HOSPITAL UNIVERSITARIO MUNICIPAL SAN JUAN DE DIOS

SERVICIO DE CIRUGIA

SEGMETACION HEPATICA

SEGMENTACION HEPATICA
Anatoma del hgado:
El hgado est situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, ocupa casi la totalidad del hipocondrio derecho, es una vscera toraco abdominal.

Est debajo del diafragma, por encima del estmago, el rin derecho y los intestinos.
El hgado, es un rgano de color marrn rojizo oscuro que pesa alrededor de 1,3 kg. (3 libras).

SEGMENTACION HEPATICA
El hgado es la vscera mas grande del cuerpo humano. Representa el 1/50 del peso corporal en adultos y 1/20 del peso corporal de un neonato. Es esencialmente una masa de clulas atravesadas por un complejo organizado, sistema de canales que transportan el contenido sanguneo y la bilis. Recibe 25-30% del dbito cardaco.

SEGMENTACION HEPATICA
Esta compuesto de dos lbulos, derecho e izquierdo. separados por el ligamento Falciforme Quirrgicamente esta dividida por la vena porta en dos ramos D e I). Estos lbulos derecho e izquierdo se subdividen en 8 subsegmentos los cuales son usados para orientarnos en las resecciones.

Irrigacin .
Esta dada por la vena porta (70-80%) y arteria heptica. 20% Por la vena porta llega al hgado los nutrientes absorbidos en el intestino con excepcin de los lpidos que es transportada por va linftica.
Gracias a esa caracterstica ella se encuentra en posicin privilegiada para metabolizar y acumular nutrientes, neutralizar y eliminar substancias txicas absorbidas.

La vena porta esta formada por la unin de la vena mesentrica superior y vena esplnica y se dirige hacia el lbulo derecho, luego se divide en dos ramas Uno corto, derecho (lobulo superior D, rea derecha de la vescula, porcin antero superior del hgado. Otro izquierdo largo (regin lateral del lbulo izquierdo, lbulos cuadrado y caudado). Cada ramo Terminal tiene un territorio ntidamente definido.

SEGMENTACION HEPATICA
La arteria heptica y sus ramos son menos constantes. En el 55% de las personas se origina del tronco celiaco, o de la mesentrica superior, gastroduodenal, gstrica derecha o de la misma aorta. Dentro del hgado, acompaa a la vena porta . La mayor parte del flujo va hacia el estroma, conductos biliares y vescula biliar. Las venas hepticas son rectas y drenan posteriormente hacia la vena cava superior.

SEGMENTACION HEPATICA
Inervacin.Fibras simpticas de T7 a T10, Haciendo sinapsis en el plexo celaco, junto con el vago D e Izq. y el nervio frenico D. Las fibras nerviosas acompaan a la arteria heptica y los conductos biliares dentro del parnquima e inerva la cpsula de Glisson. Drenaje linftico: los linfticos emergen de la porta y la mayora acompaa a la vena cava inferior hacia el mediastino.

SEGMENTACION HEPATICA
Histologa:

El hgado esta constituido por clulas hepticas (hepatocitos) Los hepatocitos tienen forma polidrica y miden 20-30 m.

Estos se agrupan en placas que se anastomosan entre si formando unidades morfolgicas llamadas lbulos hepticos.

Los hepatocitos se disponen en forma radiada. Cada placa esta constituida por clulas dispuestas en una sola fila. Cada lbulo es una masa polidrica de tejido heptico de cerca de 0.7 por 2 mm de tamao. los lbulos se apoyan unos con otros en casi toda su extensin. Sin embargo en algunas regiones, los lbulos estn separados por tejido conjuntivo y vasos. Estas regiones ocupan los lados del poliedro y reciben el nombre de espacios porta.

SEGMENTACION HEPATICA
Cada espacio-porta esta compuesto por una venula, una arteriola, un conducto biliar, vasos linfticos y nervios.

Este conjunto esta rodeado por una capa de tejido conjuntivo, continua con la cpsula de Glisson, que recibe el nombre de placa limitante. El espacio porta recibe tambin el nombre de triada de la porta, debido a su estructura. (venula, arterola y conducto biliar).De la triada la sangre atraviesa la placa limitante a travs de canales controlados por esfnteres. Esos canales descargan la sangre en una red de capilares llamada el sinusoides.

SEGMENTACION HEPATICA
Los sinusoides son capilares que ocupan el espacio entre las placas de hepatocitos. Sus paredes son revestidas de clulas endoteliales tpicas y macrfagos que, en el hgado, reciben el nombre de clulas de Kupffer. Las clulas de Kupffer tienen funcin fagocitaria y pertenecen al sistema reticulo endotelial. El estrecho espacio que separa el sinuside de los hepatcitos recibe el nombre de espacio de Disse el cual esta compuesto por fibras reticulares.

SEGMENTACION HEPATICA
Debido a su reducida dimensin solo puede ser estudiado con el microscopio electrnico. Un tercer tipo de clulas en la pared del sinusoide es la llamada clula de Ito o clula gorda que, supuestamente, tendra un papel en la fibrogenesis. Los capilares sinusoides desembocan en una vena localizada en el centro del lbulo llamada vena centro lobular la cual es rama inicial de la vena heptica.

SEGMENTACION HEPATICA
Las venas centro lobulares atraviesan los lbulos en sentido longitudinal y al salir de estos desembocan en Angulo recto en las venas sub lobulares que penetran en las trabculas del estroma heptico y se unen para formar las venas hepticas. Como la sangre corre en los sinusoides de la periferia para el centro de los lbulos los hepatocitos estn sobre gradiente de composicin sangunea. Los mas perifricos reciben en primer lugar tanto nutrientes, como oxigeno, con eventuales toxinas tradas por la vena porta y arteria heptica. Esto explica las diferencias entre las clulas centro lobulares y las perilobulares.

SEGMENTACION HEPATICA
Adems del espacio de Disse se tiene otra estructura que es el canalculo biliar. Este no tiene pared propia y es la primera estructura colectora de bilis. Los canalculos se dirigen del centro a la periferie donde desembocan en un conducto corto denominado canal de Hering. Los conductos biliares gradualmente se alargan hasta unirse formando un conducto heptico que sale del hgado .

SEGMENTACION HEPATICA
cino heptico: Es la unidad funcional del hgado. Comprende masa de parnquima dependiente del suministro sanguneo a travs de la porta. Las clulas estn dispuestas en zonas concntricas que cercan los vasos aferentes terminales.

SEGMENTACION HEPATICA
Zona 1 (periportal) mas prxima al espacio porta, es la primera en recibir sangre con alto contenido de oxigeno insulina y glucagon. Tiene alta tasa metablica y es la ultima en sufrir necrosis y la primera en mostrar seales de regeneracin.

Zona 3 (centrolobular) seales mas prxima a las venas hepticas terminales, recibe sangre de ltimo. Aqu estn muchas de las enzimas que participan en la biotransformain. Zona 2 (mediolobular) Recibe sangre con contenido intermediario de oxigeno.

SEGMENTACION HEPATICA
Fisiologia: Sntesis proteica: El hepatocito renova sus propias protenas y sintetiza varias otras para exportacin como albmina, fibringeno, protrombina y lipoprotenas.

SEGMENTACION HEPATICA
Secrecin de bilis: funcin excrina. Los principales componentes de la bilis son la bilirrubina (digestin de la hemoglobina por clula de Kupffer) y los cidos biliares (90% circulacin entero heptica y10% hepatocito).

Depsito de metabolitos: glucgeno vitamina A, grasas neutras. Metabolismo: gluconeognesis Desintoxicacin y Neutralizacin : muchas toxinas son neutralizadas por los procesos de oxidacin , acetilacin mutilacin y conjugacin.

La anatoma heptica se define de acuerdo a tres aspectos:

1.- Anatoma morfolgica (clsica) que estudia el hgado en la mesa de autopsia, dividindolo a partir del ligamento redondo en izquierdo y derecho. 2.- Anatoma funcional descripta por Couinaud que describiremos a continuacin y se basa en la distribucin vascular intraheptica de pedculos portales y venas suprahepticas (vsh) in situ en posicin anatmica. 3.- Anatoma real: intraoperatoria, que se define mediante la ecografa intraoperatoria.

TEMA SEGMENTACION HEPATICA

Tenemos un lbulo heptico derecho y uno izquierdo sus limites estn trazados por el ligamento falciforme y el ligamento redondo. Estos lmites son arbitrarios, pero el lmite corre desde el borde derecho de la vescula hasta el borde izquierdo de la vena cava, es la lnea vesculo biliarcava o lnea de Sereg-Cantli. Las mitades hepticas (lbulos) se dividen en cuatro segmentos cada una.

SEGMENTACION HEPATICA
Distinguimos una mitad heptica derecha y una mitad heptica izquierda. El lbulo caudado, (segmento I) por su irrigacin vascular pertenece a ambas mitades. La arteria heptica, el conducto heptico y la vena porta (pedculo glissoniano), penetran al hgado por el hilio heptico, dividindose inmediatamente en un ngulo que alcanza los 180, proveyendo de este modo de un pedculo a cada una de las dos mitades hepticas. Estos pedculos se extienden por una superficie horizontal que divide a las dos mitades hepticas en un segmento craneal y un segmento caudal respectivamente.

SEGMENTACION HEPATICA
Las venas suprahepticas determinan una divisin vertical.

Existen tres grandes venas suprahepticas:

La vena heptica media o sagital, que discurre por la lnea vescula biliar-cava, formando el eje del medio del rgano y las venas hepticas derecha e izquierda que discurren en direccin parasagital por la correspondiente mitad del hgado, dividindolas a cada una de ellas en un segmento paramediano y uno lateral.

SEGMENTACION HEPATICA
Las venas suprahepticas dividen al hgado en cuatro sectores verticales, que a su vez son divididos cada uno de ellos por la superficie de extensin horizontal de las formaciones del hilio, en segmento craneal y caudal respectivamente.

De esta manera se originan ocho segmentos, dichos segmentos reciben distintas denominaciones segn los distintos autores.

Anatoma funcional del hgado.

Tres dibujos de la superficie ventral del hgado (figuras A, B y C). La primera divisin del pedculo heptico, representado por el sistema portal (figura A), divide el hgado en un hemi-hgado derecho y otro izquierdo. La segunda divisin portal (figura B) da lugar a cuatro secciones, dos derechas (anterior y posterior) y dos izquierdas (medial y lateral). La tercera divisin portal (figura C) divide al hgado en ocho segmentos, cuatro superiores y cuatro inferiores. El lbulo caudado no se incluye en esta divisin porque es independiente funcionalmente del resto del hgado y no se ve en una visin anteroposterior.

EL LBULO DERECHO
Presenta un sector anterior y otro posterior: El Sector Anterior: tiene un

Segmento Inferior (V), otro Segmento Superior (VIII).

El Sector Posterior: tiene un Segmento Inferior (VI), y un Segmento Superior VII).

EL LBULO IZQUIERDO Esta Dividido en dos sectores por la Cisura portal izquierda en uno anterior y otro posterior:

EL SECTOR ANTERIOR: Se encuentra dividido por la cisura umbilical en un Segmento Medial (IV) del que la parte anterior corresponde al lbulo cuadrado y un Segmento Lateral ( III).
EL SECTOR POSTERIOR: Constituye por s solo El segmento (II).

El lbulo de SPILGEL (lbulo caudado) Segmento I. Debe ser considerado un sector autnomo, desde el punto de vista funcional, y que su vazcularizacin independiente de la divisin portal, recibe tanto del sector izquierdo como del derecho

Numeracin de los segmentos (Couinaud). Dos dibujos del hgado, uno de la superficie ventral (figura A)

otro de la cara inferior (figura B).

En una visin anteroposterior (oblicua para incluir los segmentos posteriores) se numeran segn el sentido de las agujas del reloj (figura A), no est representado el segmento I porque no se puede ver y el segmento IV se divide en a y b. En una visin desde la cara inferior la numeracin sigue un sentido antihorario (figura B). Couinaud utiliz nmeros romanos.

CLASIFICACION ANATOMICA DE LAS HEPATECTOMIAS

Hepatectomias Tpicas o regladas (siguen alguna divisin anatmica) Cisurales (linea de Cantlie) Sectoriales o
Segmentarias

Hepatectomias Atpicas Reseccin en cua Metastasectomias Tumorectomias

RESECCIONES HEPATICAS
Cisurales (hepatectomias) Derecha( Seg. V,VI,VII, VIII Izquierda (seg.II,III IV

Sectoriales (Sectoriectomias)

Posterior derecha (seg.VI,VII) Lateral izquierda (seg. II,III Simples IV,V

Segmentarias (segmentectomias)

Multiples. IV,V,VIII (hepatec. central) V,VI VII,VIII Otras combinaciones Hepatectomia derecha ampliada al seg.IV Hepatectomia izquierda ampliada a segmentos v y VIII Al seg. 1 (lobulo caudado)

Ampliadas

Escala de gradacin de las lesiones hepticas

Grado Descripcin

Tipo de lesin Subcapsular <10% superficie no expansivo Desgarro de la cpsula sin sangrado < 1cm profundidad Subcapsular 10-50% superficie no expansivo Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad Subcapsular > 50 % de la superficie > 3 cm profundidad Ruptura hematoma parenquimatoso Disrupcin parenquimatosa 25 75% 1 Lbulo heptico o 1 - 3 segmento Coinaud Disrupcin parenquimatosa > 75% de un lbulo hepato 0 > 13 segm. Coinaud. T. Venoso yuxtahepatico

Hematoma Laceracin

II

Hematoma Laceracin

III

Hematoma Laceracin

IV

Hematoma Laceracin

Laceracin Vascular

VI

Vascular

Avulsin heptica

La anatoma heptica se define de acuerdo a tres aspectos:

1.- Anatoma morfolgica (clsica) que estudia el hgado en la mesa de autopsia, dividindolo a partir del ligamento redondo en izquierdo y derecho. 2.- Anatoma funcional descripta por Couinaud que describiremos a continuacin y se basa en la distribucin vascular intraheptica de pedculos portales y venas suprahepticas (vsh) in situ en posicin anatmica. 3.- Anatoma real: intraoperatoria, que se define mediante la ecografa intraoperatoria.

El conocimiento de la anatoma heptica es un requisito fundamental para la ciruga heptica moderna.

Henri Bismuth.

El conocimiento individual, con las posibles modificaciones morfolgicas por lesiones patolgicas o cirugas previas que modifican los reparos anatmicos habituales, es el eje fundamental en el concepto de la ciruga heptica moderna.