Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Carrera de Cirujano Dentista

NOTAS DE EVOLUCIÓN

Clínica Universitaria de Atención para la Salud (CUAS)l: _________________________

Alumno (a): _________________________________________________________________
Grupo: ____________

Nombre del (a) paciente: _______________________________________________ No. Expediente: _______ Fecha: ____________________

Ocupación: __________________________________ Sexo: F ___M___ Edad: _____ Cita no. _________

Horario de cita: _______ Horario de llegada: _______ Horario de salida: ________ Alergias: ____________________________________

Compromiso Padecimiento Control médico ¿Qué medicamentos toma?

sistémico SI__ NO_ SI__ NO__

¿Tomó algún alimento antes de su cita? SI __NO__ Hora de ingesta: __________________

Signos vitales: FR x min ________ FC x min __________ Pulso x min _________ Tensión arterial: ______________mm/Hg

Temperatura: ______°C Oxigenación _______ Procedimiento clínico realizado: ___________________________________________________

Anestesia: SI __NO_ Anestésico utilizado:________________________________ No. de cartuchos: _____________________________

Descripción del procedimiento:

No. de recibo:

Operador: Asistente

Profesor: Firma