“Trastornos de la hemostasia” Clasificación:

El sistema hemostático está compuesto por tres • Las púrpuras por alteraciones de las plaquetas,
elementos: que se dividen en:
o cuantitativas (trombocitopenias)
• La pared vascular, las células Cuando se o funcionales (trombocitopatías).
endoteliales y las fibras produce una • La purpura trombocitopénica idiopática: las
subendoteliales. lesión de la causas son:
pared vascular, o Trombocitopenia.
• Las plaquetas: fragmentos de las
se activan los o Aplasia medular (por radioterapia,
células gigantes o megacariocitos, y
factores
el proceso de agregación fármacos, tóxicos industriales, rubéola).
procoagulantes
plaquetaria mediante reacciones o Metástasis en la médula ósea,
para formar un
físico-químicas. alteraciones de los megacariocitos (por
coágulo.
alcoholismo o anemia perniciosa).
• El sistema de la cascada de la o Enfermedades inmunitarias (LES,
coagulación: formada por más de enfermedades virales, sida, cirrosis, etc.)
50 proteínas que actúan estimulando e inhibiendo o Consumo (sepsis, hiperesplenismo,
diversas sustancias para mantener un equilibrio entre hemodiálisis).
agregación, coagulación y la anticoagulación.
• Las púrpuras plaquetarias la hemorragia es más
En condiciones normales predomina la acción de los intensa que en las púrpuras vasculares, afectan
factores anticoagulantes. más a la piel y las mucosas con presencia de
hemorragia nasal, vaginal o rectal.
Los factores permiten un adecuado flujo de sangre dentro o Pueden verse afectados órganos
de los vasos sin que coagule, reparan las lesiones locales internos, con hemorragia retiniana,
formando un coágulo, sin que se generalice la respuesta cerebral y del tracto digestivo.
coagulante.
Coagulopatías
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Es un déficit cualitativo o cuantitativo de alguno de los
Los trastornos de la hemostasia se dividen en primarios, o factores de la coagulación.
púrpuras, y secundarios o coagulopatías.
• Producen hemorragias graves de órganos
Púrpuras internos, así como de los músculos y las
Alteraciones en la pared vascular articulaciones.
(llamadas púrpuras vasculares o La enfermedad de Von
angiopáticas). Es un grupo mixto Willebrand: es una
de enfermedades de origen patología congénita
congénito y adquirido, como: que se caracteriza
principalmente por
• Sarcoma de Kaposi
hemorragias de las
relacionado con el VIH.
mucosas. Déficit en el
• La púrpura senil.
factor de Von Willebrand. Afecta a ambos sexos con
Y el uso de corticosteroides sistémicos. herencia autosómica dominante.

Producen un cuadro de hemorragia leve, con hematomas

y equimosis que aparecen: leve traumatismo y en general
afectan a los miembros inferiores.
 Las hemofilias son un grupo Uso de otros fármacos:
de trastornos hereditarios de
desmopresina y los antifibrinolíticos: restringido a
la coagulación causados por
pacientes con cuadros leves de hemofilia A o en la
un déficit de los factores VIII
prevención del sangrado después de una extracción
o IX en la cascada de la
dental.
coagulación.
En ambos grupos de pacientes están contraindicados el
La hemofilia A: por deficiencia de factor VIII, tiene
ácido acetilsalicílico y los AINE.
herencia recesiva ligada al sexo. También transmite por
vía materna y con antecedentes hemorrágicos en
hombre.
Vigilancia en los tratamientos odontológicos, en las
Las manifestaciones clínicas: extracciones dentales, administración de medicamentos
por vía intravenosa o intramuscular, pueden ocasionar
• Sangrado espontáneo o por un mínimo
hematomas importantes.
traumatismo en los músculos y las articulaciones.
• Hemorragia del tracto digestivo, del aparato Consideraciones terapéuticas
genitourinario y de vías respiratorias, e incluso
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
cerebral.
• El sangrado intraarticular, puede ocurrir por un La prevención de la trombosis
traumatismo mínimo o espontáneamente. arterial.
• Afectan a articulaciones que soportan mucho
Se emplean fármacos que
peso: columna vertebral, caderas, rodillas y
inhiben la agregación
tobillos.
plaquetaria.
La hemartrosis recurrente conlleva el desarrollo de
Los medicamentos pueden dividirse en tres grandes
artropatía hemofílica, con pérdida progresiva de la
clases:
movilidad, atrofia muscular y contracturas en flexión de
las articulaciones. • Inhibidores del ácido araquidónico: el ácido
acetilsalicílico es el fármaco antiagregante de elección en
El sangrado muscular produce deformidades como la
todos los casos.
contractura en flexión de la cadera, el pie equino y la
deformidad de Volkmann del antebrazo. o Puede producir hemorragia digestiva y
debe interrumpirse por lo menos 5 días
Cuando el sangrado afecta a músculos internos, como las
antes de cualquier procedimiento
iliopsoas da origen a un hematoma encapsulado que
quirúrgico.
comprima el nervio femoral produciendo alteraciones
• Medicamentos que actúan sobre la membrana
neurológicas del muslo.
plaquetaria (ticlopidina, clopidogrel): producen
o El tratamiento: es la infusión de concentrados neutropenia y trombocitopenia, el uso de ácido
del factor VIII. acetilsalicílico son la segunda opción terapéutica.

