UROLOGÍA

FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
TRANSPORTE ACTIVO DE ORINA EN EL TUS
En presencia de flujo urinario normal:
1. La expulsión de la orina hacia el uréter sup (antes colapsado) se debe al llenado de la pelvis renal
y el consiguiente aumento de presión, además de las contracciones caliciales.
2. La unión pielo-ureteral cumple fx valvular que impide el reflujo de la orina, luego de las contracciones del uréter
sup. La onda provoca una coaptación completa de las paredes del uréter, llevando la orina hasta el área no
contráctil.
3. La presión basal del uréter es de 0 a 5 cmH2O, con la contracción llega a 20 – 80 cm, y tienen una fr 2-6 veces x
min, permitiendo el pasaje de la orina por la unión urétero-vesical. Cuando llega acá, la presión en el interior de la
vejiga debe superar la presión intravesical, y así pasa en unidireccional evitando el reflujo.

PROPIEDADES y FUNCIÓN DEL TUI

 VEJIGA: Almacenamiento/reservorio de orina y bomba expulsora
o Bajas presiones
o Compliance (↑ de vol sin variar la P)
o Contractilidad (M! detrusor)
 TRACTO DE SALIDA: Transporte y evacuación
o Esfínter pasivo: M! liso (AUTÓNOMO)→ en el cuello vesical: sería el detrusor)
o Esfínter activo: M! estriado (SOMÁTICO, voluntario) → sobre todo el elevador del ano)

NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION (acción voluntaria)

● Producción de orina x riñones:
○ es cte durante las 24 hs
○ su intensidad depende del estado de hidratación y el ritmo de la
ADH.
● MICCIÓN: es un acto reflejo que posibilita el flujo urinario.
Se desinhibe al momento que decidimos orinar:
○ Se activa el ☹ = → contracción del M! detrusor.
○ Se inhibe el 😊 = → ↓tono a del cuello vesical y uretra prostática
(relajación del esfínter interno)
○ N! pudendo = → relajación voluntaria del esfínter externo.

Centros que controlan y regulan la micción:

Corteza cerebral
(circunvol paracentral
del lób frontal)
Cerebelo
Centro de Barrington
(porción caudal del núcleo
dorsolat de la protuberancia) [necesaria para el correcto desenvolvimiento del acto miccional].
Regula el control voluntario de la micción
(inicio e interrupción) → SOCIAL
Regula el mantenimiento del tono muscular periuretral y suelo pélvico:
coordina la contracción del detrusor y relajación de la musculatura estriada
periuretral.
Juntos se encargan de la SINERGIA O COORDINACIÓN DE LA MICCIÓN
(contracción del M! detrusor de la vejiga Y relajación de los esfínteres),
es decir activación del 😊 y relajación del ☹, pero no ambos a la vez
Responsable del control motor la de la micción a través del tracto retículo espinal
hacia los centros medulares 😊 y ☹.
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Centro medulares:
Centro simpático tóraco-lumbar
Centro parasimpático sacro
Centro motor pudendo (Núcleo de Onuf)
astas intermediolaterales de los seg T10 a L2
(recibe aferencias de los N!s hipogástricos)
astas intermediolaterales de S2 a S4
(recibe aferencias de N!s pélvicos y pudendos)
astas anteriores de S3 y S4

Vías eferentes periféricas

Eferencias motoras somáticas
Eferencias autónomas 😊
Eferencias autónomas ☹
salen x raíces ant de S3, S4 y son conducidas x los N!s pudendos hasta
el esfínter estriado periuretral, esfínter anal y musculatura del suelo de la pelvis.
desde las astas ant hasta los N!s presacros, donde se incorporan
a nivel de la vértebra S1, formando los plexos hipogástricos
(a ambos lados de la vejiga y x delante del recto).
viajan x los N!s pélvicos o erectores hacia los plexos hipogástricos,
alcanzando los ganglios pélvicos de la pared vesical (dentro del detrusor).

