ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

Preeclampsia: síndrome multisistémico de gravedad variable, específico del embarazo, caracterizado por una reducción
de la perfusión sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación; después de la semana
20.

Preclamsia antes de la semana 20: Embarazo múltiple, enfermedad trofoblástica gestacional o hidrops.

Causas: mala implantación placentaria, mala adaptación inmunológica.

Factores de riesgo:

→ Edad mayor a 40 años.

→ IMC >35kg/m2.
→ Hipertensión crónica o presión diastólica >90mmHg.
→ Enfermedad renal o proteinuria > 300mg en 24 horas o más.
→ Diabetes mellitus.
→ Preclamsia en embarazo previo.
→ Enfermedad trofoblástica gestacional.
→ Embarazo múltiple.
→ Hidrops no inmune.
→ Diabetes gestacional.
→ Hipertensión gestacional antes de la semana 34.

Factores de riesgo medio:

→ Edad <20 años.

→ Índice de masa corporal 30 a 34.9kg/m2.
→ Primer embarazo o multiparidad.
→ Primi paternidad.
→ Intervalo intergenésico <2 o >10 años.
→ Preclamsia en madre o hermana.
→ Presión sistólica de 121 a 130mmHg o diastólica 80 a 89mmHg al inicio del embarazo.
→ Infecciones (periodontal, de vías urinarias).
→ Aumento de peso excesivo en el embarazo.

Factores de riesgo paternos: reflejan la mala adaptación inmune y poca exposición a espermatozoides.

→ Primigestas.
→ Nuevo compañero.
→ Adolescentes.
→ Inseminadas-donador.
→ Padre cuya 1er pareja tuvo enfermedad hipertensiva en el embarazo.

Signos clínicos:
Edema: signo de GODETE.
Hipertensión arterial:
→ + = edema pretibial, maleolar o pies.
→ 2 registros con diferencia de 6 hrs. → ++ = en pared abdominal o región
→ Sistólica de 140 mmHg, lumbosacra.
→ Diastólica de 90 mmHg o más. → +++ = anterior más facial y manos.
→ ++++ = anasarca
Proteinuria:
Preclínico: >1kg/ semana o >15kg en todo el
embarazo.
300mg o mas en orina de 24 horas o mas de 3 + en tiras reactivas.

Hipertensión crónica: hipertensión antes del embarazo o de diagnostico inicial antes de las 20 semanas de gestación.

Hipertensión criónica con presencia de uno o mas de los siguientes criterios:

→ Aumento repentino de la presión arterial.

→ Descontrol de la presión arterial en pacientes previamente controladas.
→ Aparición de proteinuria o incremento en paciente previamente estables.
→ Trombocitopenia <150 mil.
→ Aumento de las transaminasas.
→ Aumento del acido úrico >6mg/dl.

Hipertensión gestacional: diagnóstico inicial después de la semana 20 de gestación; no se asocia a proteinuria.

Preclamsia leve o sin criterios de severidad:

→ Presión arterial >140/90mmHg en una mujer previamente normotensa.

→ Proteinuria de 300 a 1999mg en una recolección de orina en 24 horas.
→ 30mg/dl (+ o ++) en tira reactiva en dos muestras con diferencia de 6 horas.

Preclamsia severa o con criterios de severidad:

→ Presión arterial >160/110 mmHg en una mujer previamente normotensa.

→ Se requieren por lo menos dos tomas con diferencia de 15 min a 6 horas entre cada una con la paciente en
reposo.
→ Proteinuria >2gr en una recolección de orina de 24 hrs o > +++ en una tira reactiva.
→ Oliguria definida como una diuresis <500ml en 24 hrs.
→ Creatinina sérica >1.2mg/dl.
→ Trombocitopenia <150ml.
→ Disfunción hepática definida como elevación al doble del valor basal de las transaminasas glutámico oxalacetica
(TGO) o pirúvica (TGP) >70 Ul.
→ Deshidrogenasa láctica (DHL) >600 Ul.
→ Coagulación intravascular diseminada (CID).
→ Trastornos cerebrales, cefalea en casco, tinnitus o alteraciones visuales persistentes o cianosis.
*TRATMEINTO DEFINITIVO TERMINAR EL EMBARAZO.

ECLAMPSIA

Paciente con signos de preeclamsia que presenta por lo menos un episodio convulsivo o de coma entre la semana 20 y el
final de la 6ta semana postparto.

Clasificación:

→ Eclampsia pre parto.

→ Eclampsia post parto: ocurre dentro de las primeras 40 horas.
Signos y síntomas:

→ No suelen tener aura.

→ Una o varias convulsiones.
→ Tipo tónico clónicas.
→ Se caracterizan por apnea (e hiperventilación después de convulsión).
→ Presión arterial >185/115.
→ Proteinuria >5gr en 24 horas.
→ Nauseas, vómitos, cefalea persistente.
→ Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen.
→ Trastornos cerebrales o alteraciones visuales del abdomen.
→ Hiperreflexia generalizada.
→ Estupor o irritabilidad.

Prevención primaria:
Identificar paciente de riesgo: HAS, DM, LES, trombofilias, obesidad, edad, embarazo múltiple, antecedente de
preeclampsia.
Reposo domiciliario en 3er trimestre.
Disminuir el estrés.
Ejercicio excesivo aumenta el riesgo.
Obesidad mayor riesgo.
Calcio: 1gr/dia.
Manejo: Tx definitivo será el nacimiento del feto.
Suplementos vitamínicos y minerales.
Objetivos:
Vigilancia fetal:
→ Prevenir o controlar las convulsiones.
→ PSS (pruebas sin estrés).
→ Asegurar la supervivencia de la madre sin
→ USG obstétrico.
morbilidad.
→ PBF (prueba de perfil biofísico).
→ Obtener un lactante vivo sin secuelas graves.

Preclamsia leve primer nivel:

→ Diagnóstico presuntivo o definitivo de la EHE.

→ Valorar tratamiento (antihipertensivo).
→ Referencia a 2do nivel de atención.

El uso de hipertensivos se reserva para las siguientes condiciones:

→ Presión arterial diastólica mayor o igual a 100 mmHg.

→ Presencia de síntomas de vasoespasmo atribuibles a elevación de la presión arterial.

Fármacos:

→ Alfametildopa 250mg VO c/8 hrs + Hidralazina 30 mg VO C/8 hrs. (dosis máxima 2gr).
→ De continuar se incrementa dosis a 500 mg y 50 mg c/8 hrs respectivamente.
→ De continuar se incrementa dosis a 500 mg y 50 mg c/6 hrs respectivamente.
→ Si persiste dar manejo de preeclampsia severa.

La elección dependerá de la experiencia y de la familiaridad del médico con cada fármaco en particular.
Los antihipertensivos recomendados son:

→ Metildopa dosis 250 a 500mg hasta 2 gr por día.

→ Hidralazina 60 a 200mg al día.
→ Labetalol dosis de 100 a 400mg (1200mh al día).
→ Nifedipina tabletas 10 a 30 mg (180 mg al día) o preparaciones de acción prolongada (120mg al día).

Fármacos contraindicados: IECA y antagonistas de los receptores de angiotensina-1.

Preeclampsia leve en puerperio:

→ TA cada 4 hrs.
→ Tira reactiva urinaria por turno.
→ Continuar antihipertensivos.
→ Reposo absoluto en puerperio inmediato.
→ Valorar laboratorios según caso.
→ Reducir antihipertensivos gradualmente con presión diastólica menor o igual a 70mmHg.

Preeclampsia severa:

→ Ayuno, reposo en DLI.

→ Vena permeable con venoclisis.
→ Solución cristaloide 1000 cc p/12 hrs.
→ Sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria.
→ Medición de la TA cada 10 a 15 min y FCF.

Nifedipina

→ Administrar 10 a 30 mg VO y pasar simultáneamente carga de solución cristaloide.

→ Solo en casos de continuar la TAD mayor o igual de 110 mmHg se repetirá la dosis cada 30 min, por misma vía.

Hidralazina:

→ Administrar un bolo inicial de 5 mg IV, continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos.

→ Dosis máxima de 30 mg.

Ya estabilizada…

Cifra diastólica menor o igual a 110 mmHg: continuar con tratamiento de mantenimiento mediante:

→ Alfametildopa 250 a 500mg VO c/6hrs a 8hrs.

→ Hidralazina 30 a 50 mg VO c/6 a 8 hrs.
→ Nifedipina 10 mg VO cada 8 horas.

Se debe priorizar la vida de la madre sobre la del bebé; por eso debe finalizarse el embarazo.

Prevención de crisis convulsivas:

De elección: sulfato de magnesio.

Fenobarbital: administrar una ampolleta de 330 mg. IM o IV cada 12 horas.

Difenilhidantoina sódica (DFH): Impregnación 10 a 15mg/kg, equivale a 2 a 3 ámpulas de 250mg; en solución salina y
administrar a una velocidad no mayor de 50 mg por minuto, previas PFH normales. Mantenimiento de 5 a 6 mg/kg
dividido en 3 dosis cada 8 horas.
Esquemas de sulfato de magnesio:

DOSIS DE INICIO DOSIS DE MANTENIMIENTO

PITCHARD 4gr IV en 3 a 5 min + 10 g IM 5g IM c/ 4 hrs.
SIBAI 6gr IV en 10 min. 2 a 3 gr IV por hora.
ZUSPAN 4gr IV en 3 a 5 min. 1 a 2 gr IV por hora.

ZUSPAN MODIFICADO:

Impregnación: administrar 4 gr IV diluidos en 250 ml de solución glucosada al 5%, pasar en 20 min.

Mantenimiento: continuar 1 gramo por hora; la dosis de mantenimiento solo se debe continuar, si el reflejo patelar esta
presente, la FR>12Xmin y la uresis mayor de 100ml en 4 horas.

Toxicidad del sulfato de magnesio:

Antídoto: gluconato de calcio 1gr IV.

¿Cuándo interrumpir el embarazo?

Cuando se tienen criterios de severidad: Crisis hipertensivas, crisis convulsivas, oliguria severa, proteinuria grave, dep.
creatinina <60ml; trombocitopenia.

Muerte materna: hemorragias cerebrales, síndrome de HELLP(hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y

plaquetopenia); CID (coagulación intravascular diseminada).