Parto Pretérmino

Parto Pretérmino
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

DEFINICIÓN.
- Es una condición causada por
múltiples patologías
- cuya expresión última y común
denominador son las
-contracciones uterinas regulares en
frecuencia e intensidad
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

DEFINICIÓN.
- acompañadas de modificaciones
cervicales iniciadas entre las 20 y
antes de las 37 semanas completas
del embarazo.
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

El parto pretérmino comprende:

Parto inmaduro: se produce entre
las 20 SG y las 27 SG.

Parto prematuro: se produce entre

las 28 SG y las 36 SG.
 Parto Pretérmino

Conceptos Generales
 Parto Pretérmino

Conceptos Generales
•
Recién nacido pretérmino o prematuro:
aquel que nace luego de la semana 20 y
antes del término.

•
Incidencia: 6 – 8% de embarazos.
•
La importancia de este problema reside en
que representa el 70% de morbi-mortalidad
neonatal a nivel mundial.
• El neonato prematuro tiene una
probabilidad de 180 veces superior de
morir que el a termino, ademas de la
posibilidaqd de lesiones residuales a
corto y largo plazo(paralisis cerebral,
retinopatia, displasia
bronquiopulmonar etc)
 Parto Pretérmino

FACTORES PREDISPONENTES
 Parto Pretérmino

INFECCIONES
• Vaginosis bacteriana.
• Enfermedades de transmisión
sexual.
• Infecciones del tracto urinario.
• Corioamnioitis.

Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y

Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras, 2006. Tomo I, Pp 203 – 211.
 Parto Pretérmino

INFECCIONES
• Las prostaglandinas se encuentran
en mayor concentración
PGE2,PGF2a,PGFM
• Productos bacterianos , endotoxinas
de gram (-) , citocinas, interleucina 1
y factor de necrosis tumoral

Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y

Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras, 2006. Tomo I, Pp 203 – 211.
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Factores de Riesgo
Sobredistensión uterina
- Embarazo múltiple.
- Polihidramnios.
- Puede activar el sistema
presor uterino y poner
en marcha la
contractilidad uterina
 Parto Pretérmino

Factores de Riesgo

Distorsión uterina
- Malformaciones
müllerianas.
- Miomatosis uterina.
 Parto Pretérmino

Factores de Riesgo

Alteraciones del soporte

cervical
- Incompetencia ístmico-
cervical.
- Conización cervical
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Factores de Riesgo

- Desprendimiento prematuro de placenta

normoinserta.
- Insuficiencia útero-placentaria.
- Patologia vascular, trombosis decidual,
aterosis aguda que producen lesion
isisquemiante placentaria y con ello el inicio
de parto pretermino.
Factores de Riesgo para
Parto Pretérmino
 Maternos Fetales Placentarios Uterinos

Pregestacionales  Anomalías  DPPNI  Cuerpos

 Edad (menores de congénitas  Placenta extraños in
20 y mayores 35  Embarazo Previa útero (el. DIU)
años) múltiple  Tumores  Incompetencia
 Peso (menor 50  Macrosomía  Cordón cervical
kg) y talla bajos fetal umbilical  Malformaciones
(menor de 150  Muerte fetal. (23%)
cms)  Miomas
 Infección  Sobredistensión
periodontal.  Trauma cervical
Infección por
 Infecciones
organismos gram
intrauterinas
negativos
(25%)
anaerobios,
presentes en más
del 50% de la
población.
 Maternos Fetales Placentarios Uterinos

 Gestacionales
 Infecciones genitales (ej. Gonococos)
 Infecciones sistémicas.
 Preeclampsia grave.
 Diabetes, hipertiroidismo, cardiopatía,
colestosis gravídica, hepatitis y anemia.
 Ingesta de drogas ilícitas (Ej. Cocaína
[25 %])
 Larga jornada laboral con esfuerzo
físico.
 Metrorragia antes de las 20 SG.
 Nivel socioeconómico bajo.
 Traumas.
 Cirugía abdominal realizada durante
los últimos tres trimestres del
embarazo.
 Reproducción asistida.
 Polihidramnios.
 Parto Pretérmino

DIAGNÓSTICO
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

El diagnóstico de la APP se basa en tres

criterios fundamentales
*Edad Gestacional: entre las 20 y antes de las
37 SG.
*Contracciones uterinas: se caracterizan por
ser dolorosas (valorando el número,
intensidad, duración, todo y frecuencia)
detectables por palpación abdominal y
tocografía externa.
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

El diagnóstico de la APP se basa en tres

criterios fundamentales
*Estado del cervix: los principales signos a
valorar son el borramiento o la dilatación (o
inicio de la dilatación en el orificio cervical
interno) y la posición del cuello uterino, así
como el apoyo de la presentación sobre el
mismo y el estado de las membranas
ovulares.
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

