Resumen de Patologia Robbins Maria Jose

Malen Horue Patología A-Tercero Año 2020
RESUMEN
DE
PATOLOGÍA
Hice todo el resumen con los resúmenes de María

José y una parte con el libro Robbins en el año 2020.
Faltan algunos temas que no se ven en la cursada y
entran en el examen final.
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ÍNDICE
 Unidad 1: Lesión y muerte celular..………………..3
 Unidad 2: Inflamación aguda……………………...15
 Unidad 3: Inflamación crónica…………………….19
 Unidad 4: Neoplasias I…………………………….27
 Unidad 5: Neoplasias II……………………………32
 Unidad 6: Neoplasias III…………………………...34
 Unidad 7: Aparato cardiovascular I………………37
 Unidad 8: Aparato cardiovascular II……………...43
 Unidad 9: Tejido linfoide….………………………..49
 Unidad 10: Aparato respiratorio I…………………59
 Unidad 11: Aparato respiratorio II………………...67
 Unidad 12: Aparato digestivo I……………………77
 Unidad 13: Aparato digestivo II…………………...88
 Unidad 14: Aparato digestivo III…………………..94
 Unidad 15: Aparato urinario I……………………109
 Unidad 16: Aparato urinario II…………………...118
 Unidad 17: Aparato genital masculino………….128
 Unidad 18: Aparato genital femenino I…………136
 Unidad 19: Aparato genital femenino II………...146
 Unidad 20: Glándula mamaria…………………..155
 Unidad 21: Sistema endócrino…………………..164
 Unidad 22: Sistema osteo-artro-muscular……..179
 Unidad 23: Sistema nervioso central…………...195
 Unidad 24: Órganos de los sentidos……………206
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UNIDAD 1: LESIÓN Y MUERTE CELULAR

INTRODUCCIÓN A LA PATOLOGÍA
La patología se encarga del estudio de los cambios bioquímicos, estructurales y
funcionales que tienen lugar en las células, los tejidos y los órganos afectados por la
enfermedad; patología significa el estudio de la enfermedad. La patología se divide en:
patología general, que se ocupa de las alteraciones en células y tejidos; y patología
sistémica, que se ocupa de las alteraciones específicas en órganos y sistemas.
Los 4 aspectos básicos de la patología son:
 Etiología: comprende la causa de la enfermedad. Los factores generadores de
enfermedad son muy numerosos, pero pueden agruparse en 2 grupos: genéticos, como
mutaciones heredadas, variantes génicas, polimorfismos; y adquiridos, como
infecciones, factores químicos, factores físicos. En general, un agente etiológico no causa
una enfermedad, sino que una enfermedad es consecuencia de diversos efectos externos
en personas genéticamente sensibles.
 Patogenia: comprende los mecanismos bioquímicos, moleculares y celulares que
se dan en la exposición de las células o los tejidos a un agente lesional y que llevan
desde la causa a la expresión de la enfermedad.
 Cambios morfológicos: comprende las alteraciones estructurales de las células,
tejidos y órganos características de una enfermedad o diagnósticas de un proceso
etiológico.
 Fisiopatología: comprende las alteraciones funcionales producto de los cambios
genéticos, bioquímicos y estructurales de las células y tejidos, que generan las
manifestaciones clínicas de la enfermedad (síntomas y signos) y condicionan su
progresión (evolución clínica y pronóstico).
RESPUESTAS CELULARES A LOS ESTÍMULOS NOCIVOS

La célula normal queda limitada a un espectro de función y estructura debido a su
estado de diferenciación y especialización, a condicionamientos de las células
vecinas y a la disponibilidad de sustratos metabólicos; sin embargo, es capaz de
satisfacer las demandas fisiológicas manteniendo un estado de equilibrio o hemostasia.
Las adaptaciones son respuestas funcionales y estructurales reversibles a los cambios
en los estados fisiológicos y a ciertos estímulos patológicos, frente a los cuales se
desarrollan estados nuevos de equilibrio alterado, en que la célula consigue sobrevivir
y mantener su función.
Si los límites de la respuesta adaptativa se superan porque las células son expuestas a
agentes lesivos o estrés, privadas de nutrientes esenciales o sometidas a alteraciones por
mutaciones que afecten a los constituyentes celulares esenciales, se produce lesión
celular: si el estímulo es transitorio o leve, la lesión celular es reversible (se reparan las
alteraciones) y la célula recupera su estado original sin sufrir consecuencias
perjudiciales; mientras que si el estímulo es persistente o intenso, la lesión celular es
irreversible (se supera el punto de no retorno) y la célula sufre muerte celular. La
adaptación, lesión celular (reversible e irreversible) y muerte celular pueden ser
etapas de un deterioro progresivo que sucede a diversos tipos de agresiones.
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ADAPTACIONES CELULARES
La respuesta adaptativa de las células frente a cambios registrados en su entorno
puede ser:
 Hipertrofia: es el aumento de tamaño de células, como consecuencia del cual se
produce un aumento del tamaño del tejido u órgano afectado; se debe a un aumento de la
síntesis de componentes estructurales intracelulares. Las células que tienen la capacidad
de dividirse responden a ciertos estímulos mediante hipertrofia e hiperplasia (por lo que
el aumento del tejido u órgano se debe tanto al aumento de tamaño como del número de
las células), mientras que las células que no tienen la capacidad de dividirse (músculo
cardíaco y esquelético) responden solo con hipertrofia (por lo que el aumento del tejido u
órgano se debe solo al aumento de tamaño de las células). La hipertrofia puede ser:
-Fisiológica: se debe al aumento de la demanda funcional o de la estimulación por
hormonas/factores de crecimiento (como hipertrofia muscular por aumento de la carga de
trabajo o hipertrofia uterina por aumento de las hormonas estrogénicas del embarazo).
-Patológica: se debe a la sobrecarga funcional o a acciones excesivas o
inapropiadas de hormonas/factores de crecimiento (como hipertrofia cardíaca por
aumento de la carga hemodinámica).
 Hiperplasia: es el aumento del número de células, como consecuencia del cual se
produce un aumento del tamaño del tejido u órgano afectado; se debe a una proliferación
de células maduras inducida por hormonas/factores de crecimiento y, en ciertos casos, a
un aumento del desarrollo de nuevas células a partir de células madres tisulares. La
hiperplasia solo tiene lugar cuando el tejido contiene células con la capacidad de dividirse,
aumentando así el número de células; y generalmente se produce simultáneamente con
la hipertrofia (son desencadenadas por un mismo estímulo). La hiperplasia puede ser:
-Fisiológica: se debe al aumento de la estimulación por hormonas/factores de
crecimiento, ya sea para un aumento de la capacidad funcional de órganos sensibles a
hormonas o para un aumento compensatorio tras una lesión o resección (como
hiperplasia uterina y mamaria con hipertrofia durante el embarazo o hiperplasia hepática
luego de una hepatectomía parcial).
-Patológica: se debe a acciones excesivas o inapropiadas de hormonas/factores de
crecimiento sobre sus células diana, y es posible que con el tiempo se desarrolle cáncer
(como hiperplasia endometrial por aumento de estrógenos o hiperplasia prostática por
aumento de andrógenos).
 Atrofia: es la disminución del tamaño y número de células, como consecuencia del
cual se produce una disminución del tamaño del tejido u órgano afectado; se debe a una
disminución de la síntesis y a un aumento de la degradación de proteínas como
consecuencia de una disminución en la actividad metabólica. Primero se da una
disminución del tamaño de las células y sus orgánulos, lo que reduce las necesidades
metabólicas celulares en la medida suficiente para permitir su supervivencia; y luego se
da una disminución del número de las células, debido a la muerte celular producida por
la lesión celular. La atrofia puede ser:
-Fisiológica: es muy habitual durante el desarrollo normal (como atrofia de la
notocorda en el embrión o atrofia del timo en la adolescencia) o luego del embarazo
(como atrofia uterina luego del parto).
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-Patológica: se debe a falta de actividad o desuso (como atrofia muscular en la
inmovilización de un miembro fracturado o en una persona postrada), a la pérdida de
inervación o desnervación (como atrofia de un miembro por desnervación, cuyo
metabolismo y función de los miocitos dependen de los nervios), a la disminución del
riego sanguíneo o isquemia (como atrofia senil por disminución de la irrigación del
cerebro por ateroesclerosis), a la desnutrición proteínico-calórica o marasmo (como
atrofia muscular por utilización de las proteínas del músculo esquelético como fuente de
energía), a la pérdida de estimulación endócrina (como atrofia del endometrio y mamas
en la pérdida de estimulación estrogénica en la menopausia) o a un aumento de la
compresión (como atrofia de los tejidos circundantes a un tumor en expansión).
 Metaplasia: es el reemplazo de un tipo celular diferenciado (células epiteliales o
mesenquimatosas) por otro tipo celular diferenciado; se debe a que un tipo celular
sensible a una determinada clase de agresión es sustituido por otro tipo celular que
soporta mejor las condiciones adversas debido a una reprogramación de células madre
epiteliales o células mesenquimatosas no diferenciadas en el tejido conjuntivo. El nuevo
epitelio o parénquima (más resistente) sobrevive en circunstancias en las que el epitelio o
parénquima original (más frágil) podría claudicar; sin embargo, se pierden importantes
mecanismos implicando una disminución de las funciones y, si los estímulos que
producen metaplasia son persistentes, producen un aumento de la propensión a la
transformación maligna. La metaplasia puede ser:
-Epitelial: un epitelio cilíndrico es sustituido por un epitelio escamoso (por ejemplo
el epitelio cilíndrico ciliado de las vías respiratorias es reemplazado por epitelio escamoso
estratificado como respuesta a la irritación crónica o el epitelio cilíndrico secretor de los
conductos excretores de glándulas salivales, páncreas o vías biliares es reemplazado por
epitelio escamoso estratificado) o en que un epitelio escamoso es sustituido por un
epitelio cilíndrico (por ejemplo el epitelio escamoso del esófago es reemplazado por
epitelio cilíndrico similar al intestinal como respuesta al reflujo de ácido gástrico –esófago
de Barrett).
-Conjuntiva: las células mesenquimatosas de un tejido conjuntivo se diferencian en
cartílago, hueso o tejido adiposo en tejidos que normalmente no tienen estos elementos
(se ve menos como respuesta adaptativa y más como respuesta a lesión celular o tisular).
LESIÓN CELULAR
CAUSAS DE LESIÓN CELULAR
Las causas de lesión celular pueden ir desde la agresión física violenta hasta sutiles
anomalías celulares. Los estímulos lesivos se agrupan en:
 Restricción de oxígeno (hipoxia): causa lesión celular por respiración oxidativa
aeróbica reducida. Entre sus causas se encuentran reducción del flujo sanguíneo
(isquemia), oxigenación inadecuada de la sangre (por ejemplo por insuficiencia
cardiorrespiratoria) y disminución de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre
(por ejemplo por anemia, intoxicación de monóxido de carbono, hemorragia intensa).
 Agentes físicos: como traumatismos mecánicos, temperaturas extremas, cambios
repentinos de presión atmosférica, radiación y descargas eléctricas.
 Agentes químicos: como compuestos químicos simples en concentraciones
hipertónicas (glucosa, sal), sustancias venenosas (arsénico, cianuro, mercurio) que
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pueden dañar un número suficiente de células en pocos minutos o sustancias habituales
de nuestro entorno (contaminantes ambientales, insecticidas, herbicidas, monóxido de
carbono, drogas, fármacos) que son potencialmente lesivas.
 Agentes infecciosos: como virus, bacterias, hongos y parásitos.
 Reacciones inmunológicas: tanto las reacciones sobre compuestos/tejidos
endógenos como las reacciones sobre agentes exógenos.
 Alteraciones genéticas: causan lesión celular por carencia de proteínas funcionales o
por acumulación de ADN dañado o proteínas mal plegadas. Tanto alteraciones muy
evidentes (un cromosoma extra) como muy sutiles (mutación de un nucleótido).
 Desequilibrios nutricionales: como carencias proteínico-calóricas, carencias de
vitaminas específicas, exceso de nutrientes y exceso de colesterol.
MECANISMOS DE LESIÓN CELULAR

