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    COMPROBANTE DE CONSULTA

    Fecha:________________________
    Nombre del Paciente:___________________________________________________________
    Numero de Identidad:___________________________________________________________
    Edad:________ Sexo:_______ Estado Civil:_________ Ocupacin: _____________Peso:______

    Motivo de consulta:___________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________

    _______________________________
    Sello del profesional de la Salud.

    COMPROBANTE DE CONSULTA

    Fecha:________________________
    Nombre del Paciente:___________________________________________________________
    Numero de Identidad:___________________________________________________________
    Edad:________ Sexo:_______ Estado Civil:_________ Ocupacin: _____________Peso:______

    Motivo de consulta:___________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
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    Sello del profesional de la Salud..

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