Está en la página 1de 47

Dr.

Edwin Castillo
NUTRICIÓN HOSPITALARIA Velarde
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Pérdida de peso
Hipoalbuminemia Balance nitrogenado
1-2% en una semana,
5% en un mes [(gramos proteínas ingesta/6,25)
7,5% en 3 meses - (gramos urea orina + 4)].
10% en 6 meses. Pliegue tricipital

Linfocitos Evaluación de la ingesta de


1.200 - 2.000 células/mm3: desnutrición leve alimentos
800 - 1.200: desnutrición moderada Recordatorio de 24 horas
<800: desnutrición severa Método de registro dietético
¿Qué es lo que hay que hacer ?
Primero se tiene que valorar a nuestro paciente, hay diversas formas de hacer un
reconocimiento de la valoración nutricional.
• Una es por anamnesis e historia clínica, el clásico síndrome consuntivo hay que
considerarlo según la perdida ponderal, fíjense que esta clasificado en la típica
reducción del 10% en 6 meses, pero también 5% en un mes, 1-2% en una semana,
etc.
• Otro biomarcador importante si bien hay muchos, el mas reconocido sigue siendo
la hipoalbuminemia (la prealbúmina si bien es mejor por su menor tiempo de vida
media y mayor exactitud no se pone en la practica clínica habitual)
• Las medidas antropométricas han dado un paso al costado actualmente, no se les
considera con la misma importancia con la que era hace décadas, excepto el
pliegue tricipital que seria el único que podría ser incorporado como valoración
actual, solo que esto implica estar trabajando al lado de la nutricionista.
• Otro biomarcador será el grado de linfopenia también relacionado con una
desnutrición calórico proteica de modo que también la clasificamos en leve,
moderada y severa.
• También podemos estimar el balance nitrogenado, esto si ya tiene que ver mas con
nosotros en relación a si el paciente tiene un mayor estrés o si se encuentra en
hipercatabolia por lo tanto encontraremos un mayor balance nitrogenado. ¿Qué
consideramos aca? La diferencia entre el ingreso y la perdida de nitrógeno.
Entonces esta relacionado a la ingesta, obviamente el nitrógeno derivado de las
proteínas, NO OLVIDEN QUE EL 16% DE LAS PROTEINAS ES NITROGENO y eso como lo
calculamos? Simplemente dividimos los gramos de proteínas que hemos indicado
entre 6.25 y hay que retirarles las pérdidas que nosotros subjetivamente podemos
cuantificar y serán las de orina en relación a los gramos de urea +4 , esto un tiempo
casi normalmente no lo hacemos pero sí lo primero, ya vamos a ver en que nos va a
servir.
• Y lo otro como les digo que hay que trabajar siempre con las nutricionistas, hay que
hacer una evaluación de la ingesta de los alimentos. Hay varias formas, puede ser
un recordatorio de 24 horas solo que el efecto es que si el paciente tuvo una baja
ingesta, el paciente tiende a sobreestimar cuando uno le hace la entrevista o si es
que ha tenido una excesiva ingesta el paciente tiende a infraestimar, por lo tanto
su sensibilidad no es tan adecuada a diferencia del método de registro dietético
donde el paciente tiene que llevar a cuenta lo que ha consumido mínimo en una
semana, también podría extender a 2 pero con una semana en forma estándar
seria suficiente.
DESNUTRICIÓN
Se considera que una pérdida de
peso involuntaria de un 5% del
peso previo en un mes o un 10%
de pérdida de peso previo en
tres meses es muy sugestiva de
desnutrición

