TRASTORNO DE LA MARCHA

El documento aborda el control motor en el sistema nervioso, destacando la importancia de diferentes estructuras. La corteza cerebral inicia la señal
para el movimiento, pasando por áreas como la motora suplementaria y premotora. Las vías corticoespinales descienden al tronco cerebral y médula
espinal, influyendo en la ejecución motora. Los ganglios basales planifican y facilitan movimientos voluntarios, mientras que el cerebelo asegura
movimientos suaves y controla el balance. La médula espinal tiene su circuito intrínseco para mantener el tono muscular.

Se aborda la evaluación de la marcha, destacando cinco características clave en la marcha normal. Además, se clasifican los trastornos de la
marcha según la ejecución del movimiento, la debilidad neuromuscular, la falta de equilibrio y los trastornos osteomusculares. Se describen marchas
específicas, como la hemipléjica, paraparética, parkinsoniana, distónica, atáxica, y tabética. También se mencionan trastornos relacionados con la
longitud de las extremidades y otros tipos de marchas funcionales.

1.1. CENTROS DE CONTROL MOTOR CORTICAL Y VÍA CORTICOESPINAL:

• El pensamiento de moverse se origina en la corteza cerebral y se transmite a través del área motora suplementaria, la corteza premotora
y la corteza motora primaria.
• Los tractos corticoespinales descienden a través de la cápsula interna y pedúnculos cerebrales, cruzando en la pirámide del tronco
cerebral.
• Llegan a las motoneuronas de la médula espinal (segunda motoneurona) antes de formar el nervio periférico hacia el músculo.
• Las lesiones en estas vías pueden causar síntomas negativos (debilidad, falta de control motor fino, déficit sensitivo) y síntomas positivos
(movimientos involuntarios, crisis epilépticas, espasticidad).

1.2. GANGLIOS BASALES (SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL):

• Esenciales en la planificación e inicio del movimiento voluntario, conectándose con la corteza cerebral y sin acceso directo a las
motoneuronas.
• Acumulan información sobre movimientos anteriores, actuando como un almacén de memoria motora.
• Integran información sobre el propósito y la secuencia del movimiento, comunicándolo a la corteza para regular la emisión de información
al tracto corticoespinal.
• Las lesiones pueden provocar trastornos de la marcha con dificultades en el inicio y la velocidad de los movimientos.

1.3. EL CEREBELO:

• Conectado al sistema nervioso a través de los pedúnculos cerebelosos, ejecuta y completa movimientos de manera suave y controla el
equilibrio.
• Recibe señales de la corteza cerebral y los ganglios basales para ajustar el inicio suave del movimiento.
• Recoge información de las vías espinocerebelosas para controlar el margen de error entre la orden cortical y la ejecución.
• Las lesiones cerebelosas pueden dar lugar a ataxia e hipotonía.

1.4. CONTROL MOTOR DE LA MÉDULA ESPINAL:

La médula espinal posee un circuito intrínseco llamado arco reflejo espinal o reflejo de estiramiento (osteotendinoso). Su función es mantener la
longitud muscular para una función específica. Aunque es un reflejo autónomo, está inhibido por la primera motoneurona. El tono muscular normal
se mantiene mediante el equilibrio entre las fibras excitatorias musculares aferentes y la inhibición superior. La pérdida de este equilibrio puede
conducir a un mayor incremento del reflejo, velocidad-dependiente, o a espasticidad.

2. EVALUACIÓN DE LA MARCHA:

La marcha normal presenta cinco características clave que están ausentes en la marcha patológica:

• Estabilidad en apoyo: El cuerpo debe ajustar continuamente la posición del tronco para mantener el equilibrio durante el apoyo o el
despegue.
 • Aclaramiento del pie durante el despegue: Requiere una posición y fuerza adecuadas del tobillo que apoya (extremidad estática) y flexión
suficiente del tobillo, la rodilla y la cadera del lado que avanza (extremidad dinámica).
• Preparación de la posición del pie que termina el balanceo: La extremidad dinámica necesita equilibrio y estabilidad de la extremidad
estática, así como una posición adecuada de la cadera, la rodilla y el tobillo de la extremidad que va a apoyar.
• Longitud de paso: Requiere equilibrio, apoyo estable y una flexión adecuada de cadera y extensión de rodilla de la extremidad dinámica.
• Conservación de la energía: Para una marcha eficaz con mínimo gasto energético, se necesita estabilidad articular, equilibrio y fuerza.

