Está en la página 1de 6

ISQUEMIA MESENTERICA

La isquemia mesentérica es una condición médica infrecuente con una alta tasa de complicaciones, la
cual puede estar asociada a una alta mortalidad. Puede afectar tanto al intestino delgado como intestino
grueso y puede ser causado por diversos procesos que reducen el flujo sanguíneo intestinal, como una
oclusión arterial, oclusión venosa, o vasoespasmo arterial.

En pacientes con síntomas agudos, caracterizado dentro de lo que se denomina isquemia mesentérica
aguda o accidente mesentérico agudo, un diagnóstico rápido podría evitar consecuencias que pueden ser
catastróficas como las sepsis, el infarto intestinal y la muerte.

Corresponden al 0,1% de las admisiones hospitalarias con una alta mortalidad que fluctúa entre el 24% al
94%.

Comprende un inadecuado flujo sanguíneo que progresa a daño inflamatorio y eventualmente isquemia
de la pared intestinal. El daño intestinal es proporcional a la disminución del flujo sanguíneo mesentérico
que puede variar desde lesiones mínimas debido a isquemia reversible, a daño transmural con la
consecuente necrosis y perforación intestinal.

Debido a lo infrecuente de esta patología, no existe el conocimiento


necesario para describir la historia natural de la isquemia intestinal. Sin
embargo, la incidencia de la isquemia mesentérica aguda parece estar
subiendo debido, en parte, a la mayor prevalencia de pacientes con
enfermedades cardiovasculares y al aumento de sobrevida de
pacientes con patologías críticas.

ANATOMÍA

El territorio esplácnico se irriga a través de 3 arterias: el tronco celíaco


(TS), la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica
inferior (AMI), que nacen de la cara anterior de la aorta a la altura de
T12, L1 y L3, respectivamente. Por lo general, el tronco celíaco irriga
hasta el duodeno, sistema hepatobiliar, páncreas y el bazo; la arteria
mesentérica superior irriga el intestino medio (intestino delgado y
hasta la mitad derecha del colon transverso); y la arteria mesentérica
inferior suministra irrigación al intestino posterior (desde la mitad
izquierda del colon transverso hasta el recto). (FIGURA 1-2)

El drenaje venoso se realiza a través de la vena mesentérica superior,


vena mesentérica inferior y vena esplénica, que se unen para formar la
vena porta.

Existe una extensa red de circulación colateral que protege al intestino ante episodios transitorios de
inadecuada perfusión tisular. Las principales vías colaterales incluyen (FIGURA 3):

 Tronco celíaco y AMS: arcadas pancreaticoduodenales.


 AMS y AMI: arteria marginal de Drummond y arco de Riolano
 AMI y territorio hipogástrico: comunicaciones a través del plexo hemorroidal
El intestino se protege de la isquemia gracias a su abundante red de
colaterales, autorregulación del flujo sanguíneo y la capacidad de
aumentar la extracción del oxígeno de la sangre. Los territorios que
presentan mayor riesgo de hipo perfusión son a nivel del ángulo
esplénico y la unión recto sigmoidea.

ETIOLOGÍA, CLASIFICACIÓN Y FACTORES DE RIESGO

La isquemia que afecta el intestino delgado es generalmente referida


como isquemia mesentérica, mientras que la isquemia que afecta el
intestino grueso es referida como isquemia colónica. Alrededor del 60 al
70% de los casos de isquemia mesentérica corresponden a isquemia
mesentérica aguda, correspondiendo el resto tanto a casos de isquemia
mesentérica crónica como isquemia colónica. La isquemia mesentérica
crónica (IMC) está asociada a enfermedad ateroesclerótica en el 95% de los casos.

