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Mecanismo y trabajo de parto

Trabajo de parto.
Conjunto de fenmenos activos y pasivos que desencadenados al final de la gestacin tienen por
objeto la expulsin del producto, placenta y sus anexos a travs de la va natural.

Determinismo del parto. Aquellas situaciones que dan origen al trabajo de parto. Contractilidad
uterina por receptores y sustancias estimulantes de la contractilidad del msculo liso,
prostaglandinas, oxitocina entre otros.

Fase latente: Suspendido pero que puede reactivarse con estmulos favorables. Prodrmica.
Preparacin/Madurez crvix. Reblandecimiento, recortamiento (Borramiento) y dilatacin del
orificio interno del cuello uterino. Participacin de metaloproteinasas 1, 3 y 8 producidas en el
corion de las membranas fetales (Progesterona las inhibe).

Contracciones de Braxton Hicks: Propias del embarazo, menores de 25 mmHg, no dilatadoras del
cuello. Aumentadas en frecuencia, duracin e intensidad y acortadas en intervalo de presentacin
durante trabajo de parto.

Duracin de fase latente: 6.4 hrs para primigrvidas y 4.8 hrs para multigrvidas.

PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO.

Primer periodo: Desde la regularizacin de las contracciones uterinas hasta comenzar con la
dilatacin de 2 cms del crvix y culmina a la dilatacin completa.

Segundo periodo: Expulsivo, desde la dilatacin completa hasta la expulsin del producto.

Tercer periodo: Alumbramiento, desde el final del segundo hasta la expulsin de la placenta y sus
anexos.

MECANISMOS ACTIVOS Y PASIVOS.

Contracciones uterinas: Por acortamiento de las fibras y traccin hacia una porcin ms superior:
Acorta y dilata el cuello uterino adems de impulsar al mvil fetal al canal de parto. Autnomas.
Inducidas por frmacos, estado anmico y ansiedad.

3 caracteres clnicos: duracin de 3-5 en 10 mins, intensidad de 50 mmHg y duracin en 3 tiempos.


Intensidad medible, con una basal de 8.14 mmHg de presin uterina externa, un ascenso rpido al
inicio de la contraccin hasta un mximo de 50 mmHg, meseta de algunos segs y descenso.

Fisiolgicamente: Caractersticas- triple gradiente de presin descendente.

- Inicio en fondo, en un cuerno uterino, zona de marcapasos.


- Duracin mayor en parte superior que en media, y en media que en inferior.
- Intensidad mayor en fondo que en otras zonas.
Progresin del TDP: 3 aspectos: Dimensiones del mvil fetal, presentacin y caractersticas del
fenmeno dinmico uterino.

Prensa abdominal: Fenmeno activo, pujo. En fase expulsiva, muy importante.

Pasivos: Dilatacin y borramiento del cuello uterino, hasta llegar a 10 cm de dilatacin formando
canal con segmento inferior. Expulsin de tapn mucoso, aparente desencadenamiento del trabajo
de parto Expulsin de limos(Lodo pegajoso, blando). Bolsa amnitica como resultado de la
contraccin sobre membranas fetales y empuje de estas sobre el cuello, dilatante.

Modificaciones en feto: Posicin, craneales, de tejidos blandos(Caput succedaneum).


Moldeamiento: compresin externa de la cabeza fetal cambindola de forma, disminucin del
dimetro suboccipitobregmtico y aumento del mentovertical. Se resuelve en semanas.

MECANISMO DEL PARTO.

Conjunto de movimientos que realiza el feto para salir del seno materno por el canal del parto.

