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DATOS GENERALES
Nombre: ALLISON MOINO CUGUÁ Edad 24 años Sexo M F X
Cohorte 2020 2021 X
Rotación Internado Externado X
ANTECEDENTES
¿Ha sido usted paciente Covid-19?
SI NO X
Si la respuesta es positiva ¿Hace cuántos meses?
¿En las dos últimas semanas, ha padecido usted síntomas respiratorios que le hagan suponer
que está enfermo de COVID-19?
SI NO
Guatemala, 19 de enero de 2021.
¿Se ha realizado alguna prueba diagnóstica de infección por Covid-19?
SI NO
FACTORES DE RIESGO
¿Usted fuma?
SI NO
¿Podría usted pagar, cuando sea necesario, la realización de la prueba diagnóstica de PCR-
RT?
SI NO
¿Podría usted comprar el EPP para todo el tiempo que dura la práctica hospitalaria?
SI NO
¿Sabe cómo desechar los insumos de su equipo de protección personal, en forma segura para
usted, su familia y el ambiente?
SI NO
¿Sabe cómo desinfectar, los insumos de su equipo de protección personal que son reusables?
SI NO
Hepatitis B
SI NO
Si la respuesta es positiva, responda:
¿Cuántas dosis ha recibido de la vacuna de Hepatitis B?
Número de 3 dosis
¿Cuándo recibió la dosis más reciente? 26/01/2021
Tétanos y difteria
SI NO
Si la respuesta es positiva, responda:
¿Cuántas dosis ha recibido de la vacuna de tétanos y difteria?
Número de 1 dosis
¿Cuándo recibió la dosis más reciente? 20/01/2021