El diagnóstico de la APP se basa en tres

criterios fundamentales
Datos complementarios que ayudan al
diagnóstico:
• Percepción de molestia dolorosa en pelvis
(pesadez) o dolor que se irradia hacia la
región lumbar.
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

• Altura de Fondo Uterino (AFU) menor de

29 cms.
• Pérdidas sanguinolentas por la vagina o
expulsión del tapón mucoso.
e. Algunos antecedentes que orientan de
forma importante en el diagnóstico:
• Ruptura de las membranas,
• Distensión uterina,
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

• Partos previos pretérminos,

• Trabajo o esfuerzo físico intenso de parte
de la madre,
• Hay que tener en cuenta las enfermedades
maternas presentes en el embarazo (pre-
eclampsia, infección urinaria, infección
vaginal, incompetencia ístmico-cervical,
etc.)
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Criterios Diagnósticos

-Edad gestacional entre las 20 y antes de las 37

SG.
-Contracciones uterinas dolorosas detectables
a la palpación (al menos 6 o más/1 h con
una duración de por lo menos 30 segundos).
-Modificaciones cervicales: borramiento y
dilatación progresivos.
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Condiciones clínicas a valorar:

Presencia de dilatación cervical (menor

4 cms) y borramiento (menor 80 %)
sin actividad uterina detectable: estos
casos se trata de una incompetencia
cervical y habrá que considerar cerclaje.
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Condiciones clínicas a valorar:

Actividad uterina persistente sin
modificaciones cervicales, habrá que
considerar como posibles causas: invasión
microbiana de la cavidad amniótica, coito
reciente, uso de drogas y/o estrés materno.
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

MANEJO.
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

MANEJO.
El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino va
dirigido a:
*Reducir las contracciones uterinas
(administración de tocolíticos).
*Inducir la maduración pulmonar fetal
(corticoides).
*Identificar y tratar la causa de la amenaza de
parto pretérmino.
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

MANEJO.
El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino
va dirigido a:
La decisión sobre el manejo depende de:
i) contracciones uterinas
ii) grado dilatación
iii) borramiento cervical.
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

MANEJO.
Para el manejo de la amenaza de Parto
Pretérmino se han propuesto escores de
tocólisis a fin de orientar mejor el manejo.
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

MANEJO.
El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino va
dirigido a:

A continuación se detallan los más

conocidos: Score de Tocólisis de Gruben y
Boumgarten (cuadro No. 3) y Score de Tocólisis
de Lowenbert (Cuadro # 4)
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Índice de Tocólisis (modificado de Gruben y Boumgarten)

Características Grado 0 Grado 1 Grado 2

Altura presentación Libre Abocado Encajado

Borramiento cervical Formado Semiborrado Borrado
Dilatación cervical Sin dilatación 1 cm 2-4 cm*
Contracción uterina Ninguna 1/10/30” ó 6/1 h 2 a +/10/30” ó
4/20 min ó 8/1 h.
Expulsión de tapón Sin expulsión Expulsión con Expulsión con
sangrado. sangre

* Paciente con dilatación cervical de 4-5 cm:

el objetivo es poder retrasar el parto por
unas 24-48 hs. a fin de conseguir
maduración pulmonar tras la administración
de corticosteroides.
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Índice de Tocólisis de Lowenbert

Factores 0 1 2 3 4

Contraccione
- Irregular 1-10 min ó 6/1 h - -
s uterinas

Ruptura Baja
- - Alta/dudosa -
membranas confirmada

Manchas Severa mayor de

Sangrado - - -
Moderado 100 ml
Dilatación
0 1 cms 2 cms 3 cms 4 cms
cervical

• Menos de 5 puntos hay éxito en un 75-85 %

• Mayor de 6 puntos es reservado: prepararse para la
atención del parto.
 Parto Pretérmino

Diagnóstico

•
Parto pretérmino: Actividad uterina
persistente, con modificaciones cervicales
(borramiento y dilatación).

•
Contracciones con dolor, 6 ó más por hora.

•
Cérvix < 25 mm de longitud (US endovaginal).
 Parto Pretérmino

Diagnóstico
•
SÍNTOMAS

•
Presión pélvica.
•
Aumento de descarga
vaginal.
•
Dolor a nivel lumbar y
sacro.
•
Dolor abdominal tipo
cólico menstrual.
 Parto Pretérmino

Diagnóstico
Factores predictores de
parto pretérmino

•
Dilatación inicial > 3 cm.
•
Borramiento inicial > 80%.
•
Sangrado transvaginal.
•
Ruptura de membranas.
 Parto Pretérmino

Ultrasonido
•
US endovaginal.
•
Puntos de referencia:
orificio cervical
interno, canal
endocervical y
orificio cervcial
externo.
•
Longitud cervcial
normal en las
semanas 22 – 30 (p
50): 35 mm.
 Parto Pretérmino

Prueba de Fibronectina Fetal

 Parto Pretérmino

Prueba de Fibronectina Fetal

Proteina que normalmente se encuentra en el

flujo vaginal durante la implantación del
saco gestacional.
Reaparece en el fluido vaginal cuando el
embarazo se aproxima al término.
Su presencia indica una disrupción de la
superficie de adhesión de las membranas
fetales a la decidua.
 Parto Pretérmino

Prueba de Fibronectina Fetal

Prueba positiva + contracciones

persistentes + dilatación cervical ≤
3 cm: sensibilidad del 90% para
parto pretérmino.
 Parto Pretérmino

Prueba de Fibronectina Fetal

Otras pruebas: proteina c reactiva,

colagenasa serica.

La fibronectina fetal tiene la mas alta

sensibilidad y especificidad.
 Parto Pretérmino

Tratamiento
 Parto Pretérmino

TRATAMIENTO
Ejes fundamentales
Retrasar el momento del nacimiento con el
fin de lograr la administración de
esteroides (esquema de maduración
pulmonar fetal).
 Parto Pretérmino

TRATAMIENTO
Ejes fundamentales
Referir a la paciente a un centro de tercer
nivel, o en su defecto, a una unidad
hospitalaria, donde la atención neonatal
sea especializada.
Prolongar el embarazo en caso de que
exista una condición subyacente que
favorezca la actividad uterina (Ej. IVU,
cirugía no obstétrica).
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Conducta y manejo terapéutico de la APP.

Al presentarse a la unidad de salud:
Se documentará la edad gestacional,
Se identificarán los factores de riesgo,
Por metodología clínica y/o tocográfica se
valorarán las contracciones uterinas.
A través del tacto vaginal se valorarán las
modificaciones cervicales y el estado de las
membranas ovulares,
 Se establece una clasificación en base al
índice de Tocólisis por medio de los scores
determinados, que orientará sobre un
pronóstico,
 Hacer evaluación del estado materno fetal:
es fundamental precisar el estado de salud
de la madre, de su condición de órganos y
sistemas que condicionen la necesidad de
un tratamiento o manejo específico, en
particular descartar la existencia de
condiciones que contraindiquen la
prolongación de la gestación o el uso de
tocolíticos habituales.
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Conducta y manejo terapéutico de la APP.

(continuación)
Se deben investigar las probables causas de la
amenaza de parto pretérmino indicando la
realización de exámenes de laboratorio: BHC,
EGO, urocultivo, Grupo y Rh, glucemia, VDRL,
exudado y cultivo de secreciones vaginales; si
se sospecha RPM hacer cristalografía,
 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Conducta y manejo terapéutico de la APP.

(continuación)
Exámenes complementarios: ultrasonografía y
perfil biofísico,
Tomar los signos vitales (incluyendo peso y
talla)
Reposo absoluto en cama en decúbito lateral
izquierdo en hospitalización.
 Parto Pretérmino

ESTEROIDES
 Parto Pretérmino

ESTEROIDES
Beneficios

Reducción del riesgo de:

• Síndrome de distrés respiratorio
neonatal.
• Hemorragia intraventricular.
• Enterocolitis necrotizante.
• Mortalidad neonatal.
 Parto Pretérmino

ESTEROIDES
Beneficios

• Beneficios se empiezan a observar a

las 18 horas de su administración.
• Máximo beneficio: 48 horas de la
primera dosis.
• El objetivo de inhibir las contracciones
en la fase aguda es permitir la
administración de esteroides.
 Parto Pretérmino

ESTEROIDES
Esquemas

• Betametasona: 12 mg IM c/24
horas, por 2 dosis.

• Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas,
por 4 dosis.
 Parto Pretérmino

Tratamiento
tocolítico
 Parto Pretérmino

Condiciones para su instauración

• Presencia de trabajo de parto

pretérmino: contracciones regulares +
borramiento y dilatación cervical.
• Edad gestacional < 34 SDG.

Luego de la semana 34 el riesgo de los

tocolíticos supera los beneficios.
 Parto Pretérmino

TRATAMIENTO TOCOLÍTICO
Contraindicaciones
 Parto Pretérmino

• Óbito fetal.
• Malformaciones fetales letales.
• Alteraciones de la FCF.
• Restricciones del crecimiento
grave.
 Parto Pretérmino

• Corioamnioitis.
• Hemorragia materna con
inestabilidad hemodinámica.
• Pre-eclampsia severa o eclampsia.
• RPM.
 Parto Pretérmino

Tratamiento tocolítico

Agonistas de los receptores β-

adrenérgicos
 Parto Pretérmino

Agonistas de los receptores β

adrenérgicos
Unión a los receptores β-2 adrenérgicos

Aumento del AMPc

Disminución del Ca++ intracelular

Inhibición de la interacción actina - miosina

RELAJACIÓN MUSCULAR
 Parto Pretérmino

Agonistas de los receptores β adrenérgicos

Efectos adversos:

• Se deben a reactividad cruzada con los

receptores β-1.
• Taquicardia, palpitaciones, hipotensión,
dolor torácico, temblor, ansiedad,
taquicardia fetal.
• Se contraindica en pacientes cardióptas,
hipertiroideas o diabéticas no
controladas.
 Parto Pretérmino

RITODRINE
ATAQUE

DW 5% - 500 ml
+
Ritodrine 50 mg IV

30 microgotas x min
(50 microgramos x ml)

Incrementar hasta 100 microgramos x min

 Parto Pretérmino

RITODRINE

Mantenimiento

10 mg VO c- 6 – 8 h
(Tab. 10 mg)
 Parto Pretérmino

FENOTEROL

ATAQUE

DW 5% - 460 ml
+
Fenoterol 2 mg IV

21 microgotas x min
(1 amp = 0.5 mg)
Incrementar hasta 100 microgramos x min
 Parto Pretérmino

Tratamiento tocolítico
FENOTEROL

Mantenimiento

5 mg VO c/ 8 h
(Tab. 5 mg)
 Parto Pretérmino

Tratamiento tocolítico
Sulfato de Magnesio
 Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
SULFATO DE MAGNESIO
• Bloqueador neuromuscular, antagonista
del Calcio.
• Menos efectos colaterales que los
betamiméticos.
• Efectos colaterales maternos (con niveles
tóxicos): pérdida de los reflejos
osteotendinosos, depresión respiratoria
y paro cardíaco.
• Efectos colaterales en el feto: no se
precisan.
 Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
SULFATO DE MAGNESIO
• Bloqueador neuromuscular.

Esquema de Tx (Esquema
“Zuspan”):

Ataque:
DW 5% - 250 ml
+ MgSO4 4 g IV

Pasar en 20 minutos.
 Parto Pretérmino

Tratamiento Tocolítico
SULFATO DE MAGNESIO

Esquema de Tx:

Mantenimiento:
DW 5% - 400 ml
+ MgSO4 20 g IV

30 microgotas x min ( 1 g/ h).

Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y
Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras, 2006. Tomo I, Pp 203 – 211.
 Parto Pretérmino

Tratamiento tocolítico
Bloqueadores de los
canales de calcio
 Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
Bloqueadores de los canales de calcio
• Evitan la entrada de iones de calcio a
través de la membrana celular.
• Nifedipina. Eficacia similar con menos
efectos colaterales en comparación con
los betamiméticos.
• Efectos colaterales maternos: náuseas,
cefalea, mareos, palpitaciones,
disminución de la PA.
• Efectos colaterales en el feto: no se han
demostrado.
 Parto Pretérmino
Tratamiento Tocolítico
Bloqueadores de los canales de calcio

• Contraindicaciones: Disfunción
ventricular izquierda, ICC. No se debe
usar en conjunto con MgSO4 (puede
provocar parálisis respiratoria).

Dosis Inicial*
Nifedipina 30 mg VO

Dosis de Mantenimiento*
Nifedipina 10 – 20 mg c/ 6 horas
*ACOG
 Parto Pretérmino

Tratamiento tocolítico
Inhibidores de la
ciclooxigenasa
 Parto Pretérmino

Tratamiento Tocolítico
Inhibidores de la COX

Inhibidores de la COX – COX

(Indometacina)
Ácido araquidónico

Prostaglandinas
Desencadenan el parto
 Parto Pretérmino

Tratamiento Tocolítico
Inhibidores de la COX

Indometacina

Supositorio rectal 100 mg

1 sup. Diario x 3 días

 Parto Pretérmino

Tratamiento Tocolítico
Inhibidores de la COX
• Efectos colaterales maternos: náuseas,
vómitos, reflujo gastroesofágico,
gastritis.

• Efectos colaterales en el feto: cierre del

conducto arterioso que conlleva a
hipertensión pulmonar, regurgitación
tricuspídea y circulación fetal
persistente. Se presentan si se usa
luego de la semana 32.
 Parto Pretérmino

Tratamiento Tocolítico
Inhibidores de la COX

No se debe usar INDOMETACINA

luego de las 32 SDG.
 Parto Pretérmino

Seguimiento
posterior
 Parto Pretérmino
Seguimiento - Evolución

• El estímulo subyacente del parto

pretérmino puede persistir y provocar
recurrencia.

• Posterior a un evento de parto

pretérmino, el miometrio puede estar en
un estado químico de estímulo y tener un
umbral bajo de recurrencia.

• Las contracciones pueden tener una

retroalimentación positiva sobre la
contractilidad miometrial y conducir a
más contracciones.
Parto Pretérmino