- Situacin fetal: Relacin del eje longitudinal respecto al de la madre. Longitudinal en 99% a
trmino, transversal u oblcuo.
- Presentacin: Ubicacin del polo del producto en relacin a la proximidad al conducto de
parto. En presentacin ceflica hay 3 variedades: Vrtice, frente y cara. 8 variantes cada
una: Izquierda anterior, izquierda transversa, izquierda posterior, sacra, derecha posterior,
derecha transversa, derecha anterior y pbica o directa. Puntos toconmicos: Fontanela
posterior o lambda para presentacin de vrtice, nasion o raz de la nariz para frente, y
mentn para cara.
- Actitud o postura fetal: Flexin de CV, cabeza y cuello. Muslos sobre abdomen, brazos
sobre trax.
- Posicin fetal: Lado derecho o izquierdo.

Diagnstico de la presentacin:

Palpacin abdominal: Maniobras de Leopold. 1894. Difciles de realizar con panculo adiposo
abundante, excesivo lquido amnitico o placenta de implantacin anterior.

- Primer maniobra. Permite identificar qu polo ocupa el fondo uterino. De acuerdo al


tamao de la masa que se palpe. Si es plvico al fondo se percibe como una masa grande y
nodular. Si es la cabeza se percibe dura, mvil y susceptible al peloteo.
- Segunda maniobra. Para determinar la posicin. Las palmas en ambos lados del vientre de
la madre haciendo presin gentil pero firme. Se determina la espalda siendo una masa
dura y amplia, y el abdomen sintiendo varias estructuras mviles e irregulares y pequeas.
Orientacin del feto*
- Tercera maniobra. Se toma la parte inferior del abdomen arriba de la snfisis del pubis,
entre el pulgar y los dedos de la misma mano. Si la presentacin no est encajada se
detecta una masa mvil correspondiente a la cabeza generalmente. Si no es mvil est
encajada o profunda en la pelvis materna.
- Cuarta maniobra. Se coloca el explorador frente a los pies de la madre, y con la punta de
los primeros 3 dedos de cada mano, ejerce presin profunda en direccin del eje de la
entrada plvica.

Tacto vaginal.

En trabajo de parto, con dilatacin del cuello uterino y dems es fcil determinar la posicin y
presentacin del feto, antes no.

- Se insertan 2 dedos en la vagina y se encuentra la parte que se presenta. Se pueden


identificar el vrtice, la cara y la pelvis del feto.
- Si es el vrtice el que se presenta, los dedos se dirigen en sentido posterior y se deslizan en
seguida hacia delante de la cabeza fetal con direccin a la snfisis del pubis a travs de la
sutura sagital, determinando su trayectoria.
- Se precisan despus las posiciones de las 2 fontanelas. Sobre la sutura se desliza hacia
anterior buscando la fontanela anterior y despus se va hacia posterior
- La altura de la presentacin o grado en el cual ha descendido dentro de la pelvis se puede
determinar.

USG

Transvaginal es mejor. En caso de pacientes obesas o rigidez de pared abdominal.

3 partos: De la presentacin, de los hombros y tronco, del segundo polo.

Cabeza: Mecanismo de parto: 4 tiempos:

- Acomodacin al estrecho superior


- Encajamiento
- Rotacin interna
- Desprendimiento propiamente dicho.

Conjunto dinmico, no en planos. Secuencial.

Presentacin de vrtice.

Mvil fetal con actitud forzada de flexin(Por contracciones uterinas y prensa abdominal)
denominada cilindro fetal con 3 puntos de flexibilidad mxima: Regin cervical en AP, hombros en
lateral y lumbar lateral.

Movimientos fetales en primer tiempo:

- Orientacin: Conjugacin del dimetro menor de la presentacin(Suboccipitobregmtico)


con el mayor del estrecho superior de la pelvis(Oblicuo, izquierdo comnmente).
- Flexin: Permite que sea exactamente el dimetro menor el que acte en el mecanismo
del parto. Mecanismo de palanca con brazos desiguales: Brazo corto del occipucio al
agujero magno, y mayor del agujero a la frente; al actuar las contracciones sobre la CV del
feto, la fuerza se transmite a la palanca sobre el brazo largo permitiendo la flexin.
- Inclinacin: En el que la sutura sagital se encuentra ms cercana al pubis que al
promontorio, permitiendo encajacin del parietal posterior antes que el anterior.
Asinclitismo: Anterior: Cuando sutura se encuentra en relacin al promontorio. Posterior
cuando sutura est en relacin al pubis. En posterior se palpa odo posterior.