La respuesta celular a los estímulos lesivos depende de la naturaleza (si el estímulo es
muy lesivo o no), la duración (si el estímulo es prolongado o breve) y la gravedad (si la
lesión es irreversible o reversible) de la lesión; mientras que las consecuencias de la
lesión celular dependen del tipo (necesidades metabólicas), el estado (nutricional y
hormonal) y la adaptabilidad (función) de la célula afectada.
Entre los mecanismos bioquímicos que contribuyen al desarrollo de lesión y muerte
celular se encuentran:
 Disminución del ATP: produce muerte celular por necrosis. El ATP se produce por
fosforilación oxidativa en las mitocondrias (con oxígeno) o por glucólisis en el citosol (sin
oxígeno), por lo que las principales causas de disminución del ATP son la reducción del
aporte de oxígeno y nutrientes, el daño mitocondrial y las acciones de ciertos tóxicos.
Las consecuencias de la disminución del ATP pueden ser: la disminución de la
actividad de la bomba Na-K, por lo que hay una ganancia neta de soluto en la célula que
lleva a edema celular; la alteración del metabolismo energético, ya que la disminución
de ATP y el aumento de AMP estimulan la glucogenólisis y la glucólisis anaeróbica
agotándose las reservas de glucógeno y acumulándose ácido láctico, lo que reduce el pH
intracelular y la actividad enzimática; la disminución de la actividad de la bomba de
calcio, por lo que el calcio se acumula en la célula; la disminución de la síntesis de
proteínas, ya que la disminución de ATP produce el desprendimiento de ribosomas del
RER y la disociación de polisomas; la acumulación de proteínas mal plegadas, por lo
que se estimula una respuesta a proteínas no plegadas que puede generar estrés en la
célula; y un daño irreversible de las membranas mitocondriales y lisosómicas.
 Daño mitocondrial: produce muerte celular por necrosis y apoptosis, ya que las
mitocondrias suministran la energía (ATP) que sirve para el mantenimiento de la vida. Las
causas del daño mitocondrial pueden ser el incremento de calcio o de EROs o la
carencia de oxígeno, por lo que son sensibles a prácticamente todos los tipos de
estímulos lesivos. Las consecuencias del daño mitocondrial pueden ser: la formación de
canales de alta conductancia en la membrana mitocondrial, por lo que se pierde el
potencial de la membrana llevando a una insuficiencia de la fosforilación oxidativa y al
agotamiento de ATP; la formación de EROs, las cuales se producen por una fosforilación
oxidativa anómala y llevan a numerosos efectos perjudiciales; y la liberación de proteínas
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apoptóticas, ya que se liberan por el aumento de la permeabilidad de la membrana
mitocondrial hacia el citosol llevando a la activación de la apoptosis.
 Aumento del calcio: produce muerte celular por apoptosis. Las causas del aumento
del calcio intracelular pueden ser la isquemia y ciertas toxinas, ya que causan la
liberación del calcio de las reservas intracelulares (mitocondrias y RE) o el aumento de
flujo de calcio desde del medio extracelular. Las consecuencias del aumento del calcio
intracelular pueden ser: el aumento de la permeabilidad mitocondrial, ya que la
acumulación de calcio en las mitocondrias produce la formación de canales de alta
conductancia en su membrana por lo que disminuye la generación de ATP; la activación
de enzimas potencialmente perjudiciales, como fosfolipasas (dañan la membrana),
proteasas (descomponen proteínas de la membrana y el citoesqueleto), endonucleasas
(fragmentan el ADN y la cromatina) y ATPasas (aceleran el agotamiento de ATP); y la
activación de caspasas, por lo que se induce la apoptosis.
 Acumulación de EROs (estrés oxidativo): produce muerte celular principalmente por
necrosis pero también por apoptosis, ya que es un importante mecanismo de deterioro
celular en múltiples alteraciones patológicas. Los radicales libres son especies químicas
que tienen un electrón desapareado en sus orbitales externos, el cual ataca y altera a las
moléculas adyacentes, muchas de las cuales son componentes esenciales de
membranas y núcleos celulares; las especies reactivas de oxígeno (EROs) son un tipo
de radicales libres derivados del oxígeno que son producidos normalmente durante la
respiración mitocondrial y degradadas por sistemas de defensa celular, por lo que un
aumento de la producción o una disminución de la eliminación de las EROs determina un
exceso de radicales libres denominado estrés oxidativo. Las causas de acumulación de
EROs pueden ser alteraciones en reacciones de óxido-reducción durante procesos
metabólicos, la absorción de energía radiante (como luz ultravioleta o rayos X),
reacciones de inflamación llevadas a cabo por leucocitos y el metabolismo enzimático
de sustancias químicas exógenas. Las consecuencias del estrés oxidativo pueden ser: la
peroxidación lipídica de las membranas, ya que las EROs atacan los dobles enlaces
de los ácidos grasos de los lípidos de membrana generando peróxidos, que al ser
inestables y reactivos generan una reacción en cadena autocatalítica dañando
extensamente la membrana; la modificación oxidativa de proteínas, ya que las EROS
favorecen la oxidación de las cadenas laterales de los aminoácidos, la formación de
enlaces covalentes entre proteínas y la oxidación del esqueleto de las proteínas,
destruyendo así su conformación y facilitando su degradación; y las lesiones del ADN, ya
que los radicales libres producen roturas en las cadenas simples o dobles de ADN,
entrecruzamientos entre cadenas de ADN y formación de aductos llevando a una
transformación maligna de las células.
 Defectos en la permeabilidad de las membranas: produce muerte celular por
necrosis, ya que afecta a las funciones y a la integridad de todas las membranas
celulares. Las causas del aumento de la permeabilidad de las membranas pueden ser:
EROs, ya que producen lesión en las membranas celulares por peroxidación lipídica; la
disminución de la síntesis de fosfolípidos, lo que puede deberse a defectos en la
función mitocondrial o a hipoxia, por lo que disminuye la producción de ATP afectando a
las vías biosintéticas; el aumento de la degradación de fosfolípidos, lo que puede
deberse a aumento del calcio intracelular, por lo que se activan fosfolipasas dependientes
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de calcio que degradan fosfolípidos; y anomalías citoesqueléticas, lo que puede
deberse a un aumento del calcio intracelular por lo que se activan proteasas que dañan
elementos del citoesqueleto o a edema celular que produce el desprendimiento de la
membrana del citoesqueleto. Las consecuencias del aumento de la permeabilidad de las
membranas pueden ser: lesiones de las membranas mitocondriales, lo que hace que
falle la fosforilación oxidativa (y la producción de ATP) y que se liberen proteínas
apoptóticas; lesiones de la membrana plasmática, lo que hace que se pierda el
equilibrio osmótico y metabolitos esenciales para la producción de ATP; y lesiones de las
membranas lisosómicas, lo que hace que las enzimas lisosómicas se liberen al
citoplasma promoviendo la digestión de proteínas, ARN, ADN y glucógeno.
 Daño del ADN y las proteínas: produce muerte celular por apoptosis. Las causas de
estos daños puede ser fármacos, radiación, estrés oxidativo, mutaciones. Estos daños
pueden ser reparados por mecanismos específicos de las células, pero cuando la
afectación es demasiado grave para ser corregida, la consecuencia es la muerte celular.
ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LESIÓN CELULAR