En los niños que comienzan a caminar, estos requisitos no están presentes inicialmente, pero mejoran con el tiempo. La marcha madura se desarrolla
alrededor de los 3 años y medio. La velocidad de marcha que permite un mínimo gasto energético varía según la constitución física de cada persona,
y cualquier desviación de esta tendencia lleva a un mayor costo energético al caminar.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS DE LA MARCHA:

1. TRASTORNOS DE LA EJECUCIÓN DEL MOVIMIENTO:

1.1. POR AFECTACIÓN DE LAS VÍA S CORTICOESPINALES:

Marcha Hemipléjica: Resulta de una lesión corticoespinal unilateral y se caracteriza por debilidad, falta de destreza y aumento del tono en el
hemicuerpo afecto, contralateral a la lesión. La extremidad inferior afectada muestra una sinergia extensora con extensión de la rodilla, flexión plantar
del tobillo (pie equino) y varo del pie. Durante la marcha, el niño inclina el tronco hacia el lado sano y abduce la cadera del lado afectado, avanzando
el muslo en un movimiento de tipo "guadaña" o "segador". La postura del brazo se ve afectada, con pérdida del balanceo normal, codo
semiflexionado, antebrazo en pronación y muñeca en flexión con desviación cubital. Puede haber debilidad, espasticidad, reflejos osteotendinosos
vivos y signo de Babinski. La resonancia magnética cerebral puede revelar lesiones unilaterales o asimétricas en la corteza, subcorteza, tálamo o
tronco cerebral.

Marcha Paraparética: Ocurre debido a una afectación corticoespinal bilateral, principalmente en las extremidades inferiores. Se presenta con
debilidad, espasticidad y equinismo en ambas piernas. La flexión de la rodilla y la flexión dorsal del pie son limitadas en la extremidad dinámica,
obligando al niño a balancear la pelvis como mecanismo compensador para facilitar el despegue de la extremidad. El apoyo del pie se realiza con
la punta en lugar del talón. Puede haber hipertonía de los aductores, resultando en una marcha en tijera. La exploración revela síndrome piramidal
en las extremidades inferiores, con hiperreflexia, espasticidad y signo de Babinski bilateral. Se debe investigar la presencia de signos que indiquen
lesión medular a nivel sensitivo y afectación de esfínteres, así como disfunción autonómica.

2.1.2. POR AFECTACIÓN DE GANGLIOS BASALES:

Marcha Parkinsoniana: Esta condición es muy rara en la infancia y se debe a una lesión en el sistema pálido-estriatal. No se manifiesta con
debilidad, pero sí con alteraciones en la ejecución del movimiento, rigidez y bradicinesia como características principales. Se observa dificultad para
iniciar la marcha (freezing), flexión anterior del tronco, disminución del braceo y bradicinesia generalizada. Los pasos son cortos y los giros se
realizan en bloque. Otros signos que pueden estar presentes incluyen facies amímica, temblor de reposo o rigidez de extremidades.

Marcha Distónica: Este tipo de marcha se ve afectado por contracciones musculares involuntarias, resultado de la contracción simultánea de
músculos agonistas y antagonistas. Esto lleva a una postura anormal sostenida, movimientos torsionales inusuales o sacudidas repetidas. El tono
muscular fluctúa entre hipotonía, normotonía e hipertonía, y los síntomas pueden empeorar con intentos de movimiento o cambios en el estado
emocional.
2.2. TRASTORNOS DE LA MARCHA POR DEBILIDAD NEUROMUSCULAR:
Estos trastornos se caracterizan por debilidad, acompañada de hipotonía. Hay dos patrones de marcha asociados con la debilidad muscular:

2.2.1. MARCHA BALANCEANTE, DANDINANTE O ANADEANTE:

Se presenta cuando hay debilidad en los músculos de la cintura pélvica. La debilidad impide la sujeción de la pelvis sobre el miembro estático, lo
que provoca que caiga hacia la extremidad dinámica. Para compensar este balanceo pélvico, el tronco se inclina en sentido contrario. Puede estar
asociada con hiperlordosis lumbar debido a la debilidad de la musculatura paravertebral. Si es secundaria a patología del nervio periférico o asta
anterior, puede haber arreflexia.

2.2.2. MARCHA EN ESTEPAJE (O STEPPAGE):

Se produce cuando hay debilidad en la musculatura distal de las extremidades inferiores, con dificultad o incapacidad para la flexión dorsal del pie.
La extremidad dinámica se levanta exageradamente flexionando la rodilla para evitar arrastrar el pie durante la marcha, y al tocar el suelo lo hace
con la punta en lugar del talón (pie caído o pie pendular). Es característica de polineuropatías y puede asociarse con arreflexia e hipoestesia distal
en las extremidades.

