Bradiarritmias: Enfermedad del nodo

Bloqueos Auriculo-Ventriculares y
Bloqueos de rama y bloqueos
fasciculares
DRA ROSALIA FERNANDEZ C
INCOR-UNMSM
HEMIBLOQUEOS
HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO

• Presencia en las derivaciones

DI y aVL de un QRS con
morfología qR con buen
voltaje.
• Presencia en las derivaciones
DII, DIII y aVF de un QRS
con morfología rS con S de
gran voltaje.
 HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO
CARACTERISTICAS
• Además, se cumplirá que la onda S en DIII tendrá mayor voltaje que en
DII (SIII >SII) y que la onda R en DII será mayor que en DIII (RII >
RIII).
• Eje muy negativo. Hay publicaciones que exigen -45º, aunque se puede
dar por válido en -30º.
• En la derivación aVR se dibuja un QRS con morfología Qr o incluso QR o
QS.
 HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO
CARACTERISTICAS
Los criterios diagnósticos de hemibloqueo posterior izquierdo son...
• Eje eléctrico derecho (90-140º).
• Duración del QRS inferior a 120 ms.
• Complejo QRS muy negativo en las derivaciones DI y aVL (rS, o como
mucho isodifáfico RS).
• En las derivaciones de la cara inferior los complejos QRS tendrán
morfología qR, con Q prominentes.
• En la derivación aVR la morfología del QRS será o QS o Qr.
BLOQUEOS DE RAMA
• Los bloqueos de rama son
retrasos o defectos en la
conducción eléctrica
intraventricular.
• Tienen características
comunes en el ECG: QRS
ensanchado y con
alteración en su
configuración e inversión
de la onda T.
 Mecanismo de producción

• El término BR indica un retraso en la conducción de estos impulsos eléctricos a

través del sistema de conducción intraventricular.
• Una de las ramas del haz de His deja de conducir el impulso de activación y el
ventrículo que de ella depende se activa por una vía accesoria, a través del
miocardio, de forma lenta y errática.
• Esto se reflejará en el electrocardiograma (ECG) con un ensanchamiento del
complejo QRS (> 0,12 s) y una alteración de la morfología de éste que variará
dependiendo de en qué rama del haz de His se haya producido la alteración de la
conducción.
• Además, al igual que se altera la despolarización, también se alterará la
repolarización ventricular, lo que se traducirá como una desviación de la onda T en
dirección opuesta a la desviación principal del complejo QRS
 Bloqueos de rama derecha
• El bloqueo de rama derecha tiene un QRS ancho, un patrón en V1 rSR´, y
en V6 qRS (patrón en orejas de conejo).
• El bloqueo de rama derecha es más frecuente (la derecha es una rama
más delgada y vulnerable)
• suele indicar patología más leve, cuando se asocia a problemas
 Bloqueos de rama izquierda
• Tiene un QRS ancho, un patrón en V1 rS ancho, y en V6 R grande y ancha.
• El bloqueo de rama izquierda es indicativo normalmente de patología más grave, ya que
la afectación es mayor por ser una rama más fuerte, gruesa y ancha.
• Cuando el bloqueo de rama sea un hallazgo casual, sin clínica, debemos hacer
seguimiento y valorar la derivación a consulta de cardiología.
• Si son sintomáticos, debemos hacer diagnósticos diferenciales, ser precavidos y derivarlos
al servicio de urgencias hospitalarias más cercano.
¿Como reconocerlos?
Bloqueos de rama izquierda
Bloqueos de rama derecha
ENFERMEDAD DEL NODO
SINUSAL
RITMO
SINUSAL
NORMAL
 Disfunción del nodo sinusal

• Síndrome secundario al funcionamiento incorrecto del nodo sinusal.

• Condiciona una frecuencia anormal en el ritmo sinusal, siendo
demasiado lenta para las necesidades fisiológicas, lo que provoca
síntomas clínicos o arritmias.
• Las alteraciones del automatismo y de la conducción sinoauricular
pueden tener un carácter transitorio o permanente (síndrome del
nodo sinusal enfermo).
• Puede establecerse el síndrome bradicardia-taquicardia.
 Causas:

• Enfermedad cardíaca isquémica (ECI; la más frecuente)

• Miocardiopatías, conectivopatías, lesiones posoperatorias, degeneración idiopática
relacionada con el envejecimiento
• Disfunción del nodo sinusal (por practicar deporte, reflejos vagales, alteraciones del nivel
de potasio [hipo- e hiperpotasemia], alteraciones metabólicas [hipotiroidismo, hipotermia,
anorexia nerviosa] o neurológicas [hipertensión intracraneal, tumores del SNC], apnea
obstructiva de sueño)
• Fármacos (β-bloqueantes, diltiazem y verapamilo, glucósidos digitálicos, fármacos
antiarrítmicos de la clase I, amiodarona, sales de litio).
• La disfunción del nodo sinusal a menudo está acompañada de ausencia de reacción
cronotrópica adecuada frente al esfuerzo, es decir, imposibilidad de obtener el 85 % de la
frecuencia cardíaca máxima para la edad y en un 20-30 % de los casos se presentan
alteraciones de la conducción AV o intraventricular.
•
 Criterios diagnósticos

• ECG:
• 1) Bradicardia sinusal: frecuencia del ritmo sinusal es <50/min en el período de
vigilia.
• 2) Paro sinusal: ausencia de onda P de origen sinusal en el período más largo entre
2 intervalos PP del ritmo basal. La duración de la pausa no es la multiplicación de los
intervalos PP basales.
• 3) Bloqueo sinoauricular:
• a) tipo Wenckebach:
• b) tipo Mobitz II:
• 4) Síndrome bradicardia-taquicardia: la pausa en el ritmo sinusal suele alargarse
en el momento en el que cede la taquiarritmia supraventricular.
 Diagnostico

Para diagnosticar el síndrome del nodo sinusal enfermo:

• Confirmar la presencia de síntomas clínicos durante la bradicardia <40/min
o pausas >3 s, lo que suele ser difícil.
• Puede ayudar el registro ECG prolongado con el método Holter, el
registrador de eventos, y de vez en cuando, también el EEF (catéter
intravenoso o realizado vía transesofágica).
• Hay que informarse sobre la medicación que toma el paciente.
• FA y AA pueden enmascarar la disfunción del nodo sinusal que puede ser
visible después de la cardioversión.
 Bloqueos
Auriculo-
Ventriculares
 • Es un retraso de la conducción a través del sistema de
conducción especializado, que se manifiesta en el
electrocardiograma de superficie por un intervalo PR
mayor de 0.20 mseg

Bloqueo
Auriculoventricular
de Primer Grado
Bloque AV 1°
Grado
CARACTERISTICAS ELECTROCARDIOGRAFICAS

• INTERVALO PR > 0.20 s.

• CADA ONDA P SE SIGUE DE UN COMPLEJO QRS
 Observaciones

• La medida del PR depende de la FC y la edad.

• FC>110 Con Pr>0.18s, SE CONSIDERA BAV I°.
• Intervalo Pr Prolongado Variable, BAV De Características Funcionales.
• Pr Prolongado Fijo Sugestivo De Cardiopatía Estructural
Bloqueo A-V de II
grado MOBITZ I
Bloqueo AV 2°
Grado
Mobitz Tipo I
 BAV II° Mobitz 1:Fenómeno de Wenckebach

• Interrupción Intermitente De Un Estimulo Supraventricular A Su Paso Por El Nav.

• Enlentecimiento Progresivo De La Conducción A Través Del Nodo Av (Fenómeno De
Weckenbach).
 Características Electrocardiográficas

• Alargamiento progresivo del PR hasta que una onda P se bloquea.

• El Complejo QRS es de características normales.
• Intervalo RR que contiene a la onda P bloqueada es más corto que la suma
de 2 intervalos PP.
Bloqueo AV 2°
Grado Reconocimiento electrocardiográfico.- Los intervalos PR son constantes y
súbitamente una onda P no es seguida por complejos QRS. La pausa es
igual a 2 P.P. o múltiples 3 P.P. o 4 P.P.

Mobitz Tipo II Hay falla intermitente en la conducción AV en forma súbita sin

fenómeno de Wenckebach.
Aspectos clínicos.- La causa más frecuente es la enfermedad de
Lenegre y de Lev.
Se puede ver en el infarto agudo del miocardio de cara anterior (rara
vez) donde su aparición es indicativa de muy mal pronóstico. Se asocia
a ataques de Stokes - Adams.
BLOQUEO A-V
DE II GRADO
MOBITZ II
 BAV II° MOBITZ 2

• Se produce cuando de forma súbita un estimulo SPV no se conduce a

través del NAV.

• Existiendo en el latido previo y posterior al bloqueo un intervalo PR

constante (normal o alargado).

• Asociado a cardiopatías subyacentes.

• Puede progresar a BAV completo de forma súbita e impredecible.

BAV II° MOBITZ 2
BAV II° MOBITZ 2
BAV II° MOBITZ 2
 BAV II° MOBITZ 2 FIJO

• En cada N° determinado de complejos ventriculares existe una onda

P que se bloquea de forma constante.
• Tipos 2/1, 3/1( 1 de cada 3 ondas p se bloquea), 4/1, etc.
 BAV II° MOBITZ 2 VARIABLE

• bloqueo súbito de una onda P de forma inconstante.

• el bloqueo puede ser en ocasiones 2/1, luego 4/1 y posteriormente 3/1.
 BAV II° MOBITZ 2 AVANZADO

• Dos o más estímulos SPV (onda P) son bloqueados.

• los intervalos PR antes y después del bloqueo son constantes.
• Son de peor pronóstico ya que producen un bajo GC y tienen un alto
riesgo de evolucionar a BAV completo.
• Bloqueo Aurículoventricular de Segundo Grado avanzado Se les llama así a bloqueos AV de
segundo grado en el cual dos o más impulsos similares o supraventriculares consecutivos están
bloqueados. Este fenómeno es premonitorio de bloqueo AV completo. Son frecuentes los episodios de
Stokes-Adams (ejemplo).
Bloqueo Aurículoventricular Completo o de Tercer Grado

Hay una interrupción completa de la

conducción auriculoventricular; en
consecuencia, los ventrículos son
activados por marcapasos subsidiarios.
Bloqueo AV 3° Grado
(o completo)
Bloqueo Aurículoventricular Completo o de Tercer Grado
 Características Electrocardiográficas

• Presencia de ondas P y complejos QRS que no guardan relación entre si.

• Intervalos PR cambian de longitud.
• Localización de onda P es variable.
• La morfología del complejo QRS dependerá del lugar de origen del marcapaso subsidiario.
• Ningún estimulo originado en los atrios pasa a los ventrículos.
• Atrios y ventrículos laten por su lado con fc propia.
• atrios (NS).
• ventrículos (según su origen).
 ubicación del bloqueo

• PROXIMAL AL HAZ DE HIS (30-40%).

• COMPLEJO QRS ESTRECHO.
• DISTAL AL HAZ DE HIS (60-70%).
• COMPLEJO QRS ANCHO.
 Etiología Del BAV Completo

• Farmacológico.
• Esclerosis Del Tejido De Conducción.
• IAM Posteroinferior.
• Post Cirugía Corrección Del Defecto Del TIV.
• Congénito.
 Tratamiento

• Manejo en la bradicardia sintomática →fig. 7-1.

• 2. Tratamiento crónico.
• 1) Las personas que practican deporte deben abandonar los entrenamientos regulares.
• 2) Tratamiento óptimo de la enfermedad de base y suspender los fármacos que
provocan bradicardia.
• 3) Teofilina: útil en algunos enfermos. Raras veces su uso está indicado en el tratamiento
a largo plazo.
• 4) Implante del sistema de estimulación (→más arriba): está indicado en enfermos con
bradicardia persistente, en los que los síntomas se pueden justificar claramente por la
bradicardia, o con bradicardia periódica documentada, provocada por el paro sinusal o por el
bloqueo sinoauricular. El modo de estimulación de primera elección es el DDDR (en caso de
bradicardia persistente sin insuficiencia cronotrópica el DDD) con retraso de la estimulación
ventricular.