Resumen de GINECOOBSTETRICIA

Resumen de GINECOOBSTETRICIA
TEMAS DE OBSTETRICIA
TEMA 1 DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO
Situación: Relación entre el eje longitudinal y el eje mayor del útero. Longitudinal, transversa
(en hamaca o en paracaídas) y Oblicua
Posición: Relación entre el dorso fetal y el flanco materno puede ser derecho o izquierdo,
anterior o posterior.
Presentación: Parte del ovoide fetal que se ofrece en el estrecho superior de la pelvis y es
capaz de desencadenar y/o cumplir los mecanismos del parto. Cefálica, Pelviana (Podálica).
Actitud: Relación entre las partes fetales entre sí para formar un ovoide o tornillo fetal con dos
chanelas o bisagras una a nivel de la articulación atlanctoccipital para movimientos
anteroposteriores y una a nivel del tronco que le permite los laterales la actitud correcta.
Examen físico
Palpación
Una de las técnicas más comúnmente utilizadas es la de las cuatro maniobras de Leopold,
aunque en pacientes muy obesas o primigrávidas con musculatura abdominal fuerte puede
dificultarse el diagnóstico de la presentación, situación, etc., lo cual hará necesario en ocasiones
recurrir al tacto vaginal o a la ultrasonografía.
Consideramos que la palpación abdominal de la gestante debe realizarse del lado derecho,
debe ser delicada e identificar al máximo las características del útero y de las cubiertas
abdominales, así como de las partes fetales, lo que permitirá llegar con mayor precisión a la
sospecha de gestaciones múltiples, presentaciones viciosas, fetos grandes, CIUR, alteraciones
del volumen de líquido amniótico, fetos pequeños y toda una gama de posibilidades
diagnósticas que debemos valorar con cautela, con un mejor seguimiento de la paciente y, sobre
todo, sin alterar su psiquis ni realizar diagnósticos tardíos que repercutan desfavorablemente
en ella o en su feto.
Primera maniobra (Fondo del útero)
El examinador se sitúa frente a la paciente, del lado derecho de esta, y con el borde cubital de
las dos manos deprime el abdomen hasta delimitar el fondo del útero; esto le sirve para realizar
un cálculo aproximado del tiempo de gestación. Se utiliza la cinta métrica para el cálculo de la
edad gestacional.
Sínfisis del Pubis
Ombligo (26 sem)
Melanie Suarez Otaño 1

Costilla (A término)
Medición uterina La técnica de McDonald se realiza con un centímetro, y se mide la altura del
útero desde la porción superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino. La medición
uterina se debe realizar en cada consulta y se iniciará la palpación suprapúbico del útero
después de las 14-16 semanas; esto dependerá de la posición que poseía el útero no grávido
y de las cubiertas abdominales de la madre. Hasta las 28 semanas la altura uterina coincidirá
con la EG con 2 cm de desviación. Después de este periodo, se plantea que la altura uterina
normal para la EG se calcula restando 4 al número de semanas, y esa cifra es la normal, con
una desviación también de 2 cm. Por ejemplo: EG de 32 semanas - 4 = 28 cm (± 2) o sea, 7
meses x 4 = 28
Segunda maniobra (Dorso del feto)
El explorador, en el mismo lugar, va descendiendo con las palmas de sus manos a ambos lados
del útero, para precisar el dorso del feto, que lo deberá palpar como una superficie firme,
continua, sin porciones pequeñas, mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una
depresión, una concavidad en forma de C que posee el feto vivo. En esa zona podemos palpar
Auscultación fetal
La auscultación del foco fetal se realiza casi siempre con el auxilio del estetoscopio de Pinar. El
foco máximo de auscultación se localizará en el hombro fetal anterior, debido a que se propagan
mejor todos los sonidos a través de los sólidos que de los líquidos. La frecuencia cardiaca fetal
normal oscila entre 120-160 latidos/min. Los latidos deben ser rítmicos y limpios. A veces, se
debe tomar el pulso materno de forma simultánea, mientras se ausculta el foco fetal, para evitar
errores de interpretación en la auscultación. Tercera maniobra (Presentación)
El examinador se mantiene en la misma posición –de frente a la paciente–, y con la mano abierta
tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho
superior (suprapúbico).Si logramos pelotear algo duro, regular, podemos plantear que se trata
de una presentación cefálica. Si no existe la sensación de peloteo, debemos buscarla en el
resto del abdomen con nuestras dos manos, como quien busca un tumor abdominal; pero en
este caso dentro del útero. En ocasiones no la encontramos porque se trata de una presentación
muy encajada, y entonces nos orientaremos buscando el hombro fetal anterior y auscultando el
foco fetal.
Cuarta maniobra (Grado de Encajamiento:)
El examinador le da la espalda a la paciente, mirando a sus pies y, extendiendo sus manos y

profundizando hacia la pelvis por encima del pubis, intentará apreciar con las puntas de los
dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentación se encuentra móvil o fija. Se
puede corroborar, además, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte más prominente
es la frente y la más remota es el occipucio. Además, podemos plantear el grado de flexión en

la presentación cefálica, porque si la frente está más alta que el occipucio debe estar la cabeza
flexionada; si están más o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio está
más alto que la frente, debe tener algún grado de deflexión. Presentación: Alta, Móvil,
Insinuada, Encajada, Profundamente Encajada
INSPECCION
-Aumento de volumen del abdomen
-La marcha aumenta el plano de sustentación de los pies
-Senos Aumentados -Cloasma -Línea Alba
-Coloración de los genitales azul violáceo
AUSCULTACION
-Foco (Pinal, Esteto Clínico, Poniendo el oído, Cucurucho de cartón, Feta Fon)
-Flujo Placentario
PERCUCION
Maniobra de Taras + en Polihidramnios la onda cuando se palpa se refleja en la otra mano.

TACTO VAGINAL: Decoración de Membranas
1-PARTES MATERNAS
-Canal Blando: Cuello, Vagina, Útero
Características del cuello
Posición: Posterior, Central y Anterior
Consistencia: Duro, Medio, Blando
Longitud: Largo, Corto, Borrado
Permeabilidad: Cerrado, Dilatado, Permeable al dedo
Presentación: Alta, Móvil, Insinuada, Encajada, Profundamente Encajada
-Canal Óseo: Promontorios, Espinas
.Tipos de Pelvis
.Ginecoide: Espinas no prominentes el sacro no está inclinado hacia delante ni hacia atrás
.Androide: Espinas prominentes y sacro dispuesto hacia adelante
.Antropoide: Espinas prominentes el sacro es recto
.Platipeloide: Sacro corto cerrado y girado hacia atrás
Angulo Subpubico: Introduciendo los dedos para determinar tocar el promontorio y con la otra
mano la sínfisis del pubis. Después se retira y se mide ya que en las pelvis anormales el
diámetro está acortado
.Características del Sacro: Escavado, Plano, Engancho
.Características de las Espinas: Prominentes
2-PARTES OVULARES
Integridad de las Membranas
-Si se palpa la placenta -Si se palpa el Cordón
3-PARTES FETALES
Tipo de Presentación: Cefálica, Pelviana
Variedad
TACTO VAGINAL
-Posición del útero

-Si no está embarazada
-Forma
-Tamaño
-Movilidad
-Consistencias
-Anejos Palpables
-Fondo de saco de Douglas ocupado o no
COLOCACIÓN ESPECULO
-Longitud -Posición -Grado de Permeabilidad
-Configuración externa del cuello -Presencia o no de secreción
PLANOS DE HODGE
Es un sistema de coordenadas obstétricas que nos permite situar la presentación durante el

trabajo de parto
I PLANO: Línea imaginaria entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis de pubis
II PLANO: Línea paralela a las anteriores y pasa por el borde inferior del pubis
IIIPLANO: Paralela a las 2 anteriores y pasa por las espinas ciáticas
IVPLANO: Paralela a las 3 anteriores y pasa por la punta del cóccix
Diagnóstico de la gestación
Debemos de ser capaces de antes de examinar a la paciente, realizar un buen interrogatorio
acerca de sus ciclos menstruales y explorar sus ansiedades, para no cometer el error de realizar
un diagnóstico incorrecto a una paciente que al tomar una u otra decisión, pueda tener una futura
complicación o frustración. El diagnóstico clínico de la gestación en las primeras semanas no
siempre resulta fácil: entonces es cuando podemos hacer uso de la ultrasonografía; pero no se
debe hacer de esto un examen de rutina, sin antes haber hecho el intento del diagnóstico clínico.
Signos de presunción
- Amenorrea: signo importante cuando la mujer refiere ser eumenorreica.
CAUSAS ANATÓMICAS DE AMENORREA
1-No Hay caracteres sexuales secundarios 2-Anomalías del sistema de Muller
3-Himen imperforado 4-Tabique vaginal transversal
5-Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
6-Insensibilidad a los andrógenos 7-Hermafroditismo verdadero

8-Endometrio ausente 9-Síndrome de Asherman
10-Secundario a operaciones uterinas o cervicouterinas previas
11-Legrado, en especial después del parto 12-Biopsia por conización
13-Procedimiento de electrosección con asa 14-Secundario a infecciones
15-Enfermedad Inflamatoria Pélvica 16-Relacionadas con el DIU
17-Tuberculosis 18-Esquistosomiasis
-Desequilibrio neurovegetativo: náuseas, vómitos, vértigos, somnolencia y alteraciones
digestivas y olfatorias.
-Alteraciones en la micción y polaquiuria.
– Trastornos del metabolismo pigmentario: cloasma e hiperpigmentación de la areola y línea
alba del abdomen.
– Signos mamarios: ya descritos en este capítulo.
– Signo de Jacquemier: coloración violácea de los labios menores.
– Signo de Chadwick: coloración violácea del introito.
– Signo de Berstine y Montgomery: tumefacción de las glándulas de Skeene.
Signos de probabilidad
Son aportados por el examen físico y algunas investigaciones complementarias:
– Signo de Sellheim: cuello uterino edematoso y con un contorno circular.
– Signo de Kunge: várices alrededor del orificio externo del cuello uterino.
– Signo de Pschyrembel: reblandecimiento superficial del cuello sobre una base más dura.
– Signo de Hegar I: es el más importante y aparece muy temprano (4-6 semanas). Si el útero está
en anteversión, se introducen 1 o 2 dedos de la mano enguantada en la vagina hasta el fondo del
saco anterior y con la otra mano se palpa el abdomen inferior tratando de contactar con los
otros 2 dedos a través del reblandecimiento del istmo: cuando no existe gestación la
consistencia del istmo es dura, firme e impide que contacten los dedos de ambas manos (Fig.
21.1). Si el útero está en retroversión, se introducen los dedos en la vagina por el fondo del
saco posterior.
– Otro signo es el aumento de tamaño del útero que alcanza más o menos 8 cm, alrededor de
los 2 meses de gestación y de 12 cm alrededor del tercer mes.
– Signo de Hegar II: no se realiza porque es peligroso y puede provocar en la gestante un aborto.
– Signo de Gauss: al mover el cuerpo del útero hacia adelante y atrás, el cuello del útero
permanece fijo (signo de la bisagra).
– Signo de Noble-Budin: en el útero grávido, al palpar los fondos de sacos laterales, estos se
encuentran ocupados por el útero, al tener el ángulo cervico corporal más cerrado.
– Signo de Holzapfel: se busca tratando de agarrar durante el tacto bimanual el cuerpo uterino,
y este se suele tomar como un fruto maduro (higo).
Investigaciones de alta probabilidad

Colpocitología: frotis vaginal descrito por Papanicolaou en 1927. El extendido vaginal de la
gestante está constituido por un 90 % de células naviculares.
Pruebas biológicas: es la reacción de los ovarios de distintos animales hembras prepúberes
ante la gonadotropina coriónica presente en la orina de las mujeres grávidas.
Pruebas inmunológicas: por primera vez la usaron Wide y Gemzell en Tel-Aviv, y utilizaron
hematíes de carnero con el fin de obtener los anticuerpos gonadotrópicos que reaccionan
aglutinando los hematíes en contacto con la orina de gestantes. Estas pruebas son actualmente
mucho más rápidas y seguras; se utiliza el látex y su diagnóstico se realiza con solo 4-5 días de
atraso menstrual, además la mujer se la puede realizar en su hogar.
Radioinmunoensayo para gonadotropinas: es una prueba específica y sensible para la
gestación temprana. Los laboratorios pueden detectar niveles tan bajos como 2-4 mm/mL; este
examen requiere 24-48 h de incubación. A veces es necesaria la dosificación cuantitativa de
gonadotropinas para determinar la normalidad y viabilidad de una gestación temprana.
Signo de Hegar determinado por tacto vaginoabdominal o bimanual.
Signo de Noble-Budin determinado por tacto vaginal. A: Signo negativo en útero no grávido;
B: signo positivo que se debe a la gestación y al aumento de volumen del útero que se hace
globoso, ya que el fondo del saco está ocupado.
Signos de certeza
Los signos de Certeza del diagnóstico de embarazo.
1.- Identificación de la actividad cardiaca fetal.
2.- Percepción de movimientos fetales activos por el examinador
3.- Reconocimiento del embrión y del feto en cualquier momento del embarazo por ecografía.
La ultrasonografía ha permitido el diagnóstico de certeza a las 5 semanas de gestación.

En la segunda mitad de la gestación los signos de certeza son: movimientos fetales activos;
auscultación del foco fetal y radiología, actualmente desplazada por la ultrasonografía (US).

Los rayos X están prohibidos por la OMS durante toda la gestación, pero aún se utilizan en
algunas comunidades ante la ausencia de ultrasonografía o ante un diagnóstico dudoso.
Ultrasonografía en obstetricia. Es un método auxiliar de diagnóstico de vital importancia; sin
embargo, su utilidad se ha visto afectada por el mal uso de este.
Las indicaciones en obstetricia son múltiples. Durante el primer trimestre de la gestación el
objetivo sería:
– Diagnóstico de la gestación.
– Amenaza de aborto.
– Enfermedad trofoblástica.
– Tumoraciones asociadas a la gestación.
– Diagnóstico de gestación múltiple.
– Complemento del diagnóstico prenatal por citogenética.
– Diagnóstico precoz de malformaciones congénitas.
– Reducción del número de embriones en gestaciones múltiples.
– Ayuda en el diagnóstico de embarazo ectópico.
La ultrasonografía en este periodo del embarazo puede ser transabdominal y transvaginal. El
inconveniente de la técnica transabdominal está dado por la necesidad de que la vejiga esté
llena para lograr una buena observación, y la dificultad del diagnóstico en las obesas por el grosor
del panículo adiposo. Los inconvenientes de la técnica transvaginal son las limitaciones en
profundidad y las molestias de la técnica.
Diagnóstico de gestación. Es una de las indicaciones más frecuentes de la US. Solo se debe
indicar cuando existan dudas de la existencia de la gestación por tacto bimanual; si hubiera
discordancia entre el tamaño del útero y el tiempo de amenorrea; si la fecha de la última
menstruación se desconoce o es dudosa, o cuando existe dificultad para realizar el tacto bimanual.
La US transvaginal permite visualizar el saco gestacional mucho más precozmente, y definir
las estructuras embrionarias con más nitidez. Antes de las 12 semanas de amenorrea, se puede
estimar la edad gestacional mediante la medición del saco gestacional, y la medición de la
longitud del embrión, con un error de más.
NIVELES DE HCG Y ECOGRAFIA.
Aspectos generales y clínico de HCG, utilizados en el diagnóstico de embarazo:
Tanto el diagnóstico biológico como inmunológico se basa en la presencia en sangre de la mujer

gestante, cantidades variables de HCG, una proteohormona sintetizada y liberada al torrente
circulatorio materno por el Sinciciotrofoblasto y eliminado por la orina.
La HCG aparece rápidamente en sangre materna tras la implantación y se puede detectar 9 a

10 días después de la probables ovulación, aunque desde un punto de vista clínico la
determinación en orina no se realiza con seguridad hasta que alcanza niveles de 500 mUI, esto
es aproximadamente a los 4 a 5 días de retraso menstrual. HCG es una glicoproteina formada
por dos sub-unidades, la sub-unida Alfa constituida por 92 aminoácidos, los cuales son

comunes con otras proteohormonas, como son LH, FSH, TSH. La sub-unidad Beta, la cual es
específica para gonadotrofina coriónica, consta de 145 aminoácidos y se une a la sub-unidad
alfa a través de un enlace no covalente.
Los niveles sanguíneos de HCG alcanzan su máximo entre los 60 a 80 días de gestación,
superándose las 100.000 mUI/día para sufrir un descenso a partir de las 12 a 14 semanas,
permaneciendo en niveles más bajos hasta el término. Su función principal es mantener la
secreción de progesterona y estrógenos por el cuerpo amarillo, hasta que la placenta asume
esta función.
La actividad de la HCG puede determinarse mediante cinco métodos que han sido
implementados progresivamente en el tiempo como son: biológicos, inmunoanálisis con
aglutinación, radioinmunoanálisis, análisis con radioreceptores y análisis
inmunocromatográficos.
Usos biológicos: la presencia de HCG en la orina de la embarazada al reconocer su acción
estimuladora sobre el ovario y cuerpo lúteo de la rata inmadura.
Usos Inmunológicos: Las técnicas inmunológicas se han ido simplificando mediante las técnicas
de inmunoanálisis (ELISA) y anticuerpos monoclonales. Estas técnicas se han masificado ya
que son fáciles de realizar, pueden detectar la existencia de HCG cuatro a cinco días después
del retraso menstrual, aunque algunos autores han demostrado la existencia de hasta un 5%
de falsos positivos y un 25% de falsos negativos. La concentración se puede expresar en mUI/ml
o ng/ml de orina o de suero, con una equivalencia de 9 a 11 mUI/ml por 1 ng/ml. Actualmente,
las pruebas más utilizadas son los inmunoanálisis de fase sólida o de inmunoconcentración, las
cuales utilizan superficies revestidas de anticuerpos, los que en contacto con el antígeno,
reaccionan rápidamente (1-5 minuto) y tienen una sensibilidad a concentraciones de 25 a 50
mUI/ml.
En caso de duda, se puede realizar la determinación de B-HCG en suero, lo cual es mucho más
específico, se pueden detectar valores incluso inferiores a 50 mUI/ml.
Confiabilidad clínica de la detección de HCG:
Se pueden obtener resultados dudosos en algunos casos como:
• Mayor nivel de hormonas sexuales a mitad del ciclo o en pacientes menopaúsicas
• Administración exógena de HCG
• Tumores como mola hidatidiforme y coriocarcinoma
• Cáncer de ovario o testículo
• Deterioro del reactivo usado
Valores estandarizados de HCG:

Hombre: hasta 5 mUI/ml
No embarazo: hasta 50 mUI/ml
Embarazo 1° semana hasta 50m UI/ml
2° semana hasta 400 mUI/ml
3° semana 100 - 4.000 mUI/ml
4° semana 1.000 - 20.000 mUI/ml
2° mes 4. 000 -130.000 mUI/ml
3° mes 30.000 - 200.000 mUI/ml
2° trimestre 7.000 -120.000 mUI/ml
3° trimestre 1.000 - 80.000 mUI/ml
Aspectos generales y clínicos de la Ecografía, utilizados en el diagnóstico de embarazo:
El método de elección para el diagnóstico morfológico precoz del embarazo intrauterino es la

ecografía transvaginal, capaz de detectar la gestación a la cuarta a quinta semana post-
menstruación (edad menstrual). La sonda transvaginal trabaja a altas frecuencias (5 MHz y 7
MHz), con resoluciones muy mejoradas y alta especificidad diagnóstica.
El uso adecuado de la sonda transvaginal a partir de la cuarta semana permite:
 Determinar la existencia del saco gestacional y su localización.

 Determinar la vitalidad embrionaria
 Evaluar las características del lecho de implantación y sus patologías
 Determinar la edad gestacional y el crecimiento embrionario y fetal
 Detectar la existencia y características de las gestaciones múltiples.
Existe una correlación entre las características ecográficas del saco gestacional y los niveles
de B-HCG de modo que se estima que el saco gestacional puede visualizarse cuando los
niveles de B-HCG se encuentran entre 500 a 800 mUI/ml.
El aspecto ecográfico del desarrollo precoz del saco gestacional y del embrión se puede
diferenciar en varias etapas, desde la aparición del saco gestacional hasta la visualización del
embrión y vesícula vitelina, lo que ocurre entre la cuarta a sexta semana post-menstruación,
diferenciación y crecimiento del embrión entre la séptima a novena semana y de la novena
semana en adelante, período de crecimiento.
El primer signo ecográfico transvaginal de embarazo es la presencia de un endometrio eco

refringente, engrosado y decidualizado, en el seno del cual se alberga una zona hipoecogénica
de pocos milímetros. En estos momentos aún no se visualiza embrión.

A partir de la quinta semana, es posible detectar la presencia del polo embrionario, excéntrico
en la cavidad del saco que junto a la vesícula vitelina se aprecia como una doble burbuja, en
este período el embrión se encuentra en la fase trilaminar, aún no es visible como estructura
independiente.
Al final de la quinta semana y durante la sexta es posible visualizar el embrión, el cual mide
entre 2 y 5 mm, e incluso se registra actividad del tubo cardiaco.
Junto a esto aparece el saco vitelino como una vesícula de más menos 3 a 4 mm, la cual se
hace presente hasta la semana 10° a 11°, momento en el cual desaparece. A medida que
avanza el desarrollo es posible observar más estructuras y el proceso de diferenciación y
crecimiento embrionario.
El crecimiento embrionario se puede determinar mediante la medición de la Longitud Craneo-

Caudal (CRL), la cual evoluciona rápidamente de los 5 a 6 mm hasta los 25 a 28 mm, lo que se
logra al final de la novena semana
Ya a la novena semana está bien diferenciado el polo cefálico, las extremidades, la bolsa
amniótica y el saco vitelino en vías de desaparecer. La actividad cardiaca, los movimientos
fetales y las características del trofoblasto, su inserción y relaciones permiten establecer la
existencia de un embarazo y su vitalidad.
TEMA 1.1 CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO
Adaptación endocrina
-La placenta induce tantos cambios hormonales equivalentes a 90 años de ciclos reproductivos.
-Los estrógenos y la progesterona son los protagonistas
-Todas las glándulas endocrinas desde hipotálamo- hipófisis hasta ovarios entran en concierto
con la unidad feto-placentaria.
Efectos
-Hipercortisolismo relativo: Aumento de la ACTH, CrH.
-Aumento ADH, reducción sodio 5meq/L y disminución osmolaridad en 10 mosmol/kg.
-Hiperaldosterorismo secundario: Aumento de SRAA, con aumento de aldosterona 6 veces
-Resistencia al efecto vasopresor de la angiotensina II, con aumento de péptidos intermediarios

vasodilatadores.
-Aumento de la síntesis endotelial de NO, relaxina, Pgs, E2, y Pg I2
-Balance vasodilatación: vasoconstricción positivo
-Expansion temprana del plasma: 4ta semana –pico máximo en semana 28-34(SRA-A)

-Modesto aumento de masa celular en 33%.
Reducción hematocrito =semanas 24-26.
Volumen del adulto normal: 70cc/kg (7% del peso)
Final de la gestación: 100cc/kg (10%) excepto en preeclampsia, obesidad y talla baja.
Adaptación cardiovascular de la gestación
-Aumento del GC del 30-50%
-Retención Na total: 1000mEq/L
-Retención de agua: 30-50%
-Reducción de resistencia vascular sistémica: 25 %
-Descenso PAS: 10% (-3-5mmHg)
-Descenso PAD: 15% (-5-10mmHg)
-Aumento del pulso: 15-20 lat/min
-Posparto: hemotransfusion 500ml desde utero contraído.
-Presion oncótica del plama: -14%
-Hemoglobina: -2,1g/dl
-PVC: cambio no significativo
-Volumen sanguíneo: más 35%
Adaptación vascular uterina
-Miohipertrofia
-Circulación multiple: Uterinas, ováricas, vaginales.
-Aumento vascular y vasodilatación.
-Pérdida de control autónomo por migración trofoblasto endovascular: alto débito y baja presión.
-Hemostasia dependiente de contracción muscular.
-Aumento del FS uterino desde 50cc/min hasta 600-800cc/min
-GC uterino: 20% del gasto total
-La placenta a término pesa máximo 500g
-No hay mecanismo de autoregulacion

-Aumenta progresivamente hasta el final de la gestación.
Adaptación de la coagulación
-Aumenta la síntesis de los factores II,VII,VIII,IX y X (20-200%)
-Disminuyen los niveles de antitrombina III y proteína S
-Estrés endotelial
-Estasis venosa
TEMA 2 ATENCION PRENATAL
La atención prenatal consiste en un conjunto de consultas, acciones de salud y cuidados previos

al parto, cuyo propósito es que termine cada gestación en un parto feliz y seguro, y un recién
nacido vivo sano, de buen peso y sin complicaciones maternas.
Objetivos principales
–Lograr que ninguna mujer fallezca a causa de una gestación (directa o indirecta).
–Disminuir la morbilidad y la mortalidad perinatales, incluidos el bajo peso al nacer y las

secuelas de la hipoxia intrauterina.
–La premisa fundamental de la atención prenatal (APN) es la captación precoz, antes de la

semana 12 de edad gestacional.
¿Por qué la captación debe ser antes de las 12 semanas de edad gestacional?
En primer lugar, porque con nuestra cobertura de profesionales en salud pública esta meta se
puede lograr (100 %) y, en segundo lugar, por las ventajas que esta captación temprana
proporciona para nuestro trabajo, ya que facilita:
–Valorar psicosocialmente a la gestante y a su familia para conocer el grado de aceptación de

esta gestación, y así inferir el grado de cooperación que tendrán las indicaciones médicas;
además, brindar atención especializada con psicólogos y psiquiatras de la atención primaria de
salud (APS).
–Detectar afecciones crónicas asociadas al embarazo y brindar atención médica especializada

en equipo, así como mayor frecuencia en los controles prenatales.
–Valorar con la pareja, si fuera necesario, la conveniencia de una interrupción de esta gestación
hasta lograr la compensación de la afección crónica materna.
–Detectar o corroborar por el examen bimanual la concordancia del tamaño del útero y el tiempo
de amenorrea.

–Conocer las cifras basales de tensión arterial (TA), aunque es posible que ya su médico de
familia la tuviera controlada en su ficha familiar.
–Realizar la valoración ponderal y clasificación del grado nutricional de cada gestante para
prevenir el bajo peso y el riesgo de enfermedad hipertensiva inducida por la gestación en
pacientes obesas.
Características de la atención prenatal
La atención prenatal será: precoz, periódica, continúa, completa, dispensarizada, integral,
regionalizada, en equipo y con la participación activa de la comunidad.
-Precoz. Porque la captación debe ocurrir antes de las 12 semanas de embarazo.
-Periódica. Porque la gestante es atendida por el equipo de salud con la periodicidad que es
establecida en esta metodología. Se ofrecerán 10 controles para gestantes sin riesgo en la
atención primaria.
-Continua. Porque el médico y su equipo atienden a las gestantes asignadas a lo largo de todo
el embarazo, incluyendo los lugares donde la paciente realiza sus actividades en la comunidad.
En ocasiones, es el mismo médico el que realiza el parto.
-Completa. Porque se cumple el esquema de atención establecido con la calidad requerida para
cada una de las consultas desde el punto de vista humano y con las tecnologías para detectar
todas las alteraciones que se produzcan en el crecimiento fetal intraútero.
-Dispensarizada. Porque se registran todas las gestantes y se controlan sistemáticamente, con

atención especial a los grupos de riesgo.
-Integral. Porque considera unidos los aspectos preventivos, curativos, biológicos, psicológicos
y sociales, así como las condiciones del ambiente que está en interacción con la gestante.
-Regionalizada. Porque esta es base para establecer la interrelación de los distintos niveles de
atención y lograr la máxima utilización de los recursos humanos y materiales disponibles. Se
basa en el principio de la atención escalonada.
-En equipo. Porque en la atención interviene el equipo primario horizontal integrado por el
médico, la enfermera y los equipos verticales integrados por especialistas del Grupo Básico de
Trabajo (GBT), trabajadores sociales y sanitarios, psicólogos, especialistas pertenecientes al
nivel primario de atención y al que puede adicionarse otro personal especializado en cualquier
nivel de atención que aún no esté cubierto por el médico de familia. Se mantendrá la atención
de la gestante agrupada por sectores.
-Con la participación de la comunidad. Porque la participación de los consejos de salud

garantiza la vinculación entre el equipo de salud y la comunidad; estos pueden verificar el

cumplimiento de las tareas y lograr la participación de sus miembros en la solución de los
problemas, individuales y colectivos, que intervienen en el proceso salud-enfermedad.
Cronología y conducta en la atención prenatal durante la gestación normal
Cada gestante normal recibirá un mínimo de 10 controles prenatales por el médico de familia
del grupo básico de la familia; de estas, cuatro son interconsultas con el especialista de
ginecología y obstetricia del GBT del policlínico que incluye al ginecobstetra, internista, pediatra,
psicólogo y trabajador social.
Cronología en la atención prenatal en una gestación sin riesgo.
No. Consultas Edad gestacional
1 Captación del embarazo Antes de las 12 semanas
2 Evaluación Antes de los 15 días de la captación
3 Consulta prenatal A las 18 semanas
4 Consulta prenatal Alrededor de las 22 semanas
5 Reevaluación Alrededor de las 26 semanas
7 Interconsulta Alrededor de las 32 semanas
10 Interconsulta al término Alrededor de las 40 semanas
Las evaluaciones e interconsultas se realizan con el especialista de ginecoobstetricia.
Su cronología o periodicidad debe abarcar un mínimo de 10 consultas, las consultas de las
semanas 41 y 42 de la gestación se brindarán en el nivel secundario de atención médica.
Esta frecuencia en la APN se les ofrecerá a todas las gestantes que evolucionan normalmente,
y se complementa con las visitas de terreno -en el hogar- que realizará su médico y enfermera
de familia.
En el nivel secundario, las gestantes se atenderán en consultas especializadas, que se

organizan de acuerdo con su enfermedad crónica –diabetes, hipertensión, cardiopatías‒, por
desnutrición materna o por cesáreas anteriores. En el nivel terciario ‒institutos de
investigaciones‒, las gestantes pueden recibir atenciones, consultas coordinadas por
afecciones crónicas o complicaciones durante la gestación, el parto y el puerperio.

Muchas de nuestras gestantes pueden ser atendidas en los hogares maternos donde se
ingresarán cuando sea necesario por riesgo de prematuridad, para mejorar su estado nutricional
y lograr un buen reposo. También pueden ingresar para esperar su parto por vivir en zonas
geográficamente inaccesibles o por problemas socioeconómicos, amenazas de aborto o
embarazos múltiples con reposo absoluto indicas.
Metodología de la atención prenatal
Primera consulta
Es la de captación de la gestante y quizás la más importante de todas las consultas
El médico debe ser capaz, mediante el interrogatorio y el examen físico completo, de detectar
los riesgos que la gestante pueda presentar o que permanecían ocultos, e iniciar entonces la
profilaxis de los riesgos de la gestación, fundamentalmente el bajo peso al nacer, la toxemia y
la prematuridad.
Interrogatorio
Debe precisar si la mujer es eumenorreica o no, la fecha de la última menstruación (FUM) y los
síntomas subjetivos de la gestación, así como conocer si se trata de una gestación planificada
por la pareja o es una gestación fortuita. En este interrogatorio se determinarán, además:
–Antecedentes patológicos personales (APP).
–Antecedentes patológicos familiares (APF).
–Enfermedades o complicaciones en gestaciones anteriores.
–Tipos de partos y peso de cada uno de los hijos, así como tipos de abortos.
–Medicamentos que ingirió o ingiere hasta estos momentos.
Examen físico integral
El examen físico integral comprende, tanto su aspecto general como el examen físico del
abdomen, y de los aparatos cardiovascular, respiratorio y renal.
Valoración de índice de masa corporal (IMC):
La clasificación nutricional para gestantes adultas será la siguiente:
–Bajo peso (menor que 18,9 kg/m2): requiere entre 35-45 cal/kg de peso.
–Normopeso (18,9 a 25,5 kg/m2): requiere entre 30-35 cal/kg de peso.
–Sobrepeso (≤ 25,6 a 28,5 kg/m2): requiere entre 25-30 cal/kg de peso.
–Obesa (> 28,5 kg/m2): requiere entre 20-25 cal/kg de peso.

Examen ginecológico
-Mamas. Se valorará tamaño, turgencia, presencia de los tubérculos de Montgomery, existencia

de calostro, así como tamaño y forma de los pezones. Si son planos, se realizará charla
educativa y ejercicios para la futura lactancia materna.
-Inspecciones de genitales. Se deben descartar enfermedades infecciosas, despigmentaciones,

tumoraciones y situación de la uretra. Se realizará examen con espéculo para visualizar la
vagina y el cuello uterino, para detectar infecciones, características del cuello ‒situación,
tamaño, permeabilidad o no del orificio cervical externo‒. Se puede realizar la citología orgánica
si la gestante no la tuviera realizada y también la prueba de Schiller, si fuera necesario.
-Tacto bimanual. Mediante este, se deben precisar las características del cuello, y del útero. Se
determinarán el tamaño, la forma y consistencia, así como todos aquellos signos probables de
gestación:
–Signo de Hegar I: los dedos de ambas manos se tocan a través de la zona ístmica
(reblandecida).
–Signo de Gauss: independencia entre cuello y cuerpo uterino.
–Signo de O’Schander: latido de la arteria cervicovaginal tactable en la zona del fondo lateral
del istmo.
–Signo de Noble-Budin: abombamiento del útero a través de los fondos de los sacos laterales
de la vagina.
–Signo de Piscacek: prominencia tactable hacia uno de los cuernos uterinos por la implantación
ovular hacia esa zona.
Indicaciones en primera consulta
Buena charla educativa, individualizada, acerca de la importancia de la dieta de la gestante de
acuerdo con su valoración nutricional.
Se remitirá a la gestante a la atención estomatológica y, además, será valorada por el psicólogo
de su área de salud.
Se indicará la vacunación con toxoide tetánico alrededor de las 26 semanas de EG. En esta
primera consulta se indicarán los exámenes complementarios siguientes:
–Hemograma completo: se repetirá Hb. y Hto. En cada trimestre.
–Grupo sanguíneo y factor Rh.
–Glicemia en ayunas y posprandial a las 2 h. Se repetirá entre las 28-30 semanas de EG.
–Serología, que se repetirá para la consulta de reevaluación.

–Examen de orina, que se realizará para cada consulta.
–Prueba para descartar infección por VIH-sida.
–Exudado vaginal.
–Heces fecales.
–Fondo de ojo si fuera hipertensa conocida.
–Urocultivo si existieran APP de pielonefritis.
–Otros complementarios:
•Alfafeto proteína, que se indicará entre las 15-19 semanas de EG.
•Estudios ultrasonográficos del programa (US) a las 12-13 semanas, 22-26 semanas para
precisar la edad gestacional, el índice de translucencia nucal, detectar malformaciones
congénitas y predicción de las amenazas de parto inmaduro y prematuro.
•Antígeno de superficie B y C, alrededor de las 24 semanas.
•Electroforesis de la hemoglobina entre las 15-19 semanas cuando se realiza la alfafeto

proteína.
Consulta de evaluación
Se debe realizar en conjunto por el médico y la enfermera de familia y el profesor o especialista

de ginecoobstetricia.
Objetivos
–Precisar de nuevo la EG real.
–Detectar riesgos obstétricos.
–Valorar los resultados de los exámenes complementarios.
–Si los resultados de la glucemia en ayunas se encuentran en 4,4 mmol/L, indicar una prueba
de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).
–Garantizar a la paciente la educación sanitaria.
–Indicar la psicoprofilaxis y tratar de incorporar al esposo de la gestante a las actividades de

este tipo.
Seguimiento de reconsultas
–Escuchar todas las inquietudes de la gestante, así como las del esposo, la madre y la suegra.
–Educarla en todos los aspectos higiénico-dietéticos de la gestación, el parto y el puerperio.

–Iniciar la educación sobre la lactancia materna. Dosificar en cada consulta qué aspecto del
embarazo se va a explicar de acuerdo con su EG.
–Valorar la presencia de infecciones vulvovaginales o no, lo que debe ser motivo de

interrogatorio en cada consulta, porque en ocasiones las mujeres no lo declaran.
–Valorar las tres curvas de la atención prenatal: de peso, de altura uterina y de tensión arterial
(TA).
Curva de peso
El aumento de peso no debe ser en forma brusca después de las 20 semanas de EG. Se
considera que toda gestante debe aumentar como mínimo 8 kg de peso durante toda la
gestación, aun aquellas que tenían sobrepeso en el momento de la captación. Se aceptan como
cifras totales entre 12-15 kg. El aumento de peso casi siempre comienza después del primer
trimestre de la gestación, ya que en el primer periodo son frecuentes la anorexia, las náuseas
y, en algunas ocasiones, los vómitos.
El aumento de peso fluctuará entre 1-2 kg cada mes, aproximadamente 0,5 kg/semana. Si el
aumento es poco, se corre el riesgo de obtener un recién nacido con bajo peso al nacer. Por el
contrario, si es exagerado, estará presente el riesgo de macrosomía fetal o enfermedad
hipertensiva del embarazo.
Curva de altura uterina
El incremento normal de la altura uterina es de 1 cm/semana, a partir de las 14 semanas de

EG. Una alteración de la altura uterina nos dará un signo de más o de menos.
Signo de más. Más de 2 cm por encima de la altura uterina normal para esa edad gestacional.
Posibilidades diagnósticas:
–Error de cuenta.
–Obesidad.
–Macrosomía fetal.
–Gestación múltiple.
–Polihidramnios.
–Tumores y embarazo.
–Mola hidatiforme.
–Malformaciones fetales.
Signo de menos. Más de 2 cm por debajo de la altura uterina normal para esa edad gestacional.

Posibilidades diagnósticas:
-Error de cuenta.
-Desnutrición materna.
-Aborto retenido.
-Muerte fetal.
-CIUR.
-Mola embrionada.
-Malformaciones fetales.
Curva de tensión arterial
En obstetricia también se considera que existe hipertensión arterial cuando existe un aumento
de 30 mm Hg o más de la TA sistólica y de 15 mm Hg o más de la presión diastólica. Asimismo,
hay hipertensión cuando la presión arterial media (PAM) es de 105 mm Hg o más.
¿Cómo medir la tensión arterial?
Se realiza con un esfigmomanómetro de mercurio, en posición de pie. La paciente debe estar
sentada, con el brazo derecho apoyado en la mesa, en el cual se debe tomar. La persona que
realiza la técnica también debe estar sentada.
A partir del tercer trimestre (28 semanas), la TA se tomará a la paciente en decúbito lateral
supino, después de 5 min de estar en esta posición. Se insiste en que no debe haber fumado.
TEMA 3 PARTO NORMAL
Conceptos básicos
Trabajo de parto. Secuencia coordinada y efectiva de las contracciones uterinas que dan como
resultado el borramiento y la dilatación del cuello uterino y el descenso del feto para culminar
con la expulsión por la vagina del producto de la concepción.
Parto: Es el modo activo de expulsión del feto y la placenta.
Aborto: parto que ocurre antes de las 22 semanas.
Parto pretérmino: ocurre entre las 23 y 36 semanas
Parto normal: 37 a 42 semanas
Parto postérmino: después de las 42 semanas
Causas que desencadenan el parto

–Musculares.
–Hormonales.
–Nerviosas.
–Placentarias.
–Fetales.
Causas musculares
La musculatura lisa uterina está regida por el potencial de membrana en reposo a ambos lados
y va a depender de la concentración intracelular y extracelular de diversos iones, los cuales
mediante estos electrólitos influyen decisivamente sobre la motilidad uterina.
Existe en el útero un automatismo y un origen de las excitaciones; por tanto, existen
potencialidades de marcapaso que en el útero son muy importantes para mantener el triple
gradiente de la contracción.
También en el útero es necesario un umbral de excitación para llegar al potencial crítico y así
lograr una mayor excitabilidad. En consecuencia, la excitabilidad del útero es menor cuanto más
alto sea dicho umbral, pues está más alejado del potencial crítico. La oxitocina es de las
sustancias que reducen el potencial de membrana y, por tanto, elevan la excitabilidad del útero.
Causas hormonales
Se plantea que la unidad feto placentaria es el mecanismo más importante en el

desencadenamiento del trabajo de parto, ya que al envejecer la placenta se produce menor
cantidad de progesterona, que es una hormona inhibidora de la contractilidad de la musculatura
lisa.
Se ha demostrado el aumento en la producción de la oxitocina poco antes de ocurrir el parto;

esta es una neurohormona de los núcleos hipotalámicos y es la mayor excitante de la
musculatura uterina, además de ser la sustancia más utilizada en nuestro medio para las
inducciones del parto.
Las prostaglandinas se producen por la sobredistensión de la musculatura y por la liberación de

fosfolipasa de los lisosomas, lo cual va a estar favorecido por el ambiente estrogénico que
predomina en relación con la progesterona.
Causas nerviosas
Un estrés, dolor o tensión emocional pueden desencadenar un parto, especialmente si está

próximo a la fecha del parto y los estrógenos predominan sobre la progesterona.

