HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

Fecha: __/___/___Hora:______
I PARTE. Identificación del paciente
Nombres y Apellidos: _____________________________________. Lugar de nacimiento: ___________.
Procedencia actual: ________________. Área de ingreso: ____________________. Edad: _____________.
Sexo: _____.Diagnostico medico actualizado: _________________________________________________.
Antecedentes
Historia patológica y genética de referencia Materna y Paterna: ___________________________________.
Historia Obstétrica (en caso de parto, aborto u otros):___________________________________________.
______________________________________________________________________________________.
Consumo de café, alcohol u otros. Cantidad, frecuencia y tiempo de consumo: _______________________.
_____________________ Vacunas aplicadas: _________________________________________________.
Situación socioeconómica
Estado civil: ___________________. Religión: ______________. Empleo: _________________________.
Grado de Instrucción: ____________________________. Personas que viven con el usuario: ___________
_____________________________. Tipo de vivienda (propia, alquilada u otro; ______________________
Servicios Básicos (completos e incompletos) (adecuados o inadecuados): ___________________________
_______________________________________________________________________________________
Motivo de consulta o ingreso (inicio del problema, evolución y terapéutica recibida): _________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
II PARTE. Valoración por sistemas y patrones de funcionalidad
Respiratorio: Numero de respiraciones por minutos: _______. Auscultación pulmonar DLN (Dentro de los
límites normales (limpios audibles). Anormales (disminuidos, agregados, especificar tipo y lugar); ________
______________________________________________________________________________________.
Ausentes (especificar):___________________________________________________________________.
Tórax (DLN: simétrico, normo expansible, sin puntos dolorosos) Anormal (tiraje, drenaje, asimetría y
dolor): ________________________________________________________________________________.
Cardiovascular: FCx1m:____, P.A: ___/____mmhg. Pulso x1m: ______. Llenado capilar: ___Especificar:
normal; rítmico. Anormal; arrítmico, saltón débil, irregular o ausente: _______________________________
______________________________________________________________________________________.
Digestión /Nutrición
Tipo de dieta prescrita: ___________________________________________________________________
Apetito: ____________________________________. Peso: ______. Talla: ______. Nro. Evacuaciones: __.
Color y olor: _______. Ruidos hidroaéreos: _______. Observaciones_______________________________.
Genito/Urinario
Frecuencia de Micciones por día (cantidad en ml, color y olor: ______. Ausente, esfuerzo, urgencia,
(especificar):___________________________________________________________________________.
Cognitivo/perceptivo
Estado general (tranquilo, ansioso, enfadado, introvertido, temeroso, irritable, inquieto, eufórico):________
______________. Lenguaje (sin barrera, titubeante, confuso, afasia expresiva o ninguno):______________.
Ojo izquierdo y derecho; (daño o deterioro, uso de gafas), ausencia visual o auditiva: __________________.
Motora
Capacidad de autocuidado (dependiente e independiente):________________________________________
Deambulación (dependiente e independiente): ___________________________________.
Miembros inferiores y superiores (asimetría, deterioro, lesiones cutáneas, ausencia, edema, prótesis,
canalización, DLN u otros): _______________________________________________________________.
Integridad cutánea/Linfática
Temperatura: ____. Especificar integridad cutánea; color: _____. Observaciones generales: ____________
______________________________________________________________________________________.
Neurosensorial
Conciencia (alerta, confuso, somnoliento, estuporoso e inconsciente o comatoso):____________________.
Responde órdenes: si___no___. Pupilas (tamaño, normal, miotica y midriática, reactivas no reactivas
especificar: ____________________________________________________________________________.
Afrontamiento/Relaciones
Aceptación de su enfermedad, conciencia de riesgo, expectativas hacia su salud personal y familiar: ______
_______________________________________________. Hábitos saludables, (deportes y otros): ______
____________. Aceptación del tratamiento (positivo o negativo especifique):_________________________
Breve descripción de la preocupación manifestada por el usuario: __________________________________
______________________________________________________________________________________.
Hechos positivos y negativos relacionados con el problema actual: _________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cuenta con apoyo familiar u otro.____________________________________________________________
Sexualidad/Reproducción
Edad de la menarquia (primera menstruación): ______. Edad de la primera relación sexual: ______.
Edad de primera gestación: _____ Número de Hijos (vivos o muertos):_____. Número de parejas: _______.
Uso de anticonceptivos u otros métodos especificar: ____________________________________________.
Controles especiales y observaciones (especificar): ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Firma, cedula, registros legales (Lcdo (a); __________________________________________________.
 EVOLUCION DE ENEFERMERIA

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Pendientes: ____________________________________________________________________________.

Firma:_____________________________. Fecha: __/__/___. Turno: ____. Hora: _______

 REGISTRO Y CONTROL DE TRATAMIENTO

Paciente: Diagnostico Enfermero:

Edad:
Cama: Ambiente: Diagnóstico Médico Actualizado:

Fecha
TRATAMIENTO / /

TURNOS 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

FIRMAS

PENDIENTES:
Laboratorio Rx y otros.
Nota: el diagnóstico y los pendientes se
escribirán con lápiz creyón
 PLAN DE ACCION
DIAGNOSTICO RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES EJECUCION EVALUACIÓN Turno Pendientes y
ENFERMERO Y /O USUARIO/ENFERMERO (HORARIO) Fecha Firma
PROBLEMA Hora de los
INTERDEPENDIENTE procedimientos

Firma de la Lcda. (o) responsable de elaborar el plan de cuidado.

 ASIGNACION DE ADTIVIDADES POR TURNO
Turno 7/1
Fecha AREA ENFERMERO (A) ACTIVIDADES
Desde/Hasta
01/08/18 al Pediatría Sandra León Equipamiento del servicio
10/08/18 Actualización de tratamientos
Evolución de enfermería
Observación Anyi peroza Cumplir tto E.V