American Journal of Medicine, 1995, 98: 67


¿ Por que es importante la desnutrición calórico proteica? Porque
evidentemente tiene un impacto en la morbimortalidad y esto cuando lo
veíamos ? En el típico paciente critico que solo lo dejaban con dextrosita y
no le dejaban nada de nutrición enteral. Un paciente cuando no ingiere su
alimentación ¿Qué es lo que pasa con las vellosidades de la mucosa
intestinal? Se induce una atrofia y la atrofia esta asociada también a
morbilidad, por ejm en la sepsis porque induce mayor permeabilidad
intestinal como consecuencia de la atrofia, y se puede generar
translocación bacteriana y al final es contraproducente y además que la
perdida de las vellosidades se asocia a pérdida de las disacaridasas y por lo
tanto agravara el estado carencial.
Entonces actualmente en ningún paciente critico lo vamos a sostener en un
estado de inanición. Incluso en el paciente quirúrgico o postquirúrgico lo
que también se hace es el restablecimiento de la nutrición enteral precoz.
Hay muy pocas indicaciones en las que uno va a restringir la nutrición
enteral.
Valoración
Nutricional
VGS

Sensibilidad: 90%
Especificidad: 70-80%
REQUERIMIENTOS DE
MACRONUTRIENTES Y FIBRA
Proteínas
0,8 g/kg/día como se recomienda en las últimas
DRI para la mayoría de los adultos.

Hidratos de Carbono
Al menos 130 g/día de hidratos de carbono para
asegurar un funcionamiento cerebral adecuado

Fibra
20 y 30 g de fibra o 10-13 g de fibra por 1.000
kcal
¿Cuáles son los requerimientos en la dieta para un paciente hospitalizado ?
• Primero es la dieta normoproteica (que es cuando el requerimiento se
adapta a 0.8g/kg)
• Cuánto se requiere de hidratod de carbono minimo para garantizar un
adecuado funcionamiento cerebral ? 130 g. Ustedes saben que aveces se
dejan 2 dextrosas infortunadamente a unos pacientes, de lo cual cada
frasco tiene 50 g y en realidad solo llegarían hasta 100, osea el paciente
igual estará en estrés catabólico. Por eso es que si ustedes dejan a un
paciente obeso con dos frascos de dextrosa si o si va a reducir su peso ya
que estará en estrés catabólico, hará consumo porque no se puede
sostener su requerimiento diario mínimo.
• La dieta también debe tener un componente de fibra y lo que tenemos
que recordar mas es que por cada 1000 kcal tiene que haber de 10 a 13
gramos de fibra.

Estos son valores estándar, la distribución porcentual es la misma en un


paciente hospitalizado, osea, carbohidratos 60%, grasas 30% y proteinas 10%
DETERMINACION DE NECESIDADES
CALÓRICAS
HARRIS BENEDICT X FACTOR DE ESTRÉS
CALORIMETRIA INDIRECTA
25-30 KCAL/KG DE PESO CORPORAL/DIA
Entonces, hemos estado repitiendo las necesidades calóricas y energéticas,
por ello tenemos que saber calcular las necesidades calóricas .
• Harris Benedict, una gran formula que se tiene que incluir varias variables y
además multiplicar por un factor de estrés. Aun sigue en pie, incluso en
apps.
• Otra es la calorimetría indirecta, que de por si se deberia tener el
calorímetro, pero esto ya demanda un equipo especial, es caro, requiere
adecuada utilización. ¿Quién tiene esto? Cuidados críticos, intensivos,
entonces ellos podrían determinar en un paciente por calorimetría
indirecta.
• Y la tercera que es la que se recomienda actualmente es hacer esta
formula básica 25-30 kcal/kg de peso al día. No nos complicamos la vida y
simplemente iniciamos con este aproximado.
GASTO
ENERGETICO
Ecuación de Harris – Benedecit
Variables: genero, peso (Kg), talla (cm), edad (años)

Hombres:
66.47 + (13.75 x peso) + (5 x estatura) – (6.76 x edad)
Mujeres
655.1 + (9.56 x peso) + (1.85 x estatura) – (4.67 x edad)

Si tuvieran todos los datos, bienvenido sea el calculo.