También se plantea que puede existir una secreción mayor de oxitocina por una descarga refleja
de los núcleos supraóptico y para ventricular por el reflejo de Ferguson-Harris. Esto se explica
en la primigrávida por el descenso del polo cefálico en las semanas anteriores al parto.
Otro mecanismo que puede desencadenar estas contracciones es por estímulo del tacto
intracervical; pero esto no es conveniente para el feto debido a la posibilidad de sepsis
intraovular y, posteriormente, sepsis puerperal para la parturienta.
Causas placentarias y fetales
En cuanto al feto, es importante la secreción de oxitocina por su hipotálamo, que es enviada a

la placenta por las arterias umbilicales del feto; de la placenta pasa al miometrio para contribuir
con el resto de oxitocina al inicio de la labor de parto.
Elementos del parto
•El motor del parto (las contracciones uterinas y la prensa abdominal).
•El canal del parto (el canal óseo y el canal blando de la pelvis).
•El objeto del parto (el feto).
Motor del parto
El útero es un potente músculo hueco con una potencia contráctil considerable y que ha
experimentado durante la gestación un doble proceso de hiperplasia e hipertrofia de sus fibras,
además de que por la acción de los estrógenos y la progesterona se va haciendo más rico en
actina y miosina con mayor concentración en el fondo uterino que en las paredes laterales. Se
establece así un gradiente descendente de concentración que es característico del útero a
término, por lo que la dinámica uterina en los abortos, partos inmaduros y prematuros es
imperfecta.
La onda contráctil normal del parto se caracteriza por poseer el triple gradiente descendente,
por el cual la actividad de las partes altas del útero próximas al marcapaso, es mayor y domina
a las partes bajas, más alejadas de dicho marcapaso.
El triple gradiente descendente (TGD) tiene tres componentes:
–Propagación de la onda en sentido descendente: permite que las partes altas del útero, al
contraerse primero, se acorten, traccionen y levanten las que están por debajo. Este proceso
se repite de arriba a abajo hasta llegar al cuello, sobre el que se ejerce la máxima tracción.
–Duración de la contracción: disminuye progresivamente a medida que desciende y se aleja del

marcapaso.

–Intensidad de la contracción: disminuye de arriba a abajo. La intensidad de la contracción está
en relación con el espesor del miometrio y con la concentración de la proteína contráctil
(actomiosina), que son mucho mayores en el cuerpo uterino que en el segmento inferior.
Prensa abdominal. Mediante el pujo, y al aumentar la presión intraabdominal se transmite al

contenido uterino y ayuda al descenso del feto.
Canal del parto
Es un conducto formado por el canal óseo de la pelvis al cual se le superpone el canal blando.
Canal óseo del parto.
-Está formado por los dos huesos iliacos y el sacro.
-Forma un ángulo de 90º
-Tiene un estrecho superior, una excavación y un estrecho inferior.
•Estrecho superior mide 13 cm en su diámetro transversal, 11 cm en el anteroposterior y 12,5

cm en los oblicuos.
•Excavación pelviana mide 12,5 cm en todos sus diámetros
•Estrecho inferior 11 cm de diámetro transversal por 12,5 cm anteroposterior.
Canal blando del parto.
-Está formado por el segmento inferior, el cuello uterino, la vagina, la vulva y el perineo. Todas
estas estructuras se distienden y aplanan contra la superficie ósea hasta tapizarla para facilitar
el deslizamiento del feto en su salida al exterior.
-Se forma durante el periodo de dilatación. En realidad comienza por la formación del segmento
inferior y el borramiento del cuello; después sigue el verdadero periodo de dilatación del cuello
y finalmente la dilatación del perineo en el periodo expulsivo.
-Tiene también una curvatura de 90º y como centro la sínfisis del pubis.
-Su calibre no es igual en todo su trayecto, pues presenta los mismos diámetros que el canal
óseo en los diferentes niveles.
-En su parte inferior se ensancha en sentido anteroposterior por la retropulsión del cóccix y por
la dilatación vulvoperineal.
Objeto del parto
Cilindro fetal. El feto intrauterino mantiene una actitud general de flexión de todo su cuerpo y
en el momento del parto adquiere la forma de un cilindro fetal. Este cilindro así formado es el
objeto del parto.

La cabeza fetal es la parte más importante en el momento del parto, no tanto por su tamaño
como por su consistencia dura. Tiene la forma de un ovoide constituido por huesos planos
unidos entre sí por suturas no osificadas, y en los vértices de unión de estos por espacios o
fontanelas no cubiertas por huesos.
Diámetros fetales. La cabeza fetal tiene tres diámetros anteroposteriores y dos transversales.
Los diámetros anteroposteriores son:
–Diámetro frontooccipital: une la protuberancia con el punto medio de la sutura metópica.
–Diámetro mentooccipital: une el mentón con el occipucio y es el mayor de los tres.
–Diámetro suboccipitobregmático: une la región suboccipital con la bregmática y es el menor

de los tres diámetros. Este es el diámetro que se ofrece en la presentación de vértice.
Los diámetros transversales son:
–Diámetro biparietal: mide 9,5 cm.
–Diámetro bitemporal: mide 8 a 8,5 cm.
Descripción clínica del parto
La labor de parto comienza cuando las contracciones tienen una frecuencia cada 2-3 min de
aparición entre ellas y duran de 30-45 s, y como resultado existen modificaciones del cuello
uterino.
Los tres factores que contribuyen a que las contracciones borren y dilaten el cuello son:
–La presión hidrostática de la bolsa de las aguas.
–La tracción que sobre las fibras del cuello uterino ejercen las del cuerpo.
–La dilatación activa por la disposición espiral de las fibras musculares del útero.
La bolsa de las aguas, impulsada por la presión hidrostática, se introduce en el orificio cervical
interno al comienzo de la dilatación, y al mismo tiempo expulsa el tapón mucoso endocervical.
Periodos del parto:
–Periodo de dilatación.
–Periodo de expulsión.
–Periodo de alumbramiento.
Periodo de dilatación. Desde el comienzo de la labor de parto hasta la dilatación completa (10
cm). Es la fase más larga del trabajo de parto y tiene una duración de 8-12 h en las nulíparas y
de 6-8 h en las multíparas.

El periodo de dilatación consta de dos fases:
-Fase latente: comienza con las contracciones y se prolonga hasta los 2,5 cm de dilatación; es
de unas 8 h de duración y no debe pasar de 20 h en las nulíparas y de 14 en las multíparas.
-Fase activa:
•Fase de aceleración inicial. Se completa hasta 4 cm de dilatación y dura alrededor de 2 h.
•Fase de máxima inclinación. La dilatación va de 4-9 cm y apenas dura 2 h.
•Fase de desaceleración. Se alcanzan los 10 cm y su duración es de 2 h en las nulíparas y de

1 h en las multíparas
Dilatación cervical
Comienza por el orificio cervical interno mientras el externo ofrece una mayor resistencia, de
modo que antes de comenzar la dilatación del orificio cervical externo, el cuello ya se ha
borrado. El cuello uterino no necesita el borramiento para que se produzca la dilatación, se van
dilatando simultáneamente y, a la vez, se van acortando los dos orificios hasta fundirse en uno
solo.
Ruptura de la bolsa de las aguas ocurre antes de iniciarse la labor de parto ocurre al principio
de la labor de partos o antes de las 6 h de comenzar las contracciones sucede en el periodo
expulsivo
La bolsa de las aguas, mientras está intacta, protege al feto de las compresiones que le
producen las contracciones, ayuda a la dilatación cervical y evita la penetración de gérmenes
en la cavidad ovular.
Atención del periodo de dilatación
Fase latente del trabajo de parto
-Se traslada a Sala de Cuidados Perinatales.
-Se verán los exámenes complementarios indicados desde el Cuerpo de Guardia o de la sala
de donde proceda
-Se pueden realizar pruebas de bienestar fetal
-Auscultar el foco fetal y controlar la dinámica uterina cada 2 h.
Fase activa de la labor de parto
-Se traslada a la Sala de Prepartos.
-Auscultar el foco fetal y controlar la dinámica uterina cada 30 min.

-Examen obstétrico bimanual se realizará cada 3 h, previa asepsia y antisepsia de la región
vulvovaginal. Es importante que en el primer tacto vaginal que se le realice se evalúe la pelvis
(sacro, espinas iliacas) y accesibilidad al promontorio
-Signos vitales cada 3 h
Periodo de expulsión. Desde la dilatación completa hasta el nacimiento del bebé y varía desde
pocos minutos hasta 2 h, sobre todo en las nulíparas.
Cuando la dilatación se ha completado y la cabeza llega al plano perineal, la parturienta
experimenta deseos de pujar en cada contracción y se abomba el perineo, por lo que sabemos
que la paciente está en periodo expulsivo.
Las variaciones pueden deberse no tan solo a los diámetros feto-pélvicos, sino también a la
resistencia de los tejidos blandos maternos, a las características de las contracciones, así como
a la eficiencia del esfuerzo materno en el pujo, que es la sensación que presenta la parturienta
por la presión que la presentación fetal ejerce sobre el cuello de la vejiga y sobre la ampolla
rectal. Por la misma compresión pueden aparecer calambres en las piernas, a la vez el feto
sufre modificaciones a su paso por el canal del parto y la cabeza se amolda a medida que
desciende.
Mecanismo del parto en la presentación de vértice
-Primer tiempo: orientación, descenso y flexión de la cabeza
-Segundo tiempo: encajamiento de la cabeza en la excavación pelviana
-Tercer tiempo: rotación interna de la cabeza
-Cuarto tiempo: desprendimiento de la cabeza y encajamiento de los hombros
-Quinto tiempo: rotación interna de los hombros y externa de la cabeza
-Sexto tiempo: expulsión de los hombros y deslizamiento del resto del cuerpo
Atención del periodo de expulsión
-Se traslada a la Sala de Partos para la expulsión y el alumbramiento.
-Se coloca a la paciente en posición ginecológica en una mesa de partos.
-Auscultar con más frecuencia el foco fetal.
-Realizar asepsia del perineo, la vulva y la raíz de los muslos de la parturienta. Después se le
colocarán los paños estériles y medidas ginecológicas.
-El médico debe lavarse previamente con agua, jabón y cepillo, por lo menos durante 5 min. Se
vestirá con bata estéril, gorro, tapabocas y botas, y después se colocará los guantes estériles.

-Cuando la cabeza fetal va a desprenderse, debe controlarse su salida y proceder a la defensa
del perineo. Con ambas manos se controla la salida de la cabeza para evitar que esta lo haga
bruscamente y produzca un desgarro perineal.
-Aunque la protección del perineo es conveniente, no debe prolongarse exageradamente, sobre

todo en primíparas tardías o cuando el perineo es alto, grueso y rígido. En estos casos se
realizará su infiltración local con Procaína al 1 % u otro anestésico similar y se procederá a
realizar la episiotomía medio lateral derecha o izquierda. La episiotomía siempre es más
ventajosa que un desgarro perineal.
-Después que dejamos de sentir las pulsaciones en el cordón umbilical, se pinza y se toma de
muestra para la dosificación de TSH, que se realiza profilácticamente a todos los recién nacidos.
Periodo de alumbramiento. Desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta, y se espera

que esto ocurra en un periodo de 30-40 min.
Se expulsa la placenta con sus anejos ovulares: el resto del cordón umbilical y las membranas
ovulares; en estos momentos la mujer puede presentar escalofríos y temblores. El útero se
encuentra ahora reducido de tamaño y su fondo se puede palpar al nivel del ombligo; las
contracciones uterinas del alumbramiento dan lugar al desprendimiento natural de la placenta.
El útero contraído se apoya en la placenta y se eleva hacia el lado derecho hasta el reborde
costal.
Durante el alumbramiento se va formando un hematoma que provoca el desprendimiento de la

placenta.
Cuando el hematoma se mantiene entre la placenta y la decidua, no se observa salida de sangre

al exterior antes que la placenta se expulse y esta nos muestra su cara fetal con la inserción del
cordón umbilical. Desprendimiento de Schultze o Baudolocque.
Si la placenta se desprende mostrándonos la cara materna, se observará la salida de sangre al

exterior con anterioridad. Desprendimiento a lo Duncan.
El sangramiento que ocurre en un parto normal se encuentra entre los 400-500 mL. Se plantea
que después del alumbramiento el útero se contrae y se retrae para mantener la hemostasia
por medio del estrechamiento de las fibras musculares que comprimen los vasos venosos, a lo
que se ha denominado ligaduras vivientes de Pinard.
Atención del periodo de alumbramiento
El Alumbramiento activo ayuda a prevenir la hemorragia posparto.
Técnicas del procedimiento
-Se puede realizar en 2 momentos: cuando sale el hombro anterior del feto y cuando se produce
la expulsión completa

-Administración de oxitocina. En la cara Anterolateral del muslo amp 10 U i.m.
-Pinzar el cordón umbilical cerca del perineo, usando una pinza de anillo, cuando deje de latir.
-Tracción gentil y mantenida del cordón umbilical. (Maniobra de Brand-Andrews)
-Coloque otra mano por encima del pubis de la mujer, estabilice el útero aplicando
contratracción durante la tracción controlada del cordón. Esto ayuda a prevenir la inversión
uterina.
-Al ser expulsada la placenta, sosténgala con las dos manos a nivel del perineo y hágala girar
con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas (maniobra de Dublín).
-Examine la placenta para estar seguro que está íntegra.
-Masaje uterino:
•Masajee de inmediato el fondo del útero a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que
el útero se contraiga.
•Repita el masaje uterino cada 15 min durante las dos primeras horas.
•Asegúrese de que el útero no se relaje después de detener el masaje uterino.
Suelo pelviano
Constituido por 3 planos:
-Plano superficial (3 pares de músculos)
•Bulbo cavernoso
•Isquiocavernoso
•Tranverso superficial del perineo
-Plano medio
•Musculo tranverso profundo del perineo
-Plano profundo
•Musculo elevador del ano (3 haces musculares a cada lado)
 Haz isquiococcígeo
 Haz ileococcígeo
 Haz pubococcígeo
Importancia de una correcta episiorrafia
-Plataforma orgásmica

-Estética
TEMA 4 PUERPERIO NORMAL
Período que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta el regreso al estado normal
del organismo femenino.
CLASIFICACION:
1. Inmediato: primeras 24 horas.
2. Mediato: 1 - 10 días.
3. Tardío: 11- 42 días
La involución total que ocurre en el organismo después del parto se describe mediante los
fenómenos locales y generales.
I. Cambios locales
Involución del útero
Después del alumbramiento el fondo uterino se encuentra 2 traveses de dedo por encima del
ombligo, y con consistencia firme por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard,
que forman un globo de seguridad que impide, en condiciones normales, la pérdida de sangre.
Al próximo día está a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al segundo día desciende 3
traveses de dedo y de ahí en adelante un través de dedo diario. Aproximadamente a los 10 ó
12 días después del parto, se encuentra por debajo de la sínfisis del pubis.
Después del parto, el cuello uterino está descendido -muchas veces hasta el introito- edematoso
y se encuentra permeable a 2 ó 3 dedos. A los 3 días se encuentra reconstituido y permeable
a los loquios y al décimo día está cerrado y de aspecto normal.
Loquios: Se llaman así a los exudados del aparato genital durante el puerperio (esfacelo del
tejido decidual)
Duración: aproximadamente 14 días (aunque se pueden prolongar hasta 4 semanas).
Color.
Del 1ro al 2do día son rojos rutilantes y sin coágulos.
Del3ro al 4to día van perdiendo su color rojo vino, se tornan achocolatados y más espesos.
Al 5to día se hacen blanquecinos cremosos (aspecto purulento).
Después del 10, por mezcla de leucocitos y líquido: blanco amarillentos

Con el trascurso de los días se van tornando de aspecto mucoso, transparente hasta
desaparecer a los 14 días.
Olor: sanguíneo (hipoclorito de sodio). Si fétidos son patológicos (turbios, achocolatados o

purulentos). En caso de infección, mejor pronóstico si son fétidos pues son por Anaerobios o
colibacilos; si no son fétidos es + grave: estafilococo y estreptococo.
Contenido de los loquios:
a) Eritrocitos maternos
b) Sangre de cicatriz placentaria
c) Excoriaciones de cuello, vagina y sus exudados
d) Decidua exfoliada
e) Células epiteliales
f) Leucocitos
g) Bacterias: bacilos Döderlen, estafilococos, estreptococo ᵦ hemolítico, Proteus y colibacilos.
II. Cambios generales:
1. Pulso: La depleción brusca del vientre, por la expulsión del feto provoca una reacción vagal
con enlentecimiento cardiaco por lo que en condiciones normales el pulso es bradicárdico (60
– 70 lat. /Min). Por lo tanto ante una puérpera taquicárdica hay que pensar en anemia -- infección
y enfermedad cardíaca máxime si no hay fiebre.
2. Temperatura: Después del parto y al 4to día debe haber un aumento de la temperatura de
1C que se considera fisiológico, que está dado por 2 razones:
a) El paso al torrente sanguíneo de pequeñas cantidades (mínimas) de vérnix caseoso,
fragmentos microscópicos de membranas o mínima cantidad de líquido amniótico, que se
traslada a través del lecho placentario hasta el torrente sanguíneo.
b) A la presencia de toxinas que son emitidas por gérmenes que se encuentran en el útero y
que durante su involución pasan a la sangre.
Este fenómeno fisiológico del ↑ de la temperatura 1oC no influye ni modifica el estado general
de la paciente ni el pulso. Sólo cuando es intenso deja de ser fisiológico, y constituye un
fenómeno grave (patológico) que se denomina sapremia puerperal.
3. Sangre: Existe una disminución de la citemia por las pérdidas hemáticas (normal hasta
500ml). Se une a esto el paso de líquido del espacio extravascular al torrente sanguíneo, por
tanto hay una anemia real (disminución de la citemia) y una aparente por la plétora plasmática.
Puede existir una leucocitosis fisiológica de 12-13mil leucocitos.

4. Peso: Se produce disminución del peso materno de aproximadamente 8kg debido a:
a) Ausencia del feto, placenta, líquido amniótico y membranas.
b) Reabsorción de líquidos.
c) Involución de útero, hígado y corazón.
5. Metabolismo: Existe aumento del metabolismo, lo que puede originar un incremento de la

glicemia (hiperglicemia > 6,2 mmol/mL).
6. Cambios endocrinos: Durante la lactancia se produce amenorrea, al principio secundaria a la

inhibición de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la
prolactina, y luego por el estímulo de la succión del pezón con la ayuda de la hormona
adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona tiroestimulante (TSH).
7. Equilibrio hidromineral: tendencia a la acidosis y cetosis en ayuno. La diuresis puede estar
aumentada hasta 2 000 ml en las primeras 24 horas y menos en días posteriores.
Conducta que se debe seguir en el puerperio
Puerperio inmediato
Primeras 4 h posparto
 Salón de Recuperación (alojamiento conjunto)

 Tener en cuenta las características del sangramiento(oscuro y de sangre fresca rutilante,
presencia de coágulos) y del útero(contraído por encima del ombligo)
 El pulso arterial y la tensión: se tomarán cada ½ h durante 4 h.
 En caso de que se haya practicado episiotomía, debe vigilarse la herida, ya que es
posible la presencia de hematoma, lo cual se refleja por dolor en la zona y el aumento
de volumen de la herida quirúrgica.
 En este periodo es de suma importancia medir la diuresis espontánea de la paciente ‒
parto fisiológico o quirúrgico‒, lo cual nos ayudará a evitar atonía uterina por esta causa
y a la vez a diagnosticar otros problemas.
 Durante estas primeras horas se le deben administrar abundantes líquidos a la puérpera,
para reponer las pérdidas ocurridas durante el trabajo de parto y el parto. Si se trata de
un parto fisiológico e instrumentado o uno de estos casos, se le administrará jugo o leche
a la paciente; y si es parto quirúrgico (cesárea) la administración será por vía intravenosa
(dextrosa al 5 % y suero glucofisiológico, o uno de estos).
 Lactancia materna a libre demanda, ayudará a la disminución del sangramiento.
Primeras 24 horas posparto
Se deben tomar las medidas siguientes:

–Según las características del parto, se indicará dieta libre o blanda, con el suministro de
abundantes líquidos.
–Observar las características del sangramiento (cantidad, color y olor).
–Medidas de asepsia y antisepsia de la región vulvoperineal y de la región de la herida

quirúrgica si existiera, con aseo de agua estéril y soluciones antisépticas.
–Movilización de la paciente después de las primeras 4 h, donde sea posible, así como de
cambio de ropa (bata).
–Aseo general de la paciente.
–Tomar los signos vitales: pulso, tensión arterial, y temperatura cada 4 h.
–Cuidado de las mamas para el beneficio de la lactancia materna.
–Llegadas las 24 h, valoración de la paciente de forma integral por el médico y el personal de

mayor calificación teniendo en cuenta los siguientes parámetros en el estado general de la
paciente y del recién nacido:
•Fascie.
•Coloración y humedad de mucosas
•Estado anímico.
•Signos vitales (tensión arterial, pulso y temperatura).
•Abdomen: inspección y palpación.
•Características del útero, loquios y perineo.
•Diuresis (espontánea o por sonda).
•Estado de las mamas: cantidad de secreción láctea y palpación.
•Debe realizársele los siguientes complementarios: Hb., Hto. Y serología.
Puerperio mediato
En la Sala de Puerperio se tendrá en cuenta:
Valoración diaria del estado de la puérpera por el personal de mayor calificación.
–Observación de enfermería.
–Toma de los signos vitales cada 8-12 h
–Mantener la lactancia materna.
–Valorar criterio de alta a los 3-5 días. Elementos que se deben tener en cuenta:

•Estado general.
•Valoración de los exámenes complementarios.
•Signos vitales normales.
•Características normales: útero, loquios y mamas.
Puerperio tardío
El seguimiento se hará de acuerdo con las características y posibilidades reales en cada lugar
por el personal calificado de mayor nivel.
Los aspectos más importantes son:
–Mantener la lactancia materna exclusiva.
–Valoración integral de la madre y el recién nacido.
–Se orientará sobre la planificación familiar futura.
–Se prohibirán las relaciones sexuales.
Técnicas de la lactancia
-Antes de la lactancia, se requiere la higiene de las manos y las mamas, lo que se logra con un
buen lavado utilizando agua hervida y algodón estéril.
-La puérpera debe estar sentada con comodidad, para lo cual el asiento debe contar de un buen
espaldar, y el pie del lado que lacta estará colocado sobre un banquito.
-Si la mujer brinda el pecho acostada, lo hará sobre el lado de la mama utilizada, auxiliándose
con una almohada bajo el tórax, para que le levante un poco el cuerpo.
-El niño, mientras lacta, debe tener dentro de la boca el pezón y parte de la areola; igualmente
deberá tener apartadas las ventanas nasales, para lo cual la madre separa la mama con los
dedos índice y medio de la mano contraria.
-La duración de la lactancia es variable, puede ser de 15-20 min, utilizando ambas mamas cada
vez en forma alterna, pues con ese tiempo casi siempre se consigue que la mama quede vacía;
de no ser así, debe completarse con la extracción manual o mecánica.
-Después de cada tetada, se colocará al niño sobre los hombros para que pueda expulsar los
gases.
Puerperio complicado
Puerperio inmediato
-Atonía uterina (Tono)

-Trauma del canal del parto (Trauma) 4T
-Retención de placenta o restos (Tejidos)
-Trastornos de la coagulación (Trombina)
-Inversión uterina
-Globo vesical
-Descompensación de las patologías de base
-Hematoma de la herida quirúrgica.
-Hematoma del perineo.
-Hematoma retroperineal.
-Rotura Uterina
-Desgarro de Cuello
-Deshidratación
Puerperio mediato
-Sepsis
-Endometritis puerperal (Útero Sub Involucionado, Loquios fétidos, Taquicardia, Fiebre)
-Mastitis, fisuras, abscesos de la mama
-Celulitis de la herida
-Hematoma de la herida
-Abceso de la herida
-ITU
-Descompensación de las patologías de base
-Enfermedades oportunistas
-Dehiscencias de la rafia
-Enfermedades tromboembólicos
-Restos de cotiledón
Puerperio Tardío
Sépticas

•Tromboflebitis
•Rafia Séptica
•Vulvitis (Infección de la Vulva)
•Salpingitis
•Absceso Tubo ovárico
Sepsis puerperal
Las infecciones pélvicas son las complicaciones graves más comunes del puerperio y, junto con
la preeclampsia y las hemorragias obstétricas, formaron la tríada letal de la morbilidad y
mortalidad materna en todo el mundo
En la infección puerperal estará siempre presente la fiebre, en cualquier forma clínica; por lo
cual cuando se diagnostica en el puerperio una temperatura persistente de 38 °C o más, se
sospecha la relación con la invasión de microorganismos en el aparato genital o sistémico de la
mujer.
Concepto
La sepsis puerperal es una infección del tracto genital que aparece durante los 42 días
siguientes al parto. Se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica ante la presencia
invasora de microorganismos patógenos a los genitales, favorecidos por los cambios locales y
generales que ocurren en la gestación, el parto y el puerperio de las mujeres.
Patogenia
Los gérmenes patógenos que causan esta entidad. Los más frecuentes son:
–Gérmenes anaerobios: Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos, Clostridium perfringens,

bacteroides y fusobacterias.
–Gérmenes aerobios: estreptococos alfa- y betahemolíticos, Proteus mirabilis, Escherichia coli,

Klebsiella, enterococos, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus y Pseudomona.
–Otros: Micoplasma hominis y Chlamydia trachomatis.
Tipo de infección
–Localizada:
•Lesiones del cuello, la vagina, el útero y el peritoneo.
•Endometritis y endomiometritis.
•Por vía ascendente la salpingitis, la salpingoooforitis.

–Generalizada:
–Hemáticas: tromboflebitis, émbolos ‒piohemia y septicemia‒, choque séptico.
–Linfáticas.
–Celulitis pélvica.
–Parametritis.
–Peritonitis.
Formas clínicas:
–Endometritis y endomiometritis.
–Parametritis, pelviperitonitis y peritonitis generalizada.
–Tromboflebitis séptica.
Factores de riesgo
Factores de riesgo durante la gestación y el puerperio
–Inmunodepresión durante la gestación.
–Deficiente control médico.
–Anemia no corregida.
–Enfermedades endocrinometabólicas.
–Obesidad.
–Malnutrición por defecto.
–Enfermedades crónicas descompensadas.
–Aspectos culturales que demoran a la paciente a acudir al médico para su atención.
–Falta de transportación y de recursos.
–Grandes distancias entre la residencia de la mujer y los centros de salud.
–Falta de conocimiento acerca de los síntomas y signos de la infección puerperal.
Factores de riesgo en servicios de salud
–Falta de asepsia y antisepsia durante el trabajo de parto.
–Control inadecuado de los signos vitales durante el trabajo de parto, el parto y el puerperio.
–Inadecuada investigación microbiológica ante la sospecha de infección puerperal.

–Alta precoz sin tener en cuenta la más mínima sospecha de una infección puerperal.
–Alta sin tomar la dirección del domicilio para dónde va la puérpera (distancia, transportación).
–Administración inadecuada de los antimicrobianos o no disponibilidad de estos.
–Déficit de sangre para transfusión.
–Imposibilidad de realizar intervenciones complejas en el servicio donde se ha complicado la

puérpera.
Diagnóstico
Endometritis puerperal.
Antecedentes
Datos de sus antecedentes personales de enfermedades crónicas, de infecciones durante la
gestación y las características del parto, el número de exámenes bimanuales realizado durante
el trabajo de parto, si hubo que realizar instrumentación, si el alumbramiento y el sangramiento
en el parto fue normal; así como el tiempo de membranas rotas (espontánea o por amniorrexis).
Examen físico
Cuadro clínico: fiebre elevada entre 38 °C a 40 °C acompañada de escalofríos, taquifigmia que

guarda relación con la temperatura, toma del estado general, hipotensión, dolor abdominal
Examen físico ginecológico: útero subinvolucionado, blando y doloroso a la palpación; los

loquios son oscuros, achocolatados o seropurulentos. La infección por gérmenes anaerobios
causa una intensa fetidez. Este cuadro aparece a las 72 h después del parto.
No en todas las pacientes se presenta el cuadro clínico descrito, pues al principio de la infección
está presente la taquifigmia y la fiebre, mientras el dolor abdominal no es tan significativo. Esto
provoca que en ocasiones se enmascare el cuadro clínico mientras en otras pacientes puede
aparecer de manera brusca y con mucha toma del estado general y la fascie de la parturienta.
Exámenes complementarios
Leucograma c/ diferencial. La presencia de leucocitosis con desviación izquierda, así como la

presencia de granulaciones tóxicas en la lámina examinada, tienen un valor diagnóstico.
Hemocultivo debe realizarse en toda paciente con un síndrome febril, deben ser seriados y
realizados en el pico febril; se utilizará una técnica apropiada, lo cual ayudará a identificar el
microorganismo presente y utilizar una conducta antimicrobiana más precisa.
Ultrasonografía abdominal de la pelvis y la transvaginal es muy útil para el diagnóstico de

endometritis y endomiometritis, de la presencia de restos placentarios y la presencia de
abscesos tuboovárico o abscesos pélvicos.

Conducta
Está determinado por la forma clínica que se presente, así como por la agresividad y gravedad
de la enfermedad. En ocasiones, la paciente llega tardíamente a solicitar ayuda en el nivel
secundario de salud; por lo que debemos dividir la conducta en tres aspectos:
Medidas generales
–Ingreso de la paciente en una unidad hospitalaria.
–Reposo físico en posición Fowler.
–Dieta: suspenderse al inicio; hasta no llegar al diagnóstico.
–Toma de los siguientes parámetros: temperatura axilar, tensión arterial, frecuencia cardiaca
central, frecuencia respiratoria cada 2 h; medir la diuresis de 24 h espontáneamente si no hay
toma del estado general.
–Hidratación: el uso de soluciones parenterales estará en dependencia de la gravedad del

cuadro clínico que se presenta.
–Sonda de Levine con aspiración nasogástrica continúa.
–Importante: la toma de la presión venosa central (PVC).
Medidas específicas
El uso de antimicrobianos es una de las principales medidas
Se debe agrupar su uso en tres fundamentales: cefalosporinas, aminoglucósidos y otros contra

los anaeróbicos.
–Cefalosporinas:
•Cefazolina: 1 g. i.v. cada 6 h.
•Claforam: 1 g. i.v. cada 6 h.
•Ceftriaxona: 1 g. i.v. cada 6 h.
–Aminoglucósidos:
•Gentamicina: 80 mg i.v. cada 8 h.
•Amikacina: 500 mg i.v. cada 8 h.
–Otros:
•Metronidazol: 500 mg (bulbos) i.v. cada 8 h a pasar lentamente en 1 h para evitar reacciones.

•A este tratamiento medicamentoso es necesario agregar un anticoagulante para las pacientes
que no presenten trombosis demostrada, como profilaxis:
•Heparina sódica 5 000 U ‒que es igual a 50 mg que es igual a 1 cc subcutáneo‒ cada 12 h.

Esto nos permitirá que en caso de tratamiento quirúrgico o legrado uterino se haga prevención
de los fenómenos tromboembólicos que pueden ocurrir en la manipulación de los vasos
pélvicos.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico es a veces necesario e imprescindible de acuerdo con la forma de

presentación de la enfermedad.
•Legrado uterino instrumental procedimiento delicado y cuidadoso para extracción de restos

ovulares o placentarios, como coadyuvante al tratamiento médico.
•Laparotomía exploradora para proceder a la histerectomía total abdominal con doble

Anexectomia se indica en otras formas, como la peritonitis o la sepsis generalizada, así como
en las parturientas cuya evolución no ha sido favorable o existe agravamiento del cuadro clínico,
pues la vida de la paciente está en riesgo de muerte.
La eliminación del foco séptico es lo más importante, porque la evolución del cuadro clínico
mejora en las siguientes horas de practicada la operación.
Estas medidas deben ser mantener el equilibrio hidromineral, deambulación temprana y en caso
necesaria.
TEMA 5 ALTERACIONES DEL TÉRMINO DE LA GESTACION
Nacimiento pretérmino
Concepto
Niños nacidos antes de las 37 semanas completas de gestación
Esto, por tanto, divide a los recién nacidos de bajo peso en dos grupos:
–Recién nacidos pretérmino.
–Recién nacidos a término con peso inferior a 2 500
Fisiopatogenia
Sepsis.
Activación de macrófagos
Citoquinas

(interleucinas1, 6,8 y factor de necrosis tumoral)
Eicosanoides
(Metabolitos del Ac. araquidónico)
Prostaglandinas
(En las membranas fetales y decidua)
Contracciones
Maduración del cérvix

RPM
Parto pretérmino
• Fibronectina Fetal ,glicoproteina que se encuentra en sangre materna y líquido amniótico
( papel en la adherencia intercelular en la implantación y adherencia de la placenta a la
decidua)
La manipulación cervical y la sepsis estimulan su liberación
Su aparición en muestra cervical es predictivo del trabajo de Parto (50 ng /L)
Estrés
estimulo del eje hipotalámico hipofisario-adrenal fetal

cortisol
H. liberadora de corticotrofina
Prostaglandinas (por las células del amnios, corion y decidua)
Contracciones uterinas
Maduración del cérvix
Parto Pretérmino
Profilaxis
-Educación sexual (evitar el embarazo precoz)
-Disminuir el aborto voluntario.
-Lucha contra el tabaquismo.