2.3. TRASTORNOS DE LA MARCHA POR FALTA DE EQUILIBRIO:

2.3.1. MARCHA ATÁXICA:

La marcha atáxica se caracteriza por la alteración de la coordinación de los movimientos voluntarios y del equilibrio. Puede deberse a lesiones en
el cerebelo, las vías cerebelo-vestíbulo-espinales o las vías propioceptivas en los cordones posteriores medulares.

• En lesiones del vermis cerebeloso, la marcha suele presentar un aumento de la base de sustentación, sin una clara lateropulsión a ninguno
de los lados. La inestabilidad se incrementa en los giros, y también está presente en reposo. Para compensar la falta de equilibrio, la
persona puede llevar el tronco algo inclinado hacia atrás y los brazos despegados del cuerpo.
• En lesiones de los hemisferios cerebelosos, se asocia un aumento de la base de sustentación y falta de equilibrio, junto con dismetría de
las extremidades inferiores al dar el paso. Si la lesión es unilateral, la marcha se lateralizará hacia el lado afectado.

En ataxias cerebelosas, la exploración puede revelar dismetría de extremidades superiores, disdiadococinesia, disartria o nistagmo.

Cuando la lesión es a nivel vestibular, se observa lateropulsión de la marcha compensadora hacia el lado del vestíbulo afectado. En pruebas
específicas, como la de Unterberger, el niño puede dar pasos sobre el mismo punto sin desplazarse, girando hacia el lado hipofuncionante. Se
puede observar nistagmo con el componente rápido hacia el lado contrario a la lateropulsión, pero no hay dismetría ni disartria.

2.3.2. MARCHA TABÉTICA:

La marcha tabética se produce por un déficit propioceptivo causado por una afectación de los cordones posteriores, ganglios dorsales, neuropatía
sensitiva de fibra gruesa o vías espinocerebelosas. Esta marcha empeora en la oscuridad o al cerrar los ojos (signo de Romberg). Además, el apoyo
de la extremidad dinámica no está controlado a nivel propioceptivo, lo que puede llevar a una marcha taconeante.
2.4. TRASTORNOS DEL APARATO OSTEOMUSCULAR:

Un porcentaje significativo de los trastornos de la marcha en niños no tienen un origen neurológico; en cambio, se deben a problemas a nivel
articular, muscular u óseo.

MARCHA ANTIÁLGICA:

La marcha antiálgica se caracteriza por una asimetría en la longitud y duración del paso entre ambas extremidades inferiores. La fase dinámica del
lado sano es más corta para que la extremidad con dolor soporte el peso del cuerpo durante menos tiempo. También puede observarse marcha
claudicante en pacientes con diferencias de más de 1 cm en la longitud de las extremidades inferiores, aunque no presenten dolor. En la exploración,
es esencial buscar deformidades y explorar las diferentes articulaciones en busca del punto doloroso.

2.5. OTROS TIPOS DE MARCHAS:

2.5.1. TRASTORNO DE LA MARCHA FUNCIONAL:

Frecuentemente, se observan adolescentes con trastornos de la marcha que presentan características complejas y abigarradas, sin atributos
específicos de los trastornos mencionados anteriormente. Suele manifestarse como una marcha inestable y cautelosa, que no empeora en
situaciones que requieren mayor equilibrio (giros, correr, distracción). A pesar de la inestabilidad, son infrecuentes las caídas, y estos pacientes
realizan movimientos abigarrados para recuperar la posición erecta. En algunos casos, se observan pasos cortos con movimientos en bloque de las
piernas, tipo robot, sin otros signos típicos de bradicinesia o parkinsonismo.

2.5.2. MARCHA DE PUNTILLAS:

La marcha de puntillas se caracteriza por caminar con el apoyo de los pies en puntas. Aunque es común en algunos trastornos de la marcha
previamente mencionados (lesión corticoespinal, retracciones en patología muscular, deformidades articulares del tobillo), existe una forma de
marcha de puntillas que no presenta otras anomalías. Puede observarse en niños sin patología al inicio de la deambulación y, en algunos casos,
persiste durante la infancia, siendo más frecuente en niños con trastornos del neurodesarrollo, especialmente trastornos del espectro autista. En la
exploración motora, por lo demás, suele ser normal.

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y CLAVES DIAGNÓSTICAS

El trastorno de la marcha puede ser de presentación aguda o crónica, y las causas y las formas de estudio son diferentes en cada caso. En la Tabla
1 se describen las principales causas de los trastornos de la marcha de instauración aguda y en la Tabla 2 los trastornos de la marcha de instauración
crónica en la infancia. En la Figura 1 se detallan, además, las características clínicas diferenciales de cada etiología y las pruebas complementarias
que pueden llevarnos al diagnóstico etiológico definitivo.