Actualización en el Manejo de Casos Clínicos

en la IRC y sus Comorbilidades

Caso Clínico II

PRESENTACIÓN DEL CASO

Cristina A, 55 años con diagnóstico de IRC. Antecedentes de HTA desde hace más de
24 años. Recibiendo tratamiento con 1 droga antihipertensiva (ACEI, droga Enalapril)
con adherencia irregular.

Antecedentes Personales – Comórbidas asociadas:

ƒ Pérdida de peso (Mayor a 10% último mes)
ƒ HTA esencial

Estudios Complementarios:
ƒ Clearence de creatinina < 10 ml/min/1.73m2
ƒ Creatinina 6.5mg/l
ƒ Diuresis: 1.0 litro/día

Datos Antropométricos:
ƒ PA: 50 Kg
ƒ Talla: 1.70 mts
ƒ Pliegue tricipital: 7.3 mm
ƒ Peso Usual: 65 Kg
ƒ CMB: 13 mm
ƒ Examen Físico:
ƒ Consunción Muscular: 3 puntos
ƒ Pérdida de Grasa subcutánea: 3 puntos

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 1

Datos Clínicos:
ƒ TAS: 180 mmHg
ƒ TAD: 110 mmHg

Últimos estudios de laboratorio: (2 días atrás)

ƒ Hematocrito: 34%
ƒ Fósforo: 3.5 mg/dl
ƒ Potasio: 5.7 mg/dl
ƒ Calcio: 8.9 mg/dl
ƒ Albúmina: 3.4 gr/dl
ƒ PCR (Proteína C Reactiva): 9 mg/l
ƒ Colesterol: 150 mg/dl
ƒ HCO3: 24 mmol/L

Anamnesis Alimentaria:
ƒ Ingesta Calórica: 1200 Kcal/día
ƒ Ingesta Proteica: 40 grs/día – 0.8 grs/Kg PA/ día
ƒ SGI: Anorexia – Nauseas- Aversión a carnes (pollo- vacuna) en últimos 2 meses.

Datos Socioeconómicos:
ƒ Cobertura Social: Ministerio de la provincia de Bs. As
ƒ Único Ingreso familiar: $600 mensuales
ƒ Grupo familiar conviviente: Cristina – Esposo – 2 hijos mayores de 18 años (1
discapacitado)

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 2

Plan de Trabajo:
I. Criterios de indicación Nutricional para ingreso a tratamiento sustitutivo de la función
renal.
II. VEN:
a) Parámetros antropométricos – bioquímicos – clínicos
b) Aplicación de metodologías (Score – Algoritmos FMC – SGA)
III. Objetivos Nutricionales en la terapia sustitutiva de la función renal
IV. Definición de estrategias
V. Recomendaciones Nutricionales
VI. Monitoreo Nutricional
VII. Plan de Alimentación
VIII. Consejería Nutricional
IX. Educación Alimentaria

I. Indicación de Tratamiento Sustitutivo

Según los criterios Nutricionales de ingreso a tratamiento sustitutivo de la función renal (según
guías K/DOQI). ¿Cristina debería iniciar una terapia sustitutiva?

F SI
F NO

Justifique ¿Cuáles son los criterios nutricionales que marcan la indicación de tratamiento
sustitutivo?

Æ...................................................................................
...................................................................................

Æ...................................................................................
...................................................................................

Æ...................................................................................

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 3

II. VEN:

a. Analicemos primero en forma aislada todos los indicadores clásicos (Antropométricos –

Bioquímicos y Dietéticos) que se encuentran alterados.

VALOR ACTUAL VALOR DESEABLE

Æ ALBUMINA: 3.4 GR/DL > 4 GR/DL

Æ IMC: 17.3

Æ % PESO USUAL:

Æ % ADECUACION Pliegue Tricipital:

Æ % ADECUACION CMB:

Æ COLESTEROL

b. ¿Qué Sistema ó Sistemas de Evaluación Nutricional, combinando distintos Indicadores para

realizar un Diagnóstico integral en el paciente renal, conoce?