Todas las agresiones e influencias nocivas ejercen sus efectos en primer lugar a nivel
molecular o bioquímico y en último lugar a nivel morfológico, por lo que entre la
agresión y los cambios morfológicos propios de la lesión o la muerte celular transcurre un
intervalo de tiempo que varía según la lesión. La lesión celular se clasifica en:
 Lesión reversible: se caracteriza por: fosforilación oxidativa reducida, con la
consiguiente disminución de la reserva de ATP; alteración de la membrana plasmática,
con formación de vesículas y atrofia y pérdida de microvellosidades; cambios
mitocondriales, con edema y aparición de pequeñas densidades amorfas; dilatación del
RE, con desprendimiento de ribosomas; y alteraciones nucleares, con condensación de la
cromatina nuclear y desagregación de elementos granulares y fibrilares. Los rasgos que
pueden identificarse al microscopio son 2: el edema celular (degeneración hidrópica),
que es la primera manifestación de casi todas las formas de lesión celular (ya que se
produce siempre que las células no son capaces de mantener la homeostasia de iones y
líquidos, como consecuencia de la disfunción de las bombas iónicas dependientes de
energía en la membrana plasmática) y que se manifiesta con la aparición de vacuolas
transparentes en el citoplasma (es más evidente en un órgano completo, ya que induce
cierta palidez y un aumento de la turgencia y peso del órgano); y la esteatosis (cambio
graso), que es una manifestación de lesiones hipóxicas y tóxicas o metabólicas
(principalmente en células implicadas en el metabolismo de grasa o dependientes de él,
como hepatocitos o miocardiocitos) y que se manifiesta por aparición de vacuolas lipídicas
en el citoplasma.
 Lesión irreversible: se caracteriza por daño mitocondrial grave, agotamiento de ATP y
rotura de las membranas lisosómicas y plasmática. El punto de no retorno a partir del cual
el daño reversible se convierte en irreversible es impreciso y no hay correlaciones
morfológicas o bioquímicas que lo definan, sin embargo existen 2 fenómenos que tipifican
la irreversibilidad: la incapacidad para revertir el daño mitocondrial y los pronunciados
defectos de las membranas celulares.
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MUERTE CELULAR
NECROSIS
La necrosis es una forma patológica, accidental y no regulada de muerte celular,
que no requiere energía y que es causada por la desnaturalización de las proteínas
intracelulares y la digestión enzimática de la célula. Se produce la liberación de las
enzimas lisosómicas en el citoplasma que digieren la célula y el escape de los contenidos
celulares a través de la membrana plasmática dañada hacia el espacio extracelular
causando inflamación.
Histológicamente, las células necróticas: muestran un aumento de la eosinofilia, por
la pérdida de ARN citoplasmático y por las proteínas citoplasmáticas desnaturalizadas;
pueden presentar un aspecto homogéneo o vacuolizado, según si las enzimas todavía
no digirieron los orgánulos citoplasmáticos o sí respectivamente; tienen discontinuidades
en las membranas celulares y gran dilatación de las mitocondrias; y el núcleo puede
desaparecer por degradación enzimática del ADN por lo que desaparece la basofilia
(cariólisis), el núcleo puede retraerse por condensación del ADN por lo que aumenta la
basofilia (picnosis) o el núcleo puede fragmentarse (cariorrexis).
Cuando mueren numerosas células, los tejidos necróticos pueden presentar distintos
patrones morfológicos:
 Necrosis coagulativa: el tejido necrótico presenta una textura firme por lo que la
arquitectura queda preservada algunos días, ya que se desnaturalizan tanto las proteínas
estructurales como las enzimas por lo que queda bloqueada la proteólisis de las células
muertas; luego las células son eliminadas por fagocitosis por las enzimas lisosómicas de
los leucocitos acumulados por la inflamación. Se da por isquemia debida a la obstrucción
de un vaso; sucede en todos los órganos, excepto el encéfalo; y un área localizada de
necrosis coagulativa se denomina infarto.
 Necrosis licuefactiva: el tejido necrótico adopta forma de una masa viscosa líquida,
ya que se produce la digestión de las células muertas por las enzimas lisosómicas de los
leucocitos acumulados por los microbios. Se da por infecciones bacterianas focales y
en ocasiones fúngicas; sucede con frecuencia en el SNC por hipoxia; y el material
necrótico (pus) suele ser amarillento y de consistencia pastosa, debido a la presencia de
leucocitos muertos.
 Necrosis gangrenosa: no corresponde a un patrón morfológico de muerte celular,
pero se emplea el término en la clínica médica. Se da: principalmente por pérdida de
irrigación en las extremidades (principalmente las inferiores), las cuales experimentan
necrosis coagulativa que afecta a varios planos de tejido (gangrena seca); o por
infección bacteriana, en que las células experimentan necrosis licuefactiva (gangrena
húmeda).
 Necrosis caseosa: el tejido necrótico adopta un aspecto blanquecino y disgregable
similar al queso, ya que se producen acumulaciones desestructuradas de células
fragmentadas y residuos granulares amorfos englobados por un borde inflamatorio
diferenciado (este foco infeccioso se conoce como granuloma). Se da principalmente por
infección tuberculosa focal, pero también por micosis profundas.
 Necrosis grasa: no corresponde a un patrón morfológico de muerte celular, pero se
emplea el término en la clínica médica. El tejido necrótico adquiere áreas focales de
destrucción de grasa, típicamente generadas por la liberación de lipasas pancreáticas
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activadas en la sustancia del páncreas y la cavidad peritoneal. Se da por ejemplo en la
pancreatitis aguda, en donde las enzimas pancreáticas licuan las membranas de las
células grasas del peritoneo rompiendo las grasas contenidas en ellas; los ácidos grasos
se combinan entonces con calcio dando áreas blanquecinas visibles macroscópicamente.
 Necrosis fibrinoide: un aspecto rosado claro y amorfo, generado por depósitos de
complejos Ag-Ac en las paredes arteriales que se combinan con la fibrina extravasada de
los vasos. Se da en reacciones inmunitarias que afectan a los vasos sanguíneos.
APOPTOSIS
La apoptosis es una forma programada y regulada de muerte celular, que requiere
energía y que es causada por daños irreparables en el ADN o en las proteínas celulares.
Se produce la fragmentación de la célula en cuerpos apoptóticos con la integridad de la
membrana (con citoplasma y núcleo) y la eliminación rápida de estos residuos celulares
por fagocitos, por lo que el contenido de la célula no se escapa hacia el espacio
extracelular y no se produce inflamación.
La apoptosis puede darse en:
 Condiciones fisiológicas: en la destrucción de células durante la embriogénesis
(como en la implantación, en la organogenia), en la involución de tejidos dependientes de
hormonas tras la supresión hormonal (como la atrofia prostática tras la castración, la
regresión de la mama tras el destete, la atresia folicular ovárica tras la menopausia), en la
pérdida de células en poblaciones con proliferación celular para mantener un número
constante de células (como los linfocitos inmaduros en la médula ósea y el timo, las
células epiteliales de las criptas intestinales), en la eliminación de linfocitos
autorreactivos potencialmente nocivos (tanto antes como después de su maduración
completa para evitar reacciones contra los propios tejidos) y en la eliminación de células
que ya cumplieron su función o ciclo (como los neutrófilos tras una respuesta
inflamatoria, los linfocitos tras una respuesta inmunitaria).
 Condiciones patológicas: en la afectación del ADN en la que los mecanismos de
reparación no son capaces de revertir la lesión (evita el riesgo de mutaciones que lleven a
una transformación maligna), en la acumulación de proteínas mal plegadas que causan
estrés del RE (evita enfermedades degenerativas del SNC y otros órganos), en
determinadas infecciones víricas en las que la célula infectada es inducida por el mismo
virus o por la respuesta inmunitaria del anfitrión (evita que crezcan reservorios de
infección) y en la atrofia de órganos parenquimatosos tras la obstrucción de conductos
(como en el páncreas, las glándulas parótidas, los riñones).
Histológicamente, las células apoptóticas: aparecen como una masa redondeada u
oval de citoplasma intensamente eosinófilo, con fragmentos de cromatina nuclear densa;
muestran restricción celular, ya que la célula es de menor tamaño, el citoplasma es
denso y los orgánulos presentan un empaquetamiento más compacto; presentan
condensación de la cromatina, ya que la cromatina se agrega periféricamente bajo la
membrana nuclear en masas densas y el núcleo se divide en 2 o más fragmentos; hay
formación de vesículas citoplasmáticas y cuerpos apoptóticos, ya que la célula
primero muestra formación de vesículas superficiales y luego se fragmenta en cuerpos
apoptóticos rodeados de membrana con citoplasma y orgánulos compactados; y aparecen
macrófagos que producen la fagocitosis de células apoptóticas o cuerpos celulares,
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ya que los cuerpos apoptóticos son rápidamente ingeridos por los fagocitos y degradados
por sus enzimas lisosómicas.
La apoptosis se produce por la activación de caspasas, que son enzimas que escinden
proteínas y que se sintetizan como cimógenos por lo que deben ser sometidas a escisión
enzimática para activarse. La apoptosis se divide en: una fase inicial, en la que algunas
caspasas (9 u 8) se activan y por cascada activan a otras caspasas (se puede dar por 2
vías); y una fase de ejecución, en la que estas últimas caspasas (3 y 6) degradan los
componentes celulares esenciales. La activación de caspasas puede darse por:
 Vía intrínseca o mitocondrial: frente a la disminución de las señales de supervivencia
(factores de crecimiento), daño celular o estrés, las proteínas sensoras (de la familia
BCL2: BAD, BIM, Puma y Noxa) de la célula: activan a las proteínas proapoptóticas (de
la familia BCL2: BAX y BAK), que forman poros en la mme favoreciendo el escape del
citocromo c al citosol; e inhiben a las proteínas antiapoptóticas (de la familia BCL2:
BCL2 y BCLX), que se localizan en la mme evitando el escape del citocromo c al citosol.
Una vez en el citosol, el citocromo c se une a al factor 1 activador de la apoptosis
(APAF-1) que junto con otros 5 complejos cit c-APAF 1 forman un hexámero denominado
apoptosoma, el cual se une y escinde a la caspasa 9 activándola, lo que desencadena
una cascada de activación de procaspasas en caspasas iniciando la fase de ejecución.
 Vía extrínseca o de rc de muerte: frente a autoAg, virus o tumores, los linfocitos T
secretan Fas ligando (FasL) que se une al rc de muerte (TNFR1 y Fas) en la membrana
plasmática, produciendo la unión de 3 o más Fas que por sus dominios citoplasmáticos
configuran un sitio de unión para una proteína adaptadora denominada FADD, la cual se
une y escinde a la caspasa 8 activándola, lo que desencadena una cascada de activación
de procaspasas en caspasas iniciando la fase de ejecución.
OTRAS FORMAS DE MUERTE CELULAR

 Necroptosis: se dice que es una necrosis programada porque: se asemeja a la
necrosis bioquímica y morfológicamente, ya que se caracteriza por pérdida de ATP,
edema celular, generación de EROs, liberación de enzimas lisosómicas y rotura de la
membrana plasmática; pero se asemeja a la apoptosis mecánicamente, ya que es
programada genéticamente, pero sin activación de caspasas.
 Piroptosis: se dice que es una apoptosis con inflamación porque: se asemeja a la
apoptosis bioquímica y mecánicamente, ya que rc inmunitarios citoplasmáticos
reconocen productos microbianos activando un complejo multiproteínico denominado
inflamasoma; pero se asemeja a la necrosis morfológicamente, ya que se caracteriza
por edema celular, pérdida de integridad de la membrana plasmática y liberación de
mediadores inflamatorios.
 Autofagia: es un proceso en el que la célula ingiere su propio contenido, como
mecanismo de supervivencia en condiciones de estrés o carencia de nutrientes. Se
produce el secuestro de orgánulos celulares en vacuolas autofágicas (autofagosomas),
que se fusionan con los lisosomas para que sus enzimas digieran el material englobado.
ACUMULACIONES INTRACELULARES
Las acumulaciones intracelulares pueden ser sustancias celulares normales que se
encuentran acumuladas en exceso o sustancias anormales exógenas o endógenas.
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Puede ocurrir porque una sustancia se produce a una velocidad mayor, una sustancia se
metaboliza a una velocidad menor, existen defectos en el transporte de una sustancia o
no existe metabolismo para eliminar una sustancia. Las acumulaciones pueden ser:
 Lípidos:
-Esteatosis (cambio o metamorfosis grasa): es la acumulación anormal de TAG en
las células parenquimatosas, más frecuentemente en hígado y corazón.
Histológicamente, las células presentan vacuolas lipídicas en el citoplasma; y
macroscópicamente, el corazón presenta bandas amarillentas que alternan con bandas
pardo-rojizas y tejido no afectado (efecto atigrado). Puede deberse a toxinas, mal nutrición
proteica, diabetes, obesidad, anorexia, alcoholismo, etc.
-Colesterol y ésteres de colesterol: puede generar ateroesclerosis (placas de
ateroma), xantomas (cúmulos de células espumosas) o colesterolosis (acumulación
focal de macrófagos cargados de colesterol). Puede deberse a la enfermedad de
Niemann-Pick C (mutaciones de una enzima implicada en la circulación de colesterol).
 Proteínas (acúmulos hialinos): histológicamente, las células presentan gotículas
eosinófilas redondeadas, vacuolas o agregados citoplasmáticos. Puede deberse a
proteinuria, exceso de síntesis de proteínas, acumulación de proteínas del citoesqueleto o
agregación de proteínas anormales.
 Glucógeno: histológicamente, las células presentan vacuolas claras dentro del
citoplasma. Se debe principalmente a la diabetes.
 Calcio (calcificación): es el depósito anormal de las sales de calcio en los tejidos,
acompañados de menores cantidades de otras sales minerales. Puede ser:
-Distrófica: se produce en concentraciones normales de calcio. Macroscópicamente se
reconocen como gránulos finos blanquecinos, y la adquisición progresiva de capas
extensas puede generar configuraciones laminares llamadas cuerpos de psamoma. Se
localiza en las válvulas cardíacas envejecidas o patológicas; y aparece en forma local en
tejidos con necrosis coagulativa, caseosa, licuefactiva o grasa.
-Metastásica: se produce en hipercalcemia, lo que puede deberse a un aumento de
PTH, destrucción o recambio acelerado de tejido óseo, trastornos de vitamina D o
insuficiencia renal. Se localiza sobre todo en tejidos intersticiales de la mucosa gástrica,
riñones, arterias sistémicas, pulmones y venas pulmonares.
 Pigmentos: son sustancias coloreadas que pueden ser endógenas (como la
lipofuscina, melanina, hemosiderina) o exógenas (como el carbón, tinta de tatuajes).
 Colágeno (cambio o degeneración hialina): no corresponde a un patrón de
acumulación, pero se emplea el término en histología para describir un aspecto
homogéneo, rosado y vítreo. Se debe a la desnaturalización del colágeno o al depósito de
sustancias de aspecto eosinófilo en el espacio extracelular.
 Fibrina (cambio o degeneración fibrinoide): no corresponde a un patrón de
acumulación, pero se emplea el término en histología para describir un aspecto rosado
claro y amorfo. Se debe a la acumulación de fibrina en el espacio extracelular.
ENVEJECIMIENTO CELULAR
El envejecimiento celular ocurre por la pérdida progresiva de la capacidad funcional y
termina con la muerte celular. Se debe a una acumulación de lesiones celulares
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(principalmente del ADN), a una menor capacidad de división (senescencia replicativa) y a
una homeostasia defectuosa (por alteración de funciones).
TRASTORNOS HEMODINÁMICOS
Los trastornos hemodinámicos incluyen:
 Edema: es el aumento patológico de líquido intersticial en los tejidos, el cual puede ser:
trasudado, si es un líquido claro, con escasas proteínas y densidad <1,014; o exudado,
si es un líquido turbio, con abundantes proteínas y densidad >1,040, ya sea con o sin
leucocitos provenientes de vasos locales. Microscópicamente, se caracteriza por un
aclaramiento con separación de la matriz extracelular y edema celular (degeneración
hidrópica). Las causas de edema son: aumento de la presión hidrostática capilar, lo
que puede deberse a un aumento de la presión venosa (por insuficiencia cardíaca
derecha); disminución de la presión osmótica capilar, lo que puede deberse a una
hipoproteinemia (por síndrome nefrótico); alteración de la pared capilar, lo que puede
deberse a aumento de la permeabilidad (por inflamación); o alteración linfática (por
obstrucción linfática o extirpación de ganglios). Puede afectar a cualquier órgano, pero
principalmente afecta al tejido celular subcutáneo, pulmones y cerebro.
 Trombosis: un trombo es sangre coagulada intravascular, que frecuentemente
presenta unas laminaciones macro y microscópicas llamadas líneas de Zahn, que se
corresponden con depósitos pálidos de plaquetas y fibrina que alternan con otras capas
más oscuras de eritrocitos (indica que el trombo fluía). La formación de un trombo se debe
a 3 alteraciones (tríada de Virchow): flujo turbulento o estasis circulatoria (por
aneurismas o hiperviscosidad), lo que provoca lesiones endoteliales, flujos
contracorrientes y bolsas de estasis locales; lesión endotelial (por traumatismos o
aterosclerosis), lo que provoca pérdida física del endotelio favoreciendo la exposición de
la MEC subendotelial, la adhesión de las plaquetas, la liberación de factor tisular y el
agotamiento local de PGI2 y activadores de plasminógeno; y/o estado hipercoagulable
(por trombofilia), que puede ser genética (por mutaciones puntuales del factor V y de la
protrombina) o adquirida (por inmovilización, infarto de miocardio, cáncer, fibrilación
auricular y administración de anticonceptivos o heparina no fraccionada). Luego de su
formación, un trombo puede seguir varias vías: propagación, en que se acumulan más
plaquetas y fibrina; embolización, en que se sueltan y desplazan por los vasos
sanguíneos; disolución, por fibrinólisis; u organización y recanalización, en que se
organizan por el crecimiento de las células endoteliales, miocitos y fibroblastos formando
una masa de tejido conjuntivo que se incorpora a la pared del vaso. Los trombos se
pueden clasificar según:
-Localización: mural, si se localiza en las cámaras cardíacas o la luz de la aorta;
arterial, si se localiza en vasos arteriales y posee más plaquetas (puede o no ser
oclusivo); o venoso, si se localiza en vasos venosos y posee más eritrocitos (casi siempre
es oclusivo).
-Tipo: oclusivo, si se encuentra en vasos, principalmente arterias coronarias, cerebrales
y femorales y venas; vegetación, si se encuentra en las válvulas cardíacas; o post-
mortem, si es gelatinoso y tiene una parte roja oscura declive en la que se depositan los
eritrocitos por la gravedad.
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 Embolia: un émbolo es una masa sólida, líquida o gaseosa que se libera dentro de los
vasos y es transportada por la sangre a un lugar alejado de su lugar de origen, donde
queda atascado en un vaso de menor calibre generando isquemia. Casi todos
corresponden a una tromboembolia, pero otras formas menos frecuentes corresponden
a gotículas de grasa, burbujas de nitrógeno, restos ateroescleróticos, etc. Puede ser:
-Pulmonar: es causada en el 95% de los casos por trombosis venosa profunda del
miembro inferior. Produce manifestaciones cuando obstruye más del 60% de la luz del
vaso, y provocan infarto las de menor calibre (las de mediano calibre por lo general no).
-Sistémica: es causada en el 80% de los casos por trombos murales intracardíacos y el
20% restante por aneurismas de la aorta, trombos sobre placas de aterosclerosis
ulceradas o fragmentación de una vegetación valvular. En los principales lugares que se
da es en extremidades inferiores (75%) y encéfalo (10%).
 Infarto: es una zona de necrosis isquémica causada por la oclusión de la irrigación
arterial o del drenaje venoso. Macroscópicamente suele tener forma de cuña con el
vértice señalando al vaso ocluido y la base en la periferia del órgano; los infartos recientes
tienen bordes mal definidos y son ligeramente hemorrágicos, mientras que luego de unos
días los bordes son definidos por un cerco estrecho de inflamación; y finalmente se
sustituyen por una cicatriz. Microscópicamente se caracteriza por necrosis coagulativa
(menos los del SNC, que presentan necrosis licuefactiva), pero luego de 4-12 hs el tejido
muestra evidencias microscópicas claras y luego de 1-2 días aparece la inflamación
aguda en los bordes. El infarto se puede clasificar según:
-Color: rojo o hemorrágico, que se produce en tejidos laxos en los que se puede
acumular sangre (como pulmón), en tejidos de doble circulación que permiten la entrada
de sangre de un flujo paralelo (como intestino delgado, hígado) y en oclusiones venosas
en donde continúa ingresando sangre arterial (como ovario, testículo); o blanco o
anémico, que se produce en tejidos sólidos en los que se limita la salida de sangre de los
capilares vecinos hacia el infarto y en oclusiones arteriales en órganos con circulación
arterial terminal (como bazo, riñón, corazón).
-Infección: séptico, que posee contaminación, por lo que el infarto se convierte en
absceso, y se produce cuando las vegetaciones cardíacas infectadas embolizan; o
aséptico, que no posee contaminación.
 Shock: es la hipoperfusión sistémica debida a una reducción del gasto cardíaco o
del volumen de sangre circulante eficaz, con la consecuente hipoxia e isquemia celular.
El shock se clasifica según la causa en:
-Cardiogénico: se debe a un bajo gasto cardíaco por fallo de la bomba cardíaca.
-Hipovolémico: se debe a un bajo gasto cardíaco por pérdida de volumen sanguíneo.
-Séptico: se debe a una vasodilatación y estancamiento periférico por una reacción
inmunitaria.
-Neurogénico: se debe a la pérdida de tono vascular y estancamiento periférico por
accidente anestésico o medular.
-Anafiláctico: se debe a una vasodilatación sistémica con aumento de permeabilidad
por reacción de hipersensibilidad.
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UNIDAD 2: INFLAMACIÓN AGUDA