La Isquemia mesentérica aguda puede clasificarse en 4 entidades clínicas:

1. Embolismo arterial (50%) (IMA embólica): MAS FRECUENTE .la arteria mesentérica superior es el
vaso más susceptible a la embolia arterial. Las causas típicas incluyen infarto al miocardio,
estenosis mitral, fibrilación auricular, embolia séptica por endocarditis infecciosa, aneurisma
micótico, trombos formados en prótesis o en placas ateromatosas dentro de la aorta.
2. Trombosis arterial (15-25%) (IMA trombótica): típicamente ocurren en el origen de las arterias
principales debido a una complicación de lesiones ateromatosas preexistentes. Se presenta
como angina mesentérica, al ocurrir en el origen de la AMS, la trombosis, deriva a un infarto
intestinal masivo. Existe un empeoramiento agudo del flujo sanguíneo ya comprometido.
También puede ser atribuido a un aneurisma arterial u otra patología vascular como disección,
trauma, displasia fibromuscular o vasculitis.

3. Trombosis venosa mesentérica (5%) (TVM): oclusión trombótica de la vena porta o una de sus
ramas, a consecuencia de un estado de hipercoagulabilidad, complicación de fenómeno
inflamatorio, traumático o infeccioso local intraabdominal. Afecta población mas joven ,
síntomas mas arrastrados hasta por semanas. El infarto intestinal producido es de tipo
hemorrágico por bloqueo del retorno venoso, si hay compromiso de las colaterales. Colon
usualmente no se compromete.
4. Causas no oclusivas (20%) (IMA NO): secundario a condiciones de bajo flujo (shock cardiogénico,
sepsis, diálisis e hipovolemia), obstrucción (intususcepción, hernia estrangulada, tumor
intraabdominal), trauma o medicamentos (vasoconstrictores como cocaína, epinefrina,
vasopresina o ergotamínicos). Se ha descrito también en pacientes sometidos a reparación de
coartación aórtica o cirugías de revascularización de isquemia intestinal secundario a
obstrucción arterial.

Existen condiciones que predisponen a isquemia intestinal debido a la reducción de la perfusión a nivel
intestinal, situaciones que predispongan a embolismo arterial mesentérico, trombosis venosa, trombosis
arterial o vasoconstricción. (TABLA 1)

FACTORES DE RIESGO

Enfermedad cardíaca Arritmia, enfermedad valvular, aneurisma ventricular,


cirugía cardíaca.
Instrumentación o cirugía aórtica Cateterismo, aortografía, intervención endovascular

Enfermedad arterial periférica Enfermedad ateroesclerótica oclusiva en tronco celíaco,


arteria mesentérica superior o inferior
Hemodiálisis Cambios hemodinámicos y bajo flujo intestinal

Medicamentos vasoconstrictores Epinefrina, ergotamínicos, vasopresina, terlipresina,


cocaína
Trombopatías hereditarias o DHC, neoplasias
adquiridas
Estrangulación de segmento Hernia, vólvulo intestinal
intestinal

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Debido a la falta de signos específicos y lo variable de su presentación es diagnosticada frecuentemente


en etapas avanzadas. Sin embargo, la isquemia mesentérica aguda debe ser considerada en el diagnóstico
diferencial del abdomen agudo y en cualquier cuadro abdominal con cólicos, vómitos y/o diarrea.

Aproximadamente 2/3 de los pacientes con isquemia mesentérica aguda son mujeres con una edad
promedio de 70 años. Muchos pacientes tienen historia de enfermedad cardiovascular preexistente.

El dolor abdominal constante, difuso, no localizado o periumbilical y que inicialmente no guarda


proporción con los hallazgos del examen físico siguen siendo los síntomas más frecuentes. El dolor post
prandial, náuseas y baja de peso ocurre en pacientes con isquemia mesentérica crónica. Esto se debe a
que la irritación peritoneal que produce sensibilidad abdominal tarda horas en desarrollarse, y tanto la
distensión, rigidez y el colapso hemodinámico pueden tardar días en manifestarse correlacionándose de
mejor manera con una perforación la intestinal.