Neuro-efectores
Rc colinérgicos M3 x toda la vejiga EXCEPTO el trígono. Contracción del detrusor
(☹)
Rc adrenérgicos b3 x toda la vejiga EXCEPTO el trígono, Relajación detrusor
(😊) pero con menor densidad.
a1 en trígono y cuello vesical. contraen el trígono, cerrando el
cuello vesical (esfínter externo)

Vias aferentes → Vías sensitivas formadas x:

Rcs de tensión → transmiten el impulso asta post haz espinotalámico lat → TE y c(x)
x ½ de fibras mielínicas → (nivel de S2-S4) →
o
Rcs de T , mediadores de transmiten el impulso ganglios 😊 haz cuneiforme → c(x)
inflamación e isquemia → x ½ de fibras C amielínicas → (T9-L2) →

FASE DE LLENADO
Activación simpática 😊 + Inhibición parasimpática ☹:
Relaja al detrusor y ↑tono esfínter int (cuello vesical)
C(x) inhibe N. Barrington: inhibe sinergia
Estimula N! pudendo: ↑tono esfínter ext

FASE DE VACIADO
Inhibición del 😊 + Estímulación del ☹:
Contrae al detrusor y ↓tono esfínter int
Inhibición del somático (pudendo):
↓tono esfínter externo

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Farmacología vesico-uretral p/ modulación de los Rc M3 y a presentes en la vejiga y zona vesico-uretral.

Bloqueantes a-adrenérgicos (= orinar) Anti-colinérgicos (= retener)

↓ tono y resistencia en el tracto urinario de salida ↓ actividad contráctil de la vejiga.

(actúan a nivel del trígono, cuello vesical y uretra prostática).
EA: Pueden provocar hT ortostática.
● Terazosina: VO en dosis de 2-10 mg/día.
● Doxazosina: dosis de 2-4 mg/día, se utiliza
en ptes con HTA y en obstruidos.
● Tamsulosina: dosis de 0,4 mg/día, esta es la + selectiva
para Rcs vesico-uretrales (– efectos sobre la TA).
EA: Sequedad de la piel, mucosas y constipación.
● Drogas agonistas alfa (ej. Pseudoefedrina)
pueden provocar RAO en ptes obstruidos.
Se prefieren drogas + selectivas como:
● Oxibutinina: en dosis de 5 a 15 mg/día
● Darifenacina: en dosis de 7,5 a 15 mg/día.

URODINAMIA
Rama de la urología que estudia la fisiología y fisiopatología del almacenamiento y vaciado de la vejiga.
Se hace p/ las incontinencias, si tienen RCO y si quiere definir si el detrusor perdió o no su capacidad contráctil
Estudios que evalúan la urodinamia:

 CISTOMETROGRAFÍA: gráfico que representa cómo la presión vesical cambia mientras se llena la vejiga
(Vejiga tiene la capacidad de la COMPLIANCE: la P vesical se mantiene cte a medida que aumenta el vol)

o Identifica la hiperactividad vesical

o Mide la capacidad vesical
o Documenta la sensibilidad vesical (el pte nos puede decir a qué vol empieza a sentir deseo miccional)

 UROFLUJOMETRÍA: gráfico que representa el flujo de orina a través del tiempo (VN > 15 mL/seg)
o Técnica diagnóstica sencilla, no invasiva, que se realiza fácil//en el ámbito ambulatorio.
o Útil para determinar problemas miccionales obstructivos e irritativos.
o Permite objetivar la micción: da un valor numérico al proceso de micción,
pudiendo determinar la fuerza con la que uno orina, y de esta manera
compararla con estándares y determinar la presencia de ≠ enfermedades.
o La forma de la curva miccional orienta al dx.

Procedimiento:
o Pte con deseo miccional orina en un cono que cae
Hacia un recipiente que es medido x una balanza.
 Necesitamos que el pte venga con ganas de orinar xq
necesitamos > 150 mL p/ obtener una muestra representativa

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UROLOGÍA

Curva de Flujo Normal

Curva in-interrumpida y con forma de campana con sólo leve a moderada asimetría.
Se observa al contraerse el M! detrusor de la vejiga, mientras se relaja el esfínter ext.