-Tto de infecciones cervicovaginales.
-*En embarazadas con riesgo de pretérmino:
--Captación precoz y seguimiento adecuado en consultas. Valorar evolutivamente curva de AU

y de peso. Criterio amplio de ingreso a Ptes con AR. En caso de gemelar, visitar con mayor
frecuencia y hospitalizar a partir de las 20 semanas.
--Dieta bien orientada y balanceada desde el inicio del embarazo.
--Reposo (es muy importante en la mujer trabajadora)
--Determinar peso ideal y tratar de alcanzarlo.
--Diagnóstico precoz y Tto con cerclaje de la incompetencia cervical.
--Limitación de relaciones sexuales.
--Preparación psicoprofiláctica para el parto.
--Tratar ITU.
Patrón contráctil
Semanas de gestación 26 2 28 29 3 31 32 33 34 35 36
7 0
Contracciones/hora 1 3 5 7 8 8 8 8 9 9 9
Diagnóstico
Anamnesis y examen físico
Riesgo Signo de alarma Amenaza Inminencia

(Factores de Dolor BV
riesgo)
Alteraciones del
patrón contráctil
Modificaciones Modificaciones Modificaciones
cervicales cervicales ( 2,5 cervicales ( 4
(dilatación  2 a 4 cm) cm)
cm)
Pérdidas
vaginales
(sangre, líquido
amniótico

Factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino
Causas fetales Causas maternas Causas uterinas:

Gemelaridad Antecedente de parto pretérmino. úteros hipoplásicos
Placenta previa Edad materna menor de 20 o mayor de 35 Incompetencia cervical
Malformaciones congénitas Nivel socioeconómico bajo. Excesiva contractilidad
Hematoma retroplacentario Preeclampsia uterina
Ruptura prematura de Embarazo múltiple Miomas.
membranas. Cigarrillo. Septos uterinos.
Polihidramnios. Drogas adictivas o psicofármacos. Útero bicorne.
Muerte fetal. Alcohol. Incompetencia cervical.
RCIU. Historia materna de 1 o más abortos
espontáneos en segundo trimestre.
Periodo intergenésico corto
Falta de control prenatal.
Actividad física excesiva.
Estrés materno.
Desnutrición.
Baja talla
Presencia de DIU retenido.
Cardiopatía
Anemia
Causas infecciosas
Sífilis
Corioamnionitis.
Vaginosis bacteriana.
Bacteriuria asintomática.
Pielonefritis.
Colonización cervical o vaginal.
-Pruebas de bienestar fetal: biofísicos (biometría fetal, perfil biofísico, Doppler, CTG simple y
estresada)
-Ultrasonido transvaginal (evaluar condiciones cervicales, lo de mayor valor es la consistencia
del cuello pues puede estar corto y duro y no hay problema; largo y blando mayor posibilidad
de parto pretérmino)
-Perfil de sepsis (hemograma con diferencial, eritro, PCR, cultivo, exudado vaginal, urocultivo)
Conducta
-Ingreso en sala de cuidados perinatales
-Signos vitales cada 8 h

-Si la paciente no está madurada: inducción de la maduración pulmonar: esteroides:
Betametasona ámpula 4 mg; 12 mg cada 12h a completar 24h. También se puede madurar con
Dexametasona e hidrocortisona (maduración rápida). Si ya está madurada utilizar dosis de
rescate, mitad de dosis inicial (12 mg). Evaluar riesgo para cada paciente individualmente. Toda
paciente que ingrese con signos de alarma o una amenaza de parto pretérmino sino esta
madurada hay que madurar.
-Antibióticos: penicilina cristalina: 5 millones de entrada y después 2,5 millones cada 4h por 48
o 72h, después de este tiempo si esta controlada se pasa a vo: macrólidos (eritromicina a
azitromicina) a completar los 10 días
-Pruebas de bienestar fetal (biofísico)
-Ultrasonido transvaginal (consistencia)
-Perfil de sepsis
-Neuroproteccion como profilaxis: sulfato de Mg
Retardo del crecimiento intrauterino (CIUR)
Concepto
Recién nacido cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del 10mo percentil
Clasificación del CIUR
Existen dos tipos de clasificaciones fundamentales: la clínica y la etiológica.
Clasificación clínica
–Simétrico o tipo I.
–Asimétrico o tipo II.
–Intermedio o mixto.
Simétrico o tipo I
No tolera el trabajo de parto. Aparece antes de las 28 semanas (precoz)
Se presenta cuando en la fase de hiperplasia celular donde se produce un daño con disminución
del número total de células. Se produce un crecimiento simétrico proporcional de la cabeza, el
abdomen y los huesos largos (crecimiento armónico).
Se debe a causas intrínsecas y extrínsecas
Intermedio o mixto

Se presenta en la fase de hiperplasia e hipertrofia concomitante, entre las 17-32 semanas de
gestación
Si la lesión es precoz, el CIUR es simétrico, por mayor afectación del componente hiperplástico
Si el daño es tardío, el CIUR será asimétrico, por alteraciones del componente hipertrófico.
Asimétrico o tipo II
Aparece después de las 27-28 semanas por causas extrínsecas
Daño en la fase de hipertrofia celular
Tolera poco el trabajo de parto
Crecimiento desproporcionado de la cabeza, el abdomen y los huesos largos
70-80% de todos los retardos
Causas (maternas, fetales y ovulares)
-Multípara
-Embarazo múltiple
-Edad menor 16 mayor 35
-Productos de CIUR anterior
-Fumadora
-Estado socioeconómico bajo
-Mioma uterino
-Enfermedades maternas previas al embarazo
-Hemorragia de la 2da mitad del embarazo
-Desnutrición
-Infecciones (TORCHR)
-Talla materna pequeña
-Drogadicción y alcoholismo
-Malformaciones congénitas fetales
-Ganancia inadecuada materna durante el embarazo
Diagnostico

Anamnesis o antecedentes (causas).
Examen físico: altura uterina disminuida para la edad gestacional (signo de -).
-Los movimientos fetales son dolorosos y pueden estar disminuidos por el escaso líquido
amniótico.
-Se palpan muy bien las partes fetales.
-El foco fetal se ausculta bien al tener la madre y el feto poco panículo adiposo.
-Disminución clínica del líquido amniótico
-Escasa ganancia de peso
Estudio de bienestar fetal:
-Biometría fetal, perfil biofísico, Doppler (valor diagnóstico y pronóstico) (DBP, LF, CA, CC)
-CTG simple
-CTG estresado
Conducta
Ingreso en cuidados Perinatales para estudio del bienestar fetal
Método clínico:
-Altura U
-Foco fetal
-Test de movimientos fetales
-Pesaje de la mujer
Método biofísico:
-Biometría fetal
-Perfil biofísico
-Doppler
-CTG simple y estresado
Métodos bioquímicos:

-alfafetoproteína (de 15 a 17 semanas, específicamente a las 16 semanas) bajo en especificidad
(malformaciones del tubo neural), altamente sensible (amenaza de aborto, fiebre,
sangramiento)
Doppler: si da invertida la diástole se debe interrumpir el embarazo de urgencia ya que el feto

se alimenta en diástole
CIUR pretérmino CIUR a termino
Doppler bien: Tratar de seguir ganando Interrumpir el embarazo

en semanas
Doppler alterado: independientemente

de la semana en que se encuentre, se
saca
Embarazo postérmino
Concepto
Embarazo postérmino. Es el que se prolonga más allá de la semana 42 (o 294 días desde el
primer día de la última menstruación).
Embarazo prolongado. Es el que se prolonga más allá de la fecha esperada del parto.
Frecuencia y etiología
 Incremento en la edad materna

 Reposo prolongado
 Hidrocefalia, anencefalia, osteo genesis imperfecta
 Implantación anómala de la placenta
 Factor hereditario
 Pérdida del equilibrio hormonal al final de la gestación
 Desproporción céfalo-pélvica
Cambios fisiológicos asociados con el embarazo postérmino
Para la atención de las gestantes con un embarazo postérmino es esencial el conocimiento

adecuado de los cambios que se producen en la placenta, el líquido amniótico y el feto a medida
que se prolonga la gestación.
Cambios placentarios. La placenta del embarazo postérmino muestra disminución en el

diámetro y la longitud de las vellosidades, necrosis fibrinoide y aterosis acelerada de los vasos
coriales y deciduales. Estos cambios ocurren simultáneamente como precediendo la aparición
de infartos hemorrágicos, que son los focos para el depósito de calcio y formación de infartos

blancos. Los infartos están presentes en el 10-25 % del total de placentas a término y en el 60-
80 % del total de las placentas postérmino. En estas, los depósitos de calcio alcanzan 10 g/100
g de tejido seco, mientras que este valor solo es de 3 g/100 g en las a término.
Cambios en el líquido amniótico. Con la prolongación del embarazo se producen cambios

cualitativos y cuantitativos en el líquido amniótico. Este alcanza un volumen de 1 000 mL en la
semana 38 de gestación, pero disminuye a 800 mL en la semana 40; en las semanas 42; 43 y
44 alcanza 480; 250 y 160 mL, respectivamente. Un volumen de líquido amniótico por debajo
de 400 mL a partir de la semana 40 se vincula con un aumento de las complicaciones fetales.
El mecanismo de producción del oligoamnios en el embarazo postérmino parece deberse a una

disminución en la producción de orina fetal. Al prolongarse la gestación, junto con la disminución
del volumen de líquido amniótico ocurren cambios en su composición. El líquido amniótico se
vuelve lechoso, con aspecto nublado, a causa de los abundantes fragmentos de vérmix
caseoso.
El líquido amniótico puede tener un color amarillo o verdoso, dado por el paso de meconio a
este, que, cuando es espeso, incrementa considerablemente el riesgo fetal.
Cambios fetales. El 45 % del total de los fetos continúa incrementando su peso a medida que
el embarazo se prolonga y puede llegar la incidencia de macrosomía fetal hasta el 43 % en la
semana 43. Entre el 5-10 % del total de los fetos presentarán características de malnutrición
intrauterina, lo cual constituye el grupo de mayor riesgo perinatal.
Diagnóstico del embarazo postérmino
Anamnesis
 FUR
 Fecha del coito fecundante
 Antecedentes de embarazo postérmino
Examen Físico
–Concordancia del primer tacto vaginal y la amenorrea
–La correlación entre la evolución de la altura uterina y edad gestacional
–Movimientos fetales (Aparición)
–Disminución de la altura uterina y la circunferencia abdominal materna
–Disminución o detención de la curva de peso materno
–Oligoamnios clínico
Medios diagnósticos auxiliares

 US del programa entre las 20 y 24 semanas
 US del primer trimestre longitud cráneo caudal (LCC )
 Al final del embarazo :
DBP mayor de 95mm
Placenta madura completa
Oligoamnios
Madurez intestinal
-Patrones anómalos de la FCF (Pinard y CTG)
Conducta
Ingreso y determinación del estado fetal
-Movimientos fetales
-Cardiotocografía no estresada y estresada
-Determinación del índice de líquido amniótico
-Perfil biofísico
Complicaciones del embarazo postérmino
Sufrimiento fetal ante e intraparto. Desaceleraciones variables, son menos frecuentes las
desaceleraciones tardías. Determinada en la mayoría de los casos por las compresiones que
experimenta el cordón umbilical por la disminución del líquido amniótico y en una minoría de los
casos por insuficiencia placentaria.
Macrosomía fetal.
Pesa más de 4 000 g. El feto continúa creciendo y ganando peso, en ausencia de una
insuficiencia uteroplacentaria, aunque con una velocidad menor.
El diagnóstico de la macrosomía fetal, tanto por medios clínicos como por examen
ultrasonográfico, no es del todo seguro. Margen de error de, 450 g (1 lb)
La circunferencia abdominal parece ser el mejor indicador de macrosomía fetal cuando el valor
obtenido está por encima de 2 DS sobre la media de una curva preestablecida. También, las
medidas de la grasa subcutánea de la pared anterior del abdomen fetal pueden ayudar a evaluar
el tamaño fetal, ya que en los fetos macrosómicos suele exceder los 10 mm.
Trauma fetal. La macrosomía fetal que acompaña al embarazo postérmino suele ser causa de
traumatismos fetales, como la distocia de hombros, con daño del plexo braquial, fractura del
húmero o clavícula y la asfixia grave. Otros problemas cefalohematomas y fracturas del cráneo.

Síndrome de posmadurez. Se caracteriza por una disminución de la función placentaria con
incremento del riesgo de muerte o de daño fetal, aparentemente por hipoxia crónica, por
desequilibrio nutricional o por ambas alteraciones.
Síndrome de aspiración meconial. Se presenta con mayor frecuencia si existe un meconio

intenso, taquicardia fetal y ausencia de aceleraciones e incrementa la mortalidad fetal.
TEMA 6 DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO
Trastorno crónico del metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y grasas. Clínicamente,
se reconoce por una disminución relativa de la insulina, y por la presencia de hiperglucemia,
glucosuria y cetoacidosis.
Clasificación
Diabéticas pregestacionales (DPG). La diabetes antecede al embarazo u ocurre antes de las

22 semanas
Diabéticas gestacionales (DG). Se desarrolla durante la gestación u ocurre después de las 22

semanas
Diagnóstico
Anamnesis o Antecedentes
–APF de diabetes mellitus (especialmente de primer grado de consanguinidad).
–Antecedentes obstétricos desfavorables (mortalidad perinatal inexplicable y polihidramnios).
–Factores fetales previos adversos: macrosomía, malformaciones y hallazgos necrópsicos

fetales (hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreáticos).
–Factores metabólicos: sobrepeso u obesidad materna, diabetes gestacional previa, glucosuria

en muestras matinales.
–Edad materna de 30 años o más y multiparidad.
–Glucemia en ayunas ≥ 4,4 mmol/L (80 mg/dL).
Las actuales determinaciones ultrasonográficas han contribuido a detectar gestantes con riesgo
de intolerancia a la glucosa. Estos signos son:
–Hipertrofia del tabique interventricular fetal.
–Placentas con grosor superior a 50 mm (descartado el conflicto RH y las enfermedades del

grupo TORCH).
–Crecimiento fetal asimétrico.

Flujograma para la detección de diabetes gestacional, según la presencia o no de
factores de riesgo y la edad gestacional
De acuerdo Captación (<12 Entre 22-24 sem Entre 28-32 sem

con el semanas)
riesgo
Sin factores de Glucemia en ayunas Glucemia en ayunas

riesgo
Con 1 o más Glucemia en ayunas

factores de Glucemia en ayunas PTGO
riesgo
Nota. Si la glucemia en ayunas en algún momento es > 4,4 mmol/L (80 mg/dL), se debe realizar
PTGO.
Cuadro clínico: Asintomático
-2 glicemias en ayunas mayor 5.6mmol/l
-PTG (valor diagnóstico) en la 2da hora mayor 7.7mmol/l
-Perfil glicémico modificado (control metabólico) para saber la conducta.
(Ayuna, 2h después de almuerzo, 2h después de comida, 3 a.m.)
-1 valor alterado (Dieta) -más de 1 valor alterado (Dieta + Insulina o Metformina)
Contraindicado hipoglicemiantes
Valores diagnósticos de diabetes mellitus
Conducta
-Ingreso
-Dieta
La dieta debe adecuarse al peso de la paciente, a las necesidades de la gestación y al esquema

terapéutico insulínico, y se dividirán en seis comidas.
Resulta importante la distribución de las calorías de la dieta en meriendas y comidas:
‒Desayuno 10-15 %; merienda 5-10 %
‒Comida 30-40 %; cena 5-10 %

-Ejercicio
El ejercicio aumenta el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. Las dos

principales limitaciones a la recomendación de ejercicio durante la gestación son la posible
aparición de contracciones uterinas y la disminución de la oxigenación fetal.
Parece que los ejercicios no isotónicos, en los que predomina la actividad de las extremidades
superiores son los que menos afectan al útero. El ejercicio resultará especialmente útil para el
control metabólico en las gestantes con diabetes tipo 2 y las gestacionales.
-Insulina
Los requerimientos de insulina cambian durante el embarazo. Al inicio se produce un aumento

en la sensibilidad a la insulina y se irán incrementando las necesidades a medida que avanza
el embarazo. Pueden considerarse orientadores los valores siguientes:
-Control diabetológico
El objetivo es conseguir normoglucemia durante todo el embarazo. Se considerará que el

control es el adecuado cuando se obtienen valores de glucemia similares a los de la gestante
no diabética.
Los perfiles glucémicos se repetirán cuantas veces se estime necesario en casos de descontrol
metabólico. En las pacientes controladas que utilizan insulina para su control se realizarán cada
7 días, y cada 10 días en las que se controlan solo con la dieta.
Seguimiento en la consulta prenatal de DPG. La frecuencia de controles prenatales estará

determinada por la situación metabólica de cada paciente y sus necesidades, así como por los
factores de riesgo asociados. Por lo general se consultará a la paciente cada 2 semanas hasta
las 28 semanas en la DPG y después cada semana hasta su ingreso definitivo.
Criterios de ingreso hospitalario en DPG y DG. Las gestantes con diabetes se ingresarán en
distintos momentos de la gestación para realizar exámenes o procedimientos y para evaluar el
control del embarazo y la enfermedad. Los criterios y los objetivos son:
–Diagnóstico del embarazo en las pacientes con DPG.
–Diagnóstico de la intolerancia:
•Se hará educación diabetológica y obstétrica.
•Se realizará una evaluación integral.
•Se harán ajustes metabólicos.
–Si se requiere optimizar el control metabólico.

–Si hay complicaciones que pudieran provocar desajustes metabólicos o que aumenten el
riesgo obstétrico.
–Al final del embarazo:
•En las embarazadas con DPG a las 32-34 semanas.
•En las embarazadas con DG a las 36 semanas.
En estas embarazadas existe un alto riesgo de desarrollar un defecto congénito, por lo que se
deben evaluar los factores siguientes:
–Pacientes con mal control metabólico periconcepcional (HbA1 mayor que el 6,5 % en el primer
trimestre).
–Pacientes con lesiones vasculares.
Por eso, a todas las embarazadas se les debe realizar:
–Marcadores genéticos mediante ultrasonografía.
–Realizar ultrasonografía del programa (22-24 semanas).
–Realizar ecocardiografía fetal a las 24 semanas.
–La diabetes no se asocia a riesgo de cromosomopatía
Objetivos del control metabólico
El objetivo general es mantener los niveles de glucemia similares a los de las gestantes no
diabéticas, sin hipoglucemia ni cetonuria y conseguir una ganancia de peso adecuada (7-12
kg), según el IMC. Se consideran valores aceptables:
–Glucemias preprandiales de 60-94 mg/dL (3,3-5,2 mmol/L).
–Glucemias posprandiales a las 2 h de 70-114 mg/dL (4,0-6,3 mmol/L).
–Glucemia posprandiales a 1 hora de 70-120 mg/dL (3,7-6,7 mmol/L).
–Hemoglobina glucosilada (HBA1C) ≤ 6,5 %.
–Ausencias de hipoglucemia.
–Ausencia de cetonuria tras el ayuno nocturno.
Control metabólico con insulina
Diabetes gestacional
-Ayunas 1/3 regular Almuerzo 1/3 regular Comida 1/3
Diabetes pregestacional

-Ayunas 1/4 regular Almuerzo 1/4 regular
-Comida 1/4 regular10 p.m. ¼ semilenta
-Control ginecológico de la mujer diabética
Se realizará una revisión ginecológica de la paciente y se realizará la prueba citológica ‒test de

Papanicolau‒, si fuera necesario actualizarla.
Se deben aconsejar el uso de anticonceptivos eficaces hasta que se consiga el control

metabólico óptimo (antes de la fecundación).
Es preciso asegurase de la instrucción diabetológica de la paciente, el esposo y los familiares

más cercanos, con la intención de incorporarlos “al equipo” de tratamiento.
Se administrará ácido fólico preconcepcional y se recomendará evitar el tabaco y el alcohol, así

como la expos
TEMA 7 HTA EN EL EMBARAZO
Síndrome clínico-humoral que aparece después de las 20 semanas de gestación, parto o

puerperio en una mujer aparentemente sana que se caracteriza por cifras elevadas de TA,
proteinuria, edemas o no, que puede evolucionar hacia formas más graves como convulsión o
coma, donde el daño fundamental ocurre a nivel del endotelio vascular de la madre y el feto que
muere en una CID.
Clasificación
–Preeclampsia:
•Leve (o sin signos de gravedad).
•Grave (o con signos de gravedad).
–Eclampsia.
–Hipertensión arterial crónica sea cual fuere su causa.
–Hipertensión transitoria o tardía.
–Hipertensión arterial recurrente
Diagnostico
-Interrogatorio
Los principales factores de riesgo que se han asociado a la aparición de la enfermedad son:
–Tiempo de gestación: aparece después de las 20 semanas de embarazo.
–Paridad: es una enfermedad de nulíparas, más del 70 %.

–Edad materna: es más frecuente antes de los 18 años, y después de los 35 años.
–Herencia familiar: la PEE estará ligada a un gen autosómico recesivo.
–Peso: aparece cuando el peso es muy bajo o hay obesidad.
–Nutrición: es un factor importante, se considera la desnutrición grave, así como las deficiencias
proteínicas y vitamínicas.
–Algunas condiciones obstétricas: embarazo múltiple, mola hidatiforme, eritroblastosis fetal y

polihidramnios.
–Diversas enfermedades crónicas: hipertensión arterial, diabetes mellitus y nefropatías.
–Inhibidor lúpico: la presencia de anticuerpos antifosfolípidicos se asocia a cuadros de PEE al

final de la gestación.
–Patrones culturales y factores socioeconómicos: la pobreza, algunas creencias y hábitos

nocivos a la salud.
–Cuidados prenatales deficientes.
Nuevos factores de riesgo:
–Factores preconcepcionales o riesgo crónico:
•Nuliparidad, primipaternidad y adolescencia.
•Exposición limitada a la esperma.
•Inseminación artificial por donación.
•Donación de óvulos.
•Sexo oral (disminuye el riesgo).
•Marido que ha tenido otra esposa con PEE.
•Aumento exagerado del peso entre las 20-28 semanas (más de 0,75 kg por semana).
–Factores de riesgo no relacionados con el esposo:
•Edad.
•Espacio intergenésico largo, más de 2 años.
•Historia familiar.
–Otras alteraciones específicas:
•Hipertensión crónica y enfermedad renal.

•Obesidad.
•Resistencia a la insulina.
•Bajo peso al nacer.
•Diabetes gestacional y diabetes tipo I.
•Resistencia a la vitamina C activada.
•Anticuerpos antifosfolípidicos.
•Hiperomocisteinemia.
•Enfermedad de Sickell Cell y anemia.
–Factores exógenos:
•Fumar reduce el riesgo de preeclampsia, pero aumenta el riesgo de desprendimiento

prematura de la placenta normoinserta (hematoma retroplacentario).
•Estrés.
•Trabajo relacionado con problemas psicosociales.
-Examen físico
Preeclampsia Leve Preeclampsia Grave Eclampsia

TA 140/90…30mmHg o más …/110 mmHg 180/120mmHg
de la TA sistólica.
15mmHg o más de la TA
diastólica
Edema + a++ no desaparece con +++ a++++ Anasarca
el reposo
Albumina en 24h  1.9g/l  2g/l //
Aumento de peso Hasta 1kg semanal inconstante mayor

que 1 kg a la semana
Fondo de ojo Normal o ligero Patológico Patológico
vasoespasmo vasoespasmo
Síntomas Cefalea discreta Sí, cefalea, aumento Coma,
sensoriales de temperatura convulsiones
Afectación de No Sí, placenta(espacio Cerebro
órganos diana intervelloso, Síndrome
de Help)

Profilaxis
Objetivos:
–Descubrir los terrenos de riesgo en que la enfermedad puede desarrollarse.
–Encontrar y tratar los riesgos iniciales y las formas ligeras para evitar el desarrollo de las formas
más graves.
Los métodos predictivos de la HIE se pueden clasificar en clínicos y de laboratorio.
Métodos clínicos:
–Historia clínica (factores de riesgo).
–Test de sensibilidad de la angiotensina II.
–Roll over test (cambio de posición o prueba de Gant).
–Test del ejercicio manual isométrico.
–Presión arterial media.
El 91 % de las primigestas cuya TAD no se incrementó en 20 mm Hg cuando cambiaron de

posición del decúbito lateral izquierdo al decúbito supino se mantuvieron normotensas hasta el
final de la gestación, en tanto que el 93 % de las pacientes que presentaron un incremento de
la TAD en 20 mm Hg o más desarrollaron una hipertensión inducida por el embarazo.
El examen se realiza entre las 28 y 32 semanas de gestación.
En el caso de que no aumente la TAD, la prueba es negativa y excluye la posibilidad de

desarrollo de la enfermedad con un grado de precisión elevado.
Métodos de laboratorio:
–Aclaración del sulfato de dihidroisoandrosterona.
–Trombocitopenia.
–Hierro sérico.
–Fibronectina plasmática.
–Relación calcio-creatinina urinaria.
La fibronectina y del hierro sérico son los de más alta sensibilidad.
Cuando la concentración de hierro sérico es superior a 100 µg/dL o si se produce una elevación
del 70 % sobre los niveles basales la paciente desarrollará una HIE.

Las posibles explicaciones de este fenómeno se le atribuyen a la hemólisis secundaria al
vasoespasmo y a la liberación de Fe a partir de las zonas de almacenamiento
Cuando la concentración fibronectina plasmática en gestantes es superior a 400 mg/mL, las

mujeres desarrollaban HIE 4 semanas más tardes.
Medidas profilácticas:
-Las consultas prenatales deben iniciarse precozmente ‒antes de las 10 semanas‒.
-La dieta será de un contenido calórico adecuado a las curvas antropométricas‒peso para su
talla o al índice de masa corporal (IMC) ‒.
-La nutrición debe ser hiperproteica, normograsa y complementada las calorías con glúcidos,
con contenido adecuado de vitaminas y minerales, que incluya frutas, legumbres frescas y 1 L
de leche diario.
-Vigilancia del peso, ideal el aumento de 11-12 kg durante toda la gestación,
-Suprimir los esfuerzos físicos intensos o prolongados, reposo de por lo menos de 2 h en el

transcurso del día, además del reposo nocturno habitual de 8 h.
-Evitar las emociones y toda causa de estrés.
Tratamiento
Profilaxis. Flujometría Doppler de las arterias uterinas a las 24 semanas. En pacientes con
muesca protodiastólica, bilateral e índice de pulsatilidad promedio en ambas mayor que 1,6
deben incrementarse los controles prenatales, la búsqueda de signos y síntomas materno-
fetales del trastorno e indicar el estudio Doppler de la arteria umbilical fetal, para prevenir
resultados perinatales adversos (preeclampsia-eclampsia, RCIU y muerte fetal anteparto).
Preeclampsia leve o sin signos de agravamiento
Tratamiento higiénico-dietético, cuidados clínicos y exámenes de laboratorio
–Ingreso de la paciente, para su evaluación y educación sobre la enfermedad:
•Habitación cómoda y tranquila.
•Reposo en cama en decúbito lateral izquierdo.
•Dieta, según lo recomendado, con un litro de leche fresca diario.
•Tomar TA (cada 8 h).
•Tomar el peso diariamente y la diuresis de 24 h.
•Administrar ASA 60-125 mg diarios, en horario nocturno.

–Exámenes complementarios:
•Hemograma.
•Creatinina y aclaramiento de creatinina.
•Ácido úrico.
•Proteinuria de 24 h.
•Coagulograma completo.
•Enzimas hepáticas.
•Proteínas totales.
Estudios especiales:
•Fondo de ojo.
•Biometría y perfil biofísico fetal.
•Monitoreo fetal.
•Estudio Doppler umbilical fetal.
•Electrocardiograma.
Tratamiento medicamentoso
–Antihipertensivos: se administrarán cuando la TAD sea ≥ 100 mm Hg. Los medicamentos que
se pueden utilizar son:
•alfametildopa.
•atenolol
•nifedipina
•hidralazina
–Inducción de la madurez pulmonar fetal: en el embarazo pretérmino antes de las 34 semanas,

betametasona.
–sulfato de magnesio disminuye no solo la incidencia de eclampsia, sino la de desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta ‒y la mortalidad materna‒, se aconseja el empleo
profiláctico de este fármaco a las dosis conocidas para todas las formas de preeclampsia.
Conducta obstétrica
–Vigilancia obstétrica habitual diaria.

–Valoración del estado feto-placentario por los métodos disponibles.
–Conducta expectante hasta que el embarazo esté a término, siempre que no exista
agravamiento de la TA o compromiso del bienestar feto-materno. Valorar la inducción del parto
a partir de las 40 semanas de gestación.
–La paciente debe permanecer ingresada en el hospital hasta el término del embarazo.
Preeclampsia grave o con signos de agravamiento
Estas pacientes requieren hospitalización inmediata.
–Tratamiento higiénico dietético.
–Cuidados clínicos y exámenes de laboratorio.
–Con respecto a la habitación, el reposo y la dieta, se seguirá lo descrito en la preeclampsia sin
signos de agravamiento, aunque el reposo puede ser más estricto y la alimentación reducirse a
la vía parenteral.
–La atención médica y de enfermería será constante y comprenderá las acciones siguientes:
•Toma de la TA y los signos vitales cada 1 h hasta que se estabilice la TA y luego cada 4 h.
•Se llevará una hoja de balance hidromineral (evaluar cada 6 h).
•Diuresis horaria.
•Fondo de ojo diario o en días alternos.
•Electrocardiograma al ingreso.
•Rayos X de tórax.
•Presión venosa central, de ser necesario.
•Vigilancia de los reflejos.
–Exámenes de laboratorio.
–La secuencia debe repetirse cada 24 h.
–Hipotensores (mientras se decide dar término a la gestación):
•Sulfato de magnesio.
–Si la TA diastólica ≥ 110 mm Hg o más:
•Hidralazina

•Nifedipino
–Diuréticos: Se emplean solo en el edema pulmonar o compromiso cardiovascular.
•Furosemida.
La evacuación del útero es el único tratamiento causal. El momento de la inducción del parto
se determina, en primer lugar, por la gravedad materna y, en segundo lugar, por el síndrome de
insuficiencia placentaria que indica peligro de muerte fetal.
En los casos graves, cuando hay restricción del crecimiento fetal o, si se comprueba peligro de
muerte para el feto, hay que evacuar el útero sin tener en cuenta el tiempo de gravidez.
La inducción de la madurez pulmonar fetal con corticoides es una opción en algunos casos,
siempre que no exista inminencia de eclampsia.
El parto por la vía transpelviano es el método preferido, lo que depende de las condiciones
obstétricas‒madurez del cuello, urgencia del caso, etc.‒. Si el cuello no está maduro
probablemente será necesaria la operación cesárea.
Después del parto, se mantendrá la vigilancia en la sala de cuidados perinatales por 48-72 h.
Síndrome de Hellp
Es un síndrome caracterizado por hemólisis (H), enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia.
Eclampsia
–Exige atención de carácter intensivo, tratamiento higiene-dietético, cuidados clínicos y

exámenes de laboratorio.
–Hospitalización en una habitación tranquila, bajo observación constante de personal médico y
de enfermería.
–Reposo en cama, en decúbito lateral izquierdo y con los pies ligeramente elevados para
provocar el drenaje traqueobronquial.
–Protección de traumatismos: acolchonamiento, sujeción relativa. Depresor de lengua

preparado para evitar mordeduras.
–Catéter para determinar PVC.
–Trocar o catéter para la administración intravenosa de medicamentos.
–Oxigenación.
–Tener preparado equipo de intubación endotraqueal y de traqueotomía.

–Sonda vesical permanente.
–No se utilizará la vía oral, se hidratará por vía intravenosa y se llevará una hoja de balance
hidromineral.
–Fondo de ojo cada 12 h.
– Auscultación del aparato respiratorio y cardiovascular (insuficiencia cardiaca, foco

bronconeumónico):
–Cada hora ‒o con la mayor frecuencia posible‒ vigilar la diuresis y la densidad, medición de la
presión arterial y del pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
–Explorar los reflejos y observar desarrollo de cianosis o ictericia.
–Indicar exámenes de hematocrito, ácido úrico, creatinina, ionograma, gasometría, glicemia,

proteínas totales, coagulograma, transaminasas y orina, según la evolución de la paciente.
Debe manejarla el personal de mayor calificación y evitar la polifarmacia.
–Anticonvulsivantes:
•Sulfato de magnesio, según el método de Zuspan.
•Thiopental sódico intravenoso: cuidar su efecto depresor sobre el feto. Si siguen las
convulsiones puede, añadirse succinilcolina, pero solo si está presente el anestesiólogo y hay
ventiladores mecánicos.
–Hipotensores: ante el peligro de accidentes cerebrovasculares o cuando la presión arterial

mínima llega a 110 mm Hg o más: hidralazina endovenosa.
–Otra medicación: digitalización (ante cualquier signo de insuficiencia cardiaca).
–Diuréticos: furosemida por vía intravenosa si existe edema pulmonar o insuficiencia cardiaca.
–Antibioticoterapia profiláctica.
Es necesario el vaciamiento del útero, pero este procedimiento es peligroso durante la crisis.
Sin embargo, un periodo de 4 h bajo oxigenación y tratamiento puede ser aceptado como
suficiente para lograr una compensación materna.
Algunas veces el parto se inicia espontáneamente‒realizar tacto vaginal‒. Si no progresa
rápidamente, se indicará la operación cesárea. Si no está en trabajo de parto, se realizará
operación cesárea. Debe tenerse sangre para transfundir si es necesario.
TEMA 8 ITU EN EL EMBARAZO

Se considera la complicación infecciosa bacteriana del embarazo más prevalente.
Se asocia a aborto, prematuridad, bajo peso al nacer, muerte fetal y complicaciones maternas
que pueden llegar hasta la muerte.
La infección urinaria resulta de la invasión y desarrollo de bacterias en el tracto urinario

femenino.
Clásicamente se ha dividido en infecciones del tracto urinario inferior y del tracto urinario
superior, que pueden ser sintomáticas o asintomáticas.
La bacteriuria asintomática es la más prevalente de todas las infecciones del tracto urinario. La
cistitis aguda es un proceso sintomático y su prevalencia es de aproximadamente un 1,3 %. La
pielonefritis aguda afecta el tracto urinario superior−parénquima, cálices y pelvis renal− y se
aprecia en 1 % de las gestantes.
Fisiopatología
Entre los factores a considerar, veamos el etiológico:
Factor germen. El más frecuente es Escherichia coli, seguido de P. Mirabilis, K. pneumoniae,

S. saprophyticus y los enterococos. En la gestante, el estreptococo hemolítico del grupo B es
también un agente potencial. Otros gérmenes notificados son Aerobacter aerogenes y
Pseudomonas. Este último germen y Staphylococcus aureus son agentes que se deben
considerar en las pacientes diabéticas. Lo siguen en frecuencia, Aerobacter, Proteus y
Pseudomonas. Los estafilococos pueden causar también la infección, especialmente en
gestantes diabéticas.
Factores locales. Durante el embarazo, el tracto genital femenino sufre profundos cambios que
favorecen el desarrollo de la infección urinaria. El organismo se inmunodeprime para recibir el
embarazo y se divide para proteger al feto y secundariamente a la madre. Además tiene una
hormona reina del embarazo la Progesterona
Como consecuencia de la acción de la progesterona al disminuir el peristaltismo existe un

hidrouréter, que causa atonía ureteral, aumento del volumen del conducto y estasis urinaria.
La obstrucción mecánica resultante de la compresión uterina progresiva retrasa el vaciamiento

ureteral y, en ocasiones, el meato ureteral se hace insuficiente.
La vejiga aumenta su capacidad, se reduce su tono y el vaciamiento es incompleto, lo cual crea

las condiciones que predisponen la mujer al reflujo vesicoureteral y la pielonefritis ascendente.
Se suma una reducción de la γ globulina, que interviene en la inmunidad hística, existen

modificaciones en el pH local y en la concentración de IgA en el contenido vaginal y la estasis
de las vías urinarias. Todo eso favorece que la colonización periuretral por Escherichia coli y

otras enterobacterias sea superior en duración y en número de gérmenes que en las mujeres
no gestantes.
Factor foco. Existe la posibilidad de focos infecciosos a distancia con gérmenes que pudieran
colonizar el tracto urinario por las vías hemática, linfática o por contigüidad.
Bacteriuria asintomática
Se define como la presencia de dos urocultivos consecutivos positivos para un germen

patógeno, con recuento de 100 000 unidades formadoras de colonias/mL, en ausencia de
síntomas.
Se ha recomendado pesquisar a toda gestante en la captación, mediante el urocultivo
Se ha asociado a resultados reproductivos desfavorables −aborto, parto pretérmino, rotura
prematura de membranas e infección ovular, entre otros.
Factores de riesgo
-Bajo nivel socio-económico
-Actividad sexual, tanto vaginal como el coito anal
-Lavado genital pre- y poscoital
-No vaciamiento vesical poscoito
-Lavado de los genitales de detrás hacia adelante.
-El empleo de “protectores” sanitarios vulvares que entran en contacto con las márgenes del
ano y el uso de papel “sanitario” después de la defecación.
-Edad materna, la paridad y la obesidad mórbida.
-Antecedentes de ITU
-DM
Diagnóstico
Anamnesis cuidadosa: se exploran los antecedentes que orientan hacia la infección:

sintomatología urinaria en la infancia, síndromes febriles sin etiología precisada, constipación,
urolitiasis, inmunodepresión, antecedentes de parto pretérmino, recién nacidos de bajo peso,
rotura prematura de las membranas o infecciones urinarias en embarazos anteriores, entre
otros.
Predictores clínicos
Urgencia miccional (OR = 5,9; IC 95 % = 2,2-16,3; p < 0,001), la leucocituria (OR = 2,8; IC 95
% = 1,0- 7,8; p = 0,04) y la bacteriuria (OR = 10,6; IC 95 % = 3,9-28,5; p < 0,001)

Ante una cituria patológica se impone la realización de un urocultivo, único examen que define
la bacteriuria asintomática. La muestra se recoge de una porción intermedia del chorro de orina,
previo aseo vulvoperineal con agua y jabón y separación de los labios vulvares.
Conducta
Ingreso de las pacientes portadoras de bacteriuria asintomática que presenten resistencia a los
antimicrobianos, dada por una recaída o en quienes no es posible el tratamiento con
antimicrobianos orales y, por lo tanto, se requiere el empleo de la vía parenteral, así como
pacientes con condiciones de riesgo como: adolescentes, condiciones socioeconómicas y
culturales desfavorables, inmunodepresión, diabetes gestacional o pregestacional, gestantes
monorrenas, con colagenopatías, antecedentes obstétricos desfavorables y otras según el juicio
clínico.
Los medicamentos de elección para la bacteriuria asintomática son:
–Amoxicilina: administrar de 2 a 4 g/24 h, divididos en subdosis cada 6-8 h por 10 días.
–Trimetoprim + sulfametoxazol: dosis de 160-800 mg oral cada 12 h por 10 días. No se empleará

en el primero ni los terceros trimestres.
–Cefalexina: dosis de 2 a 4 g/24 h, divididos en subdosis cada 6-8 h por 10 días.
TEMA 9 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
La rotura de membranas ovulares es un accidente obstétrico en el que ocurre una solución de

continuidad de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto,
independientemente de la edad gestacional.
Cuando ocurre antes de la semana 35 se le llama rotura prematura de las membranas

pretérmino (RPMpt). Podemos entonces asegurar que en el embarazo de más de 35 semanas
(feto viable)
Líquido amniótico
El volumen de líquido amniótico (LA) alcanza su punto máximo alrededor de la semana 34 de

gestación, cuando llega a un promedio de 800 mL.
Amnios
El amnios está compuesto por cinco láminas distintas: la más cercana al feto es el epitelio
amniótico, cuyas células secretan colágeno tipo III, tipo IV y proteoglicanos ‒laminina,
fibronectina, entre otros‒ que luego confluirán para conformar la segunda lámina conocida como
membrana basal. En el siguiente estrato se encuentra la lámina compacta, compuesta por tejido
conectivo, la cual se puede considerar como el esqueleto fibroso principal del amnios. Luego

se encuentra la lámina fibroblástica en donde se observan macrófagos envueltos de una matriz
extracelular y células mesenquimales que son responsables de la secreción del colágeno
encontrado en la lámina inmediatamente anterior. Por último se encuentra la lámina intermedia
conocida así debido a su apariencia, la cual limita al amnios y el corion. Está lámina posee gran
cantidad de colágeno tipo III y proteoglicanos hidratados, lo que le confiere su aspecto
característico; su función principal es absorber el estrés físico, permitiendo que el amnios se
deslice suavemente sobre el corion subyacente. Mientras que el corion es más grueso que el
amnios, este último posee una mayor fuerza tensil.
Patogenia de la rotura prematura de membrana
Factores predisponentes más frecuentes son:
–Infecciones cervicovaginales.
–Tensión excesiva de las membranas ovulares.
–Alteraciones en las propiedades físicas de las membranas ovulares.
Infecciones cervicovaginales. Por mucho tiempo se creyó que la infección del amnios era
consecuencia y no causa de la RPM. Hoy en día se acepta que la infección precede a la rotura
en por lo menos el 50 % de los casos.
Se ha observado que la zona donde se produce la rotura es pobre en colágeno III y la elastasa
de los granulocitos es específica para dirigir dicho colágeno, que, a su vez, precisa de ácido
ascórbico y cobre para mantenerse.
Esto explica que la corioamnionitis histológica predispone a la RPM. Además, las células
deciduales, especialmente si hay bacterias, sintetizan prostaglandinas E2 y F2-alfa que
estimulan las contracciones uterinas.
Así que por una parte se debilitan las membranas y por otra aumentan las contracciones
provocando la rotura de las membranas. También la isquemia de las células deciduales,
además de prostaglandinas segregan interleucina 1-beta, sustancia que hace que la membrana
amniótica metabólica PG E2 a expensas de la gran cantidad de ácido araquidónico y fosfolípidos
que ella posee. También las bacterias producen fosfolipasa 2 y un polisacárido que induce la
síntesis de PG E2.
Tensión excesiva de las membranas ovulares. En los embarazos múltiples y en el

polihidramnios, la membrana ovular se ve sometida a una tensión excesiva que por causa
mecánica hace que esta se rompa.
Alteraciones en las propiedades físicas de las membranas ovulares. El colágeno es un

componente importante, envuelto en la matriz extracelular de las membranas fetales contribuye
a la elasticidad y fuerza tensil del amnios. La colagenasa es una enzima lítica que se encuentra
en altas concentraciones en la placenta humana; su actividad aumenta a medida que avanza el

embarazo, el mecanismo propuesto es una falta de equilibrio entre factores de degradación y
síntesis de la matriz extracelular. Se encuentran, además, otras enzimas que contribuyen al
cambio en la estructura del colágeno como son la elastasa de neutrófilos, metaloproteasas,
gelatinasa, proteoglucanasa y cisteína- proteinasas.
En la actividad y calidad de todos estos elementos se ha señalado que pueden influir una serie
de factores como las enfermedades del tejido conectivo, déficit nutricional, bajas
concentraciones de cobre y de vitamina C. La deficiencia de hierro y la anemia ‒que genera
hipoxia‒ pudieran inducir a estrés materno y fetal, lo cual estimula la síntesis de hormona
liberadora de corticotropina. Las concentraciones elevadas de esta son un factor de riesgo para
presentar no solo RPM, sino también otras complicaciones como hipertensión inducida por el
embarazo, eclampsia, retardo del crecimiento intrauterino e infección.
Un mecanismo alternativo sugiere que la marcada disminución del hierro puede llevar a daño
oxidativo de los eritrocitos y, por consiguiente, de la unidad feto-placentaria.
Dispositivo intrauterino (DIU) y embarazo. La presencia de un DIU con el embarazo es una

importante causa de RPM. Esto ocurre por dos mecanismos:
–Generalmente el embarazo se produce porque el DIU ha descendido hacia el orificio cervical

interno, dejando espacio suficiente para la implantación ovular. Al comenzar a formarse el
segmento inferior hacia la semana 28 y aumentar el volumen ovular, hay un deslizamiento de
la membrana sobre el DIU y ocurre la rotura de esta.
–La guía del dispositivo que está en contacto con la vagina que es un medio séptico, sirve de
puente a los gérmenes a través del tapón mucoso cervical, lo que ocasiona una corioamnionitis
histológica.
Factores de riesgo
–Nivel socioeconómico
–Deficiencias nutricionales
–Hábito de Fumar
–Relaciones sexuales
–Tactos vaginales innecesarios
–Presencia de DIU
–Antecedentes de RPM
–Antecedentes de sepsis vaginal
–Incompetencia cervical

–Intervenciones sobre el cuello
–ACT
–Enfermedad del tejido conjuntivo.
Diagnóstico
Anamnesis. La paciente refiere salida de líquido por sus genitales. En ocasiones, se despierta
con la cama mojada y, a veces, después de relaciones sexuales.
Es importante interrogar si hay historia de incontinencia urinaria para establecer el diagnóstico

diferencial.
Examen físico. La simple visualización permite ver la salida del líquido amniótico por la vagina
que cuando es en cantidad suficiente no da lugar a dudas. Siempre se debe colocar un
espéculo, ya que, además de verificar el diagnóstico, permite descartar una procidencia del
cordón. Veremos entonces la salida de líquido por el orificio cervical. Si no es evidente, se debe
desplazar la presentación a través de las cubiertas abdominales. El tacto vaginal solo está
indicado si existe evidencia de trabajo de parto avanzado o ante alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal que sugieran una procidencia del cordón.
Ultrasonografía obstétrica. Se emplea mucho, pero aun cuando se observe un oligohidramnios

no es capaz de hacer el diagnóstico en un 100 % de las veces, puesto que puede deberse a
otra causa.
Prueba de cristalización de Neuhaus. Se toma una muestra del fondo de saco y se extiende en
una lámina y al observarla al microscopio, si es positiva se visualizan formaciones en forma de
hojas de helecho. Puede ser falso negativo en RPM de muchas horas de evolución o si el líquido
contiene sangre o meconio.
Determinación del pH. Se realiza por el papel de tornasol o nitracina. Si el pH vaginal es más
de 7, se sospecha la RPM porque el líquido amniótico alcaliniza el medio.
Otras pruebas:
–En la citología vaginal se pueden observar células de descamación fetal, sobre todo cutáneas.
–inyección intraamniótica de un colorante (azul de metileno). Se descarta, Tiene la ventaja de

poder tomar una muestra estéril de líquido amniótico para cultivo, previa a la inyección y estudiar
el índice de fosfolípidos (lecitina-esfingomielina) con vistas a determinar el grado de maduración
pulmonar.
–Un examen muy sencillo es la observación por 6 h en reposo con apósito estéril en la vulva.
Si hay una RPM, es muy difícil que no se corrobore en ese tiempo.