La inflamación es una respuesta estereotipada de los tejidos vivos vascularizados ante
la agresión de una noxa; y se completa cuando se elimina el agente lesivo. Constituye
una respuesta protectora controlada que sirve para que las células y moléculas de
defensa del anfitrión salgan de la circulación hacia donde son requeridas para eliminar la
noxa; sin embargo, en ocasiones puede volverse contra el paciente (enfermedades
autoinmunes) o contra sustancias habitualmente inocuas (enfermedades de
hipersensibilidad o alergias), volviéndose causante de enfermedad. Las causas de
inflamación pueden ser biológicas (bacterias, virus, hongos), físicas, químicas,
inmunológicas, mecánicas, necrosis.
La inflamación se puede clasificar: según la zona en local (zona delimitada) o sistémica
(todo el organismo); y según la eficacia de la reacción inicial para eliminar la noxa en
aguda (horas, días) o crónica (semanas, meses, años).
INFLAMACIÓN AGUDA
La inflamación aguda es una respuesta rápida (en minutos) y de corta duración (<30
días) del anfitrión que sirve para hacer llegar polimorfonucleares (neutrófilos, basófilos y
eosinófilos) y proteínas plasmáticas al foco de infección o lesión tisular. La clínica se
presenta con calor, rubor, tumor (edema) y dolor (tétrada de Celso); y además presenta
exudado, que es un líquido extravascular rico en proteínas plasmáticas.
Entre las causas de inflamación aguda se encuentran: infecciones microbianas
(bacterianas, víricas, fúngicas o parasitarias), ya que hay una reacción contra las toxinas
microbianas; necrosis tisular, ya que hay una reacción contra las sustancias que liberan
estas células; cuerpos extraños, ya que hay una reacción contra las lesiones traumáticas
o agentes extraños; y reacciones inmunitarias, ya sea frente a autoAg (enfermedades
autoinmunes) o sustancias exógenas.
COMPONENTES
La inflamación aguda tiene 3 componentes esenciales:
 Alteraciones en el flujo y calibre vascular: comprende la vasodilatación, que se
produce en los pequeños vasos por la liberación de mediadores (histamina, NO) por
parte de macrófagos, leucocitos y sistema del complemento al reconocer invasores
extraños, los cuales actúan sobre el músculo liso vascular produciendo su relajación con
el consecuente aumento del flujo sanguíneo (causando calor y rubor). Además, aumenta
el flujo linfático para contribuir a drenar el líquido acumulado (edema), incluyendo
leucocitos, restos celulares y microbios; los vasos linfáticos pueden sufrir inflamación
secundaria (linfangitis), como también los ganglios linfáticos de drenaje (linfadenitis).
 Alteraciones en la permeabilidad vascular: comprende el aumento de la
permeabilidad vascular, que se produce en los pequeños vasos por: la contracción de
las células endoteliales (respuesta transitoria inmediata) en respuesta a la liberación de
mediadores (histamina, bradicinina, leucotrienos), en que las células al contraerse
aumentan los espacios intraendoteliales; la lesión endotelial directa, en que las células
endoteliales se desprenden; y la transcitosis, en que aumenta el transporte de líquidos y
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proteínas a través de la célula endotelial. Esto permite la salida de líquido, proteínas y
células desde la circulación hacia el tejido extravascular (causando edema y dolor).
 Exudación leucocitaria: comprende la extravasación de los leucocitos, que se
produce por su salida desde la circulación en los pequeños vasos, su acumulación en el
foco de lesión y su activación en el tejido para eliminar la noxa. Los leucocitos con
capacidad de fagocitosis son los polimorfonucleares y los macrófagos, cuya extravasación
desde la luz vascular hacia el tejido intersticial se divide en 5 pasos:
-Marginación: es el proceso de redistribución en la luz vascular por el cual los eritrocitos
se ubican en la parte central y los leucocitos en la periferia vascular, lo que se debe a la
estasis producida por la pérdida de líquido plasmático.
-Rodamiento: es el proceso por el cual los leucocitos se adhieren de manera transitoria
al endotelio, rodando y desprendiéndose alternativamente sobre la pared vascular, lo que
se debe a la interacción inestable entre selectina L en los leucocitos y selectina E en el
endotelio (ésta expresada en respuesta a citocinas liberadas al contactar con la noxa).
-Adhesión: es el proceso por el cual los leucocitos se adhieren firmemente al endotelio,
lo que se debe a la interacción estable entre integrinas en los leucocitos y sus ligandos en
el endotelio (mayor afinidad en respuesta a quimiocinas liberadas en el sitio lesionado).
-Migración: es el proceso por el cual los leucocitos se trasladan por diapédesis entre las
células endoteliales de las vénulas poscapilares principalmente y perforan la membrana
basal mediante la secreción de colagenasas para acceder al tejido extravascular.
-Quimiotaxis: es el proceso por el cual los leucocitos se trasladan en los tejidos
siguiendo un gradiente químico hacia el estímulo inflamatorio, que puede ser exógeno
(microbios o productos microbianos) o endógeno (citocinas, componentes del sistema del
complemento, metabolitos del ácido araquidónico).
FAGOCITOSIS
En el foco de inflamación, los leucocitos deben activarse para llevar a cabo sus
funciones, siendo la principal la fagocitosis, que se da en 3 etapas:
 Reconocimiento y unión: los receptores de los leucocitos se unen a los microbios, o a
las opsonisas que tienen unidos los microbios.
 Atrapamiento o englobamiento: los seudópodos de los leucocitos fluyen alrededor de
la partícula y la membrana plasmática se separa para formar una vesícula denominada
fagosoma, que se fusiona con un lisosoma formando un fagolisosoma.
 Destrucción y degradación: las EROs y las enzimas lisosómicas contenidas en los
gránulos de los leucocitos atacan y destruyen a los lípidos, proteínas y ácidos nucleicos
del material ingerido.
MEDIADORES QUÍMICOS
Otra función de los linfocitos activos es la producción de mediadores químicos de la
inflamación, que son sustancias que inician, regulan y amplifican las reacciones
inflamatorias. Los mediadores se clasifican según su origen en:
 Mediadores derivados de células:
-Aminas vasoactivas: la histamina se almacena en los mastocitos (se libera ante
lesiones físicas, unión de Ac en alergias, fragmentos del complemento o anafilatoxinas) y
produce vasodilatación en las arteriolas y aumento de la permeabilidad de las vénulas; y
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la serotonina se almacena en las plaquetas (se libera durante la agregación plaquetaria
luego de entrar en contacto con el colágeno, la trombina, ADP y complejos Ag-Ac) y
produce vasoconstricción.
-Metabolitos del ácido araquidónico (AA): el AA es liberado de los fosfolípidos de las
membranas mediante acción de las fosfolipasas celulares (A2) y genera:
prostaglandinas (vía de la ciclooxigenasa –COX) son producidas por mastocitos,
macrófagos y células endoteliales y producen vasodilatación, inhiben la agregación
plaquetaria e intervienen en el dolor y la fiebre; leucotrienos (vía de la lipooxigenasa –
LOX) son producidos por leucocitos y mastocitos y producen quimiotaxis, activan
neutrófilos y aumentan la permeabilidad de las vénulas; y lipoxinas (vía de la
lipooxigenasa –LOX) inhiben la inflamación impidiendo el reclutamiento de los leucocitos,
la quimiotaxis y la adherencia.
-Citocinas y quimiocinas: las citocinas (principalmente el TNF e IL-1) son producidas
por linfocitos, macrófagos, células dendríticas y células endoteliales, y producen
activación endotelial, activación de leucocitos y fibroblastos e intervienen en la fiebre y
caquexia de respuesta de fase aguda sistémica; y las quimiocinas son producidas por
macrófagos y células endoteliales y producen la quimiotaxis.
-Factor activador de las plaquetas (PAF): produce agregación plaquetaria,
vasoconstricción a altas concentraciones y vasodilatación a bajas concentraciones,
quimiotaxis, desgranulación y estallido respiratorio.
-EROs: de acción antimicrobiana, producen a bajas concentraciones el aumento de la
expresión de quimiocinas y pueden resultar lesivos para el anfitrión generando lesión del
endotelio e inactivando antiproteasas.
-Óxido nítrico (NO): de acción microbicida, produce vasodilatación e inhibe el
componente celular de la inflamación impidiendo la agregación plaquetaria, la adherencia
y el reclutamiento de leucocitos.
-Elementos de los leucocitos: en los neutrófilos: los gránulos específicos o
secundarios contienen lisozoma, colgenasa, histaminasa y fosfatasa alcalina; mientras
que los gránulos azurófilos o primarios contienen mieloperoxidasa, lisozima, defensinas,
hidrolasas ácidas y proteasas. Los monocitos y macrófagos también contienen gránulos
con hidrolasas ácidas, colagenasa, elastasa y fosfolipasa.
-Neuropéptidos: son secretados en los nervios sensitivos. La sustancia P participa en
la transmisión de señales dolorosas, la regulación de la presión arterial, la estimulación de
la secreción por células endócrinas y el aumento de la permeabilidad vascular.
 Mediadores derivados de las proteínas plasmáticas:
-Sistema del complemento: son proteínas solubles y rc de membrana, presentes en
forma inactiva en el plasma. Producen la liberación de histamina de los mastocitos
(anafilotoxinas), quimiotaxis, activación de la vía de la LOX, opsonización y lisis celular.
-Sistema de la coagulación y de las cininas: la trombina produce la movilización de
P-selectina, producción de quimiocinas y producción de prostaglandinas, PAF y NO; y la
bradicinina produce un aumento de la permeabilidad vascular, vasoconstricción y dolor.
PATRONES MORFOLÓGICOS
El infiltrado inflamatorio es una sustancia formada principalmente por líquido
extravasado que ocupa el lugar afectado por la inflamación, y será distinto: en función
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del tiempo, ya que en las primeras 24 hs predominan los neutrófilos (después mueren) y
después de las 24 hs predominan los monocitos (viven más tiempo); y en función del
tipo de noxa, ya que frente a bacterias predominan los leucocitos, frente a virus los
linfocitos y frente a parásitos o alergias los eosinófilos. El infiltrado inflamatorio se clasifica
en: trasudado, que es un ultrafiltrado plasmático claro con baja concentración de
proteínas y con densidad <1,014, que aparece principalmente al inicio de la inflamación
como resultado de la vasodilatación; y exudado, que es un líquido viscoso y turbio con
alta concentración de proteínas y con densidad >1,040, que aparece reemplazando al
trasudado como resultado de la permeabilización vascular.
La inflamación aguda se clasifica según la morfología del exudado:
 Inflamación serosa: se caracteriza por la extravasación de líquido acuoso, que puede
derivar del plasma, de áreas de inflamación o de la secreción de las células mesoteliales
que revisten las cavidades pleural, peritoneal y pericárdica (en este caso se denomina
derrame).
 Inflamación fibrinosa: se caracteriza por la extravasación de fibrinógeno, que al llegar
al espacio extracelular forma fibrina, que aparece como una malla de hebras eosinófila o
un coágulo amorfo y que si no se elimina por fibrinólisis genera cicatrización. Es
característica en la inflamación del revestimiento de las cavidades meníngeas, pleural y
pericárdica.
 Inflamación supurativa o purulenta: se caracteriza por la formación de pus, que es
un exudado formado por neutrófilos, células necróticas (licuefactiva) y líquido de edema.
Los abscesos son acumulaciones localizadas de pus que tienen una región central
necrótica, rodeada de una zona de neutrófilos conservados y rodeada a su vez de una
zona de dilatación vascular y proliferación fibroblástica (lo que indica reparación). Es
característica en infecciones de organismos piógenos o en infecciones secundarias de
focos necróticos.
 Úlceras: se caracterizan por un defecto local en la superficie de un órgano o tejido que
se produce por la descamación del tejido necrótico inflamado, sin tendencia a la
reparación espontánea. Es frecuente en las mucosas oral, gástrica, intestinal y
genitourinaria, en la piel y en los tejidos subcutáneos de las extremidades inferiores de
ancianos con alteraciones circulatorias.
EVOLUCIÓN
La inflamación aguda puede evolucionar en 3 posibles desenlaces:
 Resolución completa: ocurre cuando la noxa es eliminada junto con los mediadores y
leucocitos, y el tejido puede regenerarse restaurando la normalidad histológica y
funcional.
 Reparación y cicatrización: ocurre cuando el tejido no puede regenerarse o cuando
se producen exudados fibrinosos abundantes que no pueden ser reabsorbidos
completamente, por lo que se sustituye el tejido dañado por tejido fibroso en un proceso
denominado cicatrización.
 Inflamación crónica: ocurre cuando no se consigue resolver la respuesta inflamatoria
aguda, por imposibilidad de eliminar la noxa o por alguna interferencia con el proceso de
curación normal, por lo que la inflamación aguda se convierte en crónica.
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UNIDAD 3: INFLAMACIÓN CRÓNICA