Curva Prostática
Línea continua con asimetría pronunciada y un tramo alargado aplanado.
El Qmáx (flujo máx) es de bajo valor y se mantiene hasta el final de la micción.
Se observa típica// en una obstrucción infravesical a la compresión dinámica,
con ↑P de apertura uretral (el pte tiene que hacer esfuerzos con la prensa abdominal),
típico de la obstrucción prostática benigna (HBP).
Un patrón similar se observa como consecuencia de las contracción débil del detrusor
en el envejecimiento de ♀y♂ (vejiga no tiene fuerza p/ eliminar la orina).
Curva “fluctuante”
Curva continua caracterizada x una mayor fluctuación,
aunque no deja caer a los valores basales a 0 antes de la final de la micción.
Curva”fraccionada”
Curva de flujo discontinuo con 1 o + episodios de interrupción del flujo
(el goteo posterior al vaciado no está incluido en esa categoría).
Se aprecia en las disinergias vésico-esfinterianas (y tmbn se puede ver en HBP)
Curva en Meseta
Curva continua y aplanado con un caudal máx casi cte que domina la gráfica. 
Suele ser el resultado de una obstrucción adinámica constrictiva
con un tamaño reducido de la luz como en la estenosis uretral.

o Se colocan 3 catéteres:
 Catéter vesical conectado a la bomba de infusión
 Catéter vesical uretra que mide la P vesical (P del detrusor + P intraABD)
 Catéter rectal que mide P intra-abdominal

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o Computadora conectada al pte:

500
Vmicc
ml

700
Vperf
ml

La idea es aprender a “descifrar” un estudio urodinámico y qué significa cada parámetro

 ROJO: flujometría (mL/seg) → mide el flujo que cae en el aparato
 AMARILLO: vol miccional (mL)
 CELESTE: P intravesical → mide 2 presiones (VERDE + AZUL)
 VERDE: P intraABD
 AZUL: P detrusor (CELESTE – VERDE)
 VIOLETA: ElectroMioGrafía
 BLANCO: Vol que le vamos pasando a la vejiga x la bomba de infusión
o Cuando empieza la urodinamia y se empieza a llenar la vejiga con el catéter, se le dice al pte que tosa
p/ ver si tiene alguna pérdida (en este caso no tiene) → picos VERDE y CELESTE que coinciden xq
corresponden con el ↑P intraABD, mientras la P del detrusor (AZUL) se mantiene estable.
o Cdo se le dice al pte que empiece a orinar, ahí sí ↑P del detrusor (AZUL)
o Si sabemos cuánto líq le instilamos con el catéter (BLANCO) y sabemos cuánto líq orinó (AMARILLO),
podemos medir cuánto residuo miccional le quedó
o 1er deseo miccional: el pte nos dice cuándo empieza a sentir ganas de orinar → VN 100-150 mL.
o Deseo miccional se hace intenso a los 350-400 mL

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FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN
VEJIGA NEUROGÉNICA: Toda alteración de la dinámica vesical de origen neurogénico.