–Otros exámenes complementarios están indicados en relación con la evolución y para buscar
signos precoces de infección ovular que es la principal complicación:
•Leucograma seriado que mostraría leucocitosis.
•Proteína C reactiva: cuando está por encima de 2 mg/100 mL es un marcador de infección.
•Cromatografía en gas líquido del líquido amniótico: es capaz de detectar los metabolitos
orgánicos de las bacterias con una alta especificidad y sensibilidad.
•Perfil biofísico: mediante la disminución de los movimientos respiratorios fetales puede indicar
la presencia precoz de infección.
•Ultrasonografía convencional: permite el cálculo del peso fetal para determinar la inducción del
parto o no.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se haría con:
–Leucorrea: es frecuente en el embarazo; se trata de un flujo blanco amarillento, fétido en

ocasiones y acompañado muchas veces de prurito.
–Incontinencia urinaria: está presente muchas veces en la segunda mitad del embarazo, sobre
todo en multíparas. El olor a orina es evidente.
–Eliminación del tapón mucoso: ocurre cuando comienzan los pródromos del parto; es más bien
un fluido mucoso casi siempre sanguinolento.
–Rotura de un quiste vaginal (Gadner): es infrecuente y se trata de un líquido cristalino sin olor
característico.
–Hidrorrea decidual: ocurre en la primera mitad del embarazo. Se trata de un líquido blanco-
amarillento que fluye del espacio entre las deciduas parietal y refleja y que evoluciona hacia la
desaparición en pocos días.
–Rotura de la bolsa amniocorial: infrecuente, se trata de líquido que parte del espacio virtual
entre el corion y el amnios. Diagnóstico retroactivo: algunas mujeres que presentan pérdidas en
el transcurso del embarazo, cuyo volumen de líquido amniótico se mantiene normal, no
presentan signos de amnionitis y que desaparece en días pudiera corresponderse con esta
causa.
RPM con 25 semanas o menos, salvo casos excepcionales, la conducta será la interrupción de
la gestación.

Entre las 26-33 semanas se indica reposo, antibióticos por 7 días e inductores de la maduración
pulmonar (betametasona). Se deben vigilar los signos de infección ovular ‒estas pacientes
deben ser ingresadas en hospitales con servicios perinatológicos especializados‒. La
taquicardia materna, el dolor abdominal suprapúbico a la palpación, acompañado del inicio de
contracciones uterinas, la fiebre ‒más tardía‒ y los cambios de color del líquido amniótico a
sanguinolento o purulento, así como la fetidez de este, son signos inequívocos de
corioamnionitis y que indican la inmediata interrupción del embarazo. La vía generalmente
depende de la presentación fetal que por esta etapa de la gestación, es más frecuente la
pelviana por lo que se realizará una cesárea. Si existe sufrimiento fetal, también debe evitarse
el parto transpelviano.
A las gestantes con 34-36 semanas y cálculo de peso de más de 1 800 g se le puede hacer una
toma vaginal de líquido para determinar el fosfatidilglicerol y saber si existe maduración
pulmonar fetal. Si está inmaduro, se administran 24 mg de betametasona en dos dosis y se
induce el parto a las 48 h, si tiene menos de 34 semanas.
Con más de 36 semanas, siempre se indica la inducción después de un periodo de observación

de 12-36 h hasta alcanzar la posibilidad del trabajo de parto espontáneo. Si pasadas 12 h del
comienzo de la pérdida de líquido no se ha producido el parto, se inicia la administración de
antibióticos, básicamente penicilina cristalina, 5 millones por vía intravenosa cada 4 h hasta que
ocurra el parto, como profilaxis de la infección por estreptococo del grupo B hemolítico. Si la
gestante es alérgica a la penicilina, se inicia tratamiento intravenoso con cefazolina, 1 g cada 8
h, hasta el parto.
Complicaciones
– Maternas: mayor índice de cesáreas y de infección puerperal.
– Fetales: infección ovular, procidencia del cordón, hipoplasia pulmonar, síndrome de las
bridas amnióticas, muerte fetal, hematoma retroplacentario y mayor número de partos
distócicos.
– Neonatales: sepsis congénita y las que derivan de la inmadurez (enfermedad de la

membrana hialina, hemorragia intraventricular, enteritis necrosante, etc.).
TEMAS DE GINECOLOGIA
TEMA 1 Examen ginecológico
El examen ginecológico comprende: mamas, abdomen, vulva, perineo, vagina, visualización del
cuello uterino a través del espéculo, y el tacto bimanual para valorar las características del
cuerpo uterino y los anejos.
Examen físico de las mamas

La mama es un órgano par situado en la parte anterior del tórax. Para su mejor exploración la
dividimos en regiones:
1. La periareolar.
2. El cuadrante superoexterno.
3. El cuadrante inferoexterno.
4. El cuadrante superointerno.
5. El cuadrante inferointerno.
El cáncer se presenta con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno.
Inspección
Mediante la inspección podemos determinar: número, simetría, posición, tamaño, apariencia,
superficie de las mamas, pezones y retracción de la piel.
Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En las jóvenes, las mamas se ven erguidas en
forma cónica; en las delgadas, el pezón y la areola se hallan al nivel del cuarto espacio
intercostal. En las obesas, las mamas pueden descender a veces, como ocurre en ocasiones
después de la lactancia, ya que no existe la costumbre de realizar ejercicios puerperales para
mantener la firmeza de los pectorales.
En las ancianas, los fenómenos de atrofia, soporte y tono muscular, que se inician en la
menopausia y se extienden hasta la senectud, van a ofrecer a las mamas un aspecto colgante
con una declinación mayor de los pezones.
La inspección de las mamas se considera completa cuando se tienen en cuenta características

de la piel y del pezón, tales como enrojecimiento, edema, piel de “naranja”, relieve, o
prominencia y simetría.
En los pezones se valorarán:
–Pérdidas o secreción por el pezón: que pueden ser transparentes, sanguinolentas, amarillas,
azules o verdosas y también lechosas o purulentas.
–Asimetría: no necesariamente tiene que ser patológica. Los pezones invertidos o aplanados
carecen de significación si la paciente refiere que así han sido desde joven.
Tanto en el cáncer de mama como en los procesos inflamatorios, puede observarse un
hundimiento u hoyuelo; por lo tanto, cuando no se comprueba a simple vista debemos orientar
algunos movimientos que nos permita detectarlo precozmente. Este signo se origina por la
retracción de los ligamentos de suspensión como consecuencia de la toma o infiltración de los
ligamentos de Cooper. Tales movimientos consisten en:

1. Elevación de los brazos hacia la cabeza.
2. Unión de ambas manos hacia delante, presionándolas para que se contraigan los músculos
pectorales.
3. Colocación de las manos sobre la cadera, comprimiéndolas fuertemente, con lo cual se

pueden evidenciar depresiones o retracciones.
4. También es posible realizar otras maniobras combinadas, entre ellas la de Haagensen; en

esta la paciente se coloca de pie y con las piernas unidas, descansando sus manos sobre las
del explorador, quien le pide que se incline hacia adelante flexionando el tronco. Cuando no
existe una lesión maligna, las mamas se proyectan hacia delante; pero si una se mantiene atrás
o ambas, ello significa que una tumoración está afectando los pectorales y que la infiltración es
profunda.
La inspección se cumple íntegramente cuando observamos también las regiones

supraclaviculares y axilares.
Palpación
La palpación puede realizarse con la paciente de pie o acostada. Si está acostada, se

recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro correspondiente a la mama que se va
a examinar, ya que facilita una mejor exploración que debe ser sistemática, y comienza por la
mama supuestamente sana, si la enferma refiere padecer alguna enfermedad.
Cuando la paciente está acostada, las manos se aplanan uniformemente sobre la pared
torácica, por ello se prefiere esta posición y siempre se indica desde el comienzo.
Con extrema delicadeza, se utiliza la cara palmar de los dedos unidos para hacer una ligera
presión contra la parrilla costal y palpar primero la región periareolar y luego el cuadrante
superoexterno. Después, siguiendo un movimiento circular, examinamos todos los cuadrantes
y volvemos al punto inicial.
La palpación de la mama debe completarse presionando suavemente el pezón entre los dedos
índice y pulgar, con el objetivo de investigar la aparición de secreciones. Es aconsejable,
además, la medición de las mamas en sentido longitudinal y transversal. Cuando se compruebe
la presencia de un nódulo, se deben precisar los aspectos siguientes:
1. Localización: detallar en qué cuadrante está situado.
2. Tamaño: medir con una cinta métrica su diámetro aproximado.
3. Contorno: precisar si es regular, liso o irregular.
4. Consistencia: determinar si la masa es blanda, quística, firme o dura.
5. Movilidad: definir si se desplaza fácilmente o se mantiene fijo.

6. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpación.
7. Línea de demarcación: valorar si se facilita o dificulta establecer sus límites.
Es conveniente examinar la axila y la región supraclavicular para tratar de descartar la presencia

de adenopatías.
Autoexamen de mamas
El personal que labora en las unidades de salud pública es un elemento clave en la educación
de las mujeres con respecto al autoexamen de las mamas. La técnica puede impartirse
mediante charlas directas y demostrativas o a través de los medios masivos de comunicación
radiales, escritos o televisivos.
Las mujeres deben realizarse este autoexamen de forma regular y sistemática, mensual o
trimestral. El momento ideal es después de sus menstruaciones; en la etapa posmenopáusica
debe realizarlo en una fecha fija.
Que la mujer pueda detectar los signos siguientes: enrojecimiento de la piel, hundimientos,
nódulos, engrosamientos, retracciones, cambios en la simetría, tamaño y consistencia de las
mamas. Si comprueba algunos de estos signos debe acudir inmediatamente al policlínico para
ser reconocida por un facultativo y valorar su estudio con otros medios diagnósticos.
Inspección, palpación y percusión del abdomen
Como complemento de la exploración ginecológica, se precisa el examen de abdomen en toda

paciente. El trazado imaginario sobre la pared anterior de dos líneas verticales (desde los puntos
medio claviculares hasta el punto medio inguinocrural) y de tres líneas horizontales al nivel de
la base del apéndice xifoides, extremidades inferiores de las décimas costillas y espinas iliacas
anterosuperiores, permiten la división del abdomen en nueve regiones:
–Epigastrio e hipocondrios derecho e izquierdo en la parte superior.
–Flancos derecho e izquierdo y región umbilical, en la parte media.
–Fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio en la parte inferior.
Para la inspección del abdomen, la paciente deberá estar de pie o acostada y haber evacuado
la vejiga con anterioridad. El local debe estar bien iluminado. En la inspección del abdomen se
identifica su forma ligeramente convexa en pacientes sanas, así como la magnitud de su
volumen que deberá estar acorde con la edad, el peso y la talla de la mujer, presencia o no de
estrías y cicatrices, así como comprobar la existencia o no de redes venosas superficiales y
cambios de coloración.
El aspecto y la situación del ombligo son detalles que también deben tenerse presentes en la
inspección abdominal.

La palpación del abdomen define las impresiones obtenidas durante la inspección, y, además,
permite la recogida de otros datos no factibles por la simple observación. La paciente debe estar
en decúbito dorsal, con las piernas flexionadas; pero puede resultar más útil la posición de
Trendelenburg y, en ocasiones, la posición de pie.
El método de palpación en su primera fase ha de ser superficial y luego profundo, de acuerdo

con los principios establecidos en la propedéutica. Se comenzará por la zona que se supone
normal. No debe olvidarse la palpación lumboabdominal, necesaria en la exploración del riñón.
Durante la palpación se buscarán principalmente:
1. Eventraciones o hernias.
2. Presencia de ascitis.
3. Presencia de masa tumoral y sus características (consistencia, movilidad y superficie), así

como su ubicación topográfica.
4. Presencia de asas distendidas.
La percusión del abdomen debe realizarse según los principios de la propedéutica.
El abdomen de las pacientes operadas debe ser auscultado para poder diagnosticar los ruidos
hidroaéreos y descartar el íleo paralítico posoperatorio.
Inspección y palpación de la vulva y el perineo
En un correcto examen ginecológico es indispensable comenzar con la exploración meticulosa

de los órganos genitales externos incluyendo el perineo.
Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene una distribución femenina o masculina, si
existe algún folículo del vello infectado o cualquier otra alteración. La piel de la vulva y región
perineal no debe tener decoloración o dermatitis. Con delicadeza, se deben entreabrir los labios
menores para ver las características del clítoris que debe tener no más de 2,5 cm de largo y la
mayor parte de este subcutáneo. En esta región se pueden encontrar lesiones de infecciones
de trasmisión sexual. Además, en la zona vestibular se encuentran las glándulas de Bartholin,
que si se palpan aumentadas de tamaño se puede deber a un quiste como secuela de una
infección anterior.
Se describirán los distintos tipos de himen. El más importante es el himen imperforado, ya que
es el único que interesa por su repercusión en la adolescente cuando presente su menarquía y
se le retenga en la vagina la menstruación acumulada (criptomenorrea).
En la paciente que se halla en las etapas de perimenopausia o posmenopausia, se debe

observar también la uretra, porque muchos sangramientos escasos que se notan las mujeres
de la mediana y tercera edad pueden corresponderse con lesiones a ese nivel o a pólipos
uretrales.

Inspección de la vagina y examen del cuello uterino con espéculo y valvas
La vagina primero será inspeccionada con el espéculo para observar cualquier anormalidad y
realizar la prueba de Papanicolaou, conocida en Cuba como prueba citológica antes de realizar
el examen bimanual.
El espéculo debe ser colocado sin lubricación pero con delicadeza. Existen distintas variedades
de espéculos (Graves, Cusco, Collins, hechos de acero o de plástico desechables). El más
utilizado en nuestro medio es el de Graves en sus tres tamaños, el cual es autosostenible. La
selección del tipo de espéculo que se vaya a utilizar dependerá de los datos obtenidos en el
interrogatorio a la paciente, así como de la edad y paridad, entre otros factores.
Para la visualización de la vagina de una niña se debe utilizar un espéculo nasal o de Huffman
u otoscopio largo, los cuales son de gran valor para el examen de estas pacientes.
Después, se palpará la vagina con delicadeza con los dedos índice y medio. Casi siempre es
elástica, suave y no dolorosa al tacto.
Técnica de colocación del espéculo
El examinador debe protegerse para este procedimiento utilizando sus dos manos
enguantadas. Para colocar el espéculo, los dedos de la mano izquierda (pulgar e índice)
separan los labios menores para exponer el introito y, simultáneamente, con la mano derecha
se empuña el espéculo, el cual se debe introducir sin lubricar. Se mantendrá su hendidura en
correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente oblicuo. Franqueado el introito vaginal,
se realiza un doble movimiento, de penetración y rotación del espéculo en sentido de las
manecillas del reloj; se introduce hasta el fondo de la vagina y se expone el cuello uterino.
Después de abierto el espéculo, se fija, para lo que el médico realiza un cambio de mano: lo
abre con la mano izquierda y rota el tornillo de fijación con la mano derecha. En cualquier
procedimiento quirúrgico es importante no cruzar las manos entre sí.
El examen del cuello uterino también se puede realizar con dos valva vaginales, las cuales
resultan de más fácil manipulación; pero este método casi siempre se usa en los salones de
operaciones ginecológicas y para la revisión de la vagina y el cuello después del parto.
Exploración de útero, trompas y ovarios
Tacto bimanual
La exploración fundamental de la vagina y sus paredes y del cuello uterino se realiza con la
paciente en posición ginecológica y antes de realizar el tacto bimanual.
El examinador, con los dedos pulgar e índice de la mano menos hábil, separará los labios
menores e introducirá los pulpejos de los dedos de la mano enguantada en la vagina. Al quedar
expuesta la abertura de la vagina en la forma deseada, situará la mano exploradora en actitud
de efectuar el tacto bimanual.

Este podrá ser realizado con uno o dos dedos (índice y medio) según la menor o mayor amplitud
del introito. Para hacer el tacto bidigital, el médico apoyará el borde cubital del dedo medio,
primero sobre la horquilla y después sobre la pared vaginal posterior, y, a medida que va
introduciendo los dedos en la vagina, tendrá en cuenta la amplitud, la longitud, el estado de las
paredes, la elasticidad, la temperatura y la sensibilidad de la vagina.
Por lo general, la vagina de toda mujer sana y madura admite con facilidad el paso de los dos
dedos. Su longitud puede ser de 7-8 cm y en ella se palpan rugosidades en forma de pliegues.
En condiciones normales, el tacto es indoloro y no se percibe calor local.
Posteriormente, el médico procederá a la exploración del cuello uterino, el cual se encuentra en

el fondo de la vagina y se detecta por su orificio externo y por su consistencia, que se describe
como similar a la punta de la nariz; su longitud es de unos 3-4 cm. Se debe precisar su posición,
movilidad, sensibilidad y alteraciones palpables.
El cuerpo uterino se palpa, fundamentalmente, con la mano menos diestra que se coloca en la
porción baja del abdomen (zona superior del pubis) con el objetivo de valorar el tamaño, la
posición, consistencia, movilidad, regularidad o no de su superficie, así como signos probables
de gestación.
Para obtener todos estos detalles de la palpación bimanual, podemos auxiliarnos del peloteo
del cuerpo uterino, utilizando la mano diestra que se encuentra en el fondo vaginal por detrás
del cuello uterino
Es normal que el cuerpo uterino se palpe con bastante facilidad. Ni la palpación ni la

movilización son dolorosas. En muchas mujeres el útero está en ante- versión; mientras en un
tercio de ellas se encuentra en retroversión, pero esto no es un hallazgo patológico.
Por lo común, el útero se describe por su posición, tamaño, forma, consistencia y movilidad.
Además, se debe precisar si es dolorosa o no su palpación. Después se debe valorar cualquier
otra alteración que se encontrara o los signos de la gestación.
Tacto rectal
Nos puede proporcionar un mayor número de datos que el propio examen bimanual, siempre
que se trate de procesos localizados en el fondo del saco de Douglas, cara posterior del útero
y los parametrios, además de ser el único posible de realizar en las mujeres vírgenes, aunque
con el advenimiento de la ultrasonografía se ha abandonado su uso en este último caso.
Para realizarlo se requiere la previa evacuación intestinal. Se debe lubricar el guante o dedil del
dedo índice, y para introducir el dedo se le pide a la paciente que realice esfuerzo como para
defecar, lo cual permite la relajación del esfínter estriado del ano. En contacto con la pared
anterior, se van precisando e identificando el cuello uterino y el cuerpo, y por detrás de este los
ligamentos uterosacros y, a ambos lados, los ligamentos de Mackenrodt (parametrios laterales),

los cuales pueden ser dolorosos y estar engrosados y hasta abscedados en las parametritis e
infiltrados en los procesos neoplásicos.
Mediante el tacto rectal se puede realizar el diagnóstico clínico del grado de infiltración de los
parametrios; permite establecer la etapa clínica del cáncer de cuello uterino, de gran
importancia para el pronóstico, la planificación y la conducta que se debe seguir con estas
pacientes.
El tacto rectal se completa con la exploración correspondiente de las distintas paredes del recto.
GRANDES SINDROMES GINECOLOGICOS
LEUCORREA
Pérdida no sanguínea que proviene del aparato genital femenino. Pueden ser pérdidas con
estrías de sangre, producto de ectopias extensas y cervicitis poscoito; las serosanguinolentas
son características del cáncer de cuello. Puede haber mucorrea fisiológica en el periodo
ovulatorio, tiene pocos días de evolución y son asintomáticas, como expresión del pico
estrogénico.
Contenido vaginal
Existe una mezcla de las secreciones de las glándulas mucosas del endocérvix, células
descamadas de las capas superficiales de la pared vaginal y del exocérvix, secreción de las
glándulas vestibulares; este contenido es escaso, blanco, homogéneo, espeso y untuoso.
Al descamarse las células epiteliales están cargadas de glucógeno y dos fermentos, la diastasa
que transforma el glucógeno en maltosa y la maltasa que transforma la maltosa en glucosa, que
es metabolizada por el bacilo de Doderlein, el que libera ácido láctico y provoca un pH de 3,8 -
4,0, lo que inhibe el crecimiento de los microorganismos patógenos.
En estado de reposo, las paredes vaginales hacen contacto entre ellas queda un espacio virtual
ocupado por el contenido vaginal, que por ser adherente no fluye al exterior.
Clasificación de Doderlein (componentes del contenido vaginal)
-Grado I: lactobacilo solo con abundantes células vaginales
-Grado II: lactobacilo con gérmenes saprófitos patológicos
-Grado III: gérmenes patológicos o saprófitos sin lactobacilos
Clasificación de las leucorreas
-Leucorrea específica: gonococo, monilia, trichomona, chlamydia (puede ser asintomática o

asociarse a gonorrea)

-Leucorrea inespecífica: casi siempre cervical, estafilococos, estreptococos, colibacilos,
difteroides, gardenella
-Leucorrea discrásica por hipoestronismo, siempre es vaginal
-Leucorrea irritativa por hiposecreción refleja, casi siempre es vestibular
Cuadro Clínico, Diagnóstico y Medidas Terapéuticas
•Moniliasis/Candidiasis: causada por Cándida albicans (hongo levaduriforme Gram +, prefiere

pH 5-6,5), es oportunista, más frecuente en el embarazo, uso de anticonceptivos orales,
pacientes diabéticas, obesas y con uso prolongado de antibióticos, se transmite por contacto
sexual, toallas, ropa, mala higiene.
-Cuadro clínico: Cursa con prurito vaginal, principalmente vulvar, leucorrea blanca, grumosa,
con tendencia a formar placas que se adhieren a la pared vaginal que al desprenderse deja
manchas hemorrágicas múltiples; hay enrojecimiento vulvar, dispareunia.
-Diagnóstico: tinción de Gram, es Gram +, levaduriforme. Cultivo en medio de Sabourad +
-Tratamiento: Fluconazol (cap 150 mg v/o dosis única, 4 semanas, una vez por semana)
Itraconazol (cap 100 mg v/o 200 mg, dos veces al día durante un día
Ketoconazol (tab vaginal 400 mg, dosis única por 3-5 días)
Butoconazol (crema 2% intravaginal por 3 días)
Clotrimazol (óvulo 500 mg, dosis única en la noche por 5 días)
Nistatina (tab vaginal 1000 000 UI, 1 tab vaginal 2 veces/día por 10 días)
(Crema 2 veces al día, en la vulva)
•Trichomoniasis: causada por Trichomona vaginalis (protozoo flagelado, móvil)
-Cuadro clínico: la paciente presenta antecedentes de ITS, leucorrea verde grisácea,

espumosa, muy fétida; vagina enrojecida (en fresa), meato uretral externo congestionado y
tumefacto, dispareunia.
-Diagnóstico: exudado en fresco (mezclar exudad con ssf y observar al microscopio), coloración
de Papanicolau para estudio citológico, fetidez al agregarse KOH, pH superior a 5,0, células
guías por vulvovaginitis acompañante.
-Tratamiento: Metronidazol (tab 250 mg, 1 tab c/ 8 h por 7 días)
Metronidazol (gel 5 g vía tópica por 10 días)
•Vaginosis: causada por Gardenella vaginalis (cocobacilo Gram -, inmóvil, aerobio), se transmite
por vía sexual

-Cuadro clínico: flujo grisáceo, homogéneo, espumoso, olor a pescado (debido a las aminas
cadaverina y putrefacina), se debe a un aumento del pH por encima de 5; inflamación vaginal.
-Diagnóstico: prueba de aminas (administrar KOH, da olor a pescado), presencia de 20 % de

células guías, pH vaginal superior a 4,5, cultivo de Agar chocolate y otros medios.
-Tratamiento: Metronidazol (tab 250 mg, 1 tab c/ 8 h por 7-10 días)
Ampicillina
Cefalosporinas
Clindamicina (crema 2%, 5 g en la noche por 7 días)
Clindamicina (tab 300 mg V.O. 2 veces al día por 7 días)
•Gonococo:
-Cuadro clínico: flujo amarillo-verdoso, espeso como leche condensada; antecedentes de ITS.
-Diagnóstico: cultivo de Taller Martin.
-Tratamiento: Penicilina (cristalina o rapilenta) o Cefalosporina
•Clamydiasis/Mycobacterium ominis
-Cuadro clínico: flujo gris, permanente, no respuesta a tratamiento, dolor pélvico crónico,
abortos, parto inmaduro o pretérmino, RPM, infertilidad
-Tratamiento: Macrólido + Tetraciclina + Doxiciclina
•Vaginitis inflamatoria decamativa: causa desconocida, exfoliación de células epiteliales y

descarga vaginal purulenta y profusa, hay gran disminución de lactobacilo y su sustitución por
cocos Gram +, con leucorrea purulenta, ardor o irritación vulvovaginal, dispareunia.
-Tratamiento: Clindamicina (crema 2%, 5 g 1 vez al día por 7 días)
•Vaginitis atrófica: leucorrea purulenta incrementada, dispareunia, hemorragia poscoital por

atrofia, es causada por pérdida de estrógenos.
DOLOR PÉLVICO
Inervación de los órganos genitales internos femeninos
•Plexo ovárico: fibras simpáticas, procedentes de D10-D12, forman el plexo ovárico que
acompaña a los vasos ováricos e inerva el ovario, las fimbrias y la ampolla de la trompa uterina
del lado correspondiente.
•Plexo hipogástrico: fibras simpáticas, procedentes de L1-L5, se comunican con el plexo pélvico
en el ganglio de Frankenbäuer e inerva el uréter, ilion terminal, colon ascendente, mesocólico

derecho y transverso, colon derecho y ½ derecha del colon transverso, fondo de la vejiga y
cuerpo uterino.
•Plexo pélvico: fibras parasimpáticas, procedentes de S1-S5, se comunican con el plexo

hipogástrico en el ganglio de Frankenbäuer e inerva el colon izquierdo y ½ izquierda del colon
transverso, segmento, cérvix y 2/3 superiores de la vagina.
Mecanismos de dolor genital
•Dolor directo: en las porciones bajas del aparato genital (porción inferior de la vagina, perineo
y vulva), además del peritoneo parietal y la pared ósea de la pelvis; se presenta en procesos
inflamatorios o tumorales que irritan la pared pelviana o el peritoneo parietal.
•Dolor reflejo: dolor de origen visceral, la fibra nerviosa autónoma proveniente del órgano afecto
llega al cuerno posterior de la médula espinal junto con una fibra sensitiva somática, esto
provoca que en el encéfalo se perciba el dolor de la víscera en el dermatoma correspondiente
al nervio somático.
•Dolor indirecto: característico de los ligamentos de sostén del útero, que afecta los pares sacros
anteriores correspondientes a la raíz del nervio ciático.
Dismenorrea
Dolor que acompaña a la regla (menalgia) en cada ciclo menstrual; sus síntomas y signos más
frecuentes son el dolor, tensión premenstrual, edema premenstrual, trastornos vasculares y
nerviosos.
Clasificación
•Dismenorrea primaria: presente en jóvenes, vírgenes, aparece dos años después de la

menarquia, es fisiológico, no hay causa orgánica demostrable.
•Dismenorrea secundaria: presente en pacientes entre 30-40 años, su causa es orgánica, como
endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica crónica, secuelas de enfermedad inflamatoria
pélvica aguda, fibroma, hipoplasia uterina, sinequia cervical (por amputaciones del cuello,
legrados).
•Dismenorrea membranácea: expulsión del endometrio en forma de molde de grandes

fragmentos (diferencial de aborto y embarazo ectópico).
Etiología: Se relaciona con la producción y la liberación de prostaglandinas uterinas durante

las primeras 48 horas de la menstruación; que son responsables del aumento del tono muscular
y la disminución del flujo sanguíneo a nivel uterino. Los síntomas sistémicos son también
causados por la liberación a la circulación de las prostaglandinas.

Factores predisponentes: edad menor a 20 años, menarquia temprana, nuliparidad, flujo
menstrual abundante, hábito de fumar, adversidad social, depresión y ansiedad, obesidad,
consumo de alcohol.
Cuadro clínico:
•Dolor menstrual que afecta, sobre todo a mujeres jóvenes, tiende a desaparecer con la edad y
con las relaciones sexuales, embarazos y partos; puede ser premenstrual, intermenstrual o
posmenstrual, dolor localizado en hipogastrio y en ambas fosas iliacas, puede irradiarse a otras
zonas del abdomen, a veces es tan intenso que da lugar a verdaderos cólicos uterinos.
•Tensión premenstrual: estado de ingurgitación dolorosa de las mamas y sensación de plenitud

de vientre.
•Edema premenstrual: aparece un verdadero edema en la cara, tobillos, aumento de peso en

el periodo.
•Trastornos vasculares: ruptura de pequeños vasos sanguíneos en cualquier parte del

organismo, procedente de las menotoxinas.
•Trastornos nerviosos: cefalea, vértigo, hiperexcitabilidad y ansiedad.
Tratamiento:
No farmacológico: práctica de ejercicios físicos (liberación de endorfinas que suprimen las

prostaglandinas), cese del hábito de fumar, dietas ricas en vegetales, baja en grasa y sal;
suplemento de vitamina B1 (100 mg/día) y vitamina E (500 UI/día) durante 5 días, comenzando
2 antes del inicio de la menstruación y administrar por más de 2 meses, estimulación nerviosa
eléctrica transcuténa, administración de calor tópico, acupuntura y acupresión.
Farmacológico: AINE y analgésicos: Naproxeno, ibuprofeno (400 mg c/6-8 h, máx 3,2 g/día),
ácido mefenámico, ASA (no si la pte tiene DIU): en la dismenorrea primaria.
Fármacos que previenen la ovulación: estroprogestativas por 20 días comenzando el primer día
del ciclo o al quinto día de haberse comenzado la menstruación.
Fármacos que producen relajación uterina: parches de nitroglicerina 0,1 mg/h.
Congestión pelviana
Cuadro caracterizado por congestión predominantemente venosa de los órganos genitales, con
mayor incidencia en el lado izquierdo, que puede ser intermitente en su primera etapa,
acompañarse de edema y mayor persistencia en su segunda etapa y llegar a fibrosis en estadios
más avanzados.
Cuadro clínico:

•Primera etapa: dolor, referido con más frecuencia hacia la fosa iliaca izquierda y el hipogastrio;
en la primera etapa al levantarse la mujer no presenta dolor, aparece horas más tarde,
favorecido por la estadía prolongada de pie, esfuerzos físicos de levantar o soportar objetos
pesados, se acompaña de sensación de inflamación o distensión abdominal baja. Puede ser
más frecuente en etapa ovulatorio o premenstrual. En la segunda etapa los
•Segunda etapa: persiste por más tiempo y puede acompañarse de trastornos menstruales.
•Tercera etapa: aumento de volumen y consistencia del útero, quistes de ovarios, folículos
persistentes y fibromas uterinos.
Tratamiento:
Primaria: Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (aspirina) eficaz en cerca del 80% de los
casos. Su tratamiento es el que se aplica al trastorno específico.
TEMA 2 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
Síndrome agudo debido al ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al

endometrio, las trompas uterinas y en ocasiones a las estructuras vecinas (ovarios, peritoneo y
cavidad pelviana).
Clasificación
Según su etiología
-Endógena
-Exógena o de transmisión sexual: producida por clamidia y uroplasma. Producida por

gérmenes aerobios y anaerobios
Según el estadio de evolución:
-Estadio I Salpingitis sin pelviperitonitis -Estadio II Salpingitis con pelviperitonitis
-Estadio III Abceso tuboovárico
-Estadio IV Ruptura de Abceso tuboovárico shock séptico
Según tiempo de evolución clínica
-Aguda -Subaguda -Crónica
Fisiopatología
En la EPI causada por gonococo o clamidia, los síntomas generalmente se inician durante la
menstruación o durante la fase proliferativa del ciclo menstrual.
Apendicitis aguda o el embarazo ectópico.

Mecanismo de producción
•Ascendente: daño a barreras fisiológicas (cérvix y moco cervical, unión útero-tubárica, unión
ístmica ampular; actividad sexual: los espermatozoides transportan el MO, ayudados por el
mecanismo del orgasmo.
•Vía hemática en TB
•Vía linfática
•Contigüidad (apendicitis…)
Agente causal
•Chlamydia trachomatis
•Neisseria gonorrhoeae
•Mycoplasma hominis y Ureaplasma
•Streptococcus anaerobios
•Streptococcus tipo B
•E. coli
•Virus Coxaquie B-5, VHS
Diagnóstico
Antecedentes: edad, historia previa de EIP, DIU, partos anteriores con manipulaciones,
infecciones, procederes ginecológicos
Cuadro clínico: dolor pelviano de intensidad variable, puede llegar a cuadro peritoneal.
Trastornos menstruales (hipermenorrea), fiebre y escalofríos, leucorrea, síntomas urinarios
(disuria, poliaquiuria, nicturia), náuseas, vómitos en forma severa.