• SGA (Valoración Global Subjetiva)

• ............................................................
• ............................................................
• ............................................................

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 4

ANALICEMOS ALGUNOS...

Sistema de Score:
Desde el año 1992 la Dra. Cusumano y la lic. Milano Cristina modificaron el método de
Bilbrey y Cohen por un lado cambiando los valores de albumina del score original
utilizando como adecuado >4gr/dl en base a un trabajo del dr Lowrie efectuado en
12.000 pacientes HDC quien halló 16 veces mayor riesgo de morir eN pacientes con
albuminas inferiores a dicho valor, así mismo reemplazaron el recuento de linfócitos
del trabajo original ( porque su utilidad no ha sido confirmada en esta patologia), por
el colesterol sérico dada la importante correlación entre éste, la hipoalbúminemia y
el estado nutricional y la predicción de riesgo que surgió del mismo trabajo
mencionado anteriormente. Por último utilizaron el índice de masa corporal (IMC), en
lugar del P/talla original por ser este más exacto.

En el año 2000 el grupo de trabajo integrado por Lic. Aparicio, Dra. Ecke M y col.
Modificaron nuevamente el método realizando los siguientes cambios:

a) Incorporación de 2 parámetros antropométricos validados

y muy utilizados: IMC y % de Peso Usual
b) Al igual que el modificado por la Lic. Milano, se manejo
colesterol en lugar de recuento linfocitario (recordemos
que el colesterol menor a 155 es sugerente de déficit en
la ingesta calórico-proteica y valores menores a 200 unido
a albúmina menor a 3 aumenta un 12% el riesgo relativo
de muerte.
c) En lugar de examen físico, debido a que este ítem era
realizado por una Lic. En Nutrición incluimos SGI
(Síntomas gastrointestinales – Anorexia) clasificando
desde ausencia de síntomas hasta Anorexia y/o nauseas
y/o vómitos mayor a 2 meses)

Estas modificaciones responden a dos condicionantes:

i. ¿Qué datos quiero evaluar?

ii. ¿Con qué Indicadores de evaluación cuento?

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 5

 Por cuestiones prácticas es este último modelo el que se presenta.

Recuerden que el método original de Bilbrey y Cohen se presenta en el Capítulo de VEN (Lic.
Aparicio).

SISTEMA DE PUNTAJE PARA LA EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Parámetro ADECUADO LEVE MODERADA SEVERA

Puntos
3 4 5 6

Albúmina
> ó = 4,00 3,99-3,50 3,49-3,00 <3,00

Colesterol
> 180 180-150 149-100 <100

IMC
>21 21-19,5 19,49-17,5 <17,5

PPU
> ó = 100 % 99-85 % 84,99-70 % <70 %

PT
> 90 % 90-80 % 79,9-60 % <60%

CMB
>90 % 90-80 % 79,9-60 % <60%

SGI Ausencia de síntomas A/N/V (< 15 días) A/N/V (15-2 meses) A/N/V (> 2 meses)

A cada uno de estos parámetros le otorgamos el valor de 3 si correspondía a nutrición adecuada 4

a desnutrición leve, 5 a desnutrición severa y clasificamos a los pacientes en 4 grupos:

SCORE

NORMAL 21-23
DESNUTRICION LEVE 24-28
DESNUTRICION MOD. 29-35

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 6

 DESNUTRICION SEVERA 36-42

Los puntos de corte para pliegue tricipital y CMB son:

PT (Pliegue Tricipital):

Estándar 90 % 80 % 70 % 60 %
Hombre 12.5 11.3 10 8.8 7.5
Mujer 16.5 14.9 13.2 11.6 8.8

CMB (Circunferencia Muscular Media del Brazo):

Estándar 90 % 80 % 70 % 60 %
Hombre 25.3 22.8 20.2 17.7 15.2
Mujer 23.2 20.9 18.6 16.2 13.9

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 7

 1. Otorguemos un valor a cada uno de estos parámetros:

SISTEMA DE PUNTAJE PARA LA EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Parámetro ADECUADO LEVE MODERADA SEVERA

Puntos
3 4 5 6

Albúmina

Colesterol

IMC

PPU

PT

CMB

SGI

SCORE

NORMAL 21-23
DESNUTRICION LEVE 24-28
DESNUTRICION MOD. 29-35
DESNUTRICION SEVERA 36-42

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 8

 2. Diagnóstico Nutricional:

………………………………………………………….