Examen físico: puede ser normal o RHA aumentados. Al pasar las horas aparece distensión abdominal y
disminución de RHA. Signos de irritación peritoneal acompañan a la necrosis transmural.

La necrosis intestinal se manifiesta con hematoquezia y signos de sepsis hasta colapso CV.

Escenarios clínicos

1. Isquemia mesentérica embolica: Dolor abdominal súbito, intenso, periumbilical que puede estar
asociado a náuseas y vómitos (75% de los casos). La historia de una embolia previa o el hallazgo
de una embolia concomitante son frecuentes (50%).
2. Isquemia mesentérica trombótica: Pacientes con enfermedad arterial periférica con síntomas
menos intensos y de presentación gradual debido al desarrollo de circulación colateral. Hasta el
50% de los pacientes tiene historia de angina mesentérica, disminuyendo la ingesta alimentaria
bajando varios kilos de peso.

3. Trombosis venosa mesentérica: Dolor abdominal de inicio insidioso asociado a distensión


abdominal, fiebre, náuseas o diarrea (67% de los casos). Afecta a población más joven con
historia de hipercoagulabilidad (44%), enfermedad hepática (34%), neoplasias, cirugía porto-
cava, cirugía bariátrica o el uso de anticonceptivos orales.

4. Isquemia mesentérica no oclusiva: Pacientes afectados por una patología médica o quirúrgica
grave que permanecen en una unidad de cuidados intensivos y que muchas veces los síntomas
pasan inadvertidos sospechándose ya sea por un agravamiento de su estado clínico o distensión
abdominal.

5. Isquemia mesentérica crónica: Pacientes con antecedentes de enfermedad ateroesclerótica que


cursan con episodios recurrentes de dolor abdominal postprandial asociado a “rechazo a la
comida” y baja de peso.

6. Isquemia colónica: Dolor abdominal leve de inicio rápido asociado a sensibilidad de la región
abdominal afectada, generalmente fosa ilíaca izquierda y sangrado rectal.

LABORATORIO

No hay examen de laboratorio específico para isquemia mesentérica. Sin embargo, pueden ser
orientadores.

 Hemograma: Leucocitosis >15.000 y hemoconcentración debido al tercer espacio que se forma


por el intestino isquémico.
 Lactato: puede estar elevado (Sensibilidad de 86% y Especificidad de 44%).
 PCR: aumentada en contexto de la inflamación.
 Gases arteriales: acidosis metabólica, la cual es mayor mientras mayor sea la superficie de
intestino isquémico.
 Electrolitos y función renal: puede presentar azotemia pre renal.
 Amilasa: elevada en el 50% de los pacientes.
 Test de hemorragia oculta en deposiciones: en el 25% de los pacientes puede haber sangre
oculta en las deposiciones.

IMÁGENES

 Radiografía simple de abdomen: signos radiológicos tardíos


(neumatosis, ileo, impresión digital, gas portal)
 Ultrasonido: poca utilidad en el cuadro agudo debido a la distensión
abdominal y meteorismo intestinal. Tendría utilidad en el cuadro
crónico estudiado de manera electiva.
 AngioTAC: de primera línea en el cuadro agudo, de alta sensibilidad
(93%) y Especificidad (96%). Se describen hallazgos que sugieren
isquemia intestinal como ateromatosis en arterias intestinales,
trombosis, distensión intestinal, engrosamiento de la pared intestinal,
liquido intraabdominal y perforación intestinal.
 Arteriografía: solo tiene indicación en casos seleccionados en que se
planifica una intervención endovascular. Más cara y demorosa que el
AngioTAC. Puede omitir información. En algunos pacientes es posible
realizar procedimientos con vasodilatadores intraarteriales, trombolisis o trombectomía. La
decisión de realizar arteriografía debe ser individualizada respecto a la condición clínica del
paciente.