INFLAMACIÓN CRÓNICA
La inflamación crónica es una respuesta lenta (24-48 horas) y de larga duración (>30
días) del anfitrión que sirve para hacer llegar células mononucleares (linfocitos y
monocitos/macrófagos) al foco de infección o lesión tisular. La clínica se presenta con
anorexia, astenia, fiebre, aumento de la eritrosedimentación y leucocitosis.
Entre las causas se encuentran: inflamaciones agudas no resueltas, que evolucionan
hacia una inflamación crónica; infecciones persistentes, de gérmenes difíciles de
erradicar (micobacterias, algunos virus, hongos y parásitos) que inducen una reacción
inmunitaria llamada reacción de hipersensibilidad tardía; reacciones inmunitarias, ya
sea frente a autoAg (enfermedades autoinmunes) o sustancias exógenas habitualmente
inocuas (enfermedades de hipersensibilidad o alergias); y exposición prolongada a
agentes potencialmente tóxicos, ya sea endógenos o exógenos.
COMPONENTES
La inflamación crónica tiene 3 componentes esenciales:
 Destrucción tisular: inducida por el agente lesivo persistente o células inflamatorias.
 Inflamación: con células mononucleares (macrófagos y linfocitos).
 Mecanismos de curación: mediante sustitución por tejido conjuntivo de los tejidos
lesionados, que se consiguen mediante la angiogenia y la fibrosis.
CÉLULAS
Las células implicadas en la inflamación crónica son:
 Linfocitos: son activados por Ag microbianos presentados por los macrófagos y su
migración está mediada por moléculas de adherencia y quimiocinas. Los linfocitos T (LT)
activados producen citocinas que reclutan a los monocitos de la circulación, activan a los
macrófagos, reclutan a los eosinófilos (intervienen en reacciones inflamatorias mediadas
por IgE asociadas a alergias y en infecciones parasitarias) y reclutan a los neutrófilos
(intervienen en inflamaciones reagudizadas y en infecciones por microbios persistentes).
 Plasmocitos: los linfocitos B (LB) activados se diferencian en plasmocitos y
presentan Ag a los LT y producen Ac contra Ag persistentes en el sitio inflamatorio o
contra componentes tisulares alterados.
 Monocitos/macrófagos: los monocitos (un día de vida) migran desde la circulación a
los tejidos y se diferencian a macrófagos (meses o años de vida), que se dispersan por el
tejido conectivo (si se fusionan forman las células gigantes multinucleadas) o se localizan
en hígado (células de Kupffer), bazo y ganglios linfáticos (histiocitos sinusales), pulmones
(macrófagos alveolares) y SNC (células microgliales) (estos macrófagos comprenden el
sistema fagocítico mononuclear). La extravasación de monocitos está mediada por
moléculas de adherencia y mediadores químicos con propiedades quimiotáxicas y
activadoras. Los macrófagos son activados por: una vía clásica por productos extraños,
que al activarlos estimulan EROs, NO y enzimas lisosómicas para cumplir sus acciones
microbicidas (fagocitosis, secreción de citocinas proinflamatorias y activación de LT); y
una vía alternativa por citocinas de LT, que al activarlos estimulan factores de crecimiento
para cumplir sus acciones reparadoras (angiogénesis y síntesis de colágeno).
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REPARACIÓN
La reparación es el restablecimiento de la arquitectura y función celular post-lesional y
puede ser de 2 tipos: la regeneración es la recuperación de los componentes tisulares
por proliferación de células residuales no lesionadas; y la cicatrización es una respuesta
proliferativa que cubre el tejido perdido con cicatriz. La capacidad de regeneración está
condicionada por: la capacidad proliferativa de las células del tejido, ya que puede
haber regeneración en tejidos lábiles (epitelios) o estables (parénquimas) y no en tejidos
permanentes (SNC o corazón); y la integridad de la matriz extracelular, ya que puede
haber regeneración si hay tejido residual intacto y no en tejidos ampliamente lesionados.
La cicatrización incluye:
 Inflamación: comprende la formación de un coágulo para detener la hemorragia,
compuesto por eritrocitos, fibrina, fibronectina y componentes del sistema del
complemento; y luego se produce deshidratación en la superficie del coágulo para tapizar
la herida. A las 24 horas aparecen neutrófilos que limpian los restos.
 Proliferación: comprende la migración y proliferación de células del tejido conjuntivo,
principalmente fibroblastos, y la reepitelización de la superficie de la herida. Los
neutrófilos se sustituyen en gran parte por macrófagos en 48-96 horas, que permiten
eliminar restos extracelulares y fibrina e inducir angiogénesis y depósito de MEC.
 Angiogénesis: comprende la formación de nuevos vasos, ya sea a partir de la
ramificación y extensión de vasos previos adyacentes o a partir del reclutamiento de
células endoteliales progenitoras de la médula ósea.
 Fibrosis y cicatrización: comprende el depósito excesivo de colágeno y otros
componentes de la MEC. Si bien cicatriz y fibrosis se suelen usar como sinónimos, la
fibrosis suele aludir al depósito de colágeno en las enfermedades crónicas.
 Remodelación: comprende la remodelación del tejido y la contracción de la herida. La
cicatriz formada es pálida, avascular y constituida por fibroblastos fusiformes, colágeno
denso, fragmentos de tejido elástico y otros componentes de la MEC.
PATRONES MORFOLÓGICOS
La inflamación crónica puede ser:
 Tejido de granulación: es un tejido conectivo laxo joven, granular, rosado y con
abundantes vasos, edema e infiltrado inflamatorio que tapiza las zonas de lesión con
proliferación de fibroblastos y depósito de proteínas de la MEC. Y es reemplazado por
tejido conectivo cicatrizal, que es un depósito de colágeno y componentes de la MEC.
 Granuloma: es un foco de inflamación crónica en el que el tejido que se organiza
rodeando una noxa difícil de erradicar, tratando de contener al agente lesivo. Son
agregaciones microscópicas de macrófagos modificados (células epitelioides) rodeados
por linfocitos (corona linfocitaria) y con presencia de tejido conectivo vascularizado
perimetral. Es frecuente que las células epitelioides se fusionen para crear células
gigantes en la periferia (multinucleadas: con 20 núcleos). Los granulomas pueden ser:
-De cuerpo extraño: son inducidos por cuerpos extraños como metales, vidrio, talco,
madera, hilo de sutura, aceites o siliconas, que generan una reacción inflamatoria no
específica. Las células epitelioides y las células gigantes están opuestas a la superficie
del cuerpo extraño y, en general, se puede identificar el material extraño en el centro del
granuloma.
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-Inmunitarios: son inducidos por diversos agentes que generan una reacción
inflamatoria específica (respuesta inmune mediada por células). Los agentes pueden
ser: bacterianos como TBC, lepra, sífilis, brucelosis y enfermedad por arañazo de gato;
micóticos como histoplasmosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis;
parasitarios como esquistosomiasis; por metales como beriliosis crónica; o
desconocidos como sarcoidosis.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS GRANULOMATOSAS