ALGORITMOS SOBRE MANEJO DE LA MALNUTRICION EN IRC Y DIALISIS:

a. ¿Qué indicadores toma en cuenta esta metodología?

1. IMC

2. ALBÚMINA – PRE ALBUMINA

3. Pérdida de peso no deseada en 6 meses

4. VGS (valoración global subjetiva) o SGA

b. ¿Cómo es la Evaluación del Estado Nutricional según estas guías?

MN asociada a Alto Riesgo de MN asociada a Moderado Riesgo

Estado Nutricional Normal
Morbimortalidad de Morbimortalidad

IMC – 18.5 y/o IMC e/ 18.5 - 20 y/o IMC +20 –30

Pérdida de peso mayor a 10% (6 m) y/o Pérdida de peso e/ 5- 10% (6 m) y/o Peso estable + - 5% (6 m)
SGA – 3 y/o SGA 3-5 y/o SGA + o = 6
Albúmina – 3.5 y/o Albúmina 3.5 a 3.9 y/o Albúmina + o = 4
Prealbúmina – 30 mg/dl Prealbúmina 30-35 mg/dl Prealbúmina + o = 35 mg/dl

• La VGS (que en realidad esta validada para pacientes en HD) es una extensión de la
anamnesis y el examen físico. Debido a la relevancia que el examen físico tiene solo
incluiremos la ficha de Cristina y su puntaje final que será el que utilicemos para aplicar los
algoritmos.

• Por razones de operatividad relacionadas con las determinaciones disponibles por laboratorio,
la pre albúmina no se utilizo como parámetro de evaluación.

• En la sección de materiales adicionales se presentan los algoritmos completos que marcan

estas guías en todas las etapas de IRC.

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 9

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 10
 c. ¿Qué grado de riesgo de mortalidad debido a malnutrición marcan los algoritmos para
Cristina?

....................................................................................................................

d. ¿Qué causa ó causas de Malnutrición identifica?

....................................................................................................................

e. Repasemos los factores de riesgo a controlar para erradicar las causas de malnutrición:

1. Controlar Rápida progresión de la IRC

2. Acidosis Metabólica

3. Tipo de Dieta

4. Causas Socio-económicas

5. Causas Psico-sociales

6. Disminución del apetito

7. Trastornos Gastrointestinales
8.
Deficiencia de Zn++

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 11

 f. ¿Qué manejo nutricional proponen los algoritmos?

1.

2.

g. ¿Cuándo deberíamos volver a realizar la evaluación?

................................................................................................................................

Luego de realizar evaluación nutricional y nefrológica Cristina ingresa a Tratamiento Sustitutivo

de la función renal. Se le indica la modalidad de Hemodiálisis.

Antes de ingresar al tema de Hemodiálisis... Si hubiéramos podido captar a Cristina

algunos meses antes:

1. ¿Qué prescripción calórica hubiera indicado?

2. ¿Qué Peso Ideal establecería para Cristina?
3. ¿Coincide con su Peso Usual?
4. ¿Qué Prescripción Proteica establecería?

Ahora SI ... Iniciemos la Hemodiálisis

III. ¿Qué objetivos de abordaje nutricional propondríamos?

1)
2)
3)

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 12

IV. Definamos algunas estrategias:

ª .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

ª .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

ª .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

ª .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Objetivo:
¿Qué Peso Ideal establecería?

• PI (según IMC 22 invertido) ............................