GASTO
ENERGETICO

Ecuación de Miffin- St. Joer para GER:


En hombres GE = 5 + 10 (peso en Kg) + 6,25 (altura en cm) - 5 (edad)
En mujeres GE = -161 + 10 (peso en kg) + 6,25 (altura en cm) - 5 (edad)

Actualmente la American Diabetes Association (ADA) recomienda la ecuación de Miffin-


St. Joer para el cálculo del gasto energético

Hay otras ecuaciones como la de Miffin, incluso recomendada


por la ADA pero no tanto en pacientes obesos.
GASTO
ENERGETICO
La calorimetría indirecta ventilatoria es la técnica que permite mayor y más
exacta información sobre la situación metabólica de los pacientes. Presenta
como ventajas las de ser un método no invasivo que puede aplicarse a
pacientes con o sin ventilación mecánica y que permite la monitorización
continua del gasto energético. Sus problemas son el elevado coste del equipo
(calorímetro) y los errores de medida cuando se utilizan FiO2 elevadas (con
FiO2 < 0,8, un error del 1% en la FECO2 conlleva un error del 5% en el
VO2, mientras que con FiO2 > 0,8 el mismo error puede acompañarse de
errores =100% en el VO2).
Y la calorimetría indirecta que me dara una información mas precisa que
justamente esta relacionada al consumo de oxigeno. Los errores son
derivados de que esta usando un soporte oxigenatorio.
GASTO ENERGETICO
En malnutrición, el gasto energético debe calcularse con el peso actual.
En la obesidad, el gasto energético debe calcularse con el peso ideal.

Entonces se recomienda usar el calculo de gasto energetico: 25-30


kcal/kg de peso al día
REQUERIMIENTO CALORICO
25-30 KCAL/KG DE PESO CORPORAL/DIA
RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA
Ebb Phase Flow Phase La fase ebb (hipometabolica)
ocurre despues
Energy Expenditure

inmediatamente despues del


trauma y dura 24-48 hours
seguido por la fase flow

Time

Cutherbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55


RESPUESTA METABOLICA AL
TRAUMA
FASE “EBB”
Caracterizada por choque hipovolemico
La prioridad es mantener la homeostasis
 Gasto cardiaco
 Consumo de oxigeno
 Presion arterial
 Perfusion tisular
 Temperatura corporal
 Tasa metabolica
En un paciente critico, por ejem, llega un paciente politraumatizado, tenemos
que saber que hay una respuesta metabolica al trauma, esto quiere decir
que hay una :
• Fase hipometabolica: ocurre después del trauma y los pacientes tienen
reducido todas sus variables relacionadas al consumo de energía o el
metabolismo y se reduce gasto cardiaco, consumo de oxigeno, presión
arterial, etc.  Metabolismo reducido ¿Qué importancia tiene esto? Que
pasa si yo vengo y digo … mi paciente esta en sepsis o esta policontuso,
tiene un tec y yo deseo darle 35-40 kcal/ kg  Le estamos dando un
requerimiento mayor del que requiere, eso significa que el paciente de por si
ya tiene un estrés en esta fase hipometabolica y nosotros le estamos
agregando iatrogénicamente por la dieta un estrés relacionado a la
nutrición energética o calórica. Por ello, en estas primeras horas NO HAY QUE
INICIAR UNA NUTRICION ENTERAL CON UN MAYOR REQUERIMIENTO
CALORICO, SINO MENOS. Por eso que decimos ? Empezar 25 kcal / kg osea
empezar en el limite inferior y ya luego podemos incrementar porque el
paciente ya pasa a
RESPUESTA METABOLICA AL
TRAUMA
FASE “FLOW”
 Catecolaminas
 Glucocorticoides
 Glucagon
 Liberacion de citosinas,
 Produccion de proteínas de fase aguda

• Fase hipermetabólica: en esta fase aumentan las hormonas de estrés,


catecolaminas, glucagón y por lo tanto ahí si tenemos que incrementar
progresivamente los requerimientos caloricos.
SOPORTE
METABOLICO
15-30 KCAL/KG: SOPORTE
30-40 KCAL/KG: MANTENIMIENTO
40-50 KCAL/KG: AMBULATORIO

Por eso es que fíjense empezar con 15- 30 kcal, luego una fase de
mantenimiento con 30-40 y después aumentar.
HIPERMETABOLI
SMO
En cirugía electiva el aumento de su gasto metabólico se cifra en un 110% -
120%. De igual manera el valor se establece en un 135%- 150% para los
pacientes que hayan sufrido un trauma y en una 150% - 170% para los
sépticos.