La hemofilia B, por déficit del factor IX, es menos • Antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab) y
frecuente que la de tipo A, aunque el cuadro clínico es medicamentos que aumentan el AMP cíclico (dipirid): es
indistinguible. de alto coste.

o El tratamiento es la administración de La antiagregación no está indicada en ningún caso en

factor IX. personas asintomáticas yque no presentan factores de
riesgo cardiovascular.
En ambos casos puede utilizarse plasma fresco
congelado que contenga factor VIII y factor IX.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE • Se administran por vía subcutánea en periodos de 12
hasta 24 horas.
Se utiliza para la prevención
• No es necesario el control de laboratorio. Las más
y el tratamiento de la
utilizadas son la enoxaparina, la nadroparina y la
enfermedad
dalteparina.
tromboembólica. Su principal
o Durante el embarazo, la HBPN es el
indicación es en la trombosis
tratamiento de elección porque no atraviesa
venosa.
la barrera placentaria y su empleo es más
En la patogénesis del trombo seguro y fácil.
venoso intervienen tres
factores:
Anticoagulantes orales
• La disminución del flujo
Actúan bloqueando los factores de la vitamina K en la
sanguíneo en las venas y en
cascada de la coagulación (II, VII, IX y X).
las válvulas cardiacas
• El aumento de la densidad de la sangre Se absorben en el tracto gastrointestinal, actúan en el
(hipercoagulabilidad). hígado.
• Las lesiones del endotelio venoso.
Su administración es por vía oral en una única dosis al día,
Los medicamentos anticoagulantes actúan sobre los los más conocidos son el acenocumarol y la warfarina.
factores procoagulantes.
o La warfarina es el anticoagulante oral más
Los principales fármacos: utilizado en el mundo, y las recomendaciones
internacionales de tratamiento
• Heparina: potencia la acción de la antitrombina
anticoagulante se basan en su utilización.
III.
• Los anticoagulantes orales, que bloquean los El efecto anticoagulante se alcanza a las 48-72
factores procoagulantes dependientes de la desaparece a las 48 horas de suspender el fármaco. Es
vitamina K. necesario un control de tiempo de protrombina o de
• La hirudina: produce un bloqueo directo de la Quick; esta prueba se conoce con las siglas INR.
trombina.
Los medicamentos anticoagulantes interaccionan con
Heparina una larga lista de fármacos:

• Antiepilépticos.
• Antibióticos.
Hay dos tipos de heparina
• Citostáticos.
no fraccionada (HNF):
• Analgésicos.
heparina sódica y heparina
• Antidepresivos, etc.
cálcica.
El uso simultáneo de medicamentos anticoagulantes y
La primera: es por vía intravenosa y tiene una acción
antiagregantes está contraindicado.
rápida.
Efectos secundarios:
o La heparina cálcica se administra por vía
subcutánea y tiene un efecto máximo de 12 • Dolor abdominal.
horas. • Diarrea. Náuseas.
• Exantemas y reacciones alérgicas.
La segunda: las heparinas de bajo peso molecular (HBPN)
potencia la antitrombina III, no modifica la coagulación. • Alopecia.
 • Necrosis grasa (especialmente en las
extremidades).
• Necrosis subcutánea por microtrombosis,
leucocitopenia, y necrosis hepática y renal.
Los anticoagulantes orales se alteran por el consumo de
alcohol y por la ingestión excesiva de ciertos alimentos,
como las verduras de hoja verde (espinaca, acelgas,
brócoli), debido a su alto contenido de vitamina K.
En dosis terapéuticas (INR: 2,1-3,0):
• INR mayor de 4,0 o 5,0, el riesgo de sangrado
aumenta.
• Cifras inferiores a 2,0 aumenta el riesgo de
formación de trombos.
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
Su objetivo es la destrucción del trombo ya formado,
activando la formación de plasmina a partir del
plasminógeno en la cascada de la coagulación.
Es un medicamento restringido al uso hospitalario para el
manejo inmediato del infarto de miocardio, la TEP, la TVP,
el síndrome de coagulación intravascular diseminada, los
ACV trombóticos agudos y la trombosis arterial aguda.
Incluyen la: estreptocinasa, la urocinasa, la estafilocinasa
y el activador tisular del plasminógeno.
En todos los casos es obligatoria su administración precoz
y la monitorización permanente con análisis de
laboratorio.
EFECTO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN
HEMATOLOGÍA
En el trabajo físico se produce un leve edema muscular,
que depende en parte de la acción de los metabolitos que
se forman en las células musculares y que arrastran
plasma desde la sangre.
Se disminuye ligeramente el volumen sanguíneo,
provocando que la concentración de hemoglobina
aumente un 5-15%.
Después del trabajo físico, regresa a valores normales.
Un aumento en la concentración de glóbulos blancos que
se liberan desde los tejidos linfáticos, por ejemplo, desde
los ganglios linfáticos y el bazo.
Causa el aumento tanto del plasma como de las células
sanguíneas, incrementando el volumen sanguíneo un 10-
15% o incluso más.
Una persona puede tener una cifra de hemoglobina baja
después del entrenamiento a pesar de que la cantidad
total de células sanguíneas puede estar aumentada.
El mayor volumen sanguíneo condiciona a su vez un
aumento del reflujo venoso y a continuación del llenado
telediastólico del corazón.
Todos estos mecanismos determinan una bradicardia.
El trabajo físico conlleva un aumento significativo de las
plaquetas en la sangre, se debe a la liberación de
plaquetas desde diferentes órganos (bazo, la médula ósea
y la circulación pulmonar).
En el trabajo físico intenso y esporádico se activan las
plaquetas, produciendo la liberación de la proteína P-
selectina, aumenta la agregación de plaquetas y aumento
de la formación de trombina y fibrina, y disminución del
tiempo de coagulación.
Esto aumenta la formación de trombos. El aumento de la
agregación plaquetaria por lo general responde mal al
tratamiento con ácido acetilsalicílico.
Las personas de ambos sexos con entrenamiento regular
y continuado tienen un riesgo de sufrir un evento
coronario un 50% inferior en comparación con un grupo
de personas no entrenadas.
Esto se debe a que las plaquetas mantienen su morfología
original, disminuyendo la tendencia a la agregación.
El aumento de la fibrinólisis y de la prostaglandina en las
personas entrenadas podrían frenar la agregación
plaquetaria y la formación de trombos.
El sistema inmunitario ante la actividad física continuada
de intensidad media o alta mejora las funciones
inmunitarias y puede disminuir la susceptibilidad a las
infecciones.
El entrenamiento físico intenso y muy prolongado en los
deportes de mantenimiento, puede llevar a
inmunosupresión y a un aumento de dicha
susceptibilidad.
En el entrenamiento, la mayoría de las células blancas en
la sangre, en particular los granulocitos neutrófilos y los
linfocitos NK, e inicia una disminución progresiva de la
actividad de las células NK.
Esto afecta a diversos órganos, como: la piel, las mucosas
de las vías respiratorias, la sangre y los músculos, y es
como una «ventana abierta» para que las infecciones
oportunistas puedan atacar el organismo.
La inmunosupresión puede durar de 3 a 62 horas tras un
entrenamiento intenso. La concentración de IgA e IgM en saliva
disminuye rápidamente después de un entrenamiento, y
regresa a valores normales a las 24 horas.
Por último, se ha observado que el entrenamiento
intenso puede estimular la función fagocitaria de los
macrófagos y reducir la inmunidad mediada por los
linfocitos T.
La actividad física ocasiona una activación de los opioides
endógenos en sangre y su actividad en los receptores
neuronales, lo cual tiene un papel importante en la
respuesta inmunitaria.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
• Se recomienda atención sanitaria inmediata ante la
presencia de signos y síntomas de trombocitopenia,
como: sangrado excesivo o espontáneo, petequias o
hematomas.
• Se recomienda interconsulta con el médico cuando se
planifica un programa de entrenamiento en una persona
con anemia por causa desconocida, en caso de dolor
muscular o articular en pacientes con hemofilia o en
presencia de otros síntomas inespecíficos que pueden
deberse a un sangrado (hemoptisis).
• En el proceso de toma de decisiones, el fisioterapeuta
deberá tener en cuenta los antecedentes o el tratamiento
actual con:
• Quimioterapia o radioterapia.
• El uso prolongado de ácido acetilsalicílico o de
otros AINE.
• El sangrado espontáneo (hemofilia).
• Cirugía (trasplantes recientes).
• La aparición súbita de disnea.
• Dolor precordial.
• Mareo y palpitaciones (especialmente
relacionados con cambios de altura).
• Cambios morfológicos en las manos y en las uñas.
CONCLUSIONES
• La anemia puede ser asintomática hasta que la
hemoglobina cae por debajo del 50% del valor normal.
• El mareo, la debilidad y la dificultad respiratoria pueden
ser signos de anemia.
• El ejercicio en el paciente anémico debe instaurarse
gradualmente según la tolerancia, y siempre bajo
vigilancia médica.
• Un recuento de plaquetas por debajo de 10.000
(trombocitopenia) puede ser una amenaza para la vida.
Esto puede sospecharse ante la presencia de múltiples
hematomas y petequias sin una causa aparente.
• En los pacientes con trombocitopenia no se recomienda
el ejercicio con maniobra de Valsalva por el riesgo de
sangrado intraabdominal y de lesión en órganos vitales.
• El dolor muscular o articular, y los episodios de
sangrado, pueden ser la primera manifestación de la
hemofilia. Ante cualquier dolor o sangrado inexplicable,
hay que acudir al médico.