Lx de la neurona central Lx de MNS Lx de MNI

(la que conecta con (entre el N. de Barrington (N! hipogástrico, N! pélvico)
el N. de Barrington) y los N. sacros)
Etiología •Traumatismo •Traumatismos Lx del cono medular
•ACV •Infecciosas (mielitis transversa) o cola de caballo:
•Hidrocefalia •Mecánicas (canal medular estrecho) •Tx o compresiones
•Enf vasculares •Neoplasias
•Neoplasias •Vasculares, degenerativas Lx a nivel de los N!s periféricos:
•Traumáticas y neuropáticas
M! detrusor Hiperrefléxico Hiperrefléxico Hiporrefléxico
Esfínter int Hipertónico Hipertónico Hipoactivo (podría haber
(M! liso) eyaculación retrógrada)
Sinergia Sí (N. de Barrington No, hay DISINERGIA: descoordinación
está x debajo de la Lx= entre detrusor y esfínteres (se contraen
no está comprometido) al mismo tiempo)= no puede orinar
Continencia Incontinencia de orina Incontinencia de orina de urgencia Incontinencia x rebosamiento:
de urgencia como hay ↓sensibilidad →
Síntoma: Urgencia miccional la vejiga se llena MUCHO sin deseo
miccional= al ↑P ABD voluntaria
ó involuntaria// (ej. tose, se ríe)
tiene pérdidas (capaz que sí orina
ej. 400mL pero le quedan dentro 1L)
Residuo Moderado Elevado Elevado
Complicacione Leves Graves Pocas y leves
s •Infecciones •Infecciones
•Uronefrosis (como no orina correcta// •Litiasis (x orina decantada)
→ se acumula y dilata hacia retrógrado)
= puede generar IR hasta diálisis
Tto Anticolinérgico, Anticolinérgicos + CIL, CIL
Toxina botulínica Ampliación vesical

DX:
(acción voluntaria)
 Cuidadosa evaluación de los antecedentes del pte
 Anamnesis
o Historia obstétrica y ginecológica
o Medicación
o Síntomas de desórdenes metabólicos
o Antecedentes quirúrgicos relevantes
 Cartilla miccional: registro de frecuencia miccional e intensidad del deseo miccional
(planilla: se pone la hora, el vol y qué tantas ganas tiene de orinar)→ se mide x 24-48 hs
 Examen físico: se evalúa c/ los reflejos  Estudios
o L1-L2 → Reflejo cremastérico complementarios
o L2-L4 → Reflejo rotuliano o Fx renal
o L5-S2 → Reflejo aquileano o Eco (p/ ver
que no tenga
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uronefrosis
y si tiene
residuo post-
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o L5-S5 → Reflejo bulbocavernoso
o S4-S5 → Reflejo anal

TTO:
 Objetivos:
o Proteger el TUS: de las altas presiones y de las infecciones (que no entre en IR)
o Reestablecer la fx del TUI
o Mejorar la incontinencia
o Mejorar la calidad de vida
 Anti-colinérgicos: p/ inhibir al ☹ que está contrayendo el detrusor
 CIL (Cateterismo Intermitente Limpio): colocación de una sonda de Nélaton
o Si se lo puede educar al pte p/ que lo haga solo, mejor xq le das + autonomía
o No tiene que ser estéril sino que un poco de lidocaína y pervinox,
cada 4-5 hs se limpia, se coloca la sonda, vacía su vejiga, limpia la sonda y la guarda.
o Ventaja: baja las inf urinarias (frente a un pte que tiene una sonda permanente)
y tmbn es menos molesto y mejora calidad de vida no tener sonda permanente
 Ampliación vesical (citoplastía de ampliación): se abre la vejiga a la mitad y se coloca en la parte sup
un seg del intestino (con el meso) como un parche= amplía la vejiga y la mantiene de baja P
(x + que se contraiga el detrusor, la pared del intestino no se va a contraer) #Se mantiene el trígono.
o Se usa cdo los anticolinérgicos no son suficientes para relajar al detrusor.

 Esfínter urinario artificial: CLASIFICACIÓN URODINÁMICA DEL DR. GUZMÁN

o Depósito/reservorio
o Bomba/válvula a nivel es
o Manguito/almohadilla: se llena de líq y Detrusor hiperrefléxico Detrusor hiporrefléxico
aprieta la uretra bulbar (↑P del esfínter)
Esfínter int hipotónico

Electro-estimulación Anti-colinérgicos
Agonistas a Toxina botulínica
Esfínter artificial Ampliación vesical
Sust. abultamiento Agonistas a
Esfínter int hipertónico

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a-bloqueantes Ampliación vesical
CIL
a-bloqueantes
RTU cuello
Toxina botulínica en