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
Antecedent Factores de riesgo
es Infecciones de transmisión sexual (mayoría de las pacientes )
Edad (mujeres adolescente y joven) Paciente menor de 21 años de edad
Ha tenido sexo con más de una persona en los 3 meses últimos.
Uso de dispositivos intrauterinos
Antecedentes de EPI
Pareja sexual con síntomas
Menstruación retrograda
Abortos
Empleo de duchas vaginales
Maniobras instrumentales cervicovaginales
Tabaquismo
Infecciones puerperales y posaborto
Procedimientos operatorios(curetaje e histerosalpingografía)
Cuadro Temp menor de 38C Temp mayor de 38C Temp mayor de 38C(39- Temp mayor de 38C
clínico Leucorrea precede Leucorrea 40C) Leucorrea
10-20 días el inicio Leucorrea shock séptico
del dolor pelviano
Marcha antálgica
Deshidratación
Ligero dolor bajo Reacción peritoneal Dolor agudo difuso Reacción peritoneal
vientre, no reacción ligera masas pélvicas manifiesta
peritoneal No masas pélvicas palpables, generalmente masas pélvicas
No masas pélvicas bilateral palpables
Examen Especulo. Cuello enrojecido Útero fijo Douglas abombado
físico Examen pélvico bimanual: Dolor a la movilización del cuello uterino y de los anejos uterinos(piedra
angular para el diagnóstico)
Exámenes Leucograma 15000-20000  20000  15000
compleme  15000 c/desviación a la
ntarios izquierda
Proteína C reactiva y eritro
Ultrasonido: trompas Ultrasonido: trompas dilatadas y líquido en el fondo de saco de Douglas.
dilatadas
Laparoscopia(valor diagnóstico)
Etiología Clamidia y/o Clamidia y/o gonococo Gérmenes
gonococo anaerobios(bacteroides)
Tratamiento Ambulatorio( se Hospitalario Hospitalario Hospitalario
ingresa si existe Antibioticoterapia Antibioticoterapia Antibioticoterapia
contraindicación) Reposo en posición
Reposo semisentada (Fowler 45) Cirugía de urgencia
Abstinencia sexual Vigilancia del aporte
hidroelectrolítico
Evaluación pélvica c/3d
Examen físico: reacción peritoneal en hemiabdomen inferior, leucorrea del agente causal, útero
doloroso a la movilización del cuello, tacto rectovaginal.

para valorar la evolución.
Complementarios
Reactantes de fase aguda (hemograma con diferencial, VSG, proteína C reactiva), frotis en
fresco vaginal y endocervical, coloración de Gram, estudios microbiológicos (exudado vaginal,
endocervical)
US transvaginal, mayor sensibilidad, mayores signos de formas tumorales (Piosalpinx, absceso

tuboovárico, absceso del saco de Douglas).
Laparoscopia (piedra angular diagnóstica):
-Ligera: trompas enrojecidas, edematosas, visibles, permeables, secreción serosa y purulenta

alrededor de la trompa o por ella.
-Moderada: trompas poco móviles, mayor reacción inflamatoria, fimbria ocluida o fimótica,
adherencias a órganos genitales u órganos vecinos.
-Severa: masas inflamatorias pélvicas extensas, depósitos de fibrina adherencias múltiples y

firmes, abundante exudado y absceso roto.
Enteritis regional, quiste de ovario, sangramiento intraabdominal por ovulación o ruptura de

folículos o cuerpo lúteo.
Tratamiento profiláctico
basada en la prevención de las infecciones del tracto genital inferior, en su diagnóstico precoz
y oportuno y en el tratamiento eficaz de estas infecciones antes que avance a EPI, sin olvidar
el tratamiento de las parejas sexuales.
Es importante iniciar el tratamiento de la EPI tempranamente.
Si la paciente porta un dispositivo intrauterino, este debe retirarse. Algunos recomiendan
hacerlo después de 48 h de tratamiento.
Secuelas
•Infertilidad: tubo, peritoneal. 1ro (13%), 2do (35%), 3ro (75%).
•Embarazo ectópico, aumenta 7-10 veces el riesgo
•Dolor pelviano crónico

Estadios y tratamiento
•Estadio I: salpingitis catarral (salpingitis sin pelviperitonitis), dolor en bajo vientre, leucorrea,
fiebre hasta 38º C, leucocitos menores que 15000 por campo, TV: engrosamiento anexial,
doloroso unilateral o bilateral, fondos de saco libre.
Tto ambulatorio, contraindicado en adolescentes, alergia a atb, bajas condiciones

socioeconómicas.
Cefoxitina 2 g i.m + Probenecid 1g o Ceftriaxona 250 mg i.m + doxiciclina 100 mg vo (2 veces/día
x 10-14 días) o tetraciclina (500 mg vo 4 veces/día x 10-14 días.
Etiología: Chlamydia y Gonococo
•Estadio II: salpingitis supurada, dolor bajo vientre y leucorrea, fiebre sobre 38,5º C, leucocitos
15000 por campo, VSG acelerado, TV difícil de precisar caracteres de los anejos por dolor
intenso, fondo de saco que puede estar ocupado o abombado, presencia de signos de irritación
peritoneal a la palpación en hipogastrio.
Cefoxitina 2 g c/6 h + Doxiciclina 100 mg ev c/6 h
Etiología: Gonococo y/o Chlamydia, E. coli, H. influenzae
•Estadio III: absceso tuboovárico, dolor, fiebre en agujas y leucorrea, no reacción peritoneal,
leucocitos por encima de 15000, TV presencia de masas tumorales anexiales o en fondo de
saco, eritrosedimentación acelerada (tres cifras), UTS imágenes complejas anexiales o en
fondo de saco posterior.
Clindamicina 2 mg/kg de entrada y terminar con 1,5 mg/kg c/8h
Si mejoran síntomas Doxiciclina 100 mg vo 2 veces/día hasta 10-14 días.
Etiología: gérmenes anaerobios, bacteroides fragilis
•Estadio IV: absceso tuboovárico roto, signos de sepsis y shock séptico, reacción peritoneal
difusa, UTS pus libre en cavidad abdominal, secundario a absceso localizado en anejos,
fisurado o roto.
Atb intrahospitalario + cirugía de urgencia
Etiología: igual que estadio III
TEMA 3 GESTORRAGIA
Sangramiento en obstetricia
1-Sangramiento de la primera mitad de la gestación:
–Aborto

–Embarazo ectópico
–Mola hidatiforme
2- Sangramiento de la segunda mitad de la gestación:
–Placenta previa
–Hematoma retroplacentario
–Rotura del seno marginal de la placenta o Rotura uterina
–Vasa previa
Aborto
Es la interrupción de la gestación en las primeras 22 semanas o la expulsión del producto de la

concepción que pesa menos de 500 g.
Clasificación
-Aborto precoz: hasta las 10 semanas
-Aborto tardío: de 11 hasta 22 semanas.
De acuerdo con el momento evolutivo o la forma en que se presenta:
-Amenaza de aborto
-Aborto inevitable
-Aborto consumado
•Completo
•Incompleto
-Aborto complicado
•Diferido
•habitual
•Séptico
•hemorrágico
Fisiopatología
Las múltiples causas del aborto pueden dividirse en ovulares y maternas

En el aborto de causa ovular se produce la degeneración y muerte del embrión y su trofoblasto.
En el de causa materna, el organismo de la madre impide la nutrición y el desarrollo del huevo,
lo que causa su expulsión.
Causas ovulares
-Huevos abortivos
Las alteraciones cromosómicas del embrión originan gran parte de los huevos abortivos
(trisomías, monosomías, triploidia, tetraploidia, y mosaicismo)
Estas alteraciones están relacionadas con los factores siguientes:
–Edad avanzada de la madre.
–Ingestión de sustancias tóxicas y medicamentos teratogénicos.
–Exposición a radiaciones.
–Algunas infecciones virales.
-Alteraciones endocrinas del trofoblasto
El trofoblasto tiene una función endocrina muy temprana e importante, bien indirectamente
mediante la coriogonadotropina, o directamente por la progesterona corial. Si en una gestación
la progesterona falta, ello se debe atribuir a una alteración de la función corial cuando las
vellosidades no producen coriogonadotropinas o no producen la progesterona corial
imprescindible para el mantenimiento del embarazo.
Causas maternas
Locales:
–Procesos inflamatorios del endometrio. (Endometritis decidual producida por Listeria
monocytogenes y Toxoplasma gondii)
–Malformaciones uterinas. (Útero introrsum arcuatus, el útero septo y el útero unicolli-bicornis)
–Hipoplasias uterinas. (Útero infantil)
–Tumores uterinos. (Mioma submucoso)
–Distopias uterinas.
–Incompetencia cervical.
Generales:
–Enfermedades infecciosas y parasitarias. (Cytomegalovirus, Pseudomonas aeruginosa y

Treponema pallidum)

–Intoxicaciones de naturaleza exógena. (Plomo, mercurio, arsénico, morfina y otros alcaloides)
–Trastornos endocrinos y metabólicos. (Afecciones hepáticas, enfermedades renales, la

obesidad, la diabetes y el hipotiroidismo.)
–Carencias alimentarias. (Estados de hambre y caquexia, carencia de ácido fólico)
–Traumatismos y emociones.
–Enfermedades sistémicas maternas. (LES, coagulopatías: enfermedad de Von Wille- brand, el

anticoagulante lupus y la hipofibrinogenemia congénita (déficit de factor XIII) y la enfermedad
de Wilson)
Evolución
Estadios evolutivos: la amenaza de aborto, el aborto en curso o inevitable y el aborto

consumado.
Estadio I: Amenaza de aborto. Aparecen contracciones uterinas que producen un pequeño

desprendimiento del corion y una pérdida de sangre ligera.
Estadio II: Aborto en curso o inevitable. La situación puede regresar con más frecuencia o
continuar su evolución. Al desprenderse una porción mayor del corion, la hemorragia aumenta
y las contracciones producen una discreta dilatación del cuello, se insinúa en ella el polo inferior
del huevo
Estadio III: Aborto consumado. Expulsión del huevo. Este puede ser completo o incompleto,
según se expulse totalmente el producto de la concepción o queden en el interior del útero la
placenta, las membranas o parte de ellas.
Complicaciones: hemorragia, infección o retención. Cuando se realiza el legrado uterino,
terapéutica puede surgir perforación uterina.
Amenaza de aborto
Diagnóstico
-Anamnesis
Factores de riesgo
Cuadro clínico
-Amenorrea
-Síntomas subjetivos de embarazo
-Pérdida de sangre, al principio sangra poco, de forma fluida o intermitente, y la sangre es roja
y otras veces negruzca.

-Puede asociarse a sensación de peso o dolor ligero en el bajo vientre y, en ocasiones,
sensación de pesadez en la raíz de los muslos e inglés, así como sacro lumbalgias.
-Examen físico
 Examen vaginal: se palpa útero aumentado de tamaño correspondiente al tiempo de

amenorrea referido por la paciente, reblandecido, aunque puede endurecerse por
contracciones provocadas durante el examen por el estímulo del tacto. El cuello uterino,
también reblandecido, mantiene su longitud. En la nulípara los orificios interno y externo
están cerrados. En la multípara el orificio externo puede estar abierto.
-Exámenes complementarios
•Gonadotropina coriónica en orina
•Pruebas biológicas e inmunológicas
•Pregnandiol urinario.
•Ultrasonografía (revela el saco ovular y su movilidad (a partir de las 7-8 semanas)).
Embarazo ectópico, metropatía hemorrágica, el fibroma uterino y las lesiones del cuello uterino.
Tratamiento
Quizás la conducta más prudente en una amenaza de aborto es dejarlo evolucionar sin intentar
modificar su evolución natural.
La mayor parte de los médicos están de acuerdo con prescribir reposo y abstinencia sexual. A
las cuales algunos añaden la prescripción de dietas atóxicas o de laxantes.
Tratamiento sintomático. Antiespasmódicos y sedantes. Si el objetivo fundamental es evitar las

contracciones del útero, los medicamentos de elección serían del tipo de los betaadrenérgicos
como el fenoterol, la isoxuprina y el salbutamol.
Tratamiento hormonal. Progesterona que podría administrarse después de una dosificación de

pregnandiol, si se comprueban valores bajos o ausencia de eliminación de este metabolito.
Tratamiento profiláctico. En el caso de los úteros septos, que pueden intervenirse
quirúrgicamente, y de retroversiones marcadas o miomas uterinos, entre otros.
Tratamiento etiológico. Cuando se demuestre incompetencia cervical, se utiliza el cerclaje de

cuello uterino.
Aborto en curso o inevitable
Diagnóstico

Anamnesis
Cuadro clínico
-Hemorragias más abundantes
-Contracciones uterinas más intensas y dolorosas, a veces rítmicas, similares a los cólicos.
Examen Físico
-Tacto vaginal: modificaciones evidentes del cuello del útero. El cuello uterino se acorta y el
orificio cervical interno se dilata, de manera que el fruto puede percibirse con el dedo.
Tratamiento
Evacuación uterina por raspado o aspiración.
Aborto consumado
Cuadro Aborto completo. Aborto incompleto.
clínico
Expulsión de un saco ovular La paciente refiere que
íntegro después de la pérdida de
sangre y los dolores ha
expulsado algo
Hemorragia Disminuye rápidamente y continúan
cesa a los 2-3 días.
Desaparecen Han cesado o persisten.
Dolores
El útero disminuye de El útero tiene un tamaño
Examen
tamaño y se endurece; el aumentado, pero no se
vaginal
cuello uterino se cierra corresponde con el tiempo de
rápidamente. amenorrea. El cuello del útero
no se ha cerrado y sigue
permeable.
Tratamiento Puede ser tratado en forma
conservadora. Legrado del útero.
Uso de antibióticos ante la
Legrado del útero para
sospecha de infección, en
revisar la cavidad y extraer
cualquier caso.
cualquier resto ovular.
Aborto complicado
Hemorragia
Es la complicación más frecuente. Es más intensa en los abortos tardíos. Se debe a la retención
de restos, la atonía de las contracciones, así como también a las anomalías o malformaciones

uterinas y los miomas. Rara vez se origina por trastornos de la coagulación como la
hipofibrinogenemia.
Los síntomas son los correspondientes a unas anemias crónicas o agudas o ambas.
Tratamiento: controlar el sangramiento y restituir las pérdidas sufridas.
Legrado uterino y el uso de los oxitócicos. Excepcionalmente tendrá que recurrirse a un

procedimiento de cirugía mayor: la histerectomía.
La restitución de la sangre debe hacerse a partir del conocimiento del volumen sanguíneo que
debe tener normalmente la paciente, según su peso y complexión, así como la cantidad de
sangre que se juzga haya perdido, y de datos objetivos como la tensión arterial y el pulso de la
paciente.
Séptico
Es la complicación más grave y, a veces, mortal.
Es necesario realizar un interrogatorio muy sutil y detallado de las pacientes que acuden por
aborto febril, en la búsqueda de elementos de manipulación o complicación después de un
aborto institucional o “clandestino”.
Los gérmenes causales más frecuentes son los del tipo grampositivos: estafilococos y
estreptococos (betahemolíticos, alfahemolíticos y viridans); Clostridium welchii (perfringens) es
un agente causal anaerobio de gran patogenicidad. Entre los gramnegativos se encuentran:
Escherichia coli, Gonococo, Aerobacter aerogenes, Proteus vulgaris y Pseudomonas
aeruginosa.
Las exotoxinas y endotoxinas que se liberan con la destrucción de gérmenes de tipos tan
diversos son los agentes patógenos del temido shock bacteriémico. La infección puede quedar
limitada a los restos embrionarios retenidos, sin que haya invasión hacia los tejidos maternos,
que constituyen lo que algunas escuelas llaman aborto pútrido y otras, aborto séptico localizado.
Pero en muchas ocasiones, la infección se propaga al útero y desde aquí a otras partes, lo cual
se denomina infección séptica propagada. Cuando la infección se generaliza al resto del
organismo recibe el nombre de infección séptica generalizada.
Cuadro clínico
Fiebre paulatina o brusca, a veces con escalofríos. Puede ser elevada, hasta 39-40 °C,
acompañada de taquifigmia.
Hay pérdidas de sangre con restos ovulares purulentos y malolientes.
Al inicio no suele haber dolor, pero este aparece cuando la inflamación se localiza.

La palpación abdominal origina dolor en el bajo vientre y puede detectarse la existencia de una
defensa muscular abdominal según el grado de extensión de la sepsis.
El tacto produce dolor que aumenta al movilizar el útero; este suele estar engrosado y tener
consistencia disminuida. Los anejos pueden estar dolorosos y se puede encontrar una
tumoración. En ocasiones, hay un empastamiento inflamatorio intenso de límites no definidos.
Tratamiento
Médico. El primero comprende la indicación de oxitócicos y de medicación antiinfecciosa
mediante la administración de antibióticos de amplio espectro.
Quirúrgico. Consiste en la evacuación del útero, que debe realizarse precozmente, antes de
que haya una reacción inflamatoria palpable, anexitis, parametritis o pelviperitonitis.
Retención (aborto diferido)
El diagnóstico puede establecerse clínicamente por la detención del crecimiento del útero, la
disminución del tamaño uterino, la desaparición de los síntomas de embarazo y puede
corroborarse con las pruebas de embarazo negativas, así como por la ecografía o la
determinación de alfafeto proteína negativa (Bennet).
Todo estado de retención debe vigilarse y realizar coagulogramas, pues existe una fuerte
asociación con esta variante de aborto y trastornos de la hemostasia.
En el tratamiento del estado de retención se aconseja actualmente la evacuación del útero, para
evitar los problemas relacionados con las coagulopatías.
Aborto habitual
Aborto que se presenta en dos o más ocasiones consecutivas de forma espontánea.
Se debe en primer lugar a las alteraciones cromosómicas en el mayor número de casos. Las
otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la incompetencia istmo-cervical y la
incompetencia de la cavidad uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o
sinequias.
Con la valoración clínica de pacientes con aborto habitual y algunos exámenes como
ultrasonografía, histerosalpingografía, histeroscopia y laparoscopia, muchas veces podemos
demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual, y
entonces tenemos que detectar las anomalías cromosómicas estudiando a los fetos de los
abortos o a la pareja.
Embarazo ectópico
Implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina.
Clasificación

De acuerdo a las distintas variedades topográficas (anatómica)
–Cervical –intersticial –ístmico –Ampollar –Infundibular –Ovárica –abdominal
Factores de riesgo
-abortos provocados –Tabaquismo -Antecedentes de inflamación pélvica
-Infertilidad -Tumores abdominales
-Ciertas cirugías pélvicas o abdominales: apendicectomía y cirugía tubaria
-Métodos anticonceptivos: Tanto el DIU (directamente) como las tabletas anticonceptivas.
-Citrato de clomifén -Edad materna: después de los 35 años
-Reproducción asistida: la estimulación ovárica y la fecundación in vitro
No complicado Complicado
Sin repercusión hemodinámica Con repercusión
hemodinámica
Diagnóstico
Anamnesis: Anamnesis:
Factores de riesgo Factores de riesgo
Síntomas referidos por la Síntomas referidos por la paciente + Signos de
paciente shock
Igual +
-Síntomas subjetivos de Sangre libre en la cavidad abdominal pero de (sudoración,
embarazo frialdad, palidez,
poca cantidad (Hematocele) hipotensión,
-Amenorrea
Dolor agudo bajo vientre o en hipogastrio taquicardia)
-Sangramiento escaso en forma que se propagan al fondo de saco de
Participa casi
de manchas oscura Douglas y pueden irradiarse al hombro todo el abdomen
-Dolor o molestia bajo vientre derecho peritonitis
poco intenso, como una EF:
sensación de peso o una Tacto vaginal: Útero muy doloroso a la
punzada generalmente unilateral movilización al tacto
EF: Cuello uterino muy doloroso
Tacto vaginal: útero aumentado Saco de Douglas abombado a la inspección
de tamaño y reblandecido pero con espéculo
menos para un embarazo de igual Al tacto, el fondo de saco de Douglas es
tiempo de gestación. muy doloroso
Cuello uterino poco elevado. Exámenes complementarios
Existe cierta sensibilidad
-Punción del saco de Douglas o la punción
dolorosa.
abdominal. Se extrae sangre oscura que no
Se palpa una tumoración coagula (signo patoneumónico)
yuxtauterina(masa anexial)
unilateral, palpable y doloroso -Ultrasonido

Exámenes complementarios T anexial
-Pruebas biológicas positivas Sangre libre en cavidad
-Ultrasonido permite diagnosticar
la ausencia del huevo dentro de la
cavidad uterina y su presencia en
otra localización (T anexial)
Conducta Conducta
Ingreso Salón de
inmediato
La cirugía conservadora ‒Salpingectomia con aspiración del contenido o el ordeño
tubario Canalizar 2
venas periféricas
El tratamiento con citostáticos(Metrotersate) solo debe ser realizado en lugares
especializados y por personas muy dedicadas a su estudio y tratamiento Salpingectomia
total y reposición
Se recomienda administrar antimicrobianos que puedan actuar sobre Chlamydia del volumen
trachomatis y Neisseria sanguíneo.
Debemos garantizar antes de realizar la cirugía que contemos con 2-3 L de
hemoderivados; tratar de precisar por ultrasonografía el sitio de inserción de la
placenta y extraerla siempre que sea posible
Diagnóstico diferencial. Debe hacerse en los casos no complicados con el quiste ovárico, la
anexitis aguda y las disfunciones ovárica ‒quiste folicular o quiste luteínico.
Cuando surgen complicaciones debe plantearse el diagnóstico diferencial con el aborto uterino,
la metropatía hemorrágica, la torsión del pedículo de un quiste de ovario, la rotura de un
piosálpinx, la apendicitis aguda y la pancreatitis hemorrágica.
Placenta previa
Implantación de la placenta, total o parcialmente, en el segmento inferior del útero.
Clasificación
–Placenta previa lateral o inserción baja: se inserta en el segmento inferior sin alcanzar el orificio
interno.
–Placenta previa marginal: la superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno.

–Placenta previa oclusiva (parcial o total): donde la superficie placentaria cubre el orificio
cervical interno parcial o totalmente.
Diagnóstico
Se basa en la anamnesis. Si hay sangramiento indoloro con las características ya descritas, es

el signo cardinal
Anamnesis: Se consideran los factores predisponentes.
Factores de riesgo
-Multiparidad
-Legrados a repetición
-Endometritis crónica
-Miomas uterinos
-Antecedente de cesárea
-Embarazo múltiple
-Edad avanzada de la madre
Cuadro Clínico:
-Hemorragia indolora (signo más importante). La sangre es roja, rutilante, en forma de mancha
sin coágulos que guarda relación con el estado de la gestante. No se relaciona con
contracciones uterinas. El primer sangramiento no suele ser muy abundante y cesa de manera
espontánea, para recurrir posteriormente. La intensidad de la pérdida casi siempre es
progresiva. Ocurre generalmente en el tercer trimestre de la gestación, es intermitente
-Cuanto más precoz es el sangrado, peor es el pronóstico materno-fetal, especialmente cuando

existe cesárea previa.
-Aparece de forma inesperada sin causa aparente, bruscamente y, a veces, durante el sueño.
Examen Físico
-Especulo para observar de donde procede el sangramiento.
-Palpación del abdomen: útero de consistencia normal, que se explora fácilmente y de tamaño
correspondiente con la edad gestacional. Con frecuencia la presentación fetal es alta, así como
las situaciones oblicuas, transversas, pelvianas y cefálicas deflexionadas. En la auscultación se
encuentra un foco fetal positivo.
-El tacto vaginal está proscrito, porque puede favorecer el incremento del sangramiento

Ultrasonografía: nos dice a qué distancia esta la placenta del orificio cervical interno
El 50 % de las pacientes con placenta previa, sangran después de la semana 32‒, debe
repetirse la US con 15 días de intervalo para localizar la placenta y precisar si se ha producido
su migración o alejamiento del orificio del cuello al formarse completamente el segmento
inferior.
Ultrasonido doppler nos dice a qué distancia esta la placenta del orificio cervical interno, nos
dice también si hay acretismo placentario
Diagnóstico diferencial.
–Afecciones sangrantes de la vulva, la vagina y el cuello, como várices, erosiones, heridas y
lesiones malignas del cuello que se observan perfectamente a la exploración y examen con
espéculo.
–Fase latente o prodrómica del trabajo de parto, cuando el sangramiento es en forma de

manchas intermitentes y mezclado con el tapón mucoso. Existen contracciones progresivas.
–Rotura del borde placentario que puede originar una pérdida de sangre súbita, poco abundante
y que cesa espontáneamente a la exploración, no se alcanzan cotiledones placentarios.
–Rotura de los vasos previos: el sangramiento se produce simultáneamente con la rotura de las
membranas, no es intenso y afecta muy poco o nada el estado materno, pero afecta
grandemente al feto por anoxia anémica.
–Rotura uterina durante el embarazo.
–Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta
Tratamiento
Durante el embarazo. Ingresar en un centro hospitalario con recursos quirúrgicos. Colocarla en
reposo absoluto con vigilancia materno-fetal estricta. Asimismo, se deben valorar la cuantía del
sangramiento, los signos vitales y los valores hematológicos. Hay que evitar el tacto vaginal y
realizar la exploración con espéculo.
La reposición de sangre se realiza si es necesario, de acuerdo con el resultado de los exámenes

de laboratorio, y sobre todo, la valoración integral de la cuantía del sangramiento.
Deben evitarse las contracciones, porque favorecen el sangramiento y desencadenan el parto

pretérmino.
Después de estas medidas iniciales, hay que definir la medida estratégica que se va a seguir
tomando en consideración:

–Si la paciente nunca ha sangrado. El diagnóstico, por lo tanto, se ha realizado por
ultrasonografía Estos casos, muy bien valorados, podrían ingresar en hogares maternos
cercanos al hospital y con buen transporte asegurado.
–Si está sangrando abundantemente. Deben tomarse medidas urgentes para estabilizarla y
realizar la cesárea hemostática.
–Si el sangramiento ha cesado y el embarazo es pretérmino. Puede adoptarse una conducta

expectante, con observación estrecha para tratar de prolongar el embarazo hasta la viabilidad
y la madurez fetal; si no existe madurez fetal, se deben utilizar inductores de la maduración
pulmonar.
–Si está confirmado que el embarazo es de 37 semanas o más. Si la placenta es oclusiva o el

embarazo está a término y aparece sangramiento importante sin estar la paciente en trabajo de
parto, debe terminarse la gestación mediante cesárea.
–En pacientes Rh negativo con prueba de Coombs negativa, debe administrarse

inmunoglobulina anti-D como profilaxis, después del primer episodio de sangramiento.
Hematoma retroplacentario
Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada, que ocurre después de

la semana 22 de la gestación y antes del tercer periodo del trabajo de parto (alumbramiento).
Etiología
-Multiparidad, trauma abdominal, descompresión brusca de un polihidramnios, versión del feto

por maniobras externas mal realizadas en muchos países es común asociarlo a drogadicción y
abuso físico.
-Generalmente se vincula con parto pretérmino.
-Hipertensión crónica o preeclampsia.
-Déficit de folatos.
-Hábito de fumar, con la malnutrición materna y con poca ganancia de peso durante el
embarazo.
Clasificación
Central o Marginal
Cuadro clínico
Forma leve. La superficie placentaria desprendida es menos del 20 %. Si el desprendimiento

es central, la sangre puede no salir al exterior y se desliza por debajo de las membranas. Si es
lateral, sale con más facilidad al exterior.

-Pérdida de sangre es escasa, oscura y puede tener pequeños coágulos.
-Útero normal o con ligera hipertonía o polisistolia.
-Dolor abdominal escaso, o no se produce
-FCF normal o taquicárdico.
Forma moderada.
-Sangramiento vaginal discreto ausente (sangre oculta).
-Dolor abdominal moderado
-Hipertonía uterina.
-FCF que sugiere hipoxia o muerte fetal
Forma grave.
-Sangramiento vaginal visible no guarda relación con la gravedad de la paciente.
-Dolor abdominal intenso, brusco, con sensación de tensión del abdomen.
-Síntomas de gravedad (malestar general, sensación de angustia y a veces lipotimia. En

ocasiones, la paciente refiere que dejó de sentir los movimientos fetales).
-En el examen físico se advierte la gravedad de la paciente, que presenta palidez extrema y
pulso taquicárdico. La tensión arterial que pudo estar normal o elevada, bruscamente se hace
débil e imperceptible.
-Útero tenso, contraído, leñoso y muy característico.
-Aumento del tamaño del útero (signo de más).
-Ausencia de FCF
-Palpación difícil de partes fetales
-Choque materno con trastornos de la coagulación o sin estos.
Diagnóstico
Clinico: El cuadro clínico de DPPNI resulta bastante típico, por las características del
sangramiento, la palpación del útero y el deterioro rápido del bienestar fetal, frecuentemente
con la muerte de este, y, además, por la desarmonía entre la cantidad de sangramiento visible
y la gravedad de la paciente.
Ultrasonografía: puede ayudar, aunque no siempre se observa la localización del coágulo
retroplacentario, aunque nos permite ver el estado del feto. No obstante, no sustituye el examen
clínico

 Rotura uterina (formas graves )

 Placenta previa
 Rotura del seno marginal y rotura de la vasa previa
 Distocias de la dinámica uterina
 Necrobiosis de un mioma
 Procesos agudos del abdomen (torsión de un quiste de ovario, perforación de algún
órgano, pancreatitis aguda, vólvulo intestinal) pero en ninguno existen las modificaciones
uterinas que caracterizan el DPPNI.
 Polihidramnios,(no hemorragia ni shock)
 cáncer de cuello, pólipos cervicales, lesiones benignas del cuello uterino o várices, se
reconoce con facilidad en la exploración con el espéculo.
Tratamiento
–Ingreso en un centro Ginecobstétrico con posibilidades quirúrgicas.
–Canalización de dos venas con trocares gruesos.
–Exploración cuidadosa para determinar tamaño, sensibilidad e irritabilidad del útero y examinar
con espéculo para excluir causas locales de sangramiento.
–Extracción de sangre para determinar hemograma y coagulograma completos, grupo

sanguíneo y Rh, gasometría, ionograma, glicemia y creatinina.
–Examen de orina, y medir diuresis cada hora y anotarlo en hoja de balance hidromineral.
–Tomar los signos vitales cada 30 min, mientras dure la gravedad de la paciente.
–Oxigenoterapia.
Síntomas y signos DPPNI Placenta previa alta Rotura uterina

Época de la Embarazo Embarazo Trabajo de parto
gestación
Inicio del parto
Comienzo Brusco Silente Precedido por
Solapado contracciones o
instrumentaciones
Dolor Permanente Ausente Brusco, intenso
Útero Tenso, leñoso Normal, depresible -
Palpación fetal Difícil Características Fácil, bajo las
normales cubiertas abdominales
Dinámica uterina Existen No actividad uterina Cesan las
contracciones contracciones
Presentación No se tacta Puede tactarse No se tacta la
placenta placenta presentación

Rotura uterina
Es la solución de continuidad no quirúrgica del útero, que ocurre por encima del cuello y en
gestaciones avanzadas, porque habitualmente las del cuello reciben el nombre de desgarros y
las del cuerpo, que se producen en gestaciones pequeñas, se denominan perforaciones
uterinas.
Clasificación
Las roturas se clasifican de la forma siguiente:
–Según su causa: traumática y espontánea.
–Según su localización: en segmento inferior o cuerpo.
–Según su grado: completas e incompletas.
–Según el momento: durante el embarazo o el parto.
Factores de riesgo
–Ginecológicos:
•Multiparidad.
•Embarazo múltiple.
•Anomalías y tumores del útero.
•Legrados uterinos.
•Cicatrices uterinas.
–Relacionados con la atención obstétrica:
•Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis estrechas.
•Macrosomía fetal subvalorada.
•Instrumentaciones no adecuadas.
•Uso inadecuado de oxitocina.
•Maniobra de Kristeller, entre otros.
Cuadro clínico
El sangramiento es muy abundante, existe anemia importante, shock oligohémico, y las

pacientes generalmente tienen antecedentes de heridas en el útero por cesárea, miomectomía
o perforaciones por legrados.

Síndrome de inminencia de rotura uterina.
–Multípara intranquila, excitada o agotada por un trabajo de parto prolongado, y pueden existir
relaciones cefalopélvicas estrechas, desproporción no diagnosticada, presentación viciosa mal
evaluada o uso de oxitocina para inducción o conducción.
–Contracciones enérgicas o polisistolia que no se corresponden con el progreso de la

presentación.
–Dolor intenso o abdomen con sensibilidad generalizada, sobre todo en el segmento inferior, lo
que dificulta la exploración.
–En el examen físico se puede hallar:
•Distensión marcada del segmento inferior con ascenso del anillo de Bandl, que puede llegar al
ombligo (signo de Bandl).
•Los ligamentos redondos se ponen en tensión y parecen cuerdas que tiran del segmento (signo
de Frommel).
•El útero a veces semeja un reloj de arena (Palpación del útero con cuerpo contraído y segmento
distendido).
•En el tacto vaginal puede apreciarse el cuello alto tirando de la vagina y engrosado, y cuando
la causa determinante es la estrechez pélvica o desproporción, puede verse la bolsa
serosanguínea que puede llegar a la vulva, cuando todavía la cabeza está alta. Este cuadro
puede acompañarse de hematuria.
Rotura uterina consumada.
•En el clímax de una contracción enérgica, la paciente se queja de dolor agudo y cortante en el
abdomen inferior y, a menudo, puede sentir que “algo se ha roto” dentro de ella. Inmediatamente
cesan las contracciones uterinas y la madre que estaba ansiosa, excitada y con dolor agudo,
experimenta ahora un gran alivio.
•En ese momento puede sentir movimientos fetales muy activos que al morir el feto cesan
totalmente.
•Como consecuencia de la rotura, aparece un sangramiento vaginal rojo radiante que puede no
ser muy intenso, porque la mayor cantidad de sangre está en la cavidad peritoneal, y por eso
llama la atención el mal estado de la paciente que no se corresponde con el aparente escaso
sangramiento.
•Las partes fetales se palpan con mucha facilidad porque el feto puede estar totalmente libre en
la cavidad peritoneal. Por eso también la presentación que se había observado en el canal
pélvico, asciende al salir el feto hacia la cavidad peritoneal.

•El foco fetal es negativo.
•La hipovolemia lleva rápidamente al choque y la vida de la madre dependerá de la rapidez con
que se diagnostique el problema y la celeridad de la conducta.
Tratamiento
Profiláctico. La mayoría de las roturas uterinas pueden evitarse con las medidas siguientes:
–Buena atención prenatal y pensar en el riesgo de rotura en pacientes con los factores de
riesgo, para remitirlas con tiempo a un centro con recursos adecuados.
–Particularmente las pacientes con cesárea anterior deben ser ingresadas antes del término de
la gestación.
–Buen trabajo obstétrico con diagnóstico oportuno de presentaciones viciosas, pelvis estrechas
y realización de maniobras e instrumentaciones cuando estén estrictamente indicadas.
–Usar oxitócicos con precaución y correcto seguimiento.
En el momento del cuadro de inminencia de rotura:
–Detener las contracciones con tocolíticos.
–Retirar la oxitocina.
–Están contraindicadas las maniobras e instrumentaciones.
–La anestesia general que se administra para dar solución definitiva al caso ayuda a la
detención de la actividad uterina.
–Cesárea
Ya producida la rotura uterina:
–Tratamiento del choque oligohémico.
–Laparotomía urgente, casi siempre, para histerectomía total. Se recomienda ligadura de las
arterias hipogástricas complementarias.
– En mujeres jóvenes o sin hijos puede realizarse histerorrafia, si la rotura se produjo por
deshicencia de una cicatriz de cesárea o es una rotura de bordes muy regulares, que permite
una buena reparación y hemostasia.
TEMA 4 TRASTORNOS MENSTRUALES
La pérdida periódica de sangre menstrual es parte integral de la vivencia de las mujeres durante
un segmento importante de su vida reproductiva. Todas las alteraciones en los patrones de
frecuencia, duración, cantidad, así como los síntomas discapacitantes que acompañan al
sangramiento menstrual influyen en forma significativa en su calidad de vida.

Para poder entender todas las variaciones y entidades relacionadas con los trastornos
menstruales resulta imprescindible volver a estudiar y profundizar en el ciclo menstrual normal.
Entendemos como menstruación normal a una pérdida mensual de sangre de una cantidad
aproximada entre 30-80 mL, con una duración de 3-7 días y que aparece con una regularidad
de 25-35 días. Así, se define como menstruación a una “hemorragia periódica del endometrio”
o sea, que sus variaciones estarán fundamentalmente definidas en cuatro tiempos: el ritmo, la
duración de la menstruación, la cantidad y la alteración que determina en el área.
La menstruación se clasifica como sigue:
–Alteraciones por defecto en cantidad:
•Amenorrea: falta de menstruación por 3 meses o más.
•Oligomenorrea: menstruación de menos de 3 días.
•Hipomenorrea: disminución de la cantidad de sangre que puede referir la paciente como que
son manchas o apenas gasta una almohadilla al día.
•Criptomenorrea: menstruación retenida en la vagina por la existencia del himen imperforado.
–Alteraciones por exceso en cantidad:
•Metrorragia: sangramiento cuya frecuencia hace perder el ciclo menstrual normal.
•Hipermenorrea: aumento de la cantidad diaria de sangre.
•Polimenorrea: aumento de la cantidad de días menstruales.
•Menorragia: pérdida sanguínea excesiva a intervalos regulares.
–Alteraciones del ritmo o periodicidad:
•Proiomenorrea: ciclos menstruales con una frecuencia menor de 25 días.
•Opsomenorrea: ciclos menstruales con una frecuencia mayor de 35 días
–Por alteraciones de la sensibilidad.
•Menalgia: menstruación dolorosa.
•Dismenorrea: síndrome menstrual de predominio doloroso.
Aunque hay que señalar que cada etapa de la vida menstrual de la mujer tiene, como veremos
a continuación, sus características propias.

Causas de hemorragia por frecuencia y grupo de edades aproximados
Prepuberales Adolescentes Edad Perimenopaúsica Posmenopáusica
reproductiva
Crisis genital de la reciénAnovulación Embarazo Anovulación Lesiones endometriales,
nacida
Lesiones vulvovaginalesEmbarazo Anovulación Fibrosis incluso cáncer
y externas
Cuerpos extraños Empleo Empleo Pólipos cervicales Empleo
Prolapso de la mucosade hormonas de hormonas y endometriales de hormonas
uretral
Discrasias sanguíneas Exógenas exógenas Disfunción tiroidea Exógenas
Pubertad precoz Coagulopatías Fibromas Vaginitis atrófica
Tumor Pólipos Otros tumors
cervicales
y vulvares, vaginalis
endometriale
s
Disfunción y cervicales
tiroidea
Sangramientos prepuberales

Estos sangramientos abarcan un espectro: desde el sangramiento ligero en los primeros días
de la vida ocasionado por la supresión al nacer por las elevadas concentraciones de estrógeno
producidas por la placenta hasta lesiones malignas, por lo que el sangramiento vaginal en
ausencia de caracteres sexuales secundarios debe ser valorada con mucha atención. Las
causas pueden ser:
–Lesiones de la vulva como irritaciones pueden originar prurito, escoriaciones o fisuras en la

vulva que puede sangrar, así como el prolapso uretral, condilomas (que a veces indican abuso
sexual) o moluscos contagiosos, aunque su diagnóstico diferencial se hace relativamente fácil
dado su carácter clínico.
–Los cuerpos extraños en la vagina son frecuentes causa de trasudado abundante
hematopurulentos. Su diagnóstico se establece generalmente mediante el examen rectal e
inspección de la vagina.
–La pubertad precoz es la que se inicia antes los 8 años de edad y se caracteriza por diversas
formas. Son comunes al sexo fenotípico del individuo, y se designa como “verdadera” cuando
es de origen central, con activación de la unidad del hipotálamo-hipófisis y como “periférica” en
la seudopubertad precoz cuando la secreción de las hormonas en la periferia (a menudo
hiperplasia) estimula el desarrollo puberal.
–Los traumatismos como causa del sangramiento genital son en estos momentos muy
frecuentes, sobre todo por las caídas “a horcajadas”, y se diferencian en que estas provocan
hematomas en los labios; mientras que las que se deben a abuso físico y abuso sexual se
distinguen por las lesiones penetrantes de la horquilla y del anillo himeneal.
Otras causas son:
–El tumor más frecuente en esta edad es el rabdomiosarcoma (sarcoma botrioide) que se
manifiesta con hemorragia y una formación tumoral que impresiona como un racimo de uvas.
–Los tumores de ovario hormonalmente activos pueden causar proliferación endometrial y
hemorragias provenientes del endometrio, al igual que el uso y abuso de estrógenos en el
tratamiento de la vulvovaginitis o de ingestión accidental de estos.
–Para establecer el diagnóstico prima ante todo una anamnesis y exploración cuidadosa. Si no
se identifica una causa externa, es posible que se requiera la exploración por endoscopia bajo
anestesia para visualizar completamente la vagina y el cuello.
–Otros estudios, como la exploración ultrasonográfica son muy útiles para observar los
caracteres. Se debe recordar que el útero tiene iguales proporciones entre el cuello y el fondo
y un tamaño aproximado de 2-3,5 cm de longitud y de 0,5-1 cm de ancho; el tamaño del cuerpo
se incrementa bajo el estímulo de los estrógenos. Otras técnicas imaginológicas más
especializadas como la resonancia magnética nuclear o la tomografía axial computarizada no
son de uso habitual.

–La terapéutica debe ir dirigida a la corrección de las causas que determinan el sangramiento,
sobre todo cuando la etiología del proceso es tumoral tanto ovárico como vaginal, en cuyo caso
debe ser interconsultado con el oncoginecólogo.
Sangramiento en la adolescencia
Para valorar la hemorragia vaginal en la adolescencia es necesario conocer los ciclos

menstruales normales, teniendo siempre en cuenta que durante los dos primeros años después
de la menarquía la mayor parte de los ciclos son anovulatorios, a pesar de lo cual son hasta
cierto grado regulares dentro de los límites aproximados entre 21-40 días. En más de la cuarta
parte del total de las niñas dentro de los primeros ciclos se establece un patrón mayor de 10
días y una duración del ciclo de 40 días o más y en los dos tercios de las niñas este patrón se
establece dentro de los 2 años que siguen a la menarquía.
Existe un periodo de riesgo fisiológico de hemorragia uterina disfuncional que comienza en los
inicios de la pubertad y que algunos autores llevan hasta los 7 años posteriores a la menarquía,
o séptimo año ginecológico.
La duración media es de 4,7 días; 80 % de los ciclos duran 7 días o menos. La pérdida de
sangre por ciclo es de 35 mL con un componente principal de endometrio. Debe tenerse en
cuenta que la hemorragia recurrente que pasa de 80 mL/ciclo genera anemia.
Es difícil de precisar la cantidad de la pérdida menstrual de sangre, por lo que lo más frecuente
es preguntar por la cantidad de almohadillas o tapones usados durante un día de intensa
hemorragia, por lo general de 3 a 5 almohadillas por día, pero debe tenerse en cuenta que la
cantidad de sangre menstrual contenida en cada tapón o almohadilla puede variar tanto dentro
de una misma marca como entre marcas diferentes.
La variabilidad en la duración del ciclo es mayor durante la adolescencia que durante la vida
adulta; por tanto, es aceptable la mayor irregularidad si no hay anemia o hemorragia
importantes. Sin embargo, deberá pensarse en valorar las posibles causas de menstruación
anormal en las niñas cuyo ciclo se encuentra de manera sostenida fuera de los límites normales.
Causas de la hemorragia uterina disfuncional de la adolescente
–Anovulación: explica casi todas las causas en las adolescentes. Ocasiona la falta total de
progesterona (BB). La hemorragia anovulatoria puede ser frecuente, prolongada o intensa,
particularmente, después de un intervalo prolongado de amenorrea. El origen de este fenómeno
está en relación con fallos en el mecanismo de retroalimentación en el cual las grandes
concentraciones ocasionan disminución de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRh) y,
por ende, disminución de la hormona folículo estimulante (FSH), y subsiguiente disminución de
la concentración de estrógenos. La elevada concentración de estrógenos causa la proliferación
endometrial con crecimiento inestable y desprendimiento incompleto de este. La expresión
clínica consiste en una hemorragia irregular prolongada e intensa.