Por ejem en una cirugía electiva si se incrementa su consumo energético,


también en pacientes sépticos aumenta hasta 170% por eso es que el
balance nitrogenado cambia. ¿ que dijimos que era? La diferencia entre la
ingesta y eliminación de nitrógeno que deriva de las proteinas.
NORMALMENTE CUANTO ES EL VALOR? EN SITUACIONES NORMALES SIN SOMETERSE AL
ESTRÉS ES 0
BALANCE NITROGENADO
Normalmente, el balance de nitrógeno es la diferencia entre su ingesta y su
eliminación, habitualmente es 0 o ligeramente positivo. Si es inferior a 5
significa desnutrición con poco catabolismo y mucho si es inferior a 10
EXCRECIÓN
NITROGENADA
28
24
Nitrogen Excretion (g/day)

20
16
12
8
4
0
10 20 30 40
Days
Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456.
• Fíjense acá, tenemos la EXCRECION DE NITROGENO , ENTONCES: en que paciente
vamos a eliminar más nitrógeno: en PACIENTES QUE ESTAN SOMETIDOS A MAS
ESTRÉS (PACIENTE QUIRUGICO, INFECCION, SEPSIS, PACIENTES CON INJURIA,GRAN
QUEMADO >20% CORPORAL)

• ENTONCES: SI SE ELIMINA MÁS NITROGENO, EL BALANCE NITROGENADO SERÁ


NEGATIVO (SE PIERDE MÁS DE LO QUE INGRESA)

• LEE LO ANTERIOR.

• PACIENTE SEPTICO, TIENE BN NEGATIVO, QUIERE DECIR QUE TAMBIEN SE ESTÁ


DESNUTRIENDO.
DETERMINACIÓN DE NECESIDADES DE PROTEÍNAS

Stress Level No Stress Moderate Stress Severe Stress

Calorie:Nitrogen Ratio > 150:1 150-100:1 < 100:1

Percent Protein / Total < 15% 15-20% > 20% protein


Calories protein protein

Protein / kg Body Weight 0.8 1.0-1.2 g/kg/day 1.5-2.0


g/kg/day g/kg/day
• ENTONCES SOBRE LA NECESIDAD DE PROTEINAS:
• DEBEMOS ESTRATIFICAR CUANTA PROTEINA DEBE INGERIR UN PACIENTE
1.ESTRÉS SEVERO: MAS PROTEINA, PACIENTE HIPERCATABOLICO, DEBE
TENER UNA DIETA HIPERPROTEICA. LA PRIMERA ETAPA DEBE SER
HIPOCALÓRICA.
• PACIENTE CON TRAUMA INICIAL EN EMERGENCIA: SE LE RECETA DIETA
HIPERPROTEICA E HIPOCALORICA. PACIENTES EN SHOCK SEPTICO, FALLA
MULTIORGANICA O EL GRAN QUEMADA DE 1.5 – 2.0 G/KG/DIA
• 2. EN EL ESTRÉS MODERADO: VA DE 1.0 – 1.2 G/KG/DIA
• 3. PACIENTE QUE NO TIENE ESTRÉS : VA DE 0.8 G/KG/DIA

DEL PUNTO DE VISTA CONCEPTUAL, UNA DIETA NORMOPROTEICA LAS


PROTEÍNAS QUE INGERIMOS REPRESENTAN EL 10- 15% DE NUESTRA
DIETA. ENTONCES <15% NO HAY ESTRÉS, SE INCREMENTA DE 15-20% EN
EL ESTRÉS MODERADO Y YA MUCHO MÁS EN EL SEVERO.
NOSOTROS TRABAJAMOS CON G/KG/DIA.
• 1° SE ESTIMA  REQUERIMENTOS HIDRICOS
• 40 POR KILO, EN LA MUJER PUEDE SER 35 POR KILO

• 2° REQUERIMENTOS CALORICOS
• DE 25-30 EN UN PACIENTE CON ESTRÉS IMPORTANTE

• 3° REQUERIMEENTOS PROTEICOS
• NORMOPROTEICO 0
• GRAN QUEMADO, SEPSIS 1.5 – 2
• SI FUERA ESTRÉS INTERMEDIO ENTRE 1- 1.2

• EL 4° ES VERIFICAR
• LA RELACION DE KCALORIAS NO PROTEICAS (NUMERADOR) VS LOS GRAMOS DE
NITROGENO (DENOMINADOR, SE CALCULA G DE PROTEINAS /6.25)

• SIGNIFICA, ESA RELACION <100:1 EN PACIENTE CON ESTRÉS SEVERO.