• PI (Según Ecuación de Hamwi) ...........................

¿Coincide con el PESO USUAL?

Si
NO

AHORA SI ! …..

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 13

V. ¿Qué prescripción dietética indicaría en esta etapa?

KCAL ………………………Día
Proteínas ………………… (grs/Kg/día)
Grasas …………………% VCT
…………………AGS
………………...AGPI
………………..AGM
………………..COLESTEROL
H DE C ………………..% VCT
FOSFORO ………………..MG/DÍA
POTASIO ………………..MG/DIA
SODIO ………………..grs/ClNa/día ó .................. mg Na/día
LIQUIDO ………………..ml

Analicemos algunos puntos en particular:

Kcalorías:

Recordemos!!
Cumplir con la cuota calórica diaria NO es sencillo ya que existen múltiples obstáculos.
Enumeremos algunos:

ª Salteo de Comidas
ª Polimedicación
ª Falta de palatabilidad
ª Situación económica
ª Temor a traer mucho peso
ª Temor a ingerir alimentos
ª Restricciones Dietéticas exageradas

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 14

 Proteínas:
Evaluando la misma cantidad de proteínas aportadas por los siguientes alimentos:

Clara de Queso Queso

Carne Leche Huevo Mondongo
Huevo Untable Fresco
Tamaño
30 grs 200 cc 50 grs 50 grs 75 grs 30 grs 30 grs
porción
Contenido
72.6 mg 160mg 104mg 9.5mg 102.7mg 195mg 30mg
de fósforo
Contenido
6 gramos
Proteico

Teniendo en cuenta la relación proteínas / fósforo elevada. ¿Que alimentos fuentes de fósforo
priorizaría?

• ………………………………………………………
• ………………………………………………………
• ………………………………………………………
• ………………………………………………………

Registramos en la anamnesis en la primera semana de tratamiento resistencia al consumo de

carnes, sobre todo, vacuna y pollo. Sabemos que esta resistencia es común. ¿Por qué?

• ………………………………………………………….
• ………………………………………………………….
• ………………………………………………………….
• ………………………………………………………….
• ………………………………………………………….
• ………………………………………………………….

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 15

 ¿Se le ocurren estrategias para fomentar el consumo de carnes?

• ……………………………………………………
• ……………………………………………………
• ……………………………………………………
• ……………………………………………………

Grasas:

En el caso 1 hemos repasado las recomendaciones que el ATP III enuncia para la población con
alto riesgo cardiovascular.
Teniendo en cuenta las 2 condiciones de riesgo que comprometen a Cristina:

A) Malnutrición severa
B) Indigencia

¿Podría hacerse alguna modificación?

SI
NO

En caso de responder si…

¿Qué modificaciones realizaría a la prescripción?

a)
b)
c)

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 16

Hidratos de Carbono:

Según prescripción debemos aportar 50-60 % del VCT. Clasifiquemos en:

Azúcar: Mono y disacáridos

Almidones: Polisacáridos almidones
Fibra: Polisacáridos no almidones

H DE C TIPO ALIMENTOS FUENTE

AZUCARES Glucosa – Fructosa - Sacarosa – Azúcar de mesa – Miel –
Lactosa - Maltosa Gaseosas – Jugos – leche –
Frutas
ALMIDONES Maíz – Trigo – Papa – Cebada – Harina de Trigo – Harina de
Arroz – Tapioca Maíz (Polenta) – Almidón de
maíz (Maicena) – Papa- Batata-
Pan-Galletitas-Fideos-pastas-
Arroz
FIBRA Celulosa – Hemicelulosa – Gomas – Harina integral de trigo-
Mucílagos - Lignina Cereales integrales-salvado de
trigo-coles-chauchas-vegetales
de raíz-cáscara de frutas-
legumbres-salvado de trigo-
cereales integrales-pulpa de
vegetales (zapallito,
berenjena)-avena-salvado de
avena

Azúcares: Enumere ventajas de su inclusión en el caso de Cristina:

• ……………………………………………………
• ……………………………………………………
• ……………………………………………………
• ……………………………………………………
• ……………………………………………………

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 17

Almidones: Enumere ventajas de su inclusión en el caso de Cristina:
• ……………………………………………………
• ……………………………………………………
• ……………………………………………………
• ……………………………………………………

Fibra: Podemos seleccionar 2 tipos:

Soluble: Pectinas (Hortalizas – Frutas)
Gomas (Salvado de Avena y legumbres)
Insoluble: Celulosa – Hemicelulosa – Lignina (Granos – frutas – Hortalizas)

Como sabemos ambos tipo presentan ventajas:

 Estimula la masticación y por lo tanto el flujo de saliva y la secreción de jugo gástrico.

 Llena el estómago y proporciona la sensación de saciedad
 Aumenta el bolo fecal, que disminuye la presión intraluminal del colon
 Normaliza el tiempo de tránsito intestinal
 Se convierte en sustrato como fermentación colónica
 Fibra Soluble: Retarda el vaciamiento gástrico y lentifica la digestión y absorción de
nutrientes.
 Fibra Soluble: Disminuye el colesterol sérico.

La principal desventaja de la fibra, para pacientes renales, es su alto aporte de potasio y en

algunos alimentos de fósforo.

¿Qué alimentos fuente de fibra continuaría indicando?

•
•
•

¿Qué alimentos proscribiría?

•
•
•

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 18

Potasio:
Repasemos del caso 1:
¿A partir de qué valor de FG y de diuresis se restringe el potasio dietético?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Qué otro condicionante, además de su falla renal, presenta Cristina para realizar control de
potasio dietético? …………………………………………………………………………………………………………………

Repasemos las ventajas que nos aportan los alimentos fuente de potasio (previa selección y
restricción de aquellos con muy alto contenido?

ª FUENTE DE ANTIOXIDANTES

ª …………………………………………

ª …………………………………………

ª …………………………………………

ª …………………………………………

¿Por qué resulta importante la Indicación diaria de potasio y no la frecuencia semanal?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Qué conceptos resultan importantes a la hora de seleccionar y excluir alimentos fuente de

potasio? (MARCAR CON UN X LA O LAS OPCIONES CORRECTAS)
Contenido de potasio por 100 grs
Contenido de potasio según porción habitual de consumo
Tomar en cuenta las pérdidas sufridas en aquellos vegetales que siempre se consumen
cocidos.
Tener en cuenta el contenido de potasio aportado siempre por 100 grs crudo (según tabla).

Realice un listado detallado de los alimentos fuente de potasio que excluiría

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 19

Balance hidroelectrolítico

La paciente comienza con disnea en reposo. Al examen clínico presenta edema de los miembros
inferiores, rales crepitantes bibasales, por lo cual se solicita una placa de tórax que indica un
aumento de redistribución de flujo bilateral.
Durante el mes en curso, su TAS prediálisis es 160 mmHg y la TAD 100 mmHg y continúa
medicada con enalapril.

Durante la última semana, se observan las siguientes presiones pre y postdiálisis

DIA TA TA
al ingreso Al final
Lunes 190-95 145-80
Miércoles 160-80 140-90
Viernes 165-85 135-85

- El peso prediálisis es de 53.9 kilos

- El aumento interdialítico de peso es de 3-4 kg entre diálisis y diálisis.

• Que opinión le sugiere?

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 20

A partir de esta situación indique:

• 1-Cual sería la prescripción de sodio dietético conveniente para esta paciente?

……………………………………………………………………………………………

Justifique
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

• 2- Recordemos el valor objetivo de TA

……………………………………………………………………………………………

• 3- Que prescripción hídrica sería la recomendada?

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

• 4- Que pautas básicas indicaría para el control hídrico?

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Al entrevistar a Cristina se determina mediante anamnesis una ingesta elevada de sodio

debido a un exceso en el consumo de fiambres , embutidos y productos de panadería ya
que su costo es bajo

• 5- Que sugerencias podríamos hacerle al respecto?