Estudios sobre la menstruación de la adolescente evidencian diferencias en las tasas de
ovulación, según el número de meses o años transcurridos después de la menarquía. Cuánto
más temprano sea la edad de la menarquía, más temprano se establecerá la ovulación regular.
–Hormonas exógenas: la hemorragia anormal que se experimenta mientras la mujer está

tomando hormonas exógenas suele tener una causa muy distinta a la que se produce sin
manipulación hormonal. El empleo de anticonceptivos orales se asocia a la hemorragia
intermenstrual que se produce hasta en el 30 % de las mujeres durante el primer ciclo de empleo
del comprimido combinado; además, la omisión de la ingestión de tabletas pueden provocar
hemorragia irregular, es así que un estudio realizado, solo el 40 % de los pacientes tomaron
puntualmente una tableta diaria y el promedio de fallos fue de 3 tabletas al mes.
Hay otros métodos de uso de los progestágenos que suelen originar sangramientos irregulares,
por ejemplo cuando se utiliza el acetato de depomedroxiprogesterona (DMPA), aunque al final
del primer año más del 50 % de estas pacientes son amenorreicas. El implante subdérmico de
levonorgestrel (Norplant) se asocia a alta frecuencia de hemorragias irregulares impredecibles.
El mecanismo de dichas hemorragias no ha sido, hasta ahora bien precisado, algunos

consideran que se produce a causa de un endometrio atrófico, una cervcitis o endometritis.
–Anomalías hematológicas: en la adolescencia debe valorarse que la hemorragia anormal
puede ser causada por una causa hematológica. En adolescentes con hemorragia excesiva o
anormal se comprobó como primera anomalía hematológica la púrpura trombocitopénica
idiopática, seguida de la enfermedad de Von Willebrand.
–Infecciones: la hemorragia irregular o poscoital puede ser ocasionada por cervicitis, sobre todo
por Chlamydia trachomatis u otros gérmenes de trans- misión sexual que aparecen con mayor
frecuencia en las adolescentes con cambios frecuentes de parejas sexuales.
Diagnóstico
El diagnóstico de la hemorragia uterina disfuncional debe valorar en la anamnesis. Factores
que como el desarrollo pondoestatural y psicosocial, el estado nutricional de la joven, la edad
de la menarquía, los caracteres menstruales y sexuales, así como los antecedentes patológicos
personales desde la infancia (afecciones agudas, crónicas y transmisibles) además de la
ingestión de medicamentos, pueden ayudar al diagnóstico presuntivo, pero debe confirmarse
mediante el examen físico. Este se basará en un correcto examen físico, general y ginecológico.
La valoración del peso, la talla (v. capítulo 24) y los caracteres sexuales basándonos en los
estadios de Tanner nos permitirán sospechar otras causas endocrinometabólicas que necesiten
de otras investigaciones más específicas (v. capítulo 8).
Ante una hemorragia uterina disfuncional (HUD), debemos descartar la existencia de una
gestorragia de la primera mitad.

El hemograma con leucograma y conteo diferencial, así como un estudio de la coagulación y el
tiempo de sangramiento son prácticamente imprescindibles.
A veces, es necesario según el cuadro clínico, la detección de gérmenes de transmisión sexual

como el gonococo y la Chlamydia que son capaces de causar sangramiento.
En el estudio evaluativo puede incluirse:
–Investigaciones endocrinas: determinación de FSH, LH, prolactina, estradiol, progesterona y

hormonas tiroideas.
–Estudios imaginológicos: la utilización de la ultrasonografía abdominal o vaginal en caso de

que haya tenido la joven relaciones sexuales.
Conducta en la hemorragia uterina disfuncional en la adolescencia
La conducta en este caso se orientará a establecer un correcto diagnóstico causal. La conducta
ante la HUD tiene tres objetivos:
–Cesar el sangramiento.
–Tratar la anemia si existe.
–Evitar las recidivas y brindarle apoyo psicológico a la adolescente y familia.
La terapéutica deberá basarse en la cantidad y la duración del sangramiento.
Hemorragia leve. En las adolescentes que tienen hemorragia ligeramente anormal, a juzgar por
las concentraciones suficientes de hemoglobina (hemoglobina de 12 g/L o mayor) se
recomienda educación a la adolescente y familia, llevar un estricto calendario menstrual, brindar
suplemento de hierro y reevaluación periódica.
Para la paciente levemente anémica, las medidas generales son las mismas (educación,
calendario menstrual y suplemento de hierro), y se adiciona el uso de tratamiento hormonal
para inducir reposo del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, ya sea mediante el uso de ciclos de solo
progestinas o anticonceptivos orales combinados, con reevaluación cada 6 meses. Puede ser
necesario el uso del hierro tanto oral como parenteral. Hemorragia aguda moderada. Las
pacientes que están sangrando agudamente pero que se encuentran estables y no requieren
ingreso en el hospital necesitarán dosis de hormonas mucho más elevadas que los con- tenidos
en los anticonceptivos orales. Una terapéutica eficaz es el empleo de anticonceptivos
monofásicos orales combinados (cada 6 h durante 3-4 días). Continuar 1 tableta cada 8 h otros
3 días; después 1 tableta cada 12 h otros 3 días y finalizar con 1 tableta diaria hasta completar
el ciclo de 21 días tomando el anticonceptivo oral monofásico; también se da la opción a la
paciente de regresar a nuestra consulta si el sangramiento aumentara, pero nunca suspender
el tratamiento.

En estos casos es necesario advertir a la joven y su familia sobre los posibles efectos adversos
del tratamiento hormonal a dosis elevadas: náuseas, hipersensibilidad mamaria, sangramiento
intermenstrual y que la supresión brusca de la terapéutica puede provocar la recurrencia de la
hemorragia intensa.
Es necesario también advertir que en este primer periodo, la hemorragia por supresión será
intensa y que se controlará al iniciar después un tratamiento anticonceptivo oral combinado a
dosis baja y que debe ser continuado de 3-6 meses para permitir que ocurra la hemorragia por
supresión ordinaria.
Por último, es válido comentar que en fecha reciente se ha promovido el uso de regímenes
extendidos de anticonceptivos orales combinados para casos de HUD, sobre todo cuando se
acompaña de anemia; esto consiste en mantener un régimen de hasta 9 meses de forma
continua de píldoras con hormonas (no dar los suplementos de hierro).
Hemorragia aguda (tratamiento de urgencia). La conducta de hospitalizar a la paciente
dependerá de la intensidad de la hemorragia actual y de la gravedad de la anemia existente. La
pérdida real de sangre puede no reflejarse en el primer hemograma pero sí, en las
determinaciones seriadas de la hemoglobina. La causa de la hemorragia aguda puede ser un
trastorno de la coagulación, de modo que deben utilizarse coagulogramas para poder detectar
otras enfermedades como la de Von Willebrand, trastornos de la coagulación por déficit
plaquetario y otras lesiones malignas hematológicas. A su ingreso, debe determinarse el Rh y
grupo sanguíneo y la decisión de transfundir hemoderivados debe ser consultada con la
adolescente y sus padres cuando la paciente presente inestabilidad hemodinámica.
En estas pacientes portadoras de una HUD, el tratamiento hormonal suele evitar la
intervención quirúrgica (dilatación y curetaje e histeroscopia operatoria).
Una vez ingresada la paciente, se procederá a una terapéutica más enérgica:
1. Después de estabilizada, realizadas la valoración de laboratorio y las exploraciones

apropiadas, el tratamiento hormonal puede controlar la hemorragia.
2. Los estrógenos conjugados a menudo son eficaces en dosis que van entre 25-40 mg por vía
intravenosa cada 6 h o bien en dosis de 2,5 mg por vía oral cada 6 h. Se comienza de la primera
forma y se usa la otra a continuación hasta completar 20-21 días.
3. Si los estrógenos carecen de eficacia en esta paciente, será necesario reevaluar la conducta
en el colectivo médico y utilizar otras alternativas como puede ser:
a) Antifibrinolíticos:
–Ácido epsilón aminocaproico (EACA): 18 g al día durante 3 días y continuar con 12; 9; 6 y 3 g
al día llegando a una dosis total de 48 g.
–Ácido tranexámico (AMCA): 1 g cada 6 h durante 4 días.

b) Antiprostaglandinas-AINE: no solo se administran en las emergencias, también pueden
usarse en el tratamiento ambulatorio:
–Ibuprofeno: 400 mg cada 8 h.
–Naproxeno: dosis inicial 550 mg y continuar con 275 mg cada 6 h.
–Ácido mefenámico: 500 mg cada 8 h.
4. Si la administración intravenosa u oral de estrógenos controla la hemorragia deberá asociarse

o continuarse con progestágenos orales y proseguir- se durante varios días para restituir el
endometrio. Esto se puede lograr empleando una combinación de anticonceptivos orales, por
lo general una que contenga 50 g de estrógenos o mediante el método de disminución
progresiva ya descrito hasta suprimirlo para determinar un sangramiento por supresión
hormonal a largo plazo.
5. En pacientes con un sangramiento excesivo y de forma excepcional se valorará la realización

de un legrado terapéutico diagnóstico para suprimir el sangramiento.
Sangramiento en la edad reproductiva
En la medida en que la mujer se aleja de la adolescencia la frecuencia y la duración de los ciclos

menstruales se hacen más regulares; aunque a menudo comienzan a aparecer con frecuencia
ciclos menstruales irregulares por causas orgánicas que siempre debemos descartar antes de
pensar en la hemorragia uterina disfuncional.
De la misma manera que hipoestrinismo no es sinónimo de amenorrea, tampoco metrorragia

significa que haya siempre un exceso de estrógenos.
Causas
Hemorragia uterina disfuncional. Es la hemorragia anormal para la cual no se identifica una

causa específica. Implica casi siempre un mecanismo de anovulación, aunque no todas las
hemorragias que están fuera de los límites normales son anovulatorias.
La mayor parte de los casos de hemorragia anovulatoria son consecuencia de un síndrome
conocido como “supresión de estrógenos”. Al no ocurrir la ovulación y la producción de
progesterona, el endometrio reacciona proliferando. Al crecer sin descamación periódica, se
ocasiona una necrosis distal del frágil tejido endometrial y este cicatrizará de forma irregular,
disincrónica. La estimulación mediante concentraciones relativamente bajas de estrógenos dará
por resultado una hemorragia irregular y prolongada y, a su vez, las concentraciones más
elevadas de estrógenos sostenidas generan crisis de amenorrea seguida de hemorragia intensa
aguda.
Hemorragia relacionada con el embarazo. Esta siempre debe ser una de las primeras entidades
en que se debe pensar teniendo en cuenta que es la época de la mujer en que tiene el mayor

número de ciclos ovu- latorios y que un número importante de las mujeres están en peligro de
embarazo no intencionado pero no emplean anticonceptivos. La mujer puede no percatarse de
que ha concebido y solicitar asistencia médica a causa de un sangramiento anormal. Siempre
se descartará la presencia de un embarazo ectópico, un aborto o un embarazo molar y se
realizarán los tratamientos correspondientes a estas entidades.
Hormonas exógenas. La hemorragia irregular que se presenta mientras la mujer está

empleando hormonas anticonceptivas debe considerarse desde un punto de vista distinto a la
que se produce en ausencia del empleo de hormonas exógenas. Durante el primer y tercer mes
del empleo de anticonceptivos orales en el 30-40 % de las usuarias ocurre hemorragia por
supresión o intermenstrual (spotting) y debe tratarse casi siempre buscando comprensión del
hecho y tranquilizar a la paciente, porque la frecuencia de este tipo de hemorragia disminuye
con cada mes subsecuente de empleo. También puede ocurrir hemorragia irregular por la
ingestión no mantenida de las píldoras. Generalmente aparecen hemorragias irregulares
durante el primer mes de uso de implantes subdérmicos de medroxiprogesterona de depósito
(DMPA) y levonorgestrel (Norplant). Como la hemorragia es tan frecuente en los dos métodos,
es imprescindible explicar esta situación con claridad antes de iniciar su empleo.
No se ha podido aclarar con precisión el mecanismo de la hemorragia irregular cuando se

utilizan métodos que consisten en solo progestágenos, quizás se relacione con supresión
incompleta de la actividad folicular y elevaciones periódicas de estradiol. Se ha notificado que
añadiéndose estrógenos orales mejora el problema hemorrágico en las mujeres sometidas a
DMPA, levonorgestrel subdérmico y en este último también se han usado anticonceptivos orales
combinados. Este método permite al médico y a la paciente la valoración de la tolerancia de
esta y su obediencia al tratamiento con anticonceptivos orales. Se ha demostrado que el empleo
de fármacos antiinflamatorios no esteroideos causa disminución en el sangramiento menstrual.
Se debe recordar que la industria de la cosmetología utiliza en sus productos estrógenos, por
lo que este dato debe ser siempre evaluado en el interrogatorio de la paciente ya que puede
estar relacionado con aporte exógeno de hormonas que pueden producir sangramientos.
Infecciones. Es una de las causas que más se pasa por alto cuando estamos en presencia de
un sangramiento anormal. Las endometritis están muy relacionadas con manipulaciones y
desde el punto de vista clínico se presenta sangramiento intermenstrual y poscoito. Las causas
más frecuentes son la clamidias y la gonorrea. En caso de que esto se sospeche, es prudente
tratar a la paciente de manera empírica, por lo costoso y difícil de su diagnóstico positivo por
laboratorio. Las pacientes portadoras de cervicitis, sobre todo causada por clamidia pueden
presentar hemorragia irregular y sangramiento poscoital, por lo que siempre que esto sea
posible se debe tratar de aislar dicho germen, sobre todo en el tercer decenio de la vida y en
las mujeres que no tienen una relación monógama.
Causas endocrinas

Trastornos tiroideos. Tanto el hiper- como el hipotiroidismo se acompañan de hemorragia
anormal. Cuando ocurre un hipotiroidismo son frecuentes las anomalías menstruales entre ellas
la hiperpolimenorrea. La principal prueba de detección de trastornos tiroideos es la
cuantificación de la hormona estimulante del tiroides (TSH). La TSH baja sugiere hipotiroidismo
y deben cuantificarse otras hormonas como la T3 (tiroxina libre) y T4 (triyodotiroxina libre). Una
vez realizado el diagnóstico e impuesto el tratamiento, los trastornos menstruales suelen
controlarse entre 8-10 semanas después del estado eutiroideo.
Hiperprolactinemia. Es causa importante y no infrecuente de hemorragia anormal en pacientes

en etapa reproductiva, y en pacientes con secreción láctea acompañando el sangramiento
anormal. El adenoma secretor de prolactina por la hipófisis es el tumor más frecuente de esta
glándula en las mujeres y debe ser uno de los primeros diagnósticos en los que el médico debe
pensar. Para poder realizar el diagnóstico lo primero es verificar el aumento de la prolactina por
medio de su dosificación y solicitar una resonancia magnética con el objetivo de buscar el tumor.
El tratamiento dependerá del deseo de embarazo o no (v. capítulo 5).
Diabetes mellitus. Se puede acompañar de anovulación, obesidad, resistencia a la insulina y

exceso de andrógenos. Los trastornos androgénicos son frecuentes entre las mujeres en edad
de reproducirse, por lo que deben valorarse y tratarse. Como estos se acompañan de
enfermedad cardiovascular importante, es imprescindible diagnosticar tempranamente el tras-
torno. Este se vuelve una preocupación más inmediata en las mujeres mayores que aún pueden
reproducirse. El tratamiento de los trastornos hemorrágicos que acompañan al exceso de
andrógenos consiste en la valoración diagnóstica apropiada, seguida por administración de
anticonceptivos orales en ausencia de contraindicaciones importantes, acoplada con
modificaciones dietéticas y ejercicios.
Causas anatómicas. Las causas anatómicas de hemorragia anormal en mujeres en edad
reproductiva son más frecuentes que en mujeres de los otros grupos de edad. Hasta en la mitad
de todas las mujeres mayores de 35 años de edad aparecen Leiomiomas uterinos, aunque en
muchas o incluso en la mayoría de ellas son asintomáticos.
Con mucha frecuencia los miomas submucosos e intramurales producen sangramiento uterino.
Los submucosos provocan hemorragia por erosión y ulceración de la superficie endometrial,
en tanto que los segundos inhiben los mecanismos hemostáticos normales para detener el
sangramiento normal. La pérdida sanguínea por los Leiomiomas varía desde manchas
intermenstruales hasta verdaderas hemorragias, con necesidad de hospitalización urgente y
reposición de volumen.
El diagnóstico es eminentemente clínico con un adecuado interrogatorio y un examen

ginecológico exhaustivo donde se halla un útero aumentado de tamaño, consistencia y
generalmente de superficie irregular. En caso de duda, se pueden confirmar mediante la
ultrasonografía ginecológica, sobre todo en algunos leiomiomas submucosos. El tratamiento

varía desde medicamentos que bloqueen la biosíntesis de los estrógenos, ya que estos son
dependientes de la hormona, hasta diferentes variantes de abordaje quirúrgico.
Pólipos endometriales. Son una causa de metrorragias e hiperpolimenorrea. El diagnóstico se

basa en la visualización con histeroscopio o mediante muestra de biopsia de un legrado
diagnóstico o legrado por aspiración en consulta. Las lesiones del cuello uterino pueden
ocasionar hemorragia anormal, ya sea intermenstrual o poscoital. Los pólipos endocervicales
pueden ocasionar hemorragias, sobre todo cuando se le añaden infecciones y ulceraciones.
Coagulopatías y otras causas. La presencia de menstruación excesivamente abundante debe

conllevar inmediatamente un estudio del estado hematológico completo, el cual evidenciará la
presencia de anemia, grandes problemas como la leucemia y los trastornos que se acompañan
de trombocitopenia. La producción insuficiente de factores de la coagulación que aparece
asociado a la función hepática anormal ocasionada por alcoholismo u otras enfermedades
hepáticas crónicas causan también hemorragia menstrual excesiva. Las anomalías de la
coagulación como la enfermedad de Von Willebrand pueden escapar al diagnóstico por
presentar un cuadro clínico variable hasta que las pacientes llegan a los años de vida
reproductiva. En este caso, los anticonceptivos orales que incrementan la concentración del
factor VIII pueden ser útiles y quizás se requiera como terapia otra progesterona como el acetato
de desmopresina, sobre todo antes de los procedimientos quirúrgicos.
Neoplasias. La hemorragia anormal es el síntoma más frecuente de las pacientes portadoras

de un cáncer cervicouterino invasor, por lo cual cuando esto se asocia a una lesión cervical se
hacen imprescindibles el legrado uterino primero del canal cervical y después de cavidad uterina
(puesto que los resultados de la prueba de Papanicolau [PAP] puede darnos resultados falsos
negativos en caso de lesiones invasoras como resultados de necrosis tumoral).
Se ha relacionado la actividad estrogénica sin oposición con diversas anomalías del endometrio
desde las hiperplasias simples, y complejas con atipias o no, y adenocarcinoma de endometrio.
Todas pueden diagnosticarse mediante biopsia endometrial o curetaje de la cavidad uterina,
sobre todo en pacientes mayores de 35 años de edad, obesas, hipertensas, diabéticas y con
antecedentes de anovulación.
Diagnóstico
Todas las mujeres con alteración de su ciclo menstrual requieren una historia clínica completa,
examen ginecológico con exclusión de la gestación, dependiendo lógicamente de la terapéutica
del diagnóstico clínico que se basará en las exploraciones siguientes:
–Estudio de laboratorio: es imprescindible desde el inicio del estudio de las alteraciones del
sangramiento menstrual realizar un estudio hematológico completo para descartar la anemia y
las alteraciones de la coagulación, esta última debe incluir el tiempo de protrombina y el tiempo
parcial de tromboplastina. Ya se han expuesto los estudios específicos según las posibles
causas.

–Estudio imaginológico: la ultrasonografía puede ser útil cuando la exploración clínica no es
óptima o si se sospecha una tumoración ovárica y definir si es quística o sólida. El uso de una
sonda transductora vaginal mejora la precisión en los trastornos endometriales ováricos, el
contorno del útero y el espesor del endometrio. Una nueva técnica de sonohisterografía consiste
en administrar solución salina fisiológica en la cavidad uterina durante la ultrasonografía vaginal,
con la que se notifica gran utilidad para distinguir entre los pólipos benignos y las lesiones
malignas. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear deben ser
reservadas para explorar la posibilidad de otros trastornos o de adenopatías dentro del
abdomen.
–Muestras endometriales: consideremos que pese a que algunos países prefieren la biopsia de
la cánula puede pasarle cerca de una lesión maligna sin tocarla (adenocarcinomas focales,
degeneración maligna de formación polipoideas, etc.), por lo que consideramos como más
completa la dilatación y el curetaje de la cavidad cervicouterina y, si es posible, la toma de
muestras bajo visión histerocópica para biopsia y utilización de la citología por hisopaje
endometrial.
Tratamiento
No quirúrgico. La mayor parte de las hemorragias uterinas anormales disfuncionales pueden

tratarse sin intervención quirúrgica.
El tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno y el

ácido mefenámico disminuye el flujo menstrual en una pro- porción de un 30-50 %.
La hemorragia anormal puede ser tratada y controlada en el 80 % del total de las pacientes con
tratamiento hormonal cuando es excesiva e irregular, ya que se conoce que los anticonceptivos
orales generan disminución del flujo menstrual y, por lo tanto, menor riesgo de anemia por déficit
de hierro, aunque este efecto se demostró al principio con anticonceptivos orales que contenían
dosis más elevadas tanto de estrógenos como de progestágenos en comparación con los
anticonceptivos orales combinados de dosis bajas. Estos últimos se pueden emplear durante
los años perimenopáusicos en pacientes no fumadoras, sanas, que no tienen otros factores
cardiovasculares de riesgo importante.
Los beneficios de la regulación menstrual en estas mujeres suelen superar los riesgos
potenciales de la administración de anticonceptivos.
En las pacientes en las que están contraindicados los estrógenos, se pueden usar
progestágenos tanto orales como parenterales para controlar la hemorragia excesiva. El acetato
de medroxiprogesterona oral cíclico administrando dosis de 10 mg al día durante 10 días a partir
del día 15 del ciclo, frenará la hemorragia intermenstrual y prevendrá el desarrollo de la
hiperplasia endometrial con anovulación y amenorrea resultante, así como la hemorragia
profusa impredecible. Para establecer la amenorrea a mujeres en peligro de hemorragia

excesiva se ha empleado también la terapéutica con medicamentos de depósito de acetato de
medroxiprogesterona.
En Europa se ha utilizado con fines terapéuticos el dispositivo intrauterino que contiene

norgestrel; en muchas partes del mundo, el dispositivo es portador de progesterona que ha sido
probada para anticoncepción y en este momento se utiliza con fines terapéuticos en las mujeres
que experimentan hemorragia anormal por exceso. Otros métodos usados han sido el
tratamiento con danazol que dado su alto costo fue necesario reducir. Actualmente se ha
logrado con una dosis diaria de 200 mg (1 tableta) una efectiva disminución del flujo sanguíneo
con un tratamiento de 3 meses (no pasar de 6 meses).
Los análogos de la GnRh causan atrofia endometrial al bloquear los receptores GnRh en la
hipófisis y cesar la secreción de FSH y LH, al igual que la anterior. Los problemas con la droga
son el costo de los medicamentos, y el efecto adverso de la osteoporosis. En este momento se
estudia su combinación posible con tabletas y agentes progestacionales.
Tratamiento quirúrgico
Este tipo de tratamiento debe reservarse para cuando el tratamiento médico ha fracasado o
está contraindicada la conducta médica. La dilatación o el curetaje pueden ser usados no solo
como técnica diagnóstica, sino como actividad terapéutica, ya que varios estudios señalan que
causan una disminución de la pérdida menstrual, sobre todo en el próximo periodo menstrual,
aunque otros autores señalan un beneficio más duradero.
Las posibilidades quirúrgicas van desde la histeroscopia con resección del leiomioma
submucoso hasta técnicas endoscópicas de miomectomía y resección endometrial y la
histerectomía sin ooforectomía.
Sangramiento en la mujer posmenopáusica
El sangramiento uterino después de 1 año de ausencia menstrual (posmenopausia) es el signo

clínico más importante que puede manifestar una mujer y que conduce a una conducta médica
que logre descartar el cáncer de endometrio; esta probabilidad es mayor mientras más años
tenga la mujer de su periodo de amenorrea. En los primeros años de posmenopausia es
necesario determinar también el cáncer epidermoide y el adenocarcinoma del canal del cuello
uterino.
Causas
Hormonas exógenas. La utilización cada vez más frecuente de tratamiento sustitutivo hormonal
durante la menopausia ha hecho que las hemorragias posmenopáusicas sean cada vez más
frecuentes, independientemente de los diversos regímenes hormonales utilizados.
Las mujeres que experimentan sangramiento posmenopáusico tratan de darle mínima

importancia refiriéndolo como solo “manchado” o “flujo rosado parduzco”. No obstante, debe

investigarse siempre ante cualquier referencia de sangramiento o manchas hemorrágicas. En
ausencia de tratamiento hormonal, cualquier hemorragia después de la menopausia debe
requerir valoración mediante muestras de endometrio. Por lo menos la cuarta parte de las
mujeres posmenopáusicas que experimentan hemorragia padecen una lesión neoplásica.
En las mujeres que están tomando tamoxifén, los pólipos pueden ser benignos, aunque es
necesario distinguirlos de las lesiones malignas endometriales que también aparecen cuando
se esté empleando este fármaco.
Neoplasias. Siempre debe destacarse la presencia de lesiones malignas endometriales,

cervicales y ováricas en los casos de hemorragia posmenopáusica.
Es importantísima la prueba de Papanicolau cuando se presenta una hemorragia

posmenopáusica, aunque esta es una prueba que detecta solo un 50 % de las pacientes con
cáncer endometrial. En tanto tendrán carcinoma cerca de la cuarta parte de aquellas cuya
citología identifica células endometriales atípicas. Los resultados de la prueba de Papanicolau
son negativas en algunos casos de carcinoma cervical invasor a causa de necrosis tumoral.
Las lesiones malignas cervicales se diagnostican mediante biopsia cervical de las lesiones
francamente visibles y biopsia dirigida por colposcopia en las mujeres con la prueba de
Papanicolau anormal. Los tumores de ovarios productores de estrógenos pueden causar
hiperplasia endometrial o carcinoma endometrial que pueden manifestarse con hemorragia.
Otras causas benignas de sangramiento son la vaginitis atrófica y los pólipos cervicales que
pueden aparecer como hemorragia o manchado poscoital.
Diagnóstico
La exploración pélvica para identificar lesiones locales y la prueba de Papanicolau de ser posible
con escobillado endometrial y endocervical para valorar la citología son las primeras etapas
para la búsqueda de estudio etiológico de la hemorragia posmenopáusica. Constituye un primer
paso importante en estos momentos indicar una ultrasonografía ginecológica abdominal y
transvaginal para conocer la reacción endometrial y, si es posible, completar con el estudio
Doppler
Debe considerarse esencial la biopsia endometrial mediante la dilatación y curetaje fraccionado
del canal y la cavidad uterina, e histeroscopia.
La biopsia mediante microcureta de Novak o flexible se realiza a las pacientes con dificultades
para la dilatación cervical o por malas condiciones del estado general por esta causa u otra
enfermedad crónica.
Si el sangramiento es por causa de una vaginitis atrófica incluye la aplicación tópica o general
de estrógenos después de haber descartado otras causas de hemorragia anormal.

Los pólipos cervicales se pueden resecar con facilidad en la consulta y legrar su base, cuya
muestra se enviará siempre al Departamento de Anatómica Patológica.
Diagnóstico anatomopatológico. Desde hace varias décadas se ha aceptado que la proliferación

endometrial, en sus distintas fases de hiperplasia, constituye una identidad que biológica y
morfológicamente precede, y sería precursora, de un porcentaje importante del cáncer de
endometrio. El elemento de pronóstico más importante de la hiperplasia es la presencia de las
formas atípicas.
Clasificación de las hiperplasias endometriales
–Hiperplasia simple o compleja, que depende de la extensión y complejidad de la arquitectura

glandular.
–Hiperplasia con atipia celular, independiente de la arquitectura glandular que puede ser simple
o compleja.
Tratamiento
La conducta terapéutica puede ser médica o quirúrgica en dependencia de la edad de la

paciente, el deseo de procrear y la presencia o ausencia de atipia celular.
El tratamiento de las hiperplasias sin atipias se realiza con medroxiprogesterona (por vía oral)
en dosis de 5-10 mg/día administrada de 10-14 días al mes, durante 3-6 meses. Se debe volver
a evaluar a la paciente con biopsia endometrial al mes si ya ha finalizado el tratamiento; también
puede seguirse por ultrasonografía transvaginal a los 3 meses.
Si hay ausencia de respuesta hormonal a esta hiperplasia, debe valorarse el tratamiento

quirúrgico (histerectomía total).
En las hiperplasias con atipias celulares, el tratamiento de elección es el quirúrgico por ser
una mujer posmenopáusica; ahora bien en el caso de presentarse este tipo de hiperplasia
atípica en mujeres en edad reproductiva y que desean la procreación las dosis de
medroxiprogesterona es de 100 mg diarios o Megestrol a 80 mg diarios, ambos indicados de
forma continua durante 3-6 meses. La ausencia de esta alta dosis de progestágenos nos llevaría
a considerar el tratamiento quirúrgico.
Trastornos por déficit de la menstruación
Amenorrea. Se define como la falta de menstruación de 90 días o más (3 meses); cuando es

menos de este tiempo se hablará de retraso menstrual.
Se denominan amenorreas fisiológicas a las que en determinada etapa de la vida de las mujeres
responden a un estado normal de su eje hipotálamo-hipófisis- ovario-útero:
–La amenorrea que precede a la menarquía.

–La gestación.
–El puerperio (fundamentalmente en la lactancia).
–La menopausia.
Todas las amenorreas se pueden clasificar en primarias y secundarias; las primeras

corresponden a las mujeres que nunca han menstruado.
La amenorrea puede clasificarse según su causa como sigue:
1. Causas anatómicas:
a) Ausencia congénita de la vagina.
b) Ausencia congénita del útero.
c) Histerectomía.
d) Hipoplasia congénita del útero.
e) Gynatresia (criptomenorrea).
f) Destrucción del endometrio:
–Irradiación.
–Trauma (legrados o sustancias químicas).
–Enfermedades (tuberculosis).
g) Castración:
–Irradiación.
–Quirúrgica.
–Por enfermedades.
2. Factores genéticos:
a) Disgenesia gonadal (síndrome de Turner).
b) Síndrome del testículo feminizante (seudohermafroditismo masculino).
c) Hiperplasia suprarrenal congénita (seudohermafroditismo femenino).
d) Hermafroditismo verdadero.
3. Factores endocrinos:
a) Hipófisis:

–Adenoma basófilo, cromófobo, acidófilo y craneofaringioma.
–Daño hipofisario (síndrome de Simmonds y Sheehan).
–Hipofunción hipofisiaria.
b) Ovario:
–Hipofunción.
–Quiste bilateral no funcionante.
–Síndrome de Stein-Leventhal.
–Alteraciones funcionales ováricas por tumor funcionante y no funcionante.
c) Tiroides:
–Hipofunción.
–Hiperfunción.
d) Suprarrenal:
–Hiperplasia.
–Neoplasias (adenoma y adenocarcinoma).
–Insuficiencia (enfermedad de Addison).
4. Factores constitucionales:
a) Mala nutrición.
b) Tuberculosis.
c) Diabetes.
d) Obesidad.
e) Anemia.
f) Medicamentos.
5. Factores psicógenos:
a) Psiconemosis.
b) Psicosis.
c) Seudociesis.
d) Anorexia nerviosa.

Las amenorreas en general, tanto primarias como secundarias, aparecen cuando se rompe la
interacción fisiológica y se afecta el equilibrio neuroendocrino o nunca se estableció por
ausencia de ovarios o del órgano efector, bien sea cuando no existe o no funciona el órgano
que aporta el estímulo o no existe una correcta recepción de este, incluyéndose el hecho de la
obliteración mecánica de la descamación endometrial (criptomenorrea).
Diagnóstico
Anamnesis
Para poder realizar un diagnóstico verdadero de la amenorrea y encaminar bien sus exámenes
complementarios y costos, se debe realizar una anamnesis bien detallada desde la infancia de
la paciente y hurgar en todos los antecedentes familiares que puedan orientar el posible
diagnóstico y, sobre todo, en las jóvenes con amenorrea primaria.
–Antecedentes familiares de mujeres similares.
–Antecedentes prenatales de la paciente (CIUR).
–Antecedentes natales (bajo peso, sufrimiento fetal).
–Antecedentes pediátricos sobre su desarrollo psicomotor.
–Presencia de síntomas tiroideos: hipotiroidismo, hipertiroidismo, síndrome de Simmonds.
–Alteraciones psíquicas y emocionales.
–Práctica de ejercicios sistemáticos intensivos como las atletas de alto rendimiento y las
bailarinas.
–Examen físico completo: con datos antropométricos, incluyendo la distribución normal de la

grasa corporal o la acumulación en la cintura pelviana y raíz de los muslos; especificar los
caracteres sexuales secundarios: distribución pilosa del vello pubiano, hirsutismo o ausencia
del vello, acné, calvicie, voz grave, entre otros.
–Descartar la anorexia nerviosa.
–Valorar si la paciente se encuentra en dieta de adelgazamiento.
–Examen de mamas: determinar el estadio de Tanner y la presencia de galactorrea.
–Examen pélvico: valorar la hipertrofia del clítoris; caracteres del himen (descartar la
imperforación de este); características de la vagina (ausencia u oclusión); si ya tiene relaciones
sexuales, descartar presencia o ausencia de cuello uterino y útero (si no, se indicará una
ultrasonografía ginecológica).
Métodos auxiliares de diagnóstico para valorar el sistema nervioso central
–Radiografía de la silla turca.

–Resonancia magnética.
–Tomografía axial computarizada.
–Pruebas funcionales.
–Prueba de la progesterona: se administra por vía oral acetato de medroxiprogesterona de 5

mg durante 10 días, o por vía parenteral 25 mg de progesterona diaria durante 3 días seguidos.
La prueba terapéutica de la progesterona será positiva si ocurre la metrorragia entre 7-10 días
de terminar el tratamiento, la paciente está normoestrogénica con amenorrea leve o de primer
grado. Si es negativa, hay una amenorrea grave o de segundo grado, puede depender de las
causas siguientes como son: no hemos llegado a diagnosticar una gravidez o existe una
alteración en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario o lesión uterina.
–Si la prueba de progesterona es negativa, se sugiere indicar entonces la prueba de estrógenos:

por vía oral administrar estrógenos conjugados 0,625 mg durante 21 días o por vía parenteral
benzoato de estradiol 5 mg cada 3 días en 5 dosis (total de 25 mg). La prueba es positiva si a
los 8-9 días ocurre la metrorragia. Si la prueba es negativa, no aparece la metrorragia o la
amenorrea es grave, entonces se investigará el origen ovárico, hipotálamo-hipofisario y los
niveles plasmáticos de TSH, prolactina, FSH y LH.
–Si la TSH está alterada se estudiará el hipotiroidismo.
–Si la TSH está en el límite de la normalidad se indica prueba de TRH-TSH para poner de
manifiesto el hipotiroidismo subclínico.
–Si la prolactina está elevada (superior a 100 ng/mL), hay presencia de adenoma hipofisario.
–Si la FSH y la LH están elevadas, debemos suponer una insuficiencia ovárica, tanto en
amenorrea primaria como secundaria. En este caso, puede haber trastornos genéticos del
ovario, disgenesia gonadal o síndrome de Turner, por lo cual se debe establecer el cariotipo.
–Si la FSH/LH están invertidas cuando la LH es tres veces mayor que la FSH, ello sugiere
síndrome de ovarios poliquísticos; ahora bien, si la FSH/LH es- tuviesen disminuidas, se puede
establecer el origen hipotálamo hipofisario (prueba del factor de liberación de la hormona GnRh)
administrando por vía intravenosa 100 mg de GnRh y se realiza de nuevo la dosificación de
FSH a los 30; 60 y 90 min. La FSH debe ser el doble de la LH para dar su resultado como
normal.
Las otras pruebas diagnósticas serán la ultrasonografía ginecológica y la laparoscopia.
TEMA 5 AFECCIONES DE LA VULVA Y LA VAGINA
Clasificación
•Anomalías congénitas (Hipostasias y epispadias, Himen imperforado, Vagina tabicada,
Hipoplasia vaginal, Agenesia)

•Vulvovaginitis (Moniliasis, Trichomonas, Gardenella, Gonorrea, Clamidia, Cuerpo extraño,
hipoestronismo, banal)
•Úlceras vulvovaginales (Sífilis, Herpes simple, Chancro blando (cancroide), Granuloma

inguinal, Linfogranuloma venéreo)
•Dermatosis -Irritativas (físicas, químicas, parasitarias) Otras: vitíligo, intertrigo, foliculitis
•Distrofias (Hiperplasia epitelial, Liquen escleroatrófico, Mixtas)
•Tumores benignos (Condilomas, Quistes (de Gardner y de Skene), Bartolinitis, Otras: fibromas
y endometriosis)
•Cáncer (Vulva, Vagina)
Anomalías congénitas
Anomalías de desembocadura de la uretra dan lugar a epispadias si el meato está por encima
del clítoris, hipospadia si se sitúa intravaginal.
Himen imperforado que causa seudoamenorrea primaria, se diagnostica por ausencia de

menstruación, que puede acompañarse de dolor a tipo cólico, puede causar hematocolpos, que
causa hematorrea y hematosalpinx. Tratamiento quirúrgico por incisión en cruz del himen, da
salida a la sangre retenida.
Agenesia vaginal, hipoplasia o estrechez vaginal, vagina doble o septa (se acompaña de útero
doble).
Vulvovaginitis: leucorreas e ITS
Moniliasis
Etiología: Es producida por Candida albicans, pequeño hongo
Frecuencia. Representa entre el 20-25 % de las infecciones vulvovaginales.
Factores de riesgo
Embarazo, empleo de contraceptivos orales, pacientes diabéticas, con el empleo de antibiótico
y en las obesas.
Cuadro clínico
Se manifiesta, sobre todo, con prurito vaginal y preferentemente vulvar, flujo blanco, espeso,
grumoso, que tiende a formar placas ligeramente adheridas a la pared vaginal las cuales al
desprenderse dejan manchas hemorrágicas múltiples, irritación local, gran enrojecimiento
vulvovaginal y dispareunia.
Diagnóstico

El diagnóstico positivo se hace por examen microscópico de los hongos, se prepara una
extensión del exudado y se colorea con Gram. Los hongos aparecen como hebras filiformes
llamadas micelios, a las cuales van unidos pequeños botones o conidios. Puede cultivarse el
germen en medio de Sabourad o de Nickerson.
Las principales formas de infección son a través de manos, toallas, coito, ropa, agua de baño y
otros utensilios.
Tratamiento
Se pueden emplear los medicamentos siguientes:
1. Nistatina: 1 tableta vaginal 2 veces/día por 10 días.
2. Nistatina en crema: 2 veces al día aplicado en la vulva.
3. Derivados del imidazol como:
a) Clotrimazol: 1 óvulo vaginal al acostarse, de 7-10 días y clotrimazol en crema 2 veces/día en

la vulva.
b) Óvulos de sábila cada 12 h por 10 días.
4. Alcalinizar el medio vaginal con bicarbonato o biborato de sodio al 2 % o agua.
5. Tratamiento a la pareja con nistatina o clotrimazol en crema por vía tópica y local.
Trichomoniasis
Etiología
Es producida por Trichomona vaginalis, que es un protozoo ovoide, flagelado y móvil de 15-20
mm de longitud y de 8-10 mm de ancho, aunque se describen formas más pequeñas.
Cuadro clínico
Aparece un flujo vaginal amarillo espumoso asociado con ardor, prurito vaginal, dispareunia y
a veces fetidez.
La vagina se encuentra enrojecida de forma difusa, con áreas de punteado petequial en la

propia vagina y también en el cuello, que casi siempre es patognomónico (vagina fresa). El
meato uretral externo se halla congestionado y tumefacto.
Diagnóstico
Se puede detectar por medio del exudado en fresco, que se realiza mezclando el material del
exudado con suero fisiológico y se observa sin colorear en el microscopio en un portaobjeto
previamente calentado y cubierto por un cubreobjetos. Se reconoce el parásito en movimiento.
También puede ser hallada mediante la prueba de Papanicolaou para estudio citológico.