Las micobacterias son bacilos aerobios ácido-alcohol resistentes (BAAR) débilmente
grampositivos; por ejemplo la tuberculosis y lepra. Las espiroquetas son bacterias
gramnegativas helicoidales, cubiertas por una vaina externa que puede enmascarar los
Ag bacterianos; por ejemplo la sífilis. Las micosis profundas son enfermedades
infecciosas provocadas por hongos dimorfos; por ejemplo la histoplasmosis,
coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis.
TUBERCULOSIS (TBC)
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad granulomatosa crónica producida por una
micobacteria denominada Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, prevenible
con la vacuna BCG. La transmisión es aérea por aerosoles; y las personas de riesgo
viven en condiciones de pobreza o hacinamiento o tienen una enfermedad debilitante
crónica (como diabetes, linfoma de Hodgkin, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia
renal crónica, malnutrición, alcoholismo, inmunosupresión).
En cuanto a la patogenia, los bacilos son captados por los macrófagos alveolares y,
una vez dentro, inhiben las respuestas bactericidas normales al alterar el pH de fagosoma
impidiendo su unión con el lisosoma y la consecuente formación del fagolisosoma, y se
genera una multiplicación de los bacilos dentro de los macrófagos; esto sucede hasta la
semana 3 y se caracteriza por ser asintomático o manifestarse como una enfermedad
gripal leve. Luego, los bacilos procesados por los macrófagos llegan a los ganglios
linfáticos y son presentados a los LT CD4, los cuales secretan IFN-γ que activan a los
macrófagos para que lleven a cabo su función bactericida, lo que lleva a la formación de
granulomas con necrosis caseosa central (tubérculos, típico de la TBC), rodeada por
las células epitelioides que pueden formar células gigantes y a su vez por la corona
linfocitaria, todo esto acompañado de hipersensibilidad de tipo IV y destrucción tisular.
Se clasifica según su localización en:
 TBC pulmonar (TBP): afecta a los pulmones o al árbol traqueobronquial. Incluye la
TBC miliar pulmonar, que se desarrolla cuando los bacilos drenados a través de los
linfáticos entran en la sangre venosa hasta el pulmón, por lo que aparecen numerosos
pequeños focos de consolidación blancos a amarillos; y la TBC miliar sistémica, que se
desarrolla cuando los bacilos entran a la sangre arterial hasta otros órganos.
 TBC extrapulmonar (TBE): afecta a cualquier órgano, excepto al músculo estriado y la
glándula tiroides.
-TBC aislada: aparece en cualquier órgano o tejido sembrado por vía hematógena,
como meninges, riñones, suprarrenales, huesos y trompas de Falopio.
-Enfermedad o mal de Pott: la TBC afecta las vértebras.
-TBC ganglionar: la TBC afecta la región ganglionar cervical, en individuos VIH-.
21
-TBC intestinal: la TBC afecta al intestino por consumir leche contaminada o tragar
material infeccioso expectorado.
Se clasifica según los antecedentes del paciente en:
 TBC primaria: es la forma de la enfermedad que se desarrolla en una persona no
expuesta previamente (no sensibilizada), que aparece como primoinfección. Afecta la
parte inferior del lóbulo superior o la parte superior del lóbulo inferior del pulmón cerca de
la pleura, en donde aparecen áreas de inflamación gris-blanquecina con consolidación y
necrosis caseosa central (focos de Ghon); también puede afectar los ganglios linfáticos
(formando el complejo de Ghon) conformando la TBC progresiva primaria sobretodo
en inmunocomprometidos; y las lesiones sufren fibrosis progresivas seguidas de
calcificación (complejo de Ranke). Clínicamente se asemeja a una neumonía bacteriana
aguda, con consolidación del lóbulo inferior y medio, adenopatía hiliar y derrame pleural.
 TBC secundaria: es la forma de la enfermedad que se desarrolla en una persona
expuesta previamente (sensibilizada), que puede aparecer por reinfección debido a una
pérdida de inmunidad o reactivación debido a que una infección inicial quedó latente
(presenta bacilos vivos contenidos en el granuloma, pero no presenta clínica ni contagia).
Afecta al vértice del lóbulo superior del pulmón, en donde aparecen áreas de inflamación
gris-blanquecinas a amarillas, firmes y nítidamente circunscriptas, que tienen un grado
variable de caseificación central y fibrosis periférica, en las que se produce una respuesta
tisular inmediata y marcada que tiende a tabicar el foco de infección (cavitaciones por la
hipersensibilidad); también puede expandirse al pulmón adyacente y erosionar bronquios
y vasos conformado la TBC progresiva tardía; y las lesiones sufren una encapsulación
fibrosa progresiva con calcificación (cicatrices fibrocálcicas). Clínicamente se manifiesta
con malestar general, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna y
expectoración cada vez más intensa (primero con esputo mucoide y después purulento).
Para evaluar la inmunidad celular (exposición al bacilo) puede realizarse por la prueba
de tuberculina o reacción de Mantoux, que es una intradermorreacción que consiste en
la colocación de una inyección intracutánea de un derivado proteico purificado de M.
tuberculosis: si provoca una induración visible y palpable >5 mm (con más expresión entre
las 48-72 horas, ya que la infección lleva a la aparición de una hipersensibilidad
retardada) es un resultado positivo, que indica que hay hipersensibilidad o inmunidad
frente a la micobacteria; y si no provoca ninguna reacción es un resultado negativo, que
indica que no hay hipersensibilidad o no se desarrolló inmunidad. Sin embargo, no es
diagnóstico porque no diferencia entre infección y enfermedad; y puede dar falsos
positivos por reacción cruzada con otras infecciones o enfermedades.
LEPRA
La lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad granulomatosa crónica
producida por una micobacteria denominada Mycobacterium leprae, prevenible con la
vacuna BCG. La transmisión es aérea por aerosoles; y las personas de riesgo son
quienes viven en condiciones de pobreza o hacinamiento o tienen una enfermedad
debilitante crónica (como diabetes, linfoma de Hodgkin, enfermedad pulmonar crónica,
insuficiencia renal crónica, malnutrición, alcoholismo, inmunosupresión).
En cuanto a la patogenia, los bacilos son captados por los macrófagos alveolares y se
diseminan a través de la sangre a diferentes tejidos, pero sólo se replican en tejidos
22
relativamente fríos de la piel y extremidades. Su virulencia se basa en las propiedades de
su pared celular.
Se clasifica según la respuesta inmune en:
 Lepra tuberculoide: es la forma menos grave, que afecta principalmente los nervios
periféricos. Se forman lesiones cutáneas planas irregulares con márgenes indurados,
elevados e hiperpigmentados y un centro pálido deprimido; luego se transforman en
lesiones cutáneas descamativas secas que carecen de sensibilidad por la degeneración
nerviosa; y finalmente se transforman en úlceras cutáneas crónicas por la anestesia y
atrofia de la piel y el músculo por la degeneración nerviosa; y puede aparecer contractura,
parálisis y autoamputación de los dedos de manos y pies por afectación de los nervios
periféricos. Hay una buena respuesta de los LT CD4, por lo que: se forman granulomas
alrededor de las ramificaciones de los nervios; y se la llama pausibacilar, porque los
bacilos son muy escasos en las lesiones.
 Lepra lepromatosa: es la forma más grave, que afecta principalmente la piel periférica
(pies, manos, orejas). Se forman lesiones maculares, papulosas o nodulares en la
cara, las orejas, las muñecas, los codos y las rodillas; las lesiones contienen grandes
cantidades de macrófagos cargados de lípidos (células de Virchow), a menudo llenos de
masas de bacilos (globos); y puede aparecer pérdida de sensibilidad. Hay una débil
respuesta de los LT CD4, por lo que: no se forman granulomas; y se la llama
multibacilar, porque los bacilos son muy abundantes en las lesiones.
 Lepra incaracterística: es cuando comienza y no se sabe hacia qué tipo evolucionará.
Para evaluar la inmunidad celular (exposición al bacilo) puede realizarse con la prueba
de lepromina o reacción de Fernández o de Mitsuda, que es una intradermorreacción
que consiste en la colocación de una inyección intracutánea de un derivado proteico
purificado de M. leprae: si provoca una induración visible y palpable (con más expresión
entre 48-72 hs o a las 3 semanas en Fernández o Mitsuda respectivamente, ya que la
infección lleva a la aparición de una hipersensibilidad retardada) es un resultado
positivo, que indica que hay hipersensibilidad o inmunidad frente a la micobacteria; y si
no provoca ninguna reacción es un resultado negativo, que indica que no hay
hipersensibilidad o no se desarrolló inmunidad o en casos de lepra lepromatosa. Sin
embargo, no es diagnóstico porque no diferencia entre infección y enfermedad; y puede
dar falsos positivos por reacción cruzada con otras infecciones o enfermedades.
SÍFILIS
La sífilis es una enfermedad granulomatosa crónica producida por una espiroqueta
denominada Treponema Pallidum. La transmisión es sexual por contacto o congénita y
las personas de riesgo son múltiples parejas sexuales y parejas concurrentes, no
utilización del preservativo en todas las relaciones sexuales o uso inapropiado, uso
abusivo del alcohol (están asociados con un mayor riesgo en el comportamiento sexual),
infecciones de transmisión sexual recurrentes (ITS), violencia de género y trabajo sexual.
En cuanto a la patogenia, las espiroquetas se adhieren a las células epiteliales de la
mucosa y luego de unas horas o días se multiplican activando la respuesta inmune
celular; luego atraviesan la mucosa intacta o lesionada, llegando primero a los vasos
linfáticos y luego a los vasos sanguíneos para diseminarse al resto de los tejidos. La
destrucción tisular se produce por mecanismos inmunológicos propios del huésped.
23
Se clasifica según su estadio en:
 Sífilis primaria: se da a los 21 días del contagio. Se produce la lesión primaria en el
lugar de la inoculación (chancro), que es una úlcera indurada, indolora, limpia y con
adenopatía indolora satélite, por la activación de la respuesta inmune celular. Presenta
gran cantidad de espiroquetas con un intenso infiltrado de células plasmáticas con
macrófagos y linfocitos dispersos y una endoarteritis proliferativa. Es de resolución
espontánea a las 2-8 semanas y sin dejar cicatriz, por lo que puede pasar desapercibida.
 Sífilis secundaria: se da a las 2-12 semanas del chancro primario y puede durar años
de forma intermitente hasta que se desarrolle una respuesta inmune suficiente, con
manifestaciones cada vez más espaciadas. Se produce una infección generalizada por
la multiplicación y diseminación de las espiroquetas, generando: exantema eritemato-
máculo-papular y/o postuloso no pruriginoso (roséola sifilítica), que afecta tronco,
extremidades, palmas y plantas; condilomas planos en región perianal o genital, que son
lesiones de gran contagiosidad; adenopatías generalizadas; úlceras y placas en la
mucosa bucal o genital; alopecia de las cejas o la barba; faringitis o laringitis; y
síntomas generales, como astenia, fiebre, cefalea y anorexia.
 Sífilis latente: puede ser:
-Temprana: se da en los primeros 4 años con recidivas menos floridas que en la fase 2°.
-Tardía: es asintomática.
 Sífilis terciaria: se da muchos años después del contagio. Se produce una
inflamación lentamente progresiva que puede afectar a todos los órganos por
destrucción tisular del propio sistema inmune, generando:
-Sífilis cardiovascular: se manifiesta como aortitis sifilítica, que lleva a insuficiencia
valvular aórtica y aneurismas de la aorta proximal.
-Neurosífilis: se manifiesta como enfermedad meningovascular crónica, tabes dorsal y
paresia general, aunque puede ser asintomática por lo que se detecta con anomalías del
LCR (como aumento de células inflamatorias y proteínas, disminución de glucosa y Ac
estimulados por las espiroquetas).
-Sífilis terciaria benigna: se manifiesta como granulomas con necrosis coagulativa
central rodeada por las células epitelioides y a su vez por la corona linfocitaria
(gomas), principalmente en piel, hueso y mucosas, que generan dolor local, sensibilidad a
la palpación, tumefacción y fracturas.
 Sífilis congénita: es una enfermedad multisistémica, que se transmite al feto a
través de la placenta en cualquier estadio de la infección de madres con sífilis no tratada o
tratada inadecuadamente. Puede ser:
-Sífilis precoz: se da en los primeros 2 años de vida. Se manifiesta con rinorrea y
congestión nasal, erupción ampollosa de las palmas de las manos y las plantas de los
pies asociada con descamación epidérmica y afectación del hígado.
-Sífilis tardía: se da después de los 2 años de vida. Se manifiesta con una tríada
distintiva de queratitis intersticial, dientes de Hutchinson (dientes pequeños en forma de
destornillador) y sordera por afectación del par craneal VIII.
HISTOPLASMOSIS
La histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa crónica (dentro de las micosis
profundas) producida por un hongo dimórfico denominado Histoplasma capsulatum, que
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es endémico en la región pampeana. La transmisión es aérea por inhalación de esporas
procedentes del suelo contaminado con residuos de aves o murciélagos y las personas
de riesgo son avicultores y arqueólogos.
En cuanto a la patogenia, las esporas son captadas por los macrófagos alveolares y,
una vez dentro, se convierten en levaduras que inhiben las respuestas bactericidas
normales al alterar el pH del fagosoma impidiendo su unión con el lisosoma y la
consecuente formación del fagolisosoma. Luego los macrófagos llegan a los ganglios
linfáticos y son presentados a los LT CD4, los cuales secretan IFN-γ que activan a los
macrófagos para que lleven a cabo su función bactericida, lo que lleva a la formación de
granulomas con necrosis caseosa central que pueden confluir para formar grandes
zonas de consolidación o que pueden tabicarse para formar cavitaciones, rodeada por las
células epitelioides que pueden formar células gigantes y a su vez por la corona
linfocitaria; y las lesiones sufren fibrosis seguida de calcificación.
Se clasifica según la presentación clínica en:
 Histoplasmosis primaria: es autolimitada al pulmón, siendo asintomática o
produciendo una infección respiratoria leve de resolución espontánea.
 Histoplasmosis secundaria: es una neumopatía progresiva crónica, limitada al vértice
del pulmón que genera tos, fiebre y sudores nocturnos.
 Histoplasmosis circunscripta extrapulmonar: es en puntos extrapulmonares, como
mediastino, glándulas suprarrenales, hígado o meninges.
 Histoplasmosis diseminada: son acumulaciones focales de fagocitos mononucleares
llenos de levaduras del hongo por todos los tejidos y órganos del cuerpo (no se forman
granulomas). Sobretodo en inmunodeprimidos.
COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidiodomicosis es una enfermedad granulomatosa crónica (dentro de las
micosis profundas) producida por un hongo dimórfico denominado Coccidioides immitis
(California) y posadasii (América del sur), que es endémico en la región de Cuyo. La
transmisión es aérea por inhalación de esporas procedentes de suelos contaminados.
una vez dentro, inhiben las respuestas bactericidas normales al alterar el pH del
fagosoma impidiendo su unión con el lisosoma y la consecuente formación del
fagolisosoma. Luego se produce una respuesta granulomatosa.
 Coccidioidomicosis pulmonar: en su mayoría es asintomática, pero puede
presentarse con enfermedad respiratoria con tos, expectoración y dolor pleurítico,
acompañado de eritema nudoso o multiforme.
 Coccidioidomicosis diseminada: son lesiones piógenas que afectan principalmente
la piel y las meninges, pero también ganglios linfáticos, glándulas suprarrenales, huesos,
bazo e hígado. Sobretodo en inmunodeprimidos.
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
La paracoccidiodomicosis o blastomicosis sudamericana es una enfermedad
granulomatosa crónica (dentro de las micosis profundas) producida por un hongo
dimórfico denominado Paracoccidioides brasiliens, que es endémico en la región del
25
noreste. La transmisión es aérea por inhalación de esporas procedentes de suelos
contaminados.
una vez dentro, se convierten en levaduras que se multiplican e inhiben las respuestas
bactericidas normales al alterar el pH del fagosoma impidiendo su unión con el lisosoma y
la consecuente formación del fagolisosoma. La persistencia de las levaduras hace que
continúe el reclutamiento de neutrófilos, generando consolidación lobular, infiltrados
multilobulares y perihiliares, nódulos múltiples o infiltrados miliares.
 Paracoccidioidomicosis pulmonar: es una neumonía de aparición súbita con tos
productiva, cefalea, dolor torácico, pérdida de peso, sudores nocturnos, escalofríos y
anorexia. Resuelve espontáneamente, aunque puede persistir y evolucionar a una lesión
crónica.
 Paracoccidioidomicosis diseminada.
 Paracoccidioidomicosis cutánea: se produce cuando hay una inoculación directa del
hongo en la piel, que genera una hiperplasia epitelial intensa que puede confundirse con
un carcinoma epidermoide.
SARCOIDOSIS
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crónica sistémica de causa
desconocida, cuyo diagnóstico se efectúa por exclusión. Es más frecuente en mujeres de
raza negra. Se cree que perturba la regulación inmunitaria en individuos con una
predisposición genética expuestos a determinados agentes ambientales, por lo que
intervienen: factores genéticos, como genotipos de Ag leucocitarios humanos (HLA);
factores inmunitarios, como la aparición de una respuesta celular ante un Ag sin
identificar; y factores ambientales, como microbios.
En cuanto a la patogenia, solo se conoce que hay una acumulación intraalveolar e
intersticial de LT CD4, un aumento de las concentraciones de citocinas TH1 (IL-2, IFN-γ)
generando activación de los macrófagos y un aumento de las concentraciones de distintas
citocinas en el entorno local (IL-8, TNF) favoreciendo la captación de nuevos LT y
monocitos. Esto lleva a la formación de granulomas no caseificantes, rodeado por las
células epitelioides que pueden formar células gigantes y pueden tener acumulaciones
laminadas de calcio y proteínas (cuerpos de Schaumann) e inclusiones estrelladas
(cuerpos asteroides); y las lesiones quedan limitadas por un borde fibroso o son
sustituidas por cicatrices fibrosas hialinas.
Afecta a múltiples tejidos y órganos, pero principalmente pulmones, ganglios
linfáticos, bazo, piel y encéfalo. Las manifestaciones clínicas son: alteraciones
respiratorias, por infiltrado intersticial, granulomas y fibrosis pulmonar intersticial
progresiva; adenopatías bilaterales, principalmente intratorácicos; esplenomegalia, con
fiebre, cansancio y adelgazamiento; eritema nodoso, que son abultamientos
subcutáneos rojos o violáceos e hipersensibles; y afección neurológica, como meningitis
crónica, lesiones de los nervios craneales y lesiones ocupativas en el encéfalo.
26
UNIDAD 4: NEOPLASIAS I
NEOPLASIAS
Una neoplasia o tumor es un nuevo crecimiento, es decir una proliferación excesiva,
monoclonal, incontrolada, autónoma e irreversible con células con características
morfológicas y funcionales que se alejan de sus precursores. Los tejidos neoplásicos no
poseen inervación propia, pero sí vascularización porque se nutren del anfitrión. Las
neoplasias poseen 2 componentes: el parénquima, formado por células neoplásicas
clonales; y el estroma, formado por tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y cantidades
variables de macrófagos y linfocitos. Se pueden clasificar según: el tejido de origen
principalmente en epiteliales (de revestimiento o glandulares) o mesenquimatosas (del
tejido conectivo), pero también existen de melanocitos, linfoide y hematopoyética,
nerviosa; y las características morfológicas (grado de diferenciación, velocidad de
crecimiento, invasión local y metástasis) en:
 Neoplasias benignas: sus características microscópicas y macroscópicas se
consideran relativamente inocentes, es decir que se mantendrán localizadas y sin
diseminarse. Las células benignas poseen diferenciación (se asemejan a las normales
morfológica y funcionalmente) y crecen lentamente (pocas mitosis); y las neoplasias
benignas están bien delimitadas por lo que no infiltran (presentan cápsula fibrosa, por lo
que pueden ser extirpados) y no metastatizan. Se nombran con el sufijo “oma” y el
nombre depende del tejido de origen, aunque hay algunas excepciones de neoplasias
malignas que utilizan el mismo sufijo (como melanoma, linfoma, mieloma, giloma,
seminoma y mesotelioma).
 Neoplasias malignas o cáncer: sus características microscópicas y macroscópicas se
consideran agresivas, es decir que pueden invadir las estructuras adyacentes y
diseminarse a localizaciones distantes. Las células malignas no poseen diferenciación
(anaplasia: mayor núcleo hipercromático, mayor tamaño, policromatía y pleomorfismo) y
crecen rápidamente (muchas mitosis); y las neoplasias malignas no están bien
delimitadas por lo que infiltran (no presentan cápsula, por lo que destruyen tejidos
circundantes) y metastatizan. Se nombran como las benignas más un prefijo que
depende del tejido de origen: las de origen epitelial son “carcinoma” y las de origen
mesenquimatoso son “sarcoma”.
 Neoplasias intermedias o borderline: tiene características intermedias entre las
benignas y las malignas. Presentan proliferación celular con atipía nuclear, sin invasión
del estroma. Se dan principalmente en ovario.
Una lesión preneoplásica es una lesión que se produce en algún tejido haciendo más
probable que sobre él se desarrolle alguna neoplasia (como queratosis actínica, VPH);
mientras que una lesión premaligna es una lesión neoplásica que se produce en algún
tejido haciendo más probable que ésta evolucione a la malignidad (como adenomas
tubulares o vellosos del colon).
Un teratoma es una neoplasia compleja que deriva de células totipotenciales de
más de una capa celular germinal, por lo que tiene la capacidad de diferenciarse a
cualquier tipo celular del tejido adulto, dando lugar a neoplasias que reproducen tejido
óseo, epitelial, adiposo y muscular. Puede ser: maduro benigno, cuando sus
27
componentes están bien diferenciados; o inmaduro maligno, cuando sus componentes
están poco diferenciados. Se da principalmente en ovario y testículo.
Una neoplasia mixta es una neoplasia que deriva de 2 células de una sola capa
germinal por diferenciación divergente hacia 2 estirpes celulares desde un clon
neoplásico.
Un blastoma es una neoplasia que se origina de restos embrionarios, por lo que
reproduce la embriogénesis del tejido u órgano donde se desarrolla. Por ejemplo
nefroblastoma, meduloblastoma.
Un hamartoma es una masa de tejido maduro y desorganizado propia del órgano en
el que se asienta. Por ejemplo el hamartoma pulmonar, que contiene islotes de cartílago
desorganizado pero histológicamente normal.
Un coristoma no es una verdadera neoplasia, sino que es una anomalía congénita con
restos de tejido heterotópico (tejido maduro que no existe habitualmente en el lugar
donde aparece). Por ejemplo un nódulo de tejido pancreático en la submucosa del
estómago o intestino.
Una displasia es un crecimiento desordenado, es decir una alteración del crecimiento
y diferenciación del tejido, debido a anormalidades en la organización o morfología
celular. Sus características morfológicas son: pleomorfismo celular, hipercromatismo
nuclear, alteración de la relación núcleo-citoplasma, nucléolos prominentes, aumento de
mitosis, mitosis anormales, queratinización celular individual, pérdida de la polaridad de
las células basales, hiperplasia de la capa basal y estratificación celular epitelial irregular.
Se da en epitelios y puede ser reversible o progresar a una neoplasia maligna, por lo que
se clasifican en 4 estadios de evolución: grado I o leve, cuando abarca el 1/3 inferior del
epitelio y es reversible; grado II o moderada, cuando abarca los 2/3 inferiores del epitelio
y es irreversible; grado III o severa, cuando abarca los 3/3 del epitelio y es irreversible; y
carcinoma in situ (CIS), cuando abarca la totalidad del epitelio, pero se encuentra
contenido por la membrana basal (se considera una lesión premaligna, ya que no posee
la capacidad de infiltrar ni metastatizar porque la lámina basal se encuentra inalterada; si
rompe la membrana basal, puede evolucionar a una lesión invasora con capacidad de
metástasis –pasa de CIS a neoplasia maligna).
METÁSTASIS
Las metástasis son tumores secundarios discontinuos, como consecuencia de la
siembra y colonización a distancia de las células del tumor primario. La presencia de
metástasis marca sí o sí a un tumor como maligno (excepto los gliomas y carcinomas de
células basales de la piel). Puede darse por 3 vías:
 Vía linfática: es la vía más frecuente para la diseminación de los carcinomas, pero
también puede ocurrir en sarcomas. La diseminación comienza en los linfáticos
localizados en los márgenes del tumor (ganglio centinela), que es donde se hace la
primera biopsia para investigar si hay metástasis de un determinado órgano.
 Vía hematógena: es la vía más frecuente para la diseminación de los sarcomas, pero
también puede ocurrir en carcinomas. Es principalmente venosa, ya que las arterias son
más difíciles de penetrar; las células tumorales que llevan las venas infectadas, terminan
depositándose en los capilares finales. El hígado y los pulmones son los más afectados,
por recibir la vena porta y las venas cavas respectivamente.
28
 Vía transcelómica: ocurre siempre que una neoplasia maligna se disemine hacia una
serosa próxima como el peritoneo, la pleura, el pericardio, etc. La más frecuente es el
peritoneo, siendo característico de los carcinomas de ovario.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS NEOPLASIAS