TIPOS DE
NUTRICIÓN
Nutrición enteral ( SE UTILIZA SIEMPRE PRIMERO)
 ¿ CUANDO DE INDICA? Pacientes que no pueden o no consiguen una nutrición
adecuada para satisfacer las demandas metabólicas
 Tracto gastroinstetinal con funcionamiento total o parcial (sepsis, trauma,
cirugia)
Nutricion parenteral: (SE ASOCIA A MAYOR MORBILIDAD,
ACIDOSIS)
 Tracto gastrointestinal no funcionante (Paciente que ha ingerido cáusticos, esofagitis
caustica o de etiología diversa)
 Imposibilidad de utilizar el tracto gastrointestinal (Pacientes con abdomen agudo)
SONDA NASOGASTRICA
Tipo de sonda: Maniobras de desobstrucción
La administración
Cloruro de polivinilo, Bebidas bicarbonatadas con
continua genera un
poliuretano, silicona. agua caliente. La acetilcisteína en
menor residuo gástrico.
8-12 fr sobre puede obstruir. No fibra.

La parte externa de la sonda, las zonas de inserción Administración por jeringa


y los orificios nasales, labios e interior de la boca, 300-500 ml de fórmula por
deben lavarse diariamente con agua y un antiséptico. toma, repartidas 5-8 veces
Debe vigilarse que la marca utilizada para su fijación al día. Se utilizan jeringas de
no se ha desplazado. 50 ml. La presión sobre el
émbolo debe ser continua y
Si residuo gástrico es >50% de lo ingresado, lenta, a no más de 20-30
sospecha en ileo. ml/min.
 LO CLASICO: LA DE POLIURETANO (Que tiene paredes delgadas)  Puedo
equiparar el diámetro externo con el diámetro interno de la sonda.

 LA QUE TIENE MAYOR PERMANENCIA Y PODEMOS DIFERIR EN SU


RECAMBIO: ES LA DE SILICONA.

 Cada vez que yo utilice la sonda y le he administrado su nutrición enteral,


debo administrar un pequeño volumen para que no se pierda ese rezago
en el interior de la sonda y a veces cuando se obstruye. Se recomiendo
administración de solución de bicarbonato.

 NO SE DEBE ADMINISTRAR: Acetilcistína, ni ningún alimento que tenga


fibras.
Cuando se coloca la sonda fíjense que nosotros tenemos que marcar la parte externa que propiamente donde se
inserta a nivel de la boca y los orificios nasales, hay que hacer un pequeño marcado, con qué finalidad? Por que la
sonda al día siguiente se puede desplazar, entonces si se desplaza pueda ser que ya no esté en la cámara
gástrica sino haya migrado al duodeno y al día siguiente el paciente está con residuo, tiene bilis, a lo mejor está
con íleo y se pone a pensar cosas que no son, lo único que ha pasado es que se ha desplazado la sonda,
entonces lo mínimo lo elemental y lo lógico, lo otro es que hay que lavarlo diariamente y listo, cuándo sí hay que
sospechar que tenga residuo gástrico? Si hay una pérdida de más del 50% de lo que ingresa, ha perdido 200, pero
eso fue el 50% de lo que ingirió? No, entonces, estamos hablando de nada, reiníciele la dieta; fíjense que a veces
la nutrición enteral se puede indicar, por lógica se indicaría cada 8 horas, 3 ingestas diarias, pero fíjense qué es
mejor la administración periódica o la continua, evidentemente la administración continua, porque esta va a
generar menos residuo gástrica, siempre será la administración continua, para eso que tienen que tener? Una
bomba de infusión, no hay otra forma y esto (administración por jeringa…) es importante lo van a escribir en su
indicación terapéutica, esto hay que administrarlo en qué cantidad de volumen, porque eso es lo que tienen que
indicar y escribir en la historia de forma ideal, tienen que administrar de 300 a 500 ml de la fórmula que ustedes
han indicado por toma, según el volumen total lo vana repartir en cuántas tomas? De 5 a 8 veces al día, en qué
caso estamos repartiendo? Si no tenemos la bomba de infusión, es lo típico que ven en un paciente hospitalizado,
que viene el técnico con su jeringuita y le administra la nutrición enteral para darle al paciente, qué volumen? Ahí
está 300 a 500 ml, no debería dársele más, sino lo que debemos hacer es fraccionar las tomas en 5 a 8 veces,
entonces NO son 3 veces, ni 4, DE 5 8 VECES, claro que si indican 8 veces, pónganse a pensar también en
cuántas veces va a estar el técnico con el paciente, etc., hay que buscar algo ideal Y las jeringas que se utilizan
obviamente las de mayor volumen de 50 mL y la presión del émbolo debe ser lenta al paciente no hay que
administrarle más de 20 a 30 mL por minuto, no debería ser a gravedad, lo hacen a gravedad porque está apurado
el técnico, tiene que atender 10 pacientes más, no debería ser, la indicación es? Infusión lenta de 20 a 30 mL por
minuto
FORMULAS ENTERALES