Segundo tiempo: Encajamiento: Paso de la presentacin a travs del estrecho superior de la pelvis,
que se presenta reducido y orientado, donde se realiza la acentuacin de la flexin. Ocurre
simultneo el primer tiempo del mecanismo de los hombros.

Tercer tiempo: Rotacin interna. La presentacin se orienta en el sentido del dimetro mayor
utilizable. Ocurre a nivel del sitio de acodadura del canal del parto, lo cual corresponde al tercer
plano de Hodge. Depende de la variedad de posicin, siendo mayor en las posteriores.

Cuarto tiempo: Desprendimiento. Paso de la presentacin a travs del estrecho inferior. El


occipucio se desliza debajo de la snfisis del pubis, tomndolo como apoyo, para despus realizar el
desprendimiento por deflexin, que resulta de la disminucin progresiva de fuerzas que mantienen
a la cabeza fetal flexionada, y que por efecto de una fuerza acumulada a nivel del cuello fetal se
sobrepasa del punto medio de reposo y el de deflexin. Simultneo al desprendimiento de la
cabeza se da el segundo tiempo del mecanismo de parto de los hombros, estos descienden con el
dimetro biacromial orientado en sentido oblcuo y desciende primero el hombro posterior.

Una vez liberada la cabeza se efecta un movimiento de restitucin o rotacin externa, como un
resorte a tensin con liberacin brusca. En esto el occipucio se dirige al dorso del feto. Al mismo
tiempos los hombros realizan rotacin interna, coincidiendo el dimetro biacromial con el AP del
estrecho inferior.

El desprendimiento de los hombros sigue el mismo movimiento que el de la cabeza. Se desprende


primero el hombro anterior, se apoya sobre la snfisis del pubis y exterioriza el hombro posterior.
Las dems porciones del cuerpo salen con facilidad. El polo plvico, cuyo mayor dimetro es el
bitrocantreo, realiza los mismos movimientos que los hombros.

Variedad de frente.

Punto toconmico: Nasion.

4 tiempos con ciertas modificaciones.

- Primer tiempo: acomodacin al estrecho superior, con la cabeza en el 1er plano de Hodge,
con pronunciada deflexin. Orientado de forma transversal con el dimetro
occipotomentoniano que mide 13.5 cm
- Segundo tiempo. Encajamiento con desproporcin relativa.
- Tercer tiempo: Rotacin interna por camino ms corto, la regin subnasal rota hacia
adelante.
- Cuarto tiempo: Desprendimiento inverso a presentacin de vrtice. La regin subnasal se
encuentra en contacto con snfisis por lo que hay un primer movimiento de flexin de la
cabeza para franquear orificio vulvar, y posterior hay un movimiento de deflexin.

Variedad de cara

Variedades MIA, MDA, MIP y MDP. Las posteriores son las ms comunes. Las anteriores presentan
igual 4 tiempos:

- Primer tiempo: acomodacin al estrecho superior se hace en deflexin total con dimetro
submentobregmtico, de 9.5 cm hacia el dimetro oblicuo plvico.
- Segundo tiempo: encajamiento sin dificultad por cabeza en posicin oblcua.
- Tercer tiempo: La cabeza exagera su deflexin y efecta el movimiento de rotacin interna
de 45 donde el mentn se pone en relacin con la snfisis del pubis.
- Cuarto tiempo: El mentn en relacin a la snfisis. La cabeza ejerce un movimiento de
flexin para exteriorizar la cara, saliendo al final el occipucio.