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 21

Dada la prescripción de sodio
• 6- enumere que opciones presenta Cristina a la hora de seleccionar los alimentos y formas de
preparación para que le resulte más llevadero el plan

1 - Condimentar los alimentos con sales dietéticas en reemplazo de la sal de mesa

2 - Agregar 1 gr de ClNa en la preparación una vez servido el plato
3 - Reemplazar la sal de mesa permitida por productos que contengan la misma cantidad de
sal
4 - Realzar el sabor de las comidas con hierbas, especias y condimentos sin sodio
5 - Consumir los alimentos sin agregado de sal de mesa realzando el sabor de las comidas
con especias entre otras y optando por productos comprados que contengan la cantidad de
sal permitida

2 y 3 - son correctas 3 y 4 - son correctas 2 - 3 y 5 - son correctas

• 7- Recuerda algunas de las técnicas de manipuleo para realzar el sabor de las comidas sin el
agregado de sodio? Enumere algunas
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

• 8- Que opciones de productos comprados le indicaría a Cristina considerando la cantidad de sal

de mesa que puede agregar. Enumere por lo menos 4
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 22

Teniendo presente todos estos condicionantes y analizando que es el comienzo de una nueva
etapa, en la cual debemos acompañar al paciente y su familia trabajando lentamente junto a
Cristina en la modificación de aquellos hábitos alimentarios perjudiciales y reforzando las prácticas
que sean positivas… Cómo realizaría los primeros acercamientos de información:
A través de:

DIETOTERAPIA TRADICIONAL

CONSEJERIA NUTRICIONAL

Justifique:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 23

 SEGUNDO AÑO
Cristina cursa a la edad de 57 años el segundo año bajo tratamiento en hemodiálisis.

Factores de riesgo- antecedentes

ƒ Desnutrición severa

Antecedentes
ƒ Durante estos dos años ha incrementado su peso y los valores de albúmina sérica sin
alcanzar valores adecuados, observándose durante su seguimiento que los depósitos de
grasa corporal y masa muscular presentaron la misma tendencia sin lograr parámetros
normales acordes a su edad y sexo.

ƒ En el transcurso del primer año de diálisis recibió dosis de diálisis adecuada (KTV
equilibrado >1.3), su peso alcanzó los 54.5kg (IMC: 18.8), su pliegue tricipital: 10.2mm,
la circunferencia muscular media del brazo: 13.9cm alcanzando su situación nutricional
un valor de SCORE: 34. Respecto al laboratorio: albúmina: 3.5mg/dl,
colesterol:155mg/dl, PNA:1 PCR:9mg/l

ƒ Durante el segundo año sus ingestas fueron inferiores a las recomendadas atribuidas
en parte a la anorexia persistente de vs. meses, con ingesta calórica promedio de
25kcal/kg/día, PNA:1

ƒ Semestralmente se determinó PCR dando como resultado 1era valoración PCR:10mg/l y

la 2º PCR: 10.5mg/l. El promedio de HTO fue de 31%. la paciente además manifiesta
sensación de plenitud y gastritis por el consumo de quelantes. Durante este período le
fue indicado apoyo nutricional que aporta 355 kcal y 13g de proteínas extra a su
ingesta que refiere tomar diariamente.

ƒ En la actualidad, su diuresis es de 300cc, detectándose además placas de ateroma en las

arterias

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 24

Parámetros antropométricos actuales:
ƒ Peso actual: 56.7kg
ƒ Talla:1.70
ƒ IMC: 19.6
ƒ CMB: 14.6cm
ƒ PCT: 11.3mm
ƒ Score:35

Últimos resultados de laboratorio:

Hto: 28% Potasio: 4.2 mg/dl
Urea prediálisis: 140 Fósforo 4.6 mg/dl
Colesterol: 230mg/dl Calcio: 8.4 mg/dl
Triglicéridos: 300mg/dl producto 38.6
HDL: 32mg/dl Albúmina: 3.1 mg/dl
LDL: 150mg/dl PNA: 1.1
PCR: 12 mg/l Bicarbonato: 23mmol/l
TIBC: 145

Baño de diálisis con glucosa

Dosis de diálisis KTV: 1.4

Datos socioeconómicos:
ƒ El ingreso familiar ha mejorado ya que un hijo mayor de 18 años consiguió trabajo
ƒ Del Ministerio de la provincia de Bs. As. recibe un bolsón de alimentos con víveres secos
y tickets para la compra de víveres frescos, además de un suplemento nutricional

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 25

Plan de Trabajo

VEN:
a- Analicemos cada uno de los parámetros aislados que permiten valorar nutricionalmente al
paciente, veamos primero la ingesta

Ingesta actual Ingesta recomendada

Kilocalorías ............................................. .............................................

Proteínas ............................................. .............................................

b- Analicemos ahora cada uno de los parámetros antropométricos y veamos como se fue
modificando la situación nutricional a lo largo de este tiempo

Parámetros Al ingreso 1 º año 2º año

Peso (g)

IMC

Pct (mm)

Cmb (cm)

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 26

 B1 -Determinemos que % de adecuación tiene cada uno de ellos respecto a la media normal

ª peso

al inicio al año A los dos años

% de adecuación
.......... ................. ...................

Recordemos ahora el peso ideal de esta paciente

o PI ( según IMC 22 invertido): ..............................
o PI (según Ecuación de Hanwi): ..........................

A la fecha cuál es el % de adecuación de su peso respecto al peso usual

......................................................................

Veamos los otros parámetros antropométricos...........................................................................

ªIMC

Al inicio Al año A los dos años

% de adecuación
.......... .......... ..........

Puntaje de score
.......... ......... ..........

ªPCT

Al inicio Al año A los dos años

% de adecuación
.......... .......... ..........

Puntaje de score
.......... ......... ..........

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 27

ªCMB

Al inicio Al año A los dos años

% de adecuación
.......... .......... ..........

Puntaje de score
.......... ......... ..........

A que conclusión llegó respeto a la evolución de los parámetros mencionados?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

c- Ahora analicemos los parámetros de laboratorio aislados que permiten valorar

nutricionalmente al paciente y veamos como se fueron modificando a lo largo del tiempo.

Parámetros Al ingreso 1 º año 2º año

Colesterol (mg/dl)
Albúmina (g/dl)
PCRn (PNA)
PCR (g/l)

Veamos como se encuentra Cristina a la fecha .............

Valor actual el Valor deseable es

Colesterol 140 160-180
Albúmina .................. ..................
PNA .................. ..................
PCR .................. ..................

MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 28

¿Qué opinión le sugiere?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

d- Nos faltaría entonces analizar como se fue modificando la situación nutricional durante este
tiempo utilizando una mirada global a través del score mencionado

Parámetros Al ingreso 1 º año 2º año

puntaje puntaje puntaje

Albúmina

Colesterol

IMC

PPU

PCT

CMB

T. gastroint

SCORE

¿Qué opinión le merece?

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MÓDULO II. Actualización en el manejo de casos clínicos en la IRC y sus comorbilidades 29

e- Con la finalidad de considerar el proceso inflamatorio dentro de la valoración nutricional,
debido a la alta prevalencia de malnutrición e inflamación hallada en la población de pacientes
en plan de hemodiálisis Kalantar propone el uso de un score de malnutrición e inflamación
(MIS) el mismo se basa en los 7 items de la valoración global subjetiva (VGS) y le agrega tres
nuevos ítems: IMC, albúmina, TIBC, de esta forma el nuevo score tiene 10 componentes con
cuatro niveles de severidad de 0: normal a 3: muy severo,
La suma de los 10 items tiene un rango de 0 a 30 que denota el grado de severidad ( <10 normal,
de 10 a 19DL, de 20 a 29DM, y >30 DS. La variable que se modifica del VGS es que se le agrega
dentro de la comórbidas los años de diálisis ya que puede tener relación con la malnutrición e
inflamación atribuible al procedimiento dialítico.