TRATAMIENTO
1. MANEJO INICIAL
 Hospitalizar UCI
 Monitorización y soporte hemodinámico
 Descompresión gastrointestinal
 Resucitación con fluidos endovenosos, corrección hidroelectrolítica y ácido base
 Toma de exámenes de laboratorio generales
 Evitar Vasopresores
 Analgesia
 Oxigenación para saturar mayor o igual a 95%
 Anticoagulación: frente a un cuadro de isquemia mesentérica aguda para prevenir la formación
de trombo y propagación. Ante sospecha de disección aórtica, dosis inicial de Heparina No
Fraccionada (HNF) 5000 UI en bolo
 Tratar comorbilidades descompensantes: IC, IAM, arritmias
 Antibióticos parenterales de amplio espectro: cobertura para bacilos gran (-) y anaerobios.
Ajustar según cultivos.

2. MANEJO ESPECÍFICO

Isquemia mesentérica arterial

a) embólica: embolectomía quirúrgica mediante catéter balón de Fogarty con visualización directa
de la viabilidad intestinal y eventual resección intestinal posterior, si persisten zonas del
intestino de viabilidad dudosa se debe reexplorar el abdomen en 4-6 hrs. Se ha descrito además
la trombolisis y/o aspiración percutánea del trombo pero con escasas experiencias clínicas
reportadas y no han logrado reducir la mortalidad.
b) trombótica: con sufrimiento de asas debe hacerse laparotomía exploradora con
revascularización quirúrgica con material autólogo o endarterectomía y resección del intestino
no viable. 2 look a las 4-6 hrs.
En casos seleccionados (sin daño transmural, sin alteraciones metabólicas o sépticas) se ha
descrito trombolisis con angioplastia endovascular stent, con estrecha monitorización posterior
con el fin de evitar la laparotomía la cual se ha relacionado a mayor mortalidad.

Trombosis venosa mesentérica:

Reposo intestinal y Anticoagulación (bolo de heparina endovenosa no fraccionada, de 5.000 UI, y luego
infusión continua para lograr un TTPA de ± 80 segundos).

Si no hay signos clínicos, ni de laboratorio ni en las imágenes, de necrosis intestinal, el paciente no


necesita cirugía. Continuar tratamiento ambulatorio con Cumarínicos con rango de INR 2-3. Se
recomienda una duración de tratamiento de 6 meses en caso de pacientes con causas reversibles. En
caso de pacientes con trombofilia o historia de TVM idiopática el tratamiento requiere extender su
duración. Los anticoagulantes orales Novel no han sido estudiado de manera extensa para TVM. Se ha
descrito el uso de Trombolisis.

Isquemia mesentérica no oclusiva:

Eliminación o corrección de los factores gatillantes y eventual resección intestinal de tejido intestinal no
viable. A veces la infusión intraarterial de vasodilatadores (ntg) podría aliviar el vasoespasmo.
PREVENCIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 TVM e Isquemia Mesentérica Crónica: modificación de factores de Gastroenteritis aguda


riesgo cardiovascular. Gastroenterocolitis aguda
 IMA embólica: tratamiento de arritmias y enfermedades cardíacas. Obstrucción intestinal
Pancreatitis aguda
 TVM: diagnóstico y manejo de eventuales Trombofilias
Aneurisma de aorta abdominal
 IMA NO: optimización de manejo en pacientes de alto riesgo en UPC.
complicado
Disección aórtica
FACTORES DETERMINANTES DE MORBIMORTALIDAD Apendicitis aguda
Enfermedad biliar complicada
 Edad del paciente
Perforación de víscera hueca
 Precocidad de consulta una vez iniciado el cuadro: 6x mortalidad ,
Diverticulitis aguda
detección precoz reduce 50% muerte Enfermedad inflamatoria
 Tiempo de evolución intrahospitalaria antes de revascularización : >12 intestinal complicada
hrs aumenta mortalidad Infarto agudo al miocardio
 Gravedad y extensión del daño isquémico Trombosis de la vena esplénica
 Comorbilidad Pielonefritis aguda
 Tratamiento asociado