FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 DEL ESTUDIANTE PARA EL REINICIO

DE LABORES Y/OACTIVIDADES SEMIPRESENCIALES 2022

He recibido información sobre la importancia del presente documento y me comprometo a
responder con la verdad.
Grado/Año 2o Sección ‘‘B’’
Apellidos y nombres del estudiante DNI

Arianna Nicole Alejandro Vilca 2 ‘‘B’’ 61366857

Dirección /domicilio Número telefónico

Urb. Los bosques C-6 Socabaya 941219177

958081677

En los últimos 10 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SÍ NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.

3. Expectoración o flema amarilla verdosa

4. En los últimos 10 días ¿ha estado en contacto con algún

familiar o persona sospechosa o confirmada de Covid-19?

5. En los últimos 10 días ¿tuvo un resultado positivo en una prueba de

laboratorio para el descarte de Covid-19?
6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte. Estoy
informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de otros y la mía
propia; por lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

FIRMA DEL PPFF

Huella digital
 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD DEL ESTUDIANTE - CONDICIONES Y
COMORBILIDADES
APELLIDOS Y NOMBRES
Arianna Nicole Alejandro Vilca
GRADO Y SECCIÓN ‘‘B’’
DOMICILIO Urb. Los bosques C-6 Socabaya
NÚMERO TELÉFONICO DE CONTACTO
Y DE EMERGENCIA
941219177 - 958081677
DNI
61366857
Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de
estudiantes vulnerables por tener:

Marque lo Observaciones:
Aspecto a evaluar correspondiente Tratado o evaluado(a)
SÍ NO
1 Edad mayor de 65

2 Cáncer

3 Enfermedad renal crónica

4 Enfermedad pulmonar crónica, EPOC

(Enfermedad pulmonar obstructiva),
fibrosis pulmonar, hipertensión
pulmonar, asma grave o no controlada
5 Afecciones cardiacas tales como:
insuficiencia cardíaca, enfermedad de
las arterias coronaria o miocardiopatías
6 Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2

7 Obesidad índice de masa corporal (IMC

de 30kg/m o más)
8 Personas inmunodeprimidas, sistema
inmunológico debilitado por inmuno
deficiencias primarias, uso prolongado
de corticoides y otros.
9 Receptores de trasplantes de órganos
sólidos y células madres sanguíneas.
10 Enfermedad cerebrovascular (infarto o
hemorragia cerebral)
11 Hipertensión arterial.

12 Síndrome de Down
 13 Embarazo

14 Infección por VIH

15 Otros (Indicar)

La información brindada en la presente DECLARACIÓN JURADA es verdadera, en consecuencia,

asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o su
inexactitud, así como la presentación de los documentos que acrediten tal condición a solicitud
Minsa , Essalud, EPS.

Huella digital
FIRMA DEL PPFF