Fórmulas poliméricas Fórmulas oligomonoméricas

La mayoría de las fórmulas poliméricas presentan


osmolalidades cercanas a 350 mOsm/kg, motivo atribuye una
mejor tolerancia a las fórmulas poliméricas sobre las
oligomonoméricas.
Qué tipos de fórmulas hay? Actualmente dos, y son las fórmulas poliméricas y oligomonoméricas, que
actualmente le llaman elemental, su mismo nombre le está diciendo qué tipo de fórmula es, poliméricas
qué significan? Que tienen polisacáridos de glucosa, de dextrosa, de dextrinomaltosa, que es como
viene en estas formulas o de almidón y las oligomonoméricas, es porque tienen péptidos,
oligosacáridos de glucosa o disacáridos de fructosa, maltosa, cuál creen que es la fórmula se
preconiza su uso, qué es lo que creen que va a mantener en mayor funcionamiento enzimático a la
vellosidad intestinal, y qué es lo que queremos nosotros emular? Un estado propiamente de
normotrofismo de la vellosidad intestinal entonces creo que se administra poliméricos, antes cuando la
terapia nutricional era todavía un terreno poco explorado decía oligomonomérica, o darle predigerido,
al final tiene mayor morbilidad y una de las razones practicas que tienen que ver por qué no dar
oligomonomérica además de lo que les he dicho, es porque, cuál tiene mayor osmolaridad, la
polimérica o la oligomonomérica? Obviamente la oligomonomérica, cuál tiene péptido más pequeño?
La oligomonomérica, entonces si tiene moléculas mas pequeñas tiene que tener mayor osmolaridad y
si tiene esto que se asocia? Se asocia a mayor intolerancia, dispepsia, nauseas o diarrea, si es que el
paciente está con su sonda nasogástrica, entonces fíjense las fórmulas poliméricas también tiene una
formula de 350 mOsm y tiene mejor tolerancia que las oligomonoméricas
Formula
FORMULAS
Formula Formula
ENTERALES
Formula Formula Formula polimerica
polimerica polimerica oligomerica polimerica polimerica

