estresada
- Determinación del índice de liquido amniótico
- Perfil biofísico
Complicaciones del embarazo postérmino
Sufrimiento fetal ante e intraparto. desaceleraciones variables, son menos frecuentes las
desaceleraciones tardías. determinada en la mayoría de los casos por las compresiones que
experimenta el cordón umbilical por la disminución del líquido amniótico y en una minoría de los
casos por insuficiencia placentaria.
Macrosomía fetal.
Pesa más de 4 000 g. El feto continúa creciendo y ganando peso, en ausencia de una
insuficiencia uteroplacentaria, aunque con una velocidad menor.
El diagnóstico de la macrosomía fetal, tanto por medios clínicos como por examen
ultrasonográfico, no es del todo seguro. margen de error de, 450 g (1 lb)
La circunferencia abdominal parece ser el mejor indicador de macrosomía fetal cuando el
valor obtenido está por encima de 2 DS sobre la media de una curva preestablecida.
También, las medidas de la grasa subcutánea de la pared anterior del abdomen fetal pueden
ayudar a evaluar el tamaño fetal, ya que en los fetos macrosómicos suele exceder los 10
mm.
Trauma fetal. La macrosomía fetal que acompaña al embarazo postérmino suele ser causa
de traumatismos fetales, como la distocia de hombros, con daño del plexo braquial,
fractura del húmero o clavícula y la asfixia grave. Otros problemas cefalohematomas y
fracturas del cráneo.
Síndrome de posmadurez. se caracteriza por una disminución de la función placentaria con
incremento del riesgo de muerte o de daño fetal, aparentemente por hipoxia crónica, por
desequilibrio nutricional o por ambas alteraciones.
Síndrome de aspiración meconial. Se presenta con mayor frecuencia si existe un meconio
intenso, taquicardia fetal y ausencia de aceleraciones e incrementa la mortalidad fetal.