Tratamiento
Se deben tomar las medidas siguientes:
1. Aumentar la acidez de la vagina, puede usarse vinagre diluido en partes iguales en agua o
solución de vaginol.
2. Derivados del nitroimidazol: metronidazol 1 tableta de 250 mg, 3 veces/día (desayuno,

almuerzo y comida) durante 7 días a la pareja. Durante su uso no se debe ingerir bebidas
alcohólicas ya que inactivan la acción del medicamento y pueden ocasionar trastornos
neurológicos. Después de un breve descanso puede repetirse el tratamiento en casos más
intensos.
3. Puede utilizarse tratamiento local con metronidazol a 500 mg, 1 tableta vaginal al acostarse
o clotrimazol 1 óvulo vaginal al acostarse asociado con el tratamiento oral en casos recidivantes.
También puede usarse la dosis única de 2 g oral de metronidazol o tinidazol en una toma o
repartido en 2 tomas en 24 h.
4. Proscribir las relaciones sexuales durante el tratamiento.
Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis)
Etiología
Son bacilos o cocobacilos Gram variables, inmóviles, pleomorfos y aerobios.
Se asocian con frecuencia a otros gérmenes anaerobios y constituyen la llamada Vaginosis

bacteriana.
Cuadro clínico
Puede verse en forma de vaginitis asintomática o leve, o como flujo gris maloliente, homogéneo,
acompañado de prurito e inflamación vaginal.
Diagnóstico
Prueba de aminas. Olor ha pescado al añadir 1 gota de KOH a una gota de la secreción.
Examen directo. En busca de las células guías (células vaginales con bordes oscuros).
Cultivos en agar chocolate y otros medios. Debe buscarse la existencia de otras ITS
(trichomonas, gonococos y clamidias). En la actualidad se discute la transmisión sexual y la
necesidad de tratamiento a la pareja.
Tratamiento
1. Metronidazol (250 mg): se administra 1 tableta cada 8 h por 7 días a la pareja o clindamicina
(300 mg) oral por 7 días. También son efectivos el metronidazol (500 mg) 1 tableta vaginal al
acostarse por 7 días y la clindamicina en crema 2 veces al día por 7 días.

2. Acidificar el medio vaginal.
Gonorrea
Etiología
Es producida por Neisseria gonorrhoeae descubierta por Neisser en 1879.
Es la ITS con mayor prevalencia en el mundo. Puede verse en niñas y ancianas, pero es más
común en la edad reproductiva, en especial en las jóvenes promiscuas.
La autodepuración de la vagina protege en cierta medida de esta enfermedad, y la limita más

frecuentemente a las glándulas de Bartholin, Skene y endocervicales.
Cuadro clínico
Puede evolucionar asintomáticamente o producir leucorrea amarillo-purulenta o amarillo-
verdosa fétida, acompañada de escozor y ardor vaginal. Si se propaga a los genitales internos
puede causar EPI aguda.
Diagnóstico
Se realiza a partir del cuadro clínico, el antecedente de coito infectante o uno de estos. También
se emplea como método diagnóstico el exudado vaginal, endocervical, anal, uretral con
coloración de Gram, donde se demuestra la presencia de diplococos arriñonados
gramnegativos intracelulares en el 50 % de los casos. Se utilizan cultivos en medios especiales
como agar chocolate y Thayer-Martin.
La forma de transmisión fundamental es la sexual, aunque se ha planteado contagio por fómites.
Tratamiento
En la infección de los genitales externos o en pesquisa se usa:
–Debe tratarse a la pareja y pesquisar a los contactos para su estudio y tratamiento.
–Cefalosporinas de tercera generación como:
•Ceftriaxone a 125 mg i.m. en dosis única.
•Cefotaxime a 400 mg i.m. en dosis única.
–Se han empleado quinolonas como:
•Ciprofloxacín a 500 mg i.m. en dosis única.
•Norfloxacina a 400 mg i.m. en dosis única.
Tanto en el tratamiento con cefalosporinas como con quinolonas se han reportado cifras
satisfactorias en los resultados.

–Se debe usar tratamiento anti clamidias después de tratada la gonorrea.
–Actualmente está en desuso el tratamiento con penicilina por resistencia a este germen.
Clamydiasis
Etiología
Son parásitos gramnegativos intracelulares obligados. Las cepas de Chlamydia trachomatis
(subgrupo A) son las que infectan a los seres humanos, en especial las que producen tracoma,
linfogranuloma venéreo y EPI. Se asocian con mucha frecuencia a la infección por gonococo.
Cuadro clínico
El 80 % de las mujeres colonizadas con clamidias son asintomáticas o tienen leucorrea escasa
de corta duración o síntomas ureterales (disuria y polaquiuria). Se asocia a la cervicitis, a la
endometritis posparto, a la Bartolinitis y a la EPI.
Diagnóstico
Se realiza por inmunofluorescencia y por cultivo de tejidos.
Tratamiento
1. Tetraciclina a 500 mg 4 veces/día por 7 días o 250 mg
4 veces/día por 14 días.
2. Doxiciclina a 100 mg 2 veces/día por 14 días.
3. Eritromicina a 500 mg 4 veces/día por 14 días.
4. Azitromicina 1 g oral en dosis única.
Otras vulvovaginitis
Pueden ser producidas por cuerpos extraños en la vagina (gasas, pesarios, etc.) que producen
una leucorrea fétida. Se resuelve con la extracción del cuerpo extraño y antisepsia local.
En el hipoestronismo, la falta de defensa vaginal condiciona la infección por cualquier germen

específico e inespecífico.
Por último, existe una vulvitis producida por la falta de aseo, conocida como vulvitis banal. Su
tratamiento es el cumplimiento de las medidas de higiene y antisepsia local.
Úlceras vulvovaginales
Sífilis

El chancro primario tiene forma de cráter con bordes bien definidos, fondo limpio, ausencia de
dolor, poco frecuente en la vulva, pues asienta en vagina y cuello, desaparece al cabo de días.
Al examen en campo oscuro se encuentra treponema pallidum o espiroqueta sifilítica.
Condiloma plano en vulva (pápulas confluentes, sífilis secundaria) serología +.
•Tratamiento:
-Penicilina procaínica: 1000 000 U/día x 10 días
-Penicilina benzatínica: 2400 000 U/día 1er y 5to día
-Si alergia a la penicilina:
Eritromicina a 500 mg oral c/ 6h x 14 días
Doxiciclina a 100 mg oral 2/día x 14 días
Herpes simplex
ITS producida por VHS II, aparecen pequeñas y múltiples vesículas en la vulva, perineo e introito
vaginal, son muy dolorosas y están acompañadas de adenopatías inguinales, fiebre, cefalea,
malestar general.
Etiología y cuadro clínico
Es una enfermedad de transmisión sexual producida por el virus del herpes simple tipo II. El
cuadro clínico se caracteriza por la aspiración de pequeñas y múltiples vesículas en la vulva,
perineo e introito vaginal, son muy dolorosas y están acompañadas de adenopatías inguinales.
A veces hay fiebre, cefalea y malestar general.
Las vesículas se rompen y se convierten en una úlcera plana, dolorosa, que cicatriza en 7-10
días, aunque puede demorarse si hay infección bacteriana secundaria. Nuevas crisis aparecen
varios meses después, lo que convierte el proceso en crónico
Las vesículas se rompen y se convierten en una úlcera plana, dolorosa, que cicatriza en 7-10
días, nuevas crisis aparecen posteriormente, lo que convierte al proceso en crónico.
•Diagnóstico: estudio citológico por Papanicolau (células gigantes multinucleadas y de

inclusiones intranucleares características).
La identificación de las lesiones descritas en la vulva, la vagina o el cuello son suficientes. Si no

se observan con claridad, un estudio citológico de esas lesiones según la técnica de
Papanicolaou demuestra las células gigantes multinucleadas y las inclusiones intranucleares
características, o una de estas dos manifestaciones.
El cultivo viral es menos asequible y los títulos de anticuerpos en sangre no son específicos
para el diagnóstico de la crisis aguda de la enfermedad.

•Tratamiento:
-Mantener área limpia y seca, AINE
-Aciclovir oral en dosis 200 mg 5 veces/día x7-10 días y en crema para uso local
-Condón
-No parto transpelviano en gestantes
Cancroide (chancro baldo)
ITS causada por Haemophilus ducreyi, comienza como una pequeña pápula o póstula dolorosa
que rápidamente se convierte en una úlcera blanda de fondo sucio y dolorosa, presencia de
adenitis inguinal. Se identifica el germen con la coloración de Gram.
Diagnóstico
Además del cuadro clínico descrito se puede encontrar el germen causal en exudado o raspado
de la lesión con coloración de Gram.
•Tratamiento: eritromicina o tetraciclina a 500 mg oral cada 6 h x 7-10 días o ceftriaxona 250
mg i.m como dosis única, cura local con solución antiséptica
Granuloma inguinal
ITS menos frecuente en Cuba, pequeñas úlceras en vulva y perineo, acompañada de aumento
doloroso e inflamatorio de los ganglios inguinales, que poco después supuran.
•Diagnóstico: coloración de Gram, bacteria G+, cuerpos de Donovan
•Tratamiento: eritromicina o tetraciclina 500 mg oral c/6 h x 14 días; doxiciclina 100 mg 2

veces/día x 14 días
Linfogranuloma venéreo
ITS causada por Chlamydia trachomatis, a partir de una úlcera dolorosa que desaparece
rápidamente, aparecen alteraciones hipertróficas, lifedemas, fístulas, retracción de la piel del
área. Fiebre y mal estar general, carcinoma sobre granuloma previo.
A veces hay fiebre y malestar general.
En algunos casos puede desarrollarse un carcinoma sobre un granuloma previo.
Diagnóstico
El cuadro clínico descrito más el cultivo de tejidos o reacciones antigénicas (reacción del
complemento para clamidias) esclarece el diagnóstico del germen causal.
Tratamiento

•Tratamiento: doxiciclina 250 mg oral c/12 h x14 días; eritromicina o tetraciclina 500 mg oral c/6
h x 14 días
Otras úlceras que pueden aparecer en la vulva o el introito vaginal son: úlceras de Behcet, de
Lipschütz o úlceras de Crohn. Solo producen ligeras molestias locales y responden bien al
tratamiento con antisépticos. Aunque tienen poca importancia clínica deben ser diferenciadas
del cáncer de vulva.
Dermatosis
Pueden ser producidas por agentes físicos (calor, ropas ajustadas), químicos (orina, perfumes,
talcos, jabones) o parásitos (oxiuros).
Vulvitis, enrojecimiento con edema y prurito local. El tratamiento se dirige a suprimir el agente
causal o tratar los parásitos y usar sustancias refrescantes (manzanilla en fomentos),
antihistamínicos orales y en algunos casos corticoide local en crema.
•Vitíligo: pérdida de melanina.
•Intertrigo: espesamiento de la piel interlabial y crural con cambio de coloración oscura, se

acompaña de prurito y es debida a la irritación crónica de la piel por diversas sustancias,
tratamiento con nistatina o clotrimazol en crema.
•Foliculitis: inflamación de folículos pilosos o sebáceos.
Distrofias vulvares
Hiperplasia, atrofia (liquen escleroso) y mixtas. En todas pueden aparecer atipias celulares
clasificadas como leves, moderadas o graves (imposible de distinguir del cáncer), se debe a
HPV.
Distrofia hiperplásica: lesión blanca, algo sobreelevada, a veces rugosa o escamosa, prurito
como síntoma principal, causa desconocida, se distingue del cáncer mediante biopsia.
Tratamiento de prurito con cremas esteroideas, adecuada higiene y evitar ropa y sustancias
irritantes, apoyo emocional. Cirugía.
Liquen escleroso: aplanamiento de las estructuras normales de la vulva que se tornan

blanquecinas por despigmentación parcial, queratosis superficial, puede aparecer a cualquier
edad, aunque es más frecuente después de los 60 años; intenso prurito, molestias al coito.
Distinguir del cáncer mediante biopsia. Testosterona en crema + tto anterior.
Tumores benignos
Condilomas acuminados
Verrugas venéreas causadas por VPH, se presentan en forma de coliflor, más frecuentes en la
parte posterior de los labios mayores y en la horquilla perineal, así como paredes de la vagina

y cérvix. Si se infecta se acompaña de flujo abundante, fétido, prurito vulvar, dispareunia,
molestias para la marcha, grado de hormono dependencia ya que aparece más en el embarazo.
•Tratamiento: tintura de podofilino 25%, semanalmente en las lesiones, no usar en el primer

trimestre del embarazo. Ácido tricolacético, aplicación de furacilo tópico 3 veces/semana,
pomada de interferón, cricocirugía, electrofulguración cuando son pequeños, extirpación
quirúrgica si son grandes masas.
Quistes de Gartner
Origen de los restos de los conductos de Wolff, tamaño variable, localizado en pared
Anterolateral de la vagina, desde el cuello hasta la uretra y el clítoris, son pequeños y múltiples,
pueden alcanzar el tamaño de una cabeza fetal, su contenido carece de mucina.
•Cuadro clínico: los pequeños son asintomáticos, los grandes causan infertilidad, plenitud en la
vagina.
•Tratamiento: tratamiento quirúrgico si son grandes.
Quistes de los túbulos de Skene: Tumefacciones ubicadas en la parte inferior de la pared

anterior de la vagina, pueden producir absceso periuretral. Tratamiento quirúrgico por escisión.
Quistes de inclusión: Tumores de sutura previa (episiotomía, desgarros), su tto es resección

quirúrgica.
Tumores de las glándulas de Bartholin
1/3 superior de los labios mayores, común en la edad reproductiva, con mayor frecuencia a la
izquierda, raramente bilateral. Crecimiento recidivante y lleva a quistes de retención. Se debe a
gonococo, cocos, bacilos.
En la fase aguda los principales síntomas son dolor intenso por distensión de la glándula que
puede aumentar considerablemente de volumen, calor y se enrojece. Cuando el pus se ha
coleccionado es fluctuante a la palpación, dificultad a la marcha, coito imposible. En la fase
crónica solo se evidencia abultamiento de la glándula.
•Tratamiento: reposo, analgésico y aplicación de fomentos tibios y antibioticoterapia (penicilina

o tetraciclina). Marsupialización.
Quistes de endometrio: pequeños nódulos azulados, que crecen durante la menstruación y a
veces sangran, puede aparecer en el fondo del saco posterior, tabique rectovaginal o en cicatriz
de episiotomía (después del parto). Tratamiento propio de endometriosis, excéresis de lesión.
Fibroma: originado en cubiertas externas de la vagina y el paracolpos, alcanzan gran tamaño

y se extienden al ligamento ancho y fosa isquiorrectal, piel de la vulva con grueso pedículo.
Cáncer

Cáncer de vulva
Poco frecuente y la variedad epidermoidea es la más común, puede aparecer sobre una distrofia
vulvar, en pequeñas y múltiples zonas de la vulva, en una tumoración verrucosa o
granulomatosa o en lesiones de aspecto ulcerativo. Afecta región cercana al clítoris, pero puede
localizarse en cualquier otra parte.
Coloración con azul de toluidina al 1%, se decolora con ácido acético al 1% y permite biopsia
en áreas que permanecen coloreadas.
•Tratamiento: resección local o vulvectomía simple, si extensión se indica vulvectomía con

linfadenectomía o sin esta. Radiaciones, citostáticos.
Melanoma: 10% de cánceres de vulva, masa tumoral oscura, pruriginosa, sangramiento

intercoito o la región del clítoris. Diagnóstico mediante biopsia, tratamiento con resección local
con linfadenectomía sobrevida limitada a 5 años.
Cáncer de vagina
Es el más raro de los tumores malignos ginecológicos, la variedad más común es el carcinoma
epidermoide, se asocia a carcinoma cervical y con frecuencia es una metástasis, es
asintomático y solo se diagnostica mediante inspección cuidadosa periódica de la vagina.
Ulceración indurada de la pared vaginal posterior o lateral hacia el fondo. Tratamiento con 5-
fluoracilo y láser.
Cuando el cáncer se hace invasor penetra la pared vaginal y se extiende a los tejidos vecinos
(recto o vejiga). Clínicamente se ve como una ulceración indurada de la pared vaginal posterior
o lateral hacia el fondo; solo la biopsia asegura el diagnóstico.
El tratamiento con 5-fluoracilo y láser produce buenos resultados en las primeras etapas. En
otros casos, la cirugía es la terapéutica indicada.
Existen dos variedades de cáncer de vagina que resulta importante conocer:
El sarcoma botrioideo de origen embrionario, que aparece como una masa polipoide, roja y
sangrante en niñas pequeñas (menores de 5 años). El tratamiento es la exéresis quirúrgica y la
poliquimioterapia.
El adenocarcinoma de células claras de la vagina es una lesión proliferativa, roja y sangrante

que se observa en jóvenes hijas de mujeres que usaron dieti- lestilbestrol como tratamiento a
la amenaza de aborto. Esta entidad ha ido desapareciendo al cesar el uso del medicamento,
pero se caracterizó por una rápida invasión y agresividad. Hoy se estudian las posibles
afectaciones en otros órganos.
-Sarcoma botrioideo, de origen embrionario, masa polipoide, roja, sangrante en niñas pequeñas
(menores de 5 años), tto con excéresis de pólipos y poliquimioterapia.

-Adenocarcinoma de células claras de la vagina: lesión proliferativa, roja y sangrante, observada
en jóvenes hijas de mujeres que usaron dietilestilnestrol como tto de amenaza de aborto.
TEMA 6 AFECCIONES BENIGNAS DEL UTERO
El cuello uterino tiene forma cilíndrica, con una longitud de 2,5-3 cm, en su extremidad superior
se continúa imperceptiblemente con el istmo, su extremidad inferior cónica termina protruyendo
en la porción superior de la vagina y se denomina portio.
Está tunelizado en su interior (cavidad cervical), que tiene forma cilíndrica o de huso, la
extremidad superior de la cavidad cervical, o zona de unión con el istmo se denomina orificio
cervical interno, y la extremidad inferior, orificio cervical externo, que tiene una morfología
distinta según la paridad de la mujer, nulípara o multípara. La extremidad superior de la vagina
se inserta a 2-3 cm del orificio cervical externo, esto hace que el cuello quede dividido en dos
porciones, el segmento supra vaginal y el segmento intravaginal.
Está constituido, fundamentalmente por tejido conjuntivo fibroso, con concentración de fibras
musculares muy inferior con respecto al cuerpo uterino y se halla hacia las zonas periféricas del
cuello.
En su superficie el cuello uterino está revestido por dos tipos de epitelios distintos, la zona del
cuello que se pone en contacto con la vagina, denominada exocérvix, está revestida de un
epitelio escamoso estratificado, mientras que la cavidad endocervical está revestida por un
epitelio cilíndrico con glándulas.
El epitelio escamoso que reviste el exocérvix es semejante al de la vagina y desempeña función

protectora y secreción de glucógeno. Es un epitelio pavimentoso poliestratificado no
queratinizado que consta de 3-5 estratos (funcional o superficial, granuloso, espinoso
superficial, parabasal espinoso profundo, basal). Se origina del conducto de Wolff.
La mucosa que reviste la cavidad endocervical está compuesta por una sola hilera de células
cilíndricas altas, que contienen abundante citoplasma. De origen Müleriano.
La unión escamocolumnar puede ser brusca o aparecer una zona de transición de tejido de
transición, con características típicas de la metaplasia escamosa. Esta debe estar a la altura
del orificio cervical externo.
Elementos protectores del cérvix
•Integridad anatómica
•Integridad epitelial
•Moco cervical
•Nivel estrogénico adecuado

Causas que alteran la frontera epitelial
•Movimientos fisiológicos: vida intrauterina hasta la adolescencia
•Cervicitis crónicas
•Lesiones traumáticas
•Coito
Ectopia
Salida hacia el exocérvix del epitelio mucoso endocervical o epitelio cilíndrico.
Causas
Causas fisiológicas (embarazo, parto), anticonceptivos orales, patológicas (cervicitis crónica,

coito traumático para el cuello, desgarros cervicales).
Cuadro clínico
Presencia de una leucorrea mucosa que aumenta a mitad del ciclo con el aumento de los
estrógenos y la ovulación. Esto es debido a la hipersecreción del epitelio ectópico produciendo
un aumento del moco. Este epitelio que vive en un medio ácido intracervical, al salir al medio
ácido vaginal con los elementos bacterianos de la flora vaginal, puede ser agredido e invadido
por bacterias dando lugar a un proceso inflamatorio y entonces hablaremos de una ectopia
inflamada.
Diagnóstico
Examen físico
Puede ser asintomática, examen macroscópico del cérvix y colposcopía (ácido acético 1-3%,
formaciones como racimos de uva), puede haber zonas aisladas del orificio cervical o en forma
de columnas, si se ocluyen las glándulas aparecen quistes blanquecinos conocidos como
quistes de Naboth; se observa leucorrea glerosa y dolor si hay inflamación.
Factores que retardan la curación de la ectopia
•Inflamación
•Embarazo
•Desequilibrios hormonales permanentes
•pH vaginal alcalino
•irritación permanente del epitelio

Examen con especulo Cuello enrojecido periorificial, con un aspecto más brillante y húmedo
que el resto del cérvix que tiene un color rosado opaco
Colposcopía, se verán las imágenes típicas de la ectopia en forma de racimos de uvas que se
visualizan mejor aplicando ácido acético al 1-3 %.
Tratamiento
Consiste en la destrucción del tejido ectópico de no evolucionar a la curación espontánea, en la

actualidad el tratamiento de elección es la crioterapia.
Crioterapia, excéresis quirúrgica (radiocirugía, láser, bisturí en frío) destruir el tejido ectópico de
no evolucionar de manera espontánea. Si se inflama se usa antibioticoterapia contra el germen
invasor.
EROSIÓN
Pérdida de epitelio pavimentoso exocervical, que deja un fondo rojizo, sangrante, de bordes
nítidos.
Etiología: traumatismos (mala colocación de diafragmas, pesarios, cuerpos extraños,

cáusticos), atrofia y craurosis vaginal en las ancianas.
Diagnóstico: interrogatorio y examen físico, colposcopía.
Tratamiento: eliminar la causa, antisépticos, antibióticos, quimioterapia.
LACERACIONES
Desgarros casi siempre transversales, más frecuente en las comisuras laterales del cuello (3 y
9 del reloj), aunque puede aparecer en los labios anterior y posterior, pueden ser únicos o
múltiples, varían en extensión y profundidad, pueden llegar al OCI, ocasionando insuficiencia
cervical.
Etiología: parto (macrofetos, cuello resistente, dilatación forzada, partos muy rápidos), fórceps
o espátulas.
Diagnóstico: revisión del cuello en el posparto, determinar ubicación y longitud o extensión.
Tratamiento: sutura de todo el desgarro (traquelorrafia, traqueloplastia).
CERVICITIS
Es la inflamación del cuello uterino debido a la infección bacteriana por variados gérmenes
Causas

Estreptococos anaerobios, Estreptococos aerobios no hemolíticos, Escherichia coli,
Estafilococos y Gonococos y Clamidia y otros frecuentes en el medio vaginal. También puede
ser producida por protozoarios, hongos y virus (herpes)
Cuadro clínico
Cervicitis aguda: leucorrea abundante, que puede ser purulenta y acompañarse de fiebre, dolor
hipogástrico, síntomas urinarios y dolor al contacto sexual así como sangramiento en ocasiones.
Puede formar parte de una inflamación pélvica aguda con otras localizaciones altas.
Examen con espéculo: cuello edematoso y rojizo, con pérdidas purulentas por el canal cervical
que pueden acompañarse de moco. Pueden existir además manifestaciones de infección en la
uretra, glándulas de Bartholin o de Skene.
Este período agudo es habitualmente corto.
Cervicitis crónica: Es una de las causas más frecuentes de leucorrea aunque algunas veces
puede ser asintomática u oligosintomático y ser diagnosticada por un exudado endocervical.
Las características de la leucorrea pueden ser variables en color, olor, presencia de flemas y a
veces sangre, sobre todo después del coito, que a veces resulta molesto y puede acompañarse
después de dolor hipogástrico, o de dolor al movilizar el cuello durante el tacto vaginal.
Es indiscutible que el Programa Nacional de detección precoz del cáncer cervico-uterino a
través de la prueba citológica periódica ha contribuido a diagnosticar casos asintomáticos u
oligosintomático y disminuir la prevalencia de esta afección. En este tipo de afección es
frecuente la asociación del gonococo con clamidia o estreptococos.
Diagnóstico
Cervicitis aguda: Habitualmente el cuadro clínico descrito, el examen con espéculo con el cuello
edematoso, enrojecido, aumentado de volumen y el dolor a su movilización permiten el
diagnóstico clínico, el cual se completará con la toma de muestra de exudado endocervical y
vaginal para estudio bacteriológico. Habitualmente se observará secreción saliendo por el
orificio cervical externo.
Cervicitis crónica: En este caso las manifestaciones clínicas pueden ser escasas o evolucionar
como una leucorrea crónica recidivante. Puede observarse el endocérvix enrojecido con una
zona de aspecto erosionado periorificial (puede ser una ectopia inflamada). También pueden
observarse huevos de Naboth y glándulas abiertas ya descritos, así como el aumento de la
vascularización.
Otras veces puede verse un cuello de aspecto sano y un exudado gleroso que sale por el
conducto cervical.

Ante otras lesiones de tipo proliferativo, irregulares o atípicas es necesario que la paciente sea
valorada con la prueba de Schiller y si es positiva, remitirla a una consulta de patología de cuello
para evaluación colposcópica y biopsia, de confirmarse lesiones sospechosas (base, mosaico,
vascularización atípica) o de aspecto maligno.
Conducta
Cervicitis aguda: Dependerá del resultado con coloración de Gram y del cultivo con
antibiograma. De inicio, después de la toma de muestras para los exámenes señalados se
indicará: reposo y la abstinencia sexual,
Tratamiento sintomático y posteriormente tratamiento específico de acuerdo con el agente

causal. En ocasiones, de acuerdo con la experiencia clínica y epidemiológica puede iniciarse
tratamiento ante un diagnóstico presuntivo, hasta contar con los resultados de las
investigaciones realizadas.
Cervicitis crónica: Cuando se determina el germen infectante y tenemos el resultado del

antibiograma podemos aplicar el tratamiento específico parenteral u oral y también por vía
vaginal.
Pueden realizarse curas vaginales (agua oxigenada, mercurocromo, acriflavina 1x4000) y

aplicar óvulos antibióticos o quimioterápicos de acuerdo con cada caso.
Después de lograr el control de la infección puede ser necesario el tratamiento en la consulta

especializada de patología de cuello para la exénesis o destrucción del tejido afectado, para
esto se han utilizado distintos procedimientos como la electrocoagulación, cauterización,
electroconización, conización quirúrgica o traqueloplastia (Sturmdorf) y la más modernamente
la cirugía por Láser y la crioterapia y esta última es la más utilizada y resulta muy económica,
para su aplicación a grandes masas de población como en Cuba.
Haciendo un resumen con un enfoque profiláctico del cáncer de cuello no debemos olvidar
nunca: la revisión del cuello en el post-parto, la sutura de todos los desgarros, el examen de
cuello a las semanas post-parto, el tratamiento de las infecciones cervico-vaginales, la
educación tendente a la eliminación o disminución de la promiscuidad sexual y el uso del condón
en estos casos, tareas fundamentales en las que el médico de la familia y su enfermera juegan
un papel importante.
PÓLIPOS CERVICALES
Tumoración benigna de etiología no precisada, hace relieve en la superficie del cuello en que
se inserta, más frecuentes en la quinta década de la vida. Son más frecuentes los extocervicales
y la malignización es poco frecuente.
Clasificación: endocervicales (adenomas de epitelio glandular) y exocervicales (adenomas de

epitelio plano).

Cuadro clínico: asintomáticos, sangramiento poscoital. Especuloscopia: formación elevada
sobre la superficie, por lo general pequeña, pueden ser sésiles o pediculados que sangran
fácilmente.
Complementarios: estudio citológico.
Tratamiento: extirpación por torsión y tracción (pedículos de base estrecha) y legrado de su

base.
MIOMA UTERINO
Es una neoplasia benigna del útero, que se conoce popularmente con el nombre de fibroma y
desde el punto de vista anatomopatológico como liomioma, liomioma y fibromioma de acuerdo
con el predominio de las fibras musculares lisas o la cantidad de tejido fibroso.
Es más frecuente entre los 30 y 50 años aunque en la actualidad se diagnostican más

tempranamente por el uso tan difundido del ultrasonido, lo que permite el diagnóstico de
tumores muy pequeños, antes de que sean capaces de producir síntomas. Se señala una mayor
frecuencia en mujeres negras, mestizas y nulíparas.
Pueden ser únicos o múltiples y ubicarse topográficamente en cualquier lugar del útero.
Etiología: hiperestrogenismo (aumentado y mantenido), histogénesis (relacionado con

genitoblastos), factores genéticos (restos embrionarios para con memoria müleriana).
Anatomía patológica:
•Por debajo del endometrio: submucoso-sesil, pedunculado, abortado
•Por debajo del peritoneo: subseroso-sesil o pedunculado
•En el espesor del miometrio: intramural, único o múltiple
•Entre las dos hojas del ligamento ancho: intraligamentario, variedad subseroso y en el cuello
(cervical)
Cuadro Clinico
Dependerá del número, tamaño y localización de los miomas.
-Sangramiento: hipermenorrea, polimenorrea o menorragias que son más frecuentes en los

miomas intramurales. La metrorragia cíclica o acíclica es más frecuente en el mioma
submucoso. No olvidar que la existencia de múltiples miomas puede hacer que estas
expresiones del sangramiento no sean tan esquemáticas.
-Dolor: Este se puede producir por compresión de órganos vecinos o tracción de los plexos y
debidos a complicaciones tales como torsión, degeneración o necrosis, aumento de la
contractilidad y espasmo uterino.

-Tumor: Puede ser palpable por la paciente o un familiar o ser un hallazgo en el examen físico
en un examen preventivo ginecológico o por otro motivo de consulta.
-Síntomas relacionados con órganos vecinos (uréteres, vejiga, recto).
-Anemia, infertilidad
Según localización:
•Mioma subseroso: grandes proporciones sin síntomas, produce compresión e órganos

pélvicos, los sésiles o pediculados se confunden con un tumor anexial; abdomen agudo por
torsión del pedículo con infarto hemorrágico y necrosis, los intraligamentarios comprimen
uréteres y vasos iliacos.
•Mioma intramural: son los más frecuentes (75%), los más grandes o múltiples producen
cambios en la cavidad uterina, trastornos menstruales (hiperpolimenorrea), anemia por aumento
del sangrado menstrual, aumento del volumen abdominal y compresión en dependencia de su
tamaño. Forma menorrágica.
•Mioma submucoso: son los más sintomáticos, desgarramientos anormales de endometrio:

metrorragias, anemia, dismenorrea, los sésiles y pediculados producen dolor intenso cuando se
produce el parto del fibroma. Forma metrorrágica.
•Mioma cervical: son los menos frecuentes, son los menos dependientes de la función ovárica,
aparecen casi siempre en forma aislada, desviación del orificio cervical según su localización.
Evolución: incidencia de torsión (subseroso de pedículo largo), necrosis, hialinización,

transformación quística, calcificación, hemorragias, infección, abscedación. En el embarazo no
se observa una degeneración roja o carnosa, en los submucosos pediculados ocurre el parto
del fibroma.
Diagnóstico
Habitualmente puede realizarse clínicamente por el cuadro clínico y el examen físico, a veces
como un hallazgo en mujeres que consultan por otras causas o al realizar el examen preventivo
ginecológico, a veces consultan por palparse un tumor.
El examen físico puede determinar el tamaño, forma y consistencia del útero y los nódulos, así
como su localización (intramurales y subserosos) así como el parto del mioma en el examen
con espéculo.
Por la histerosalpingografía y la histeroscopia se pueden diagnosticar los miomas submucosos.
El ultrasonido es el medio más útil en el momento actual e identifica muy tempranamente

tumores muy pequeños y otros de localización muy difícil así como descarta el diagnóstico
diferencial del embarazo y tumores sólidos de ovario.

Diagnóstico diferencial: embarazo, hemorragias disfuncionales, lesiones malignas, tumores
de ovario, pólipos.
Tratamiento
La simple presencia de uno o más miomas y sobre todo pequeño y asintomático no exige
tratamiento. Es importante individualizar la conducta y la decisión debe ser analizada y
consentida por la paciente y la familia.
Es imprescindible tener en cuenta los siguientes aspectos:
a) Edad
b) Paridad (hijos vivos)
c) Deseo de nuevos hijos
d) Número, tamaño y localización de los miomas
e) Síntomas y complicaciones (naturaleza y gravedad)
Tratamiento: los miomas pequeños y únicos son asintomáticos. Tener en cuenta la edad,
paridad, deseo de nuevos hijos, número, tamaño, localización de los miomas, síntomas y
complicaciones (naturaleza y gravedad).
Análogo de GnRH que reduce por un tiempo el mioma, conduce a osteoporosis, útil en etapa
preoperatoria para facilitar la cirugía.
En miomas submucosos pediculados se puede hacer excéresis transvaginal, resección

laparoscópica de miomas subserosos.
Embolización de arterias uterinas, partículas de polivinil alcohol, se pasa lentamente 60-90 min,
puede terminar con necrosis uterina.
Complicaciones:
•Generales: torsión, necrosis, parto del mioma, anemia
•En el embarazo: infección, placenta previa, rotura prematura de membrana, tumor previo,
amenaza de parto pretérmino, crecimiento intrauterino retardado, presentaciones viciosas
•En el parto y puerperio: distocia de tránsito o egreso, acretismo placentario, alumbramiento

demorado, atonía puerperal, obstrucción de los loquios, retraso de la involución uterina.
Un esquema muy simplificado pudiera ser el siguiente como guia para el médico de
familia
EDAD HIJOS MIOMAS SINTOMAS CONDUCTA

Joven No Pequeños No Ex. Periódico

Joven No Medianos o Sangramiento Miomectomía
Grande
Reproductiva Sí Medianos o Sangram-Dolor Histerectomía
Grande
Climaterio Sí – Pequeños No Ex. Periódico
No
En nuestra práctica hemos introducido un nuevo elemento terapéutico médico, que ha
demostrado su utilidad sobre todo en casos sintomáticos, consiste en la realización del
diagnóstico tradicional oriental, tratamiento con acupuntura el cual se ha agregado el implante
o siembra de catgut cromado en puntos de acupuntura, con el cual puede lograrse la mejoría
sintomática a corto plazo y la reducción del tamaño de los miomas a mediano plazo, controlado
por ultrasonido.
El tratamiento médico con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) reduce
por un tiempo el tamaño del mioma, pero presenta efectos secundarios y su uso prolongado
puede conducir a osteoporosis, puede ser útil en la etapa pre-operatoria para facilitar la cirugía
ya que reduce a cerca de la mitad el tamaño de los miomas.
En casos poco frecuentes de miomas submucosos pediculados y paridos se puede realizar la

exéresis quirúrgica por vía transvaginal; también puede realizarse la resección electroquirúrgica
o vaporización con láser por medio de histeroscopia en miomas submucosos y resección
laparoscópica de miomas subserosos.
TEMA 7 AFECCIONES MALIGNAS DEL UTERO
Carcinoma epidermoide del cuello
Cuadro clínico
LESIONES PREINVASORAS DEL CERVIX
Son las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC). Espectro de epitelios escamosos anormales
que comprenden desde epitelio con alteraciones de estructuración y maduración pero que están
bien diferenciados (Displasia Leve) hasta epitelios con ausencia total de diferenciación situados
en la superficie o rellenando glándulas pero sin invasión (CIS).
Son Asintomáticos
Edad de aparición: entre los 25 y los 35 años.

PROGRESIÓN DE LOS NIC:
Reversible en un 60 %
NIC I
7 Años
NIC II
3 Años
NIC III
13 Años
5 – 10 Años
3 Años
Carcinoma Microinvasor
CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR: Aparece en la mujer entre los 35 y los 54 años de

edad.
Diagnóstico
Anamnesis
APF de cáncer ya sea cervico-uterino o cualquier otro tipo
APP que incluyen la historia obstétrica y ginecológica adecuada así como los factores de
riesgo que pueden ser punto de partida para desarrollar esta patología
Factores de riesgo
1- Dependientes de la conducta sexual.
 Inicio Precoz de las relaciones sexuales (Antes de los 20 años y más aún antes de los
18 años)
 Múltiples compañeros sexuales (más importante que el anterior)
2- Infecciones virales por oncovirus de la vulva y el cérvix.
 HPV cepa 16 (50%) y 18 (20%) y 31, 33, 35, 39, 42.

 Herpes Simple tipo II.
3- Tabaquismo (aumenta entre 4 a 13 veces el riesgo), Desnutrición

4- Promiscuidad Sexual de la pareja (mayor si ambos son promiscuos)
5- Antecedentes de lesiones preinvasoras de cuello o vulva.
6- Factores genéticos (Déficit de Alfa 1 antitripsina)
7- Uso de anticonceptivos orales
8-Multiparidad
CUADRO CLÍNICO
Es oligosintomático, sobre todo en estadíos iniciales.
Coitorragia (1er síntoma que aparece).
Síntoma fundamental METRORRAGÍA: Poca intensidad al inicio. Sangre roja, sin relación con
el ciclo.
LEUCORREA: fétida y sanguinolenta.
Dispauremia (Dolor al contacto sexual)
DOLOR: pélvico cuando se realiza algún esfuerzo
La astenia y la pérdida de peso son síntomas tardíos
Examen Físico
EXPLORACIÓN FÍSICA A TRAVÉS DEL ESPÉCULO
Formas de lesión
- Erosiva
- Ulcerada
- Masa tumoral variable en forma de coliflor (Forma exofítica)
- Úlcera de contornos irregulares (Forma endofítica)
Citología orgánica o exfoliativa o prueba de PAPANICOLAU

Programa Para el Diagnóstico Precoz del Cáncer de Útero.
Toda mujer a partir de los 25 años que haya tenido vida sexual activa tiene una cobertura
actual de un 60%, sin tipificación del HPV
Periodicidad: Cada 3 años
Edad de finalización: Hasta los 64 años de edad.
Requisitos para la toma de muestra de Citología

-Que haya pasado la menstruación una semana
-No relaciones sexuales por 24 h
-No secreción vaginal
-No manipulación del cuello en 6 semanas antes
POSIBLES RESULTADOS DE LA CITOLOGÍA ORGÁNICA
1-No útil para diagnóstico (Motivo)
2- Negativo de Células Neoplásicas con metaplasia escamosa activa.
3- Lesión intraepitelial de bajo grado
 Infección por HPV

 Displasia Leve (NIC I).
4- Lesión intraepitelial de alto grado
 Displasia Moderada (NIC II).