Las variedades posteriores solo llevan el mentn dirigido hacia atrs, con una rotacin previa al
encajamiento para hacer un desprendimiento similar a las anteriores.

Presentacin plvica.

Presentacin completa e incompleta:

- Completa: el polo plvico se aboca al estrecho superior de la pelvis, con los muslos
flexionados sobre el abdomen y las piernas flexionadas sobre los muslos, casi siempre
entrecruzadas.
- Incompleta: Lo anterior no se conserva, hay varios tipos siendo ms comn la flexin de los
muslos sobre el abdomen y extensin de las piernas sobre el muslo.

Punto toconmico: Sacro. 8 variedades como en manecillas de reloj.

3 tiempos: Presentacin, hombros y polo ceflico.

Presentacin:

- Primer tiempo: Acomodacin al estrecho superior de la pelvis se realiza de la siguiente


manera: Apelotamiento de los miembros inferiores, reduccin de los dimetros y dems,
donde el dimetro bitrocantreo es quien rige el mecanismo de parto. Orientacin,
movimiento mediante el cual orienta el dimetro bitrocantreo a uno de los dimetros
oblcuos.
- Segundo tiempo: encajamiento y descenso del polo plvico, donde la excavacin plvica
va hacia el estrecho inferior.
- Tercer tiempo: Rotacin interna, donde el dimetro bitrocantreo de estar en direccin
oblcua queda en AP con relacin al estrecho inferior. La magnitud depender de la
posicin y la ley de Selheim (Palanca).
- Cuarto tiempo: Desprendimiento del polo plvico y se efecta al aparecer la nalga anterior
a nivel del orificio vulvar, queda apoyada sobre el pubis siendo as el punto fijo de palanca.
Posteriormente se desprende la nalga posterior.

Hombros:

- Primer tiempo: Acomodacin al estrecho superior, con apelotamiento con lo que se reduce
el dimetro biacromial, orientacin mediante el cual este dimetro se orienta a alguno de
los oblcuos de la pelvis. En variedades SIA y SID se utiliza el mismo lado que el que us la
pelvis, y en SIP y SDP se usa el contralateral.
- Segundo tiempo: Encajamiento y descenso. Los hombros descienden al estrecho inferior,
con desprendimiento del abdomen y la parte inferior del trax.
- Tercer tiempo: rotacin interna de los hombros o acomodacin al estrecho inferior, con el
que uno de los hombros, el del camino ms corto, se pone en contacto con el borde
inferior del pubis y el contralateral en contraposicin con el cccix, haciendo que el
dimetro biacromial coincida con el subcoxosubpbico.
- Cuarto tiempo: Desprendimiento. En primer trmino el hombro anterior se calza debajo
de la snfisis del pubis a la altura del acromion o al regin deltoidea. Avanza el hombro
posterior, retropulsando el cccix, y aparece en la vulva y luego se desprende. Para que
ocurra el feto ejecutar un movimiento de inflexin lateral en sentido AP.

Polo ceflico:

- Primer tiempo: Acomodacin al estrecho superior, en el cual se observa flexin de la


cabeza que se orienta utilizando el dimetro oblcuo opuesto al usado por el biacromial. La
flexin no es muy acentuada y el dimetro conductor es el suboccipitofrontal.
- Segundo tiempo: La cabeza moderadamente flexionada y con orientacin oblcua recorre
la excavacin plvica hasta llegar al estrecho inferior.
- Tercer tiempo: rotacin interna de la cabeza para acomodacin con estrecho inferior. Se
observa rotacin del occipucio hacia adelante, de manera que el dimetro
suboccipitofrontal se pone en relacin con el subcoxosubpbico. Al mismo tiempo se
observa rotacin externa de los hombros que se orientan en forma transversal; el dorso
del producto queda adelante.
- Cuarto tiempo: Desprendimiento de la cabeza fetal. El suboccipucio est debajo de la
snfisis del pubis, por lo cual acta como punto fijo como un brazo de la palanca. Al servirse
de este, la cabeza cumple un movimiento de flexin y progresin. Aparecen
progresivamente el mentn, la boca, nariz y frente. En ltimo momento se expulsa el
occipucio por detrs de la snfisis del pubis.

Atencin del parto


Ingreso de las pacientes. Mapa!

Solucin glucosada al 5% en venoclisis para mantenimiento y administracin de medicamentos o


analgsicos, antibiticos y dems que se requiera.

Primer periodo de parto, analgsico y dems.

- Analgesia obsttrica: Procedimientos encaminados a aliviar el dolor del trabajo de parto y


el parto. Pierde el estado de conciencia. Regional o sistmico. Prdida de sensibilidad con o
sin disminucin de la funcin motora.
- Anestesia obsttrica: regional o general.

Farmacolgico: Sistmicos en cuestionamiento por efectos sobre el feto: Depresin respiratoria


principalmente.

Tcnicas:

- Bloqueo peridural: De eleccin primaria.


- Bloqueo subdural.
- Bloqueo de pudendos. Puncin sobre espina isquitica, sitio por donde discurre el nervio
pudendo. til para trabajo de parto pero insuficiente para la revisin del canal de parto
una vez consumado.
- Infiltracin perineal. 8-12 ml de lidocana al 2% con epinefrina para la realizacin de la
episiotoma y episiorrafia o sutura de desgarros.

Programa teraputico

Atencin del segundo y tercer periodo de parto.

- Asepsia de la regin con solucin de cloruro de benzalconio en dilucin 1:2000


- Cateterismo vesical con sonda de nelaton 14, humedecida con agua bidestilada.
- Aislamiento del rea con campos y pierneras para dejar expuesta el rea genital externa.
- Verificacin por tacto de la variedad de presentacin, posicin y altura.
- Episiotoma.
- Ayudar a deflexionar la cabeza mediante la maniobra de Ritgen modificada. Presin con
mano sobre el mentn a travs de la piel perineal, y con la otra sobre el occipucio.
- Al expulsarse la cabeza debe aspirar y limpiar cuidadosamente boca y nariz, y aspirar las
secreciones con perilla de goma, antes de que ocurran 18 segs. *Aqu se debe admin
oxitocina IV para aumentar contracciones uterinas.
- Ocurrida la expulsin completa del feto, debe colocarse 2 pinzas de Rochester Mayo rectas
en cordn a modo de pinzar a 15 cms de insercin umbilical, sin presionar el contenido
hacia el producto, a fin de evitar hemoconcentracin e hipervolemia dainas. Se corta
entre ambas pinzas.
- Alumbramiento, con maniobras combinadas de traccin del cordn umbilical y compresin
manual del tero durante la contraccin para evitar la inversin uterina. Con la expulsin
de la placenta culmina el tercer periodo de parto.
- Se procede a revisar la cavidad uterina y el canal de parto. Con mano enguantada se
introduce dentro del conducto vaginal y a la cavidad uterina, apoyndolo desde su fondo
con la otra mano desde fuera. Corrobora as la integridad de las paredes uterinas y permite
la extraccin de fragmentos placentarios y sus anexos.
- Examinar el cuello uterino con posibilidad de encontrar desgarros o soluciones de
continuidad.
- Explorar el conducto vaginal en busca de desgarros. Grado 1 con tejidos en plano de piel,
aponeurosis y msculos del plano superficial del perin. Grado 2 llega al segundo plano
muscular del perin. Grado 3 lesiona esfnter anal. Grado 4 llegando a la luz del recto.
- Episiorrafia.
- Infiltracin de nervios pudendos como opcin para aminorar dolor perineal en primeros
das del puerperio.
- Limpiar la regin, quitar pierneras, cambiar posicin ginecolgica lo ms pronto posible
para pasar a la madre a recuperacin.

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