ATENCION PRE HOSPITALARIA

FECHA NOMBRE Y APELLIDO C.I A I C T MEDICAMENTO FIRMA

Afiliado Invitado Concesionario Trabajador

 ATENCION PRE HOSPITALARIA

Fecha: ___ / ___ / ___ Hora: ____ : ____ Tipo: A ___ I ___ C ___ T ___

Nombre y Apellido: ________________________________________ C.I: _________________ Edad: _______ años

Diagnóstico: _____________________________________ Consumo: ______________________________________

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PACIENTE GUARDAVIDA
Fecha: ___ / ___ / ___ Hora: ____ : ____ Tipo: A ___ I ___ C ___ T ___

Nombre y Apellido: ________________________________________ C.I: _________________ Edad: _______ años

Diagnóstico: _____________________________________ Consumo: ______________________________________

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PACIENTE GUARDAVIDA
Fecha: ___ / ___ / ___ Hora: ____ : ____ Tipo: A ___ I ___ C ___ T ___

Nombre y Apellido: ________________________________________ C.I: _________________ Edad: _______ años

Diagnóstico: _____________________________________ Consumo: ______________________________________

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PACIENTE GUARDAVIDA
Fecha: ___ / ___ / ___ Hora: ____ : ____ Tipo: A ___ I ___ C ___ T ___

Nombre y Apellido: ________________________________________ C.I: _________________ Edad: _______ años

Diagnóstico: _____________________________________ Consumo: ______________________________________

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PACIENTE GUARDAVIDA
Fecha: ___ / ___ / ___ Hora: ____ : ____ Tipo: A ___ I ___ C ___ T ___

Nombre y Apellido: ________________________________________ C.I: _________________ Edad: _______ años

Diagnóstico: _____________________________________ Consumo: ______________________________________

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PACIENTE GUARDAVIDA
Fecha: ___ / ___ / ___ Hora: ____ : ____ Tipo: A ___ I ___ C ___ T ___

Nombre y Apellido: ________________________________________ C.I: _________________ Edad: _______ años

Diagnóstico: _____________________________________ Consumo: ______________________________________

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PACIENTE GUARDAVIDA