35 40 52 60 70 37 g/proteína/litro
g/proteína/ g/proteína/ g/proteína/ g/proteína/ g/proteína  Aminoacidos
litro. Isocalorica litro. litro. litro. 1.5 /litro. 2 ramificados y
Isocalorica Isocalorica. kcal/ml kcal/ml 
+glutamina aminoácidos
aromáticos
. 1.2 kcal/ml.
Para su caso clínico primero: requerimientos hídricos, segundo: calóricos, tercero: proteicos, cuarto:
hacen la corroboración de kilocalorías no proteicas con gramos de nitrógeno y quinta: escoges la
fórmula, antes de eso me tienen que haber dicho si el paciente realmente requiere nutrición enteral o
no, por ahí se empieza, se escoge la fórmula, cuál? Qué es lo que tiene que saber de la fórmula? Solo
dos cosas: Tiene que saber cuántos granos de proteína aporta esta fórmula y cuanto es su densidad
calórica; haber de los gramos de proteínas, cuál es la que aporta más proteína? El Nepro ya su
nombre les indica algo no es cierto? Es para pacientes renales, en realidad es una fórmula indicada
para el paciente en diálisis, no para el paciente renal en general, sino para el paciente que se
encuentra en diálisis y fíjense que en un litro hay más aporte de proteínas a diferencia de las otras y
por qué será? Porque son pacientes en diálisis normalmente no pueden ingerir mayor consumo hídrico
porque se congestiona, está en anuria, para quién más le puede servir esta fórmula, otro paciente que
también a veces tiene restricciones hídricas, pacientes con falla cardíaca, ya se da cuenta que a veces
lamentablemente el nombre Nepro no solamente se da para nefrópatas, sino según lo que nosotros
necesitemos del paciente así que no hay que dejarse llevar a veces por el nombre si no hay que
dejarse llevar por la indicación
En cambio fíjense en el Ensure tiene 35 gramos, el Osmolite tiene 40, o sea, prácticamente la mitad de
lo que tiene Nepro y Ensure y lo otro que tenían que saber es la densidad calórica, entonces
normalmente que es lo que se preconiza? Que se administren dietas hipocalóricas, qué significa, que
si yo administro un litro cuántas kilocalorías debe tener eso? 1000, o sea, qué significa isocalórica?
1mL es igual a 1 kilocaloría, eso es lo que hay que preconizar, por qué? Porque si tiene mayor
densidad calórica, se adquiere mayor kilocaloría por mililitros, eso también se asociara de la misma
forma a intolerancia y diarrea, la misma explicación; entonces hay que preconizar las de densidades
isocalóricas y cuáles son? El Ensure, el Osmolite, y quiénes creen que tiene mayor densidad calórica,
será justamente los pacientes que también tiene restricciones hídricas, pero necesitan más proteína,
más proteína y menor volumen, o sea elijo un paciente renal o elijo un paciente cardiópata, entonces
fíjense que el Nepro tiene 2 kilocalorías por mililitro, es de mayor densidad calórica, otro de mayor
densidad calórica es el Pulmocare, me dejo llevar y digo a eso debe ser para el paciente con EPOC y
ya está, pero en realidad no solo es así sino la podríamos utilizar en el paciente que necesitemos que
cosa? 60 gramos de proteína y que necesitemos mayor necesidad calórica.

La mayoría de fórmulas actualmente son poliméricas y la fórmula oligomérica, todavía insisten, claro
que algunos pacientes todavía podrían requerir una oligomérica, por ejemplo, un paciente con
pancreatitis necrohemorrágica, podría ser que en algún momento le demos una oligomérica, entonces
que tiene además, glutamina, que es un nutriente del (…cito) [no se entiende], o aquí también tiene
otras de importancia, ya tiene una información agregada cuál es? Que el aporte proteico mas bien
predomina de aminoácidos ramificados y no aromáticos, para que sirve eso? Para cirrosis, paciente
con hepatopatía crónica, descompensada, etc.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Existe un incremento del 20 al 30% del gasto energético.
Se ha venido recomendando la reducción en la cantidad de hidratos de carbono
sustituyendo las calorías por una mayor cantidad de proteínas y grasa.
Sin embargo, esta teoría se apoya en los estudios de Askanazi et al. de los años
'80 en los que se administraban sobrecargas de glucosa por vía parenteral.
Posteriormente, se ha comprobado que no es la cantidad de glucosa, si no las
calorías totales, las que determinan el estrés metabólico, el aumento en la
producción de CO2 y la reducción del cociente respiratorio.
Por tanto, en estos pacientes hay que ajustar estrictamente el aporte calórico al
gasto energético.
Fíjense paciente con insuficiencia respiratoria o el
paciente que tenia EPOC, se decía que hay que
hacerle restricciones de los carbohidratos porque
producen mas CO2 e hipercapnia, sin embargo,
fíjense que en realidad se a estudiado, se a
comprobado, que no están la cantidad de la
glucosa sino más bien es el aporte calórico que es
lo que hay que regular, hay que tener en cuenta
eso en el paciente con EPOC o insuficiencia
cardiaca
QUEMADO
En general, se requieren 2-2,5 g de proteinas/kg/día durante
las dos primeras semanas postquemadura (20 al 25% del
aporte calórico, o relación kilocalorías:gramos de nitrógeno de
80:1 a 100:1). Se pierden 180-200 gramos de proteína.
En el paciente gran quemado ya
dijimos que es lo que necesita alto
consumo de proteínas y fíjense en la
relación de kilocalorías:gramos de
Nitrógeno cuanto es? De 100:1, eso
que significa? Que es un paciente que
esta en estrés severo
CIRUGIA

Ante un estrés leve-moderado, como puede suceder en cirugía


mayor reglada y cirugía urgente no complicada, se multiplica el
HB por un factor de 1.2-1.3
Ante una cirugía mayor complicada, reglada o urgente, con un
paciente séptico o politraumastismo, el factor multiplicador será
1.3-1.5
Ante un gran quemado, puede llegar a 2.
También es un paciente con estrés, utilizamos
Benedict ya saben que se puede multipicar
por el factor de estrés 1.2; si es
politraumatizado 1.3, 1.5; 1.4, si es gran
quemado podemos llegar a 2, pero esto es si
es que utilizamos la fórmula de Harris-
Benedict y si no, empiecen con 25 a 30 y al
día siguiente irán incrementando según los
requerimientos
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La malnutrición energético proteica de los pacientes con enfermedad renal
crónica se asocia a las siguientes alteraciones:
 Diversos factores contribuyen a la hiporexia: La polimedicación del paciente nefrópata, la
disgeusia vinculada a la uremia y la gastroparesia.
 La acidosis metabólica por la enfermedad renal crónica
 Las alteraciones relacionadas a la malnutrición energético-proteica están asociadas a la de
inflamación urémica en relación a los siguientes hallazgos: Niveles incrementados de TNF-α y
otras citocinas proinflamatorias, las cuales además se asocian a la disminución del apetito.

En predialisis la restricción proteica es de 0.6 g/kg/dia


En hemodiálisis se recomienda un ingesta de proteínas de 1.2 g/kg/dia y en
dialisis peritoneal una ingesta de >1.4 g de proteína/kg/día
Los que les decía al final, el paciente en hemodiálisis, ese es el
paciente en el que sí hay que incrementarle los requerimientos
proteicos, por qué, en la diálisis hay una remoción de
aminoácidos de proteínas, por eso el no ingiere 0,8 gramos/
kilo, ni menos restricción de 0.6, sino al revés: 1,2 y si está en
peritoneal peor: 1,4; en cambio en el paciente pre diabético, a
ese sí hay que administrarle 0,6 gramos/kilo, por qué el
paciente se desnutre por la enfermedad renal crónica? Varios
factores, está hiporéxico, porque está polimedicado, tiene
dispepsia por la uremia, gastroparesia, tiene acidosis
metabólica por enfermedad renal crónica ya además es un
paciente inflamado, por todo eso tiene varios factores para que
se eleven
CIRROSIS
• Los pacientes con cirrosis tienen aumentados sus requerimientos
proteicos, dependiendo del grado de descompensación, entre 1.0 y 1.5
g/kg/día.
• No obstante, tan pronto como el paciente sea capaz de reanudar la
ingesta, no hay razón para restringir su aporte proteico y, de hecho la
inmensa mayoría de enfermos pueden tolerar de 70 a 80 g de
proteína/día. sólo habrá que modificar su dieta cuando la intolerancia
a la proteína convencional sea clínicamente manifiesta
Está estudiado que no tiene mucha
importancia de hacer una restricción del
aporte proteico, porque los pacientes sí
pueden tolerar unas concentraciones de
proteínas en esta cantidad, pero lo que si
se puede recomendar que predomine
mas bien los aminoácidos de cadena
ramificada