EXAMEN DEL ESTADO MENTAL EN AUTISMO

Fecha ______________ Examinador _____________ Paciente # _____________

CONTACTO VISUAL ≥ 3 segundos Fluctuante Ninguno
(observado)

INTERÉS EN OTROS Inicia Responde Solo Pasivamente Ningún Interés

(observado) Interacción con el
Examinador

HABILIDAD PARA Puede Señalar/ Sigue el señalamiento con Ninguna

SEÑALAR Hacer un ademán la mirada pero no señala
(observado) hacia el objecto

LENGUAJE Puede Hablar Palabras sueltas No verbal

(reportado u observado) Acerca de Otro Palabras sueltas
Tiempo o de Otro Frases (≤ 3 palabras)
Lugar Frases (≤ 3 palabras)
Oraciones incompletas
Oraciones incompletas

Problema de Articulación

PRAGMÁTICA DEL No afectada No logra respetar los turnos o los tópicos

No logra respetar los turnos o los tópicos
LENGUAJE No logra respetar los turnos o los tópicos
Entonación peculiar o con poca variación
Entonación peculiar o con poca variación
Entonación peculiar o con poca variación
No aplica

ESTEREOTIPIAS/ Ninguna
CONDUCTAS reportado observado reportado observado reportado observado

REPETITIVAS
(reportado u observado) Conductas
Estereotipias motoras o
Estereotipias motoras o
compulsivas /
vocales
vocales
Ecolalia
Ecolalia
Rutinas rígidas
Lenguaje estereotipado
Lenguaje estereotipado

PREOCUPACIONES Ninguna Presentes--describa:

INUSUALES O Presentes--describa:
Presentes--describa:
DEMASIADO
ABSORBENTES

reportado observado reportado observado reportado observado

SENSIBILIDADES Ninguna Reactividad sensorial elevada

INUSUALES Reactividad sensorial elevada
 Reactividad sensorial elevada
Alto Umbral al Dolor
Alto Umbral al Dolor
Alto Umbral al Dolor

reportado observado reportado observado reportado observado

No afectado
Leve Moderado Severo

© 2011 David M. Grodberg, M.D. and Icahn School of Medicine at Mt Sinai. All rights reserved. Go to: www.autismmentalstatusexam.com for manual and training. V2.3
Translated by Ruben Olmedo M.D, and Sebastian Cukier, M.D.