Veamos

SCORE DE MALNUTRICION E INFLAMACION (S.M.I)

a) Historia Clínica
1- cambio de peso seco ( últimos 3-6meses)
0 1 2 3
Sin cambios ó perdida Leve perdida de peso perdida de peso Perdida de peso
de peso <0.5kg (<0.5kg y < 1kg) (> 1kg pero < 5kg) > 5%

2- Ingesta alimentaria
0 1 2 3
Apetito conservado Dieta sòlida Disminución Dieta líquida
sin deterioro del insuficiente moderada hacia una hipocalórica
patròn de ingesta ingesta lìquida
alimentaria
3- Síntomas gastrointestinales ( GI)
0 1 2 3
Ninguno con apetito Síntomas leves, Ocasionalmente Diarrea frecuente ,
conservado ocasionalmente vómitos o síntomas vómitos o
apetito, disminuido moderados anorexia severa
nauseas
4- capacidad funcional ( relacionada con el estado nutricional)
0 1 2 3
Capacidad funcional Ocasionalmente Dificultad con Poca actividad o
normal o mejoría dificultad para la de actividades normales en cama/silla de
ambulaciòn o (ej: ir al baño) ruedas
cansancio frecuente

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5- Comorbilidad( incluyendo los años de diálisis)
0 1 2 3
Tiempo en diálisis Tiempo en diálisis Tiempo en diálisis >4 Comorbilidades
<1año y sin 1-4 años o años o comorbilidad graves y multiples
comorbilidades comorbilidad leve moderada incluyendo ( 2 ó más MCC*)
(excluyendo MCC*) una MCC*)

B) Exàmen fìsico
6- Reservas disminuìdas de grasa ó perdida de grasa subcutànea (debajo de los
ojos,triceps, biceps, pecho)
0 1 2 3
Normal (sin cambios) leve moderada Severa
7- Signos de pèrdida muscular (temporal, escápula, costillas, cuadriceps, hombros,
interoseos)
0 1 2 3
Normal (sin cambios) leve moderada Severa
c) Indice de masa corporal
8- IMC: peso kg/talla2
0 1 2 3
IMC >20kg/m2 IMC: 18-19.99kg/m2 IMC: 16-17.99kg/m2 IMC: <16kg/m2
d) Parámetros de laboratorio:
9- Albúmina sérica
0 1 2 3
>4 g/dl 3.5-3.9g/dl 3.0-3.4g/dl < 3.0g/dl
10- TIBC sérico ( capacidad total de saturación de transferían
0 1 2 3
>250mg/dl 200-249mg/dl 150-199mg/dl <150mg/dl
RESULTADO TOTAL: sumatoria de los 10 componentes (0-.30)
*MCC ( condiciones comorbidas principales) incluyen. EPOC, moderado –severo, SIDA, secuelas
neurológicas importantes metástasis quimioterapia reciente

Si aplicamos este método de score a que diagnóstico llegamos con Cristina

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¿Qué opinión le sugiere?

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 f- Considerando los algoritmos, que tipo de malnutrición presenta esta paciente en la actualidad:

□ malnutrición con ingesta baja

□ malnutrición con ingesta baja e inflamación
□ malnutrición con inflamación
□ malnutrición con ingesta adecuada y signos de inflamación

g- A que le podemos atribuir que Cristina no alcanzó un estado nutricional normal en estos dos
años. (Enumere por lo menos 3 causas)

• gastritis
• ....................................................
• ....................................................
• ....................................................

h- Cuál sería el tratamiento sugerido para esta paciente

• controlar la acidosis
• ....................................................
• ....................................................
• ....................................................
• ....................................................

Bueno ya hemos trabajado bastante, es hora de

tomar un café los esperamos así charlamos...

Hasta nuestro próximo encuentro!!!!!!!!!

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