Tanto los tumores benignos como los malignos pueden causar problemas debido a: la
localización y compresión de las estructuras adyacentes; la actividad funcional, como
síntesis de hormonas o desarrollo de síndromes paraneoplásicos; hemorragias e
infecciones cuando el tumor ulcera las superficies adyacentes; roturas o infartos que
causan síntomas; y caquexia, por aumento del metabolismo.
Una neoplasia funcionante se da cuando un tumor afecta a una glándula endócrina y
produce las hormonas o sustancias químicas propias del tejido donde se origina,
causando una hiperfunción glandular por generación de un exceso de secreción. Por
ejemplo los adenomas de glándulas endócrinas.
Los síndromes paraneoplásicos son complejos sintomáticos ocasionados por efectos
a distancia del tumor que no están relacionados con él ni con las metástasis, por lo que
no pueden explicarse fácilmente. Pueden deberse a sustancias secretadas por el tumor o
a reacciones inmunológicas frente al tumor. Son importantes de reconocer porque pueden
presentar la manifestación más precoz de una neoplasia oculta o pueden imitar una
enfermedad metastásica confundiendo el tratamiento. Por ejemplo: el síndrome de
Cushing es la endocrinopatía más frecuente y se da en pacientes con carcinoma
microcítico de pulmón, y está causado por un exceso de ACTH; la hipercalcemia se da
más en pacientes con carcinoma epidermoide de pulmón que en pacientes con
hiperparatiroidismo, y está causada por un exceso de PTH; y la acantosis nigricans se
da en pacientes con carcinoma gástrico, pulmonar o uterino, y está causado por un
exceso de factor de crecimiento epidérmico.
GRADACIÓN Y ESTADIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS

Para establecer el nivel de agresividad o malignidad de una neoplasia, se utilizan:
 Gradación: se basa en el grado de diferenciación y el número de mitosis de las
células tumorales. Clasifica a las neoplasias como de grado I o bien diferenciado, grado II
o moderadamente diferenciado, grado III o mal diferenciado y grado IV o anaplásico;
también pueden clasificarse como de bajo grado y de alto grado.
 Estadificación: se basa en el tamaño del tumor primario (T), su grado de
diseminación a los ganglios linfáticos (N) y la presencia de metástasis (M). Se utiliza
el sistema TNM: T va desde T1 hasta T4 en grado creciente; N va desde N0 a N3 en
grado creciente; y M puede ser M0 o M1 según ausencia o presencia respectivamente.
También se utiliza el sistema AJC, que clasifica a las neoplasias según el grado de
malignidad, que va desde 0 a IV en grado creciente.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS NEOPLASIAS

Las neoplasias benignas y malignas son fáciles de diferenciar, mientras que las
neoplasias intermedias presentan más dificultades. Existen distintos métodos de
diagnóstico de neoplasias en Patología:
29
 Citología e histología: el estudio se realiza directamente en el microscopio con tinción

de rutina (HE) sobre muestras obtenidas por resección o biopsias, punción-aspiración con
aguja fina (PAAF) o frotis citológicos; si no se posee la muestra entera, una porción de la
periferia puede no ser representativa y del centro puede estar necrótico. Permite
determinar el grado de diferenciación, de displasia y de anaplasia.
 Inmunohistoquímica: se utilizan Ac monoclonales marcados con distintas sustancias
(como fluorescencia) contra distintas estructuras del organismo (como desmina, actina,
queratina). Permite clasificar las neoplasias malignas, determinar el lugar de origen de los
tumores metastásicos y detectar moléculas de importancia pronóstica y terapéutica.
 Marcadores tumorales: son productos de secreción del tumor o Ag que se liberan a la
sangre y se pueden detectar serológicamente, como el Ag prostático específico para
cáncer de próstata, la calcitonina para carcinoma medular de tiroides, las catecolaminas
para feocromocitoma, las inmunoglobulinas para mieloma múltiple. No pueden utilizarse
para el diagnóstico definitivo del cáncer porque son muy inespecíficos, pero en algunos
casos son útiles para determinar la eficacia del tratamiento o la aparición de una recidiva.
NEOPLASIAS EPITELIALES DE REVESTIMIENTO

Las neoplasias epiteliales de revestimiento son proliferaciones que derivan de los
epitelios de revestimiento. Pueden ser: benignas; borderline; o malignas, las cuales dan
metástasis primero por vía linfática y luego por vía sanguínea.
NEOPLASIAS BENIGNAS
 Papiloma: es una neoplasia epitelial de revestimiento benigna. Se localiza en la
piel, genitales y cuerdas vocales. Macroscópicamente son verrugas por la hipertrofia de
las papilas de la piel o de las membranas mucosas, con hiperqueratosis y acantosis.
Microscópicamente están formadas por ejes digitiformes de tejido conectivo, que se
recubren de epitelio escamoso; y en infección por VPH posee coilocitos.
 Queratosis seborreica: es una neoplasia epitelial de revestimiento benigna, que
afecta principalmente el tronco, pero también extremidades, cabeza (dermatosis papulosa
negra en raza negra) y cuello. Es más frecuente en adultos y adultos mayores. Se debe a
mutaciones activadoras del rc 3 para el factor de crecimiento fibroblástico (FGFR3).
Puede ser: espontánea, siendo numerosas; o como parte de un síndrome
paraneoplásico (de Leser-Trélat), apareciendo muchas bruscamente.
Macroscópicamente son placas planas, redondas, pigmentadas de forma uniforme de
marrón claro a oscuro y de superficie aterciopelada o granular con pequeños orificios
redondos con queratina. Microscópicamente son lesiones exofíticas delimitadas
respecto de la epidermis adyacente, con láminas de células pequeñas similares a las
células basales que tienen pigmentación de melanina variable y producción exuberante de
queratina (hiperqueratosis) en la superficie, quistes llenos de queratina (quistes córneos)
e invaginaciones de queratina en la masa principal (quistes por invaginación); y si se
irritan e inflaman presentan focos de diferenciación escamosa arremolinados.
 Queratoacantoma: es una neoplasia epitelial de revestimiento benigna, que afecta
la cara. Es más frecuente en hombres >50 años; y está asociado a la exposición solar.
Macroscópicamente son pápulas de color carne en la base con una depresión central.
Microscópicamente la depresión central presenta células escamosas cargadas de
30
queratina que se introducen en la dermis. Crece rápidamente, pero luego involuciona y
cicatriza espontáneamente.
LESIONES PREMALIGNAS
 Queratosis actínica: es una lesión premaligna de la epidermis, que afecta
principalmente zonas de piel expuestas al sol. Es más frecuente en la piel clara; y está
asociado a la exposición solar. Macroscópicamente son placas escamosas que hasta
pueden formar cuernos cutáneos, <1 cm y pardas, marrones, rojas o color piel.
Microscópicamente presentan en el estrato basal atipía con hiperqueratosis y
disqueratosis; el estrato córneo es más grueso con hiperqueratosis y paraqueratosis; y la
dermis superficial contiene fibras elásticas engrosadas color azul grisáceo (elastosis).
Puede progresar a displasia que culmina en carcinoma epidermoide.
NEOPLASIAS MALIGNAS
 Carcinoma basocelular: es una neoplasia epitelial de revestimiento maligna, que
afecta la cara y las áreas pilosas (no las mucosas); y es el cáncer más frecuente de piel.
Es más frecuente en >40 años; y está asociado a exposición solar e inmunodepresión.
Macroscópicamente son: pápulas perladas con vasos sanguíneos subepidérmicos
dilatados (telangiectasias), que con el tiempo pueden ulcerarse; o una placa eritematosa y
a veces pigmentada, que puede simular las formas tempranas del melanoma.
Microscópicamente presenta células que se parecen a las de la capa basal de la
epidermis, y se origina en ellas o en el epitelio folicular. Tiene 2 patrones de
crecimiento: multifocal, cuando crece en la superficie de la epidermis; o nodular,
cuando crece en profundidad invadiendo la dermis, formando islotes o cordones de
células basófilas que en la periferia las células presentan patrón en empalizada y el
estroma que las rodea se retrae formando hendiduras. Es de crecimiento lento y casi no
da metástasis.
 Carcinoma epidermoide o espinocelular: es una neoplasia epitelial de
revestimiento maligna, que afecta zonas de piel expuestas al sol y mucosas; y es el
segundo cáncer más frecuente de piel. Es más frecuente en hombres >60 años; y está
asociado a exposición solar, queratosis actínica, contacto con hidrocarburos, arsénico,
quemaduras, úlceras crónicas, radiación ionizante, VPH y xeroderma pigmentario.
Macroscópicamente: el in situ es una placa escamosa roja en la piel o una placa blanca
en la mucosa (leucoplasia); y el infiltrante son nódulos indurados, que en la piel pueden
presentar cuernos cutáneos y ulceraciones. Microscópicamente: el in situ presenta
zonas de queratinización con formación de perlas córneas o globos córneos (capas
concéntