FICHA DE SINTOMATOLOGÍA - COVID-19

RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 048 - 2022-MINEDU

DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicaciones del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Nombre del padre o madre:

DNI del alumno: N° celular del contacto:

Nombre y Apellido del alumno: Grado y Sección:

En los últimos 7 días calendario, el estudiante ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre.
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. En los últimos 7 días ¿ha estado en contacto con algún familiar,
persona sospechosa o confirmada de COVID-19?
5. En los últimos 7 días, ¿tuvo un resultado positivo en la prueba
de laboratorio para descarte de COVID-19?
6. Malestar general.
7. Dolor de cabeza.
8. Diarrea.

¿Cuántas dosis ha recibido el alumno? Marcar: 1 2 3

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de
omitir o declarar información falsa puede perjudicar la salud de los miembros de la Comunidad Educativa,
asumiendo las responsabilidades que correspondan. El manejo de la información recibida es de carácter reservado
y confidencial.

Firma del Apoderado

Lima, _ de ______ del 2022

IMPORTANTE: ADJUNTAR EN EL JOURNAL TODOS LOS LUNES