 Displasia Severa (NIC III).
 Carcinoma in situ (CIS).
8- Atipia de células escamosas (puede haber lesión pero se puede precisar de qué grado)
9- Atipia de células glandulares
 Indeterminada de significado(US)
 Alta posibilidad de adenocarcinoma(H)
10- Carcinoma Epidermoide Microinfiltrante.
11- Carcinoma Epidermoide Invasor.
12- Adenocarcinoma Endocervical in situ.
CONDUCTA ANTE UN TEST DE PAPANICOLAU ANORMAL Enviar a Consulta de

Patología de Cervical
Forma de hacer el diagnóstico en la consulta de Patología de Cervical: Se hace una

correlación entre la citología, la colposcopía y la histología de la paciente.
COLPOSCOPIA: Método de Observación a través de lentes de diferente aumento de la zona

de transformación del cuello teñido con ácido acético entre el 4 y el 6 % que hace que las
proteínas de las células coalezcan y den imágenes normales o atípicas. También se puede
realizar el Test de SCHILLER (solución de yodo) Schiller oscuro-Normal y Schiller claro-
anormal)

Estudio Histológico: Se hace a través de la biopsia que puede ser dirigida por ponche o por
asa. O a través de la conización, con asa o con bisturí.
Correlación Cito- Colpo- Histológica: Se instaura tratamiento.
Tto profiláctico
 Cambio de conducta sexual(relación sexual protegida por método de barrera)

 Vacuna de VPH
 Citología con test de HPV a partir de los 30 años
FACTORES QUE DETERMINAN TRATAMIENTO:
I- Dependientes de la lesión:
1- Tamaño o extensión.
2 Número (único o multifocal)
3- Localización de la lesión.
4- Que penetre canal.
5- Que se pueda delimitar.
6- Tipo de NIC.
II- Dependientes de la paciente.
1- Edad.
2- Paridad y deseo reproductivo.
3- Aceptación
4- Asociación a otras patologías ginecológicas.
5- Patología clínica.
6- No posibilidad de seguimiento ulterior.
III- Dependiente de la Institución:
1- Experiencia
2- Relación Médico- Paciente.
3- Trabajo en equipo.
4- Presencia de técnicas ablativas.
5- Estabilidad.

TIPO DE TRATAMIENTO:
CONSERVADORES
 Vaporización por láser.

 Crioterapia.
 Electrocoagulación
 Coagulación Fría
QUIRÚRGICOS
Conización Radiocirugía
Bisturí Frío
Láser
Histerectomía con doble Anexectomia
CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR

Aparece en mujeres entre 35-45 años de edad.
Cuadro clínico: oligosintomático, cursa con metrorragia, poca intensidad al inicio, sangre roja
sin relación con el ciclo, coitorragia, leucorrea con sangre y purulenta, dolor en etapas
avanzadas, astenia y pérdida de peso como síntomas tardíos.
Especuloscopia: masa tumoral variable (forma exfítica), úlcera con contornos irregulares
(forma endofítica).
Se propaga por contigüidad, su diagnóstico depende de cuadro clínico, examen físico con
espéculo, tacto vaginal bimanual, tacto rectal. Colposcopía, citología y la biopsia.
Tratamiento
Depende de la etapa clínica
•Quirúrgico: Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica en etapas iniciales
•A partir de la Etapa IIb Radioterapia
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
Es el cáncer que asienta en las glándulas del endometrio.
Edad de aparición: Entre los 55 y los 65 años de edad. Solamente el 4 % antes de los 40 años.
Solo el 25 % son premenopáusica
EPIDEMIOLOGÍA:

La génesis del adenocarcinoma de endometrio es hormonal. Se debe a un estímulo estrogénico
sin compensación progestacional de forma mantenida.
Historia Natural del 60 % de los adenocarcinomas de endometrio
Anovulación
Hiperplasia Simple Endometrial
Hiperplasia Quística
Hiperplasia Adenomatosa
Hiperplasia Atípica
Adenocarcinoma de Endometrio
Historia natural
Precedido por una actividad de larga duración de la capa basal del endometrio, más frecuente
como cese de la ovulación, lo que es un factor predisponente; la hiperplasia quística es uno de
sus estadios precoces, que puede ser reversible (1,5% desarrollará cáncer).
Si la hiperplasia quística persigue durante años (10), lleva a cabo una transformación gradual,
la transformación adenomatosa es la fase más temprana de la hiperplasia adenomatosa.
Cuando el epitelio anaplásico alinea muchas glándulas (10-30) en un campo microscópico de
bajo aumento, la neoplasia ha llegado al estadio de hiperplasia atípica (cáncer in situ), más
adelante las glándulas neoplásicas crecen y producen un tumor macroscópico, generalmente
del aspecto de una masa polipoidea sésil.
Características anatomopatológicos
Puede presentarse en cualquier porción del útero como lesión bien circunscrita, en ocasiones
el tumor es polipoide por completo.
Microscópico: maduro o bien diferenciado, inmaduro o poco indiferenciado, adenoacantoma,

con metaplasia pavimentosa benigna.

•Adenocarcinoma maduro o bien diferenciado: extrema complejidad de glándulas revestidas por
epitelio atípico estratificado en forma desordenada; estructura glandular atípica, proliferación
celular que causa puentes intraglandulares verdaderos, sin eje conjuntivo, con frecuencia la luz
está ocupada por restos celulares necróticos y material purulento.
•Adenocarcinoma inmaduro o poco diferenciado: proliferación epitelial más sólida, estructuras

celulares que se reducen a luces estrechas ubicadas en el centro de pequeños alveolos o
seudorrosetas epiteliales, células pequeñas y muestran marcada hipercromasia, núcleos
prominentes y escaso citoplasma.
•Adenoacantoma: islotes o pequeños nódulos aislados de epitelio pavimentoso maduro. Porción

glandular que predomina y está bien diferenciada, con disposición papilar.
Criterios de extensión
Puede extenderse a tejidos y órganos vecinos, al miometrio (acción histológica entre los haces
musculares), la progresión a la profundidad es facilitada por la penetración de los vasos
sanguíneos, linfáticos o ambos, posteriormente puede haber endometriosis (adenomiosis),
puede causar eclosión o rotura del útero con perforación del peritoneo, puede llegar a las
trompas y al ovario, su invasión hacia abajo puede incluir el cuello y son posibles la extensión
o metástasis en la vagina.
FACTORES de riesgo
1- Infertilidad (aumenta 2 veces el riesgo).

2- Nuliparidad
3- Baja paridad
4- Menopausia tardía
5- Menarquía temprana
6- Obesidad.
7- Diabetes Mellitus
8- Hipertensión Arterial
9- Uso de Tamoxifeno en pctes con tto por cáncer de mama
10- Antecedente de trastornos menstruales
11- Antecedente de tumor de ovario
12- Antecedente familiar de adenocarcinoma del endometrio
CUADRO CLÍNICO
1- Síntoma cardinal: HEMORRAGIA UTERINA.
Mujer Posmenopáusica. En forma de sangramiento a pequeñas manchas.

Mujer Premenopáusica. Es un sangramiento intermenstrual. Menorragias con sangramiento
abundante y prolongado.
2- LEUCORREA: Mezclado con sangre o purulenta.
3- Síntomas tardíos: Dolor, Pérdida de peso, anemia
FORMAS DE EXTENSIÓN DEL TUMOR
1-Contigüidad.
2- Linfática. Metástasis Ganglionares.
3- Sanguínea.
4- Implantación de partículas.
DIAGNÓSTICO EN MUJERES SINTOMÁTICAS (PREMENOPÁUSICAS O
POSMENOPÁUSICAS)
1- Síntomas Clínicos
2- Examen Físico:
a) Con espéculo sangramiento saliente del interior del útero
b) Colposcopia.
c) Tacto vaginal bimanual (el útero puede estar normal o aumentado de tamaño.
Examen físico: útero normal de tamaño y configuración, en estadios más avanzados se

detecta agrandamiento del útero, que es blando, alteraciones del cuello uterino si el cáncer ha
invadido el cuello y toma de parametrios o de órganos vecinos.
Ultrasonido transvaginal reacción endometrial o línea endometrial
•Biopsia de endometrio: legrado total de la cavidad uterina precedido de anestesia y dilatación
del cuello.
•Prueba citológica: aspiración endometrial y cepillado rotatorio intrauterino y lavado

intrauterino.
•Ultrasonografía transvaginal: útero agrandado y distendido, márgenes confusos, endometrio

engrosado e hiperecogénico o ecogénico dependiendo de su grado.
•Histeroscopía
3- Biopsia
Como se estudia el endometrio

Biopsia a través de:
-Dilatación y legrado fraccionado del endocérvix y endometrio
-Microlegrado fraccionado cuando el oec está estenosado o existe alta sospecha de neoplasia
-Legrado bajo anestesia cuando el microlegrado es negativo o cuando no se realizó

adecuadamente
-Histeroscopia
TRATAMIENTO:
1-Cirugía: Histerectomía total abdominal extrafacial con doble anexectomía.
2- Radioterapia.
3- Tratamiento hormonal
3- Quimioterapia (Como tratamiento adyuvante)
•Cirugía: en etapa I se realiza histerectomía total con anexectomía bilateral, en la etapa II

(invasión del cuello), histerectomía ampliada tipo Wertheim, con linfadenectomía inguinal y
periaórtica, en etapas más avanzadas no se realiza cirugía.
•Irradiación: aplicación de radio y Rx, puede ser aplicada en cualquiera de las etapas clínicas,
especialmente si no se encuentra localizada.
•Terapia hormonal: progesterona, detiene el crecimiento de algunas neoplasias inoperables en

mujeres ancianas, obesas o diabéticas. Caproato de 17 alfa-hidroxiprogesterona en 1 g/día;
acetofenido de la dihidroxidoprogesterona 500-700 mg/sem, Megestrol 160-800 mg/día.
TEMA 8 ITS
Grupo de enfermedades de naturaleza infecciosa en las que la transmisión sexual es de

interés epidemiológico, aunque en algunas de ellas no sea el mecanismo de transmisión más
importante.
Efectos de ITS
-Infertilidad
-Embarazo ectópico (tubario)
-Cáncer cervical
-Resultados adversos del embarazo
-Favorece la trasmisión de VIH

1. Enfermedades provocadas por bacterias:
a) Sífilis: Treponema pallidum.
b) Gonococia: Neisseria gonorrhoeae.
c) Chancro blando: Haemophilus ducreyi.
d) Granuloma inguinal: Calymatobacterium granulomatis.
e) Vaginosis: Gardnerella vaginalis.
f) Uretritis, cervicitis y linfogranuloma: Chlamydia trachomatis.
g) Uretritis, ¿salpingitis?: Ureaplasma urealyticum.
¿Salpingitis?: Mycoplasma hominis.
2. Enfermedades provocadas por hongos: Candida albicans.
3. Enfermedades provocadas por protozoos: Trichomonas vaginalis (vaginitis).
4. Enfermedades provocadas por virus:
a) Herpes genital: virus del herpes simple 1 y 2.
b) Condilomas acuminados: papiloma viral humano.
c) Virus de la hepatitis B.
d) Citomegalovirus.
e) Virus del Molluscum contagiosum.
f) VIH-1 y VIH-2 (sida y complejo asociado).
5. Enfermedades provocadas por ectoparásitos (artrópodos):
a) Sarna: Sarcoptes scabiei.
b) Ladilla: Phthirus pubis.
Se deben incluir otros agentes que, con el incremento de ciertos tipos de prácticas sexuales,
han aumentado su frecuencia en cuanto a transmisión sexual:
–Salmonella.
–Shigella.
–Entamoeba histolytica.
–Giardia lamblia.

–Virus de la hepatitis A
Sífilis
Treponema pallidum (espiroqueta, ocurre reacción granulomatosa a un pequeño aumento de

antígeno. Es diseminado por contacto directo, con lesiones ulceradas en piel y mucosas,
puede ser transmitida en cualquier momento del embarazo, siendo más virulenta en su etapa
primaria, secundaria o latente temprana, sobre todo sobre las 18 semanas.
Tratamiento con exposición prolongada al antibiótico, que debe ser penicilina G parenteral, en
la mujer no gestante se trata con penicilina G benzatínica (24 000 000/U IM dosis única), si
tiene más de un año de duración se trata con esa dosis semanal por tres semanas
consecutivas, para un total de 72 000 000 U.
La eritromicina es el tratamiento de segunda línea si es alergia a penicilina, dosis de 500 mg

oral, 4 veces x día x 14 días.
La ceftriaxona es eficaz en tto de sífilis reciente 250 mg/día x 10 días o 500 mg en días
alternos hasta 5 dosis.
Riesgo de parto prematuro debido a reacción de Jarisch-Herxheimer, reacción febril aguda

con escalofríos, fiebre, malestar general, náuseas, dolor de cabeza, mialgia y artralgia.
Gonorrea
Neisseria gonorrhoeae (diplococo aerobio G- e inmóvil, con forma arriñonada, es intracelular

ya que es ingerido por los PMN, predilección por epitelio cilíndrico y de transición.
Se contrae por contacto sexual, salvo la conjuntivitis del neonato y la afección de vulva y
vagina en niñas y adolescentes. El cérvix uterino es generalmente el lugar primario de
infección en la mujer, también puede afectar la uretra, glándulas de Skene y de Bartholino,
puede ascender a las trompas de Falopio y causar salpingitis y salpingitis-peritonitis, así como
periapendicitis y perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), artritis, lesiones cutáneas,
endomiocarditis, meningitis.
Puede transmitirse al hijo durante el embarazo (segundo y tercer trimestre) y el parto.
Se trata con penicilina G procaína acuosa en dos sitios distintos (4,8 000 000 U),
administración oral de probenecid.
Clamydiasis
Chlamydia trachomatis, se diferencia en 15 serotipos D-E-F-G-H-I-J-K, son cepas urogenitales

y de transmisión sexual, causa uretritis en el varón y cervicitis en la mujer, L1, L2 y L3 causan
linfogranuloma venéreo, A, B, Ba y C provocan sarcoma de la ceguera epidémica, serotipos
D-K son responsables de conjuntivitis de inclusión e infecciones perinatales.

Son parásitos intracelulares obligados, G- que poseen ADN y ARN, precisan de células
columnares o pseudoestratificadas para sobrevivir, incubación de 1-3 semanas, evolución
silente y crónica.
Provocan aborto espontáneo, muerte fetal, rotura prematura de membranas ovulares, parto
pretérmino, CIUR.
Tratamiento con eritromicina 2 g/día x 7 días, ofloxacina 300 mg, 2 veces x 7 días.
Vaginosis bacteriana
Gardenella vaginalis, Bacteroides y Mobiluncus (anaerobios) y Mycoplasma hominis,

disminución de lactobacilos, G vaginalis se convierte en principal marcador diagnóstico.
VPH
Cepas de bajo riesgo: 6, 11, 42, 43 y 44
Cepas de riesgo intermedio: 31, 33, 35, 51 y 52
Cepas de alto riesgo: 16, 18, 45 y 46
Se prefiere tto tópico, cricoterapia combinada con administración de podofilina 2 veces/día por
4-7 días, ácido tricolacético, 5-fluoracilo (teratogénico), realizar biopsia y test de Papanicolau.
VHS
VHS-1 (gingivoestomatitis y faringitis), VHS-2 (herpes genital), es neurotrópico, infecta los

ganglios nerviosos, donde se protege de los mecanismos inmunológicos de la célula
hospedera y se manifiesta a través de úlceras genitales recurrentes. Periodo de incubación de
3-7 días, infección primaria en forma de lesiones vesiculares múltiples, como pápulas que se
pueden ulcerar y son extremadamente dolorosas, base eritematosa indurada, desaparece 4-6
semanas sin dejar cicatriz, síntomas constitucionales como malestar y fiebre, las lesiones
primarias son grandes secretores de virus y pueden ocurrir afecciones extragenitales.
No existe cura para el VHS, en caso de parir se debe realizar parto por cesárea, se usa
Aciclovir oral (200 mg 5 veces/día durante 7-10 días) en caso de primoinfección.
VIH/SIDA
Disminución de infección vertical con uso de Zidovudina (ZDV) desde las 14 semanas de
gestación hasta el final de la gestación, ZDV intravenosa durante el parto, SDV oral en recién
nacido durante primeras 6 semanas de vida, no lactancia materna, imposible determinar si el
niño se ha infectado hasta que cumpla 18 meses.
Trichomoniasis

Trichomona vaginalis, se asocia a otras ITS, en especial gonorrea.
Candidiasis
Candida albicans.

TEMA 9 PROLAPSO GENITAL
Prolapso genital
Alteraciones estáticas del aparato genital que consisten en el descenso del útero acompañado de
sus órganos vecinos, en ocasiones solo existe de los órganos vecinos.
La posición normal del útero en la cavidad pélvica es de anteversofexión.
Versión: giro del cuerpo uterino alrededor de un eje imaginario que pasa por el istmo, que mantiene
sin modificar el eje cérvico corporal, el cuerpo y el cuello se mueven en sentido opuesto.
Flexión: giro del cuerpo uterino sobre su cuello, dando lugar a un ángulo formado por el eje del
cuerpo con el eje cervical; los ligamentos de sostén del útero son: ligamentos uretrosacros,
cardinales (Mackenrodt), fibras vesicopubianas, músculos perianales (elevador del ano).
Desplazamientos uterinos: cambios de la posición normal del útero, normalmente hay una ligera
flexión sobre el cuello debido a la presión de las asas intestinales sobre su fondo y cara posterior,
la posición normal de anteversoflexión se modifica con el contenido vesical y rectal.
•Anteflexión: inclinación hacia delante del útero sobre el cuello.
•Retroflexión: inclinación hacia atrás del eje del cuerpo uterino sobre el del cuello.
•Anteversión: cuerpo uterino que se acerca al pubis y el cuello al sacro.
•Retroversión: cuerpo uterino en la hemipelvis posterior y cuello en la anterior.
•Latero versión: separación del cuerpo de la línea media, puede ser a la derecha o a la izquierda.
Etiología: insuficiencia de los ligamentos uretrosacros y cardinales debido a causas congénitas,
lesiones traumáticas durante una intervención obstétrica o falta de involución adecuada después
del parto.
Causa principal: desgarros perineales o ruptura de los músculos del suelo pélvico (traumas del
parto), los que pueden ser según su extensión:
-Primer grado: interesan músculo bulbo cavernoso y transverso del perineo. No dejan secuela si se
suturan a tiempo, si cierra por segunda intención acortan el perineo y entreabren la vulva.
-Segundo grado: mayor desgarro e interesa el elevador del ano. Perineo acortado y vulva
entreabierta, constante Rectocele bajo y favorece el prolapso uterino, la lesión asociada a fascia
vesicovaginal y rectovaginal origina el cistocele y Rectocele.
-Tercer grado: interesa esfínter anal. Incontinencia de las heces, prolapso favorecido si retroversión
uterina.
Atrofia de órganos y músculos pelvianos consecutiva a la menopausia (causal o favorecedor),
debilidad congénita agravada por hipoestrinismo en prolapso en nulíparas.
CLASIFICACIÓN GENERAL
• Prolapsos del segmento vaginal anterior:
 Ureterocele.
 Cistocele.
• Prolapsos del segmento vaginal superior:

 Prolapso uterino.
 Enterocele.
• Prolapsos del segmento vaginal posterior:
 Rectocele.
 Desgarro perineal crónico.
• Prolapso de Cúpula
• Forma especial de prolapso en el que protruye la cúpula vaginal en pacientes operadas de
histerectomía
Factores de riesgo
• Embarazo
• Menopausia
• Traumatismos del parto
• La arquitectura ósea
• Desgarros perineales
• Tos crónica.
• Desnutrición avanzada.
• Levantar objetos pesados.
• Masas pélvicas.
• Ascitis.
•
DIAGNÓSTICO GENERAL
• Anamnesis:
 La molestia más frecuente que refieren estas pacientes es notarse que “algo” se le
asoma por la vulva; puede ser que también refieran alguna sensación de peso en el
hipogastrio o, menos frecuentemente, dificultad durante las relaciones sexuales.
 La incontinencia urinaria, la constipación y el tenesmo pueden también encontrarse
entre los síntomas de estas pacientes.
 Pueden referir sangramiento escaso por ulceración del cuello uterino que está
expuesto al exterior.
• Examen Físico:
 El examen ginecológico es el principal elemento diagnóstico; para realizar el mismo
se le indica pujar a la paciente cuando se realiza el tacto vaginal y/o rectal y se
observa la protrusión de la pared vaginal y/o el útero.
• Complementarios:
 Ultrasonido para evaluar las características del útero, el endometrio y los anejos.
 Cistografía miccional y pruebas urodinámicas si el síntoma principal es la
incontinencia urinaria.
• Diagnóstico diferencial:
 Quistes vaginales y vulvares.
 Enfermedad anorectal.
 Elongación hipertrófica del cuello.
 La incontinencia urinaria, con la vejiga inestable y las fístulas vesicales o
uretrovaginales.
CISTOCELE
Clasificación
• Pequeño:
 Desciende la porción retrouretral de la vejiga, lo cual se reconoce porque cuando la
paciente realiza el esfuerzo de pujar, la pared vaginal anterior desciende hacia la
vulva.
• Mediano:
 Desciende el trígono y el cuello vesical; la pared anterior de la vagina asoma a la
vulva sin que la enferma puje.
• Grande:
 Desciende también el repliegue interuretérico y se forma una bolsa constituida por el
fondo, el trígono y el cuello vesical. Desde el punto de vista clínico, se le conoce
porque la pared vaginal anterior sobresale de la vulva, aun en estado de reposo.
Diagnóstico
 El cistocele pequeño casi es asintomático.
 Los cistocele medianos y grandes producen una sensación de peso en la vulva que se
exagera con la estancia de pie, la marcha, los esfuerzos y durante la micción.
 En ocasiones provocan síntomas urinarios infecciosos causados por la retención urinaria
que originan.
 En otras ocasiones se produce incontinencia urinaria, sobre todo si se acompaña de
ureterocele pues constituye su síntoma principal y prácticamente único.
 En casos de prolapsos de vejiga y uretra pronunciados se puede producir obstrucción
urinaria y la paciente refiere que se tiene que introducir el prolapso para poder iniciar la
micción.
 A la inspección de los genitales externos se observan el abombamiento de la pared vaginal
anterior que se exagera al hacer pujar a la enferma.
RECTOCELE
Clasificación
• Pequeño:
 Se reconoce porque cuando la paciente realiza el esfuerzo de pujar, la pared vaginal
posterior desciende hacia la vulva.
• Mediano:
 La pared posterior de la vagina asoma a la vulva sin que la enferma puje.
• Grande:
 La pared vaginal posterior sobresale de la vulva, aun en estado de reposo
Diagnóstico
 Los síntomas son escasos.
 Sensación de peso y presencia de cuerpo extraño.
 Trastornos de la defecación (dificultad para generar presión para defecar y constipación).
 Trastorno de las relaciones sexuales.
 Al examen físico se observa la salida o protrusión de la pared vaginal posterior, sobre todo
al pujar.
 Se puede asociar a Enterocele, prolapso uterino y cistocele.
 Por tacto rectal se puede evidenciar la lesión del suelo perineal, dirigiendo el dedo hacia la
zona prolapsada.
PROLAPSO UTERINO
Descenso del útero, que puede ser más o menos pronunciado y que incluye generalmente los
órganos vecinos (recto y vejiga), se presenta con más frecuencia en la sexta y séptima décadas de
la vida de la mujer, pero no es excepcional en mujeres en edad reproductiva.
Se distinguen tres grados/cuadro clínico:
•Primer grado: el útero desciende y ocupa parcialmente la vagina, el hocico de tenca no llega a la
vulva. Asintomático o solo produce sensación de peso vaginal o dificultad en el coito, en
dependencia del cuello uterino y su movilidad. Suelo pélvico relajado, salida mayor o menor de una
porción de las paredes vaginales, útero retrodesviado, cuello uterino muy bajo y hacia delante,
cerca del orificio vaginal o en él, mayor protrusión al toser.
•Segundo grado: el hocico de tenca asoma por la vulva y aparece en el plano más adelantado que
esta. El cuello se presenta en la vulva y protruye al pujar la paciente, acompañada de paredes
vaginales y en algunas ocasiones de vejiga, puede tener erosiones de diversos grados y úlceras.
•Tercer grado: todo el útero está situado en un plano más anterior que la vulva. Se observa gran
tumor que sobresale de la vulva y queda colocado entre los muslos, en la porción inferior está el
cuello uterino.
En los prolapsos de segundo y tercer grado es fundamental el descenso solo acompañado del
descenso herniario de la vejiga o del recto en la vulva, que provoca dolor o sensación de peso.
Clasificación
• Primer Grado:
 Cuando el útero desciende y ocupa parcialmente la vagina, pero el cuello no llega a
la vulva.
• Segundo Grado:

 Cuando el cuello asoma por la vulva y aparece en un plano más adelantado que esta.
• Tercer Grado:
 Cuando el útero está situado en un plano más anterior que el de la vulva.
Diagnóstico
 El prolapso uterino de primer grado puede ser asintomático o producir solamente sensación
de peso en la vagina o dificultad en el coito.
 En los prolapsos de segundo y de tercer grado el síntoma fundamental es el descenso solo
o acompañado del descenso herniario de la vejiga o del recto en la vagina que provoca dolor
o sensación de peso.
 Pueden haber síntomas extragenitales como la incontinencia o también dificultad para la
micción. Es frecuente la cistitis.
 Casi siempre se asocia a constipación, hemorroides y molestia rectal.
 Se pueden ver erosiones del cuello uterino que frecuentemente se infectan y causan
sangramientos escasos. En casos de larga evolución se presentan ulceraciones cervicales
y de la pared vaginal.
 Al examen físico en el prolapso grado I encontramos un suelo pélvico relajado y salida de
una porción mayor o menor de las paredes vaginales. El útero, por lo común, esta
retrodesviado y el cuello muy bajo y hacia delante que sobresalen más al toser o pujar la
paciente.
 En el prolapso de segundo grado el cuello se presenta en la vulva y sobresale al pujar la
paciente; está acompañado de las paredes vaginales y a veces de la vejiga. Pueden
observarse erosiones o ulceras en el cuello de mayor o menor grado.
 En el prolapso grado III. Se observa un tumor que sobresale la vulva y queda entre los
muslos
Síntomas urinarios (incontinencia, dificultad de micción), cistitis provocada por retención
urinaria. Constipación, hemorroides, molestia rectal si existe Rectocele grande.
Tratamiento: conservador o quirúrgico, depende de grado de prolapso, edad de la paciente,
paridad satisfecha o no, estado general de salud y enfermedades asociadas.
En caso de contraindicación quirúrgica: pesarios de anillo de forma circular, introducidos en la
vagina sirven de sostén al útero.
Tratamiento quirúrgico: reconstruir el suelo pélvico, colpoperinorrafia en el primer grado; en el
segundo grado la operación Manchester (amputación del cuello con histeropexia ligamentosa y
colpoperinorrafia), en el tercer grado se indica una histerectomía vaginal.
TEMA 10 CICLO OVARICO
Ciclo menstrual y ovárico
Es un ciclo de 28 días, bifásico, con una fase proliferativa regida por los estrógenos y una fase
secretora regida por la progesterona, y en el medio está regulado por la ovulación que ocurre
alrededor del día 12, 13 o 14 del ciclo (Dura alrededor de 7 días, hasta 10 días es normal (2-10), la
cantidad 40 o 50 ml, tiene un olor característico, no se acompaña de coágulos porque tiene fibrina).

Partiendo del inicio de la menstruación y por la acción de los factores de liberación que influyen
sobre la hipófisis, esta actúa sobre el ovario por medio de la hormona folículo estimulante (HFE o
FSH), que estimula el crecimiento y desarrollo de varios folículos y la producción estrogénica de
estos. Cuando el tenor de estrógenos y de la hormona folículo estimulante en sangre rebasa
determinado límite, se produce por retroalimentación la acción sobre el hipotálamo de estimulación
de la liberación de la hormona luteinizante e inhibición de la hormona folículo estimulante. Estas
dos hormonas participan conjuntamente en el mecanismo de la ruptura folicular y puesta ovular
(ovulación), que ocurre 14 días antes de la próxima menstruación (en ciclos de 28 días).
TEMA 11 ANTICONCEPCION
VENTAJAS
Orales Disminuye flujo menstrual, Disminuye dolor menstrual.

DIU Dispositivo Barato, prolongado período de uso, no tiene manipulación para
intrauterino la pareja.
Recomienda mujeres > 35 años, fumadoras, bajo nivel cultural,
AR perinatal
Norplant 5 años de duración, reduce lipemia.
(levonorgestrel)
Métodos de Condón y Provee la mejor protección al sida
barrera. diafragma
Espermicida
Quirúrgicos Permanente actividad

( Vasectomía y Recomienda mujeres enfermas que se empeoran con una
Ligadura de gestación, por edad y/o paridad no desean tener más hijos
Trompas)
Método del Fisiológica
calendario o del
ritmo
Lactancia Materna
Fisiológica
Requisitos de un anticonceptivo ideal:

1. Eficacia del 100%.
2. Inocuo: no efectos secundarios.
3. Reversible: retorno a la fecundidad en menos de 2 años.
4. Aplicable: Manejo fácil y aceptado por la pareja.
5. Aceptabilidad por la pareja.
6. Económico.

Variedad de anticonceptivos
I- Métodos anticonceptivos dependiente del Coito:
1- Coitus interruptus
2- Condón
3- Tapón cervical (cremas)
4- Diafragma (con espermicida)
5- Abstinencia periódica
6- Esponja (con espermicida)
II- Anticonceptivos no diferentes del Coito:
1- Píldoras (combinadas)
2- Píldoras sólo de progestivas
3- Progestivas inyectable
4- Progestivas subdérmicos
5- Dispositivos Intrauterinas
6- Anticoncepción quirúrgica Femenina (Salpingectomia)
7- Anticoncepción quirúrgica Masculina (Vasectomía)
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES. ORALES
Efectos secundarios
- Hemorragia o manchado recurrente
- Sangramiento menstrual disminuido
- Amenorrea
- Nauseas
- Vómitos
- Ganancia de peso
Ventajas del método
1- Aplicación independiente del coito
2- Popularidad en uso en adolescente
3- Disminuye la incidencia E.I.P.
4- Disminuye la anemia
5- Reduce el Embarazo Ectópico
6- Bajo costo

ANTICONCEPTVOS HORMONALES DE LARGA DURACION
-Anticonceptivos de progestinas de larga duración
- Anticoncepción inyectable
- Anticoncepción de implante subcutáneo
- Anillos vaginales
- DIU liberados de progestinas
Efectos Secundarios
- Desorden menstrual
1- Amenorrea
2- Sangramiento manchas intermenstruales
3- Cambios, frecuencia y duración en la menstruación
Eficacia
La eficacia de esta progestinas inyectable es bastante alta.
Es menos de un embarazo por 100 mujeres/año de uso.
Se recomienda adiestrar la inyección durante los primeros 5-7 días del ciclo menstrual cada 3
meses.
ANTICONCEPTIVOS DE IMPLANTE (NORPLANT)
Tiene una duración de 5 años y se implanta de forma en el antebrazo y de forma subdérmínica.
Eficacia
Dentro de las 24 horas de la inserción se logra un nivel de protección suficiente para prevenir el
embarazo. Se considera altamente eficaz como anticonceptivos con tasa de deficiencia
generalmente menor de 1% al final de 1 año.
Efectos Secundarios
- Desordenes Menstruales
- Efectos metabólicos (obesidad)
- Durante la lactancia
- Infección local
- Efectos Secundarios leves
- Efectos psicológicos
ANTICONCEPTIVOS INTRAUTERINO
-Movimiento de la inserción
- Durante la menstruación

- Después del parto
- Después del aborto
Debe tenerse en cuenta que hay algunos elementos previos a la inserción que deben tenerse en
cuenta.
1- No antecedentes E.I.P.
2- No período amenorrea
3- No leucorrea
4- No lesiones benigna del cuello (cervicitis)
5- Complementarios a realizar: Eritrosedimentación, Ex. Vaginal Cultivo, Prueba Citológica

Orgánica.
Efectos Secundarios
- Sangramiento
- Dolor
- Leucorrea
- Expulsión
- Embarazo
- E.I.P.
- Extraño del DIU (guía)
- Perforación
- Infertilidad posterior al retiro
Métodos Anticonceptivos Barrera
Técnicas masculinas: Coitus interruptus (retirada)
Técnicas femeninas
- Métodos de barrera mecánicos no medicados: (1) diafragma vaginal
(2) Tapas cervicales
- Métodos de barrera mecánicas medicadas: Esponja vaginal
Espermicidas
El coito interrupto (retirada)
Sin embargo requiere considerable autocontrol y alta motivación por parte del hombre.
El condón
Ventajas y desventajas uso del condón
Ventajas
- Ofrece protección contra las enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el SIDA
- No produce efectos secundarios
- Puede usarse adecuadamente sin supervisión médica
- Relativamente económico
- Puede llevarse con facilidad
Desventajas
- Disminuye la sanción
- Interrumpe el acto sexual
- Produce molestia por fricción
- Sensibilidad al látex o a los lubricantes asociados
Infecciones específicas
En caso de riesgo de enfermedades de transmisión sexual incluyendo el SIDA el uso del condón
es una indicación médica específica.
El condón es el método de barrera más indicado cuando la mujer sufre de anomalías pélvicas,
como pared vaginal anterior corta, instocile, relajamiento, relajamiento del fondo vaginal
retroversión del tercer grado o antifexión aguda del útero que dificultan o hacen imposible usar
métodos mecánicos de barrera vaginal con el diafragma.
El Diafragma
Ventajas y desventajas del uso del diafragma
Ventajas
- Puede insertarse antes del acto sexual
- No produce casi efectos secundarios sistémicos
- Ofrece protección contra las ETS
Desventajas
- Puede ser difícil de insertar y remoción
- Se debe limpiar y proteger cuando no se utiliza
Los espermicidas
Portadores Espermicidas
- Cremas
- Gelatinas
- Espumas (aerosoles)
- Supositorios derretibles

- Tabletas espumosas
- Supositorios espumosos
- Películas solubles
Ventajas y Desventajas
Ventajas
- Uso sencillo
- Seguridad
- Fácil de adquirir
- Conveniente para las personas que no tienen relaciones sexuales con frecuencia
- Ofrece protección contra las ETS
Desventajas
- Interrumpe la espontaneidad del acto sexual
- Altas tasas de ineficacia
- Pegajoso
- Irritación genital
Abstinencia Periódica
Métodos de Abstinencia periódica
- Método calendario (o estimación)
- Método de temperatura basal del cuerpo
- Método de moco cervical (método de Billings)
- Método sistotérmico
Abstinencia periódica: Ventajas y Desventajas
Ventajas
- Seguridad
- No interfiere con el coito
- No requiere equipo ni otros recursos
- Aumenta el conocimiento sobre la reproducción
- Aumenta la comunicación entre la pareja
- Aprobado por la Iglesia Católica
Desventajas
- Restringe la actividad sexual

- La inconveniencia del seguimiento diario
- No adecuado para mujeres que experimentan ciclos irregulares
- Altas tasas de ineficiencia
ANTICONCEPCION QUIRURGICA
Definitiva
La anticoncepción quirúrgica voluntaria o esterilización voluntaria es un procedimiento

anticonceptivo altamente popular y bien establecido que se ofrece a la pareja que no desea más
hijos y es una protección más eficaz contra el embarazo.
Ofrece más ventajas sobre los otros métodos anticonceptivos, ya que es un proceder que se realiza
una sola vez, elimina casi completamente el riesgo de embarazo no deseado y las secuelas del
aborto inducido.
Antes de realizar este método se debe explicar las características del método a la pareja, sus
ventajas que el acto sexual no será afectado y a la vez se le informará sobre la poca probabilidad
de revertir la operación.
Técnicas Femeninas
Las técnicas femeninas son:
1- A intervalo las que se realizan en la primera mitad del ciclo menstrual.
2- Posparto es la que se realiza inmediatamente después del parto o hasta 72 horas posterior.
3- En el momento del Aborto. En este caso es simultáneo el proceder.
4- En el momento cirugía pélvica. Es el proceder que se realiza durante operación cesárea
Técnicas de anticoncepción femenina: métodos de oclusión de las trompas
Técnicas Masculinas
La vasectomía es la operación de rutina de la anticoncepción masculina. Es una operación sencilla

que se realiza por lo general en 15 minutos, bajo anestesia local y su forma ambulatoria.
El principio en el que se basa es simplemente la interrupción de la continuidad del antes

espermático en la parte superior del escroto, en su ascenso desde el epidídimo.
Ventajas y Desventajas
Ventajas
- Permanente control de la fertilidad en un solo procedimiento
- No presenta problemas de continuación
- No requiere supervisión médica
- Bajo costo por usuario
- Alto efecto demográfico cuando se realiza temprano en la vida
Desventajas
- Procedimiento quirúrgico
- Se requieren, cirujanos distraídos instrumentos y servicios operatorios
- Irreversible
- Efectos inhibidores de factores religiosos, culturales y psicológicos

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–La premisa fundamental de la atención prenatal (APN) es la captación precoz, antes de la

–Valorar psicosocialmente a la gestante y a su familia para conocer el grado de aceptación de

–Detectar afecciones crónicas asociadas al embarazo y brindar atención médica especializada

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-Dispensarizada. Porque se registran todas las gestantes y se controlan sistemáticamente, con

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En el nivel secundario, las gestantes se atenderán en consultas especializadas, que se

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-Mamas. Se valorará tamaño, turgencia, presencia de los tubérculos de Montgomery, existencia

-Inspecciones de genitales. Se deben descartar enfermedades infecciosas, despigmentaciones,

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•Electroforesis de la hemoglobina entre las 15-19 semanas cuando se realiza la alfafeto

Se debe realizar en conjunto por el médico y la enfermera de familia y el profesor o especialista

–Indicar la psicoprofilaxis y tratar de incorporar al esposo de la gestante a las actividades de

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–Valorar la presencia de infecciones vulvovaginales o no, lo que debe ser motivo de

El incremento normal de la altura uterina es de 1 cm/semana, a partir de las 14 semanas de

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Se plantea que la unidad feto placentaria es el mecanismo más importante en el

Se ha demostrado el aumento en la producción de la oxitocina poco antes de ocurrir el parto;

Las prostaglandinas se producen por la sobredistensión de la musculatura y por la liberación de

Un estrés, dolor o tensión emocional pueden desencadenar un parto, especialmente si está

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En cuanto al feto, es importante la secreción de oxitocina por su hipotálamo, que es enviada a

–Duración de la contracción: disminuye progresivamente a medida que desciende y se aleja del

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Prensa abdominal. Mediante el pujo, y al aumentar la presión intraabdominal se transmite al

•Estrecho superior mide 13 cm en su diámetro transversal, 11 cm en el anteroposterior y 12,5

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