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  • Solicitud de Antimicrobiano

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    Este documento es una solicitud de antimicrobianos para un paciente que incluye su información personal, detalles sobre tratamientos antimicrobianos previos, gérmenes detectados, función renal y profilaxis quirúrgica. Se solicita un antimicrobiano específico con su dosis, frecuencia diaria y duración del tratamiento para ser autorizado.

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    Título original

    Solicitud de Antimicrobiano (100)

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    © © All Rights Reserved

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    Solicitud de Antimicrobiano

    Fecha: ____ / ____ / ____

    Paciente: _____________________________________________________ HC: _____________________

    Sala/Cama ________ /_________ Edad: ___________ Peso: ____________ Talla: ____________

    Tto Antimicrobiano previo: Si ____ No ____ Cual: ________________________________________

    Gérmenes: __________________________________ Creatinina: _________________________________


    Profilaxis Quirúrgica: Si____ No ____ ID: ___________________________________

    Se Solicita:

    No Antimicrobiano Dosis Dosis Diaria Días Total

    Solicita: _________________________ Autoriza: _________________________

    Solicitud de Antimicrobiano
    Fecha: ____ / ____ / ____

    Paciente: _____________________________________________________ HC: _____________________

    Sala/Cama ________ /_________ Edad: ___________ Peso: ____________ Talla: ____________

    Tto Antimicrobiano previo: Si ____ No ____ Cual: ________________________________________

    Gérmenes: __________________________________ Creatinina: _________________________________

    Profilaxis Quirúrgica: Si____ No ____ ID: _____________________________________________

    Se Solicita:

    No Antimicrobiano Dosis Dosis Diaria Días Total

    Solicita: _________________________ Autoriza: _________________________

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