HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y PAEZ

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
CIUDAD BOLIVAR
HISTORIA CLINICA - PEDIATRICA
PARTE I:
IDENTIFICACION

Apellidos: Astudillo Jiménez Nombres: Josniel José Número De Historia

870615
Fecha y Lugar de nacimiento: 06/11/2012 Edad: 09 años

Procedencia por Estado: Bolívar Nacionalidad: Venezolana

Sexo: Masculino Raza: Mestiza Fecha de admisión: 06/10/2022 Nombre del Padre
Jonny Astudillo
Dirección actual completa: Barrio Venezuela las garzas, vía Marhuanta, Ciudad Bolívar.
Estado Bolívar Teléfono: 04161915086

Residencia anterior Fecha de admisión anterior Nombre de la Madre

Jenny Jimenez
Avisar en caso de emergencia a: Jenny Jimenez Parentesco; Madre

Dirección y teléfono: Barrio Venezuela las garzas, vía Marhuanta, Ciudad Bolívar. Estado
Bolívar Teléfono: 04161915086

MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad para respirar, tos, fiebre

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente diagnosticado con Asma desde los 2 años. Madre refiere inicio de
enfermedad actual el día 05/10/2022 cuando en horario nocturno presento tos seca atenuado con la sedestacion,
concomitantemente presento signos de dificultad para respirar con predominio intermitente, por lo que la madre decide
administrarle via inhalatoria 20 gotas de Salbutamol diluido en 3cc de solución fisiológica, por persistencia de
sintomatología decide acudir al Hospital “Ruiz y Páez”, donde es evaluado y se decide su ingreso.

ESTRUCTURA DE LA FAMILIA:

Jonny Astudillo,
Jenny Jimenez,
42 años
41 años

Josniel Astudillo,
9 años
Luis Astudillo, Isaac Astudillo,
16 años 14 años

OTRAS PERSONAS EN LA CASA:

NOMBRE EDAD PARENTESCO CON EL PACIENTE EDO DE SALUD

TOTAL: ____5 personas__________

Características anatómicas de la familia: Completa Incompleta Nuclear Extendida

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PARTE II:

ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS (Tipo de parto, control prenatal, complicaciones, si fue prematuro, iR: Producto
de la 3era gesta, embarazado controlado (9 controles), obtenido por cesárea a las 37 semanas, sin complicaciones

PERIODO NEONATAL (si hubo o no asfixia del RN, cianosis, ictericia, vómitos, hemorragia, convulsiones, malformaciones, oftalmia,
coriza, otros): Madre no refiere hospitalizaciones, lloro y respiro espontáneamente al nacer

DESARROLLO, FACTORES Y HABITOS PSICOBIOLOGICOS:

Sostuvo la cabeza a los ____1_____ meses Actividad Física (*) _Satisfactorio____

Se sentó a los _____4______ meses Carácter (**) ___Natural____________________

Se paró a los _____8______ meses Sociabilidad (***) _Cordial___________

Caminó a los ____8______ meses Conducta ___________________________________________

Controló esfínter a los ____________ meses Chupa dedos _______________ Juegos __________________

Brotó primer diente a los _____6______ meses Sueño ____________________ Siesta ___________________

Primeras Palabras a los _____6_____ meses Geofagia __________________ Come uñas _______________

Grado de escuela ____________________________________ Sexuales ___________________________________________

Progreso en la escuela ________________________________ Recreación _________________________________________

Otros ______________________________________________

INMUNIZACIONES Y PRUEBAS
VACUNAS FECHAS - DOSIS
1 era D 2 da D 3 era D Refuerzos
B.C.G
Antipolio
Pentavalente
Triple
Antiamarilica
Trivalente
Antihepatitis B
Antirotavirus

(*) Satisfactorio, deficiente, exagerada

(**) Natural, tímido, agresiva
(***) Cordial, hostil, indiferente, fluctuante
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSOONALES (enfermedades respiratorias, ORL, alérgicas, musculares y osteoarticulares,
parasitarias, gastrointestinales, dermatológicas, urogenitales, quirúrgicas, traumatológicas, nervioso, mental, accidentes, otras):
Madre refiere diagnostico de Asma bronquial desde los 2 años de edad, controlado con tratamiento de rescate, alérgico a polvo y
olores fuertes, presencia de antecedente traumático con fractura de cadera a los 8 años de edad controlado

ENFERMEDADES FAMILIARES (Enfermedades hereditarias como asma, cáncer, mentales, cardiacas, diabetes, otros. Causas de
muertes de ascendientes, enfermedades comunes de familiares inmediatos y cohabitantes que sean de importancia epidemiológica):
Madre: 41 años, diagnosticada con Asma bronquial
Padre: 42 años, aparentemente sano
Abuelo paterno: Diagnosticado con HTA
Abuela paterna: Diagnosticada con HTA

CARACTERISTICAS CULTURALES N° de cuartos ___2______ N° de personas por cuarto __3 en un cuarto y 2 en el

otro___
Características de la vivienda (Techo, paredes, piso, electricidad, ventilación, aseo): Techo de zinc, paredes de cemento, con
electricidad y ventilación

Agua: Procedencia ___Aljibe __ Se hierve _No Conservación __Botellón___________

Conservación de los alimentos: _Refrigerador ___ Disposición de excretas: __Sistema de cloacas____
Basura __Aseo urbano____ (lugar de acumulación y disposición final) __Acumulación y disposición final en bolsas plásticas____

CARACTERISTICAS SOCIOECONOMICAS:
Ocupación del padre __Vigilante______________________________________________________________

Ocupación de la madre _Ama de casa________________________________________________________________________

S.S.O. _Si_________________________________________________________________________________________

Ingreso familiar por mes Bs.: _500 bs _______________________________________________________________

Educación del padre __14____________________________________________________________

Educación de la madre ___14_______________________________________________________________________________

De otros hijos __19_______________________________________________________________________________________

Educación de otros de la casa ___________________________________________________________________________________

Promedio de la educación familiar _16_____________________________

Estado civil de los progenitores _Casados________________________

Tenencia de la vivienda __Propia____________________________

Egreso por mes: 500 bs

Gastos fijos __250 bs ______ Gastos variables ____250 bs _______ TOTAL AL MES ____500 bs_____________
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PARTE III:

DIETA: Gasto Semanal en comida por familia Bs. _________________ Gasto Semanal por persona Bs. _______________________

Alimentación natural: Si _________________ No ______________ Hasta _________________ meses.

Alimentación artificial: Si _________________ No ______________ Hasta _________________ meses.

Mixta: Si _________________ No ______________ Hasta _________________ meses.

Ablactación: Si _________________ No ______________ Hasta _________________ meses.

Días por semana o mes __________________________________________________________________________

ALIMENTOS Edad de DIAS POR SEMANA COME

Introducción
0 1 – 3 veces 4 ó más SUB-TOTAL
Cereal precocido
Jugos
Vitaminas
Frutas y compotas
Vegetales
Arroz
Espagueti
Frijoles o caraotas
Avena - Cebada
Plátano
Pan o Arepa
casabe

SUB_TOTAL

Leche
Queso
Huevos
Carnes
Hígado
Pescado
Pollo

SUB-TOTAL

Mantequilla

SUB-TOTAL
GRAN TOTAL __________________ % HIDRATOS DE CARBONO __________________ % DE PROTEINAS _________________

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PARTE IV:

PESO 31,70 kg TALLA _1,36 cm___ PERIMETRO CEFALICO ______________ PERIMETRO TORACICO ________
PERIMETRO ABDOMINAL ________________ TEMP. __37°C__ PULSO __57ppm____ PRESIÓN ARTERIAL 115/80 mmHg

EXAMEN FISICO

NUTRICIÓN Y DESARROLLO __________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DE LA INSPECCION GENERAL (Condiciones generales, fascies, actitud, proporciones, postura, marcha,
expresión fisionómica, estado mental, respiraciones, etc.): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

PIEL Y ANEXOS – GANGLIOS LINFATICOS ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

CRÁNEO ___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

OJOS, OIDO Y NARIZ ________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

BOCA Y FARINGE ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

CUELLO ___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

TORAX, APARATO RESPIRATORIO ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

APARATO CIRCULATORIO ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

ABDOMEN _________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

RIÑÓN, VIAS URINARIAS Y GENITALES ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

ANO, RECTO, REGION SACROCOXIGEA ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

APARATO LOCOMOTOR _____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

SISTEMA NERVIOSO ________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Fecha y hora del examen: ___________________________________________________

Firma: ___________________________________
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PARTE V:

ASPECTOS DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

1) CLINICOS _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

2) SOCIO – ECONOMICOS
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

3) CULTURALES _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

4) DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS: ________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

CONDUCTA:
1) ASPECTOS PREVENTIVOS: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

2) ASPECTOS CURATIVOS: ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

3) ASPECTOS EDUCATIVOS: __________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Salida por curación _____________ Mejoría ________________ Muerte __________________ Otras causas___________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
INTERVENCION O TRATAMIENTO _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Fecha de salida ___________________________ Hora _____________________

________________________________
Firma
Diagnóstico Anatomo-Patológico. Biopsia ____________________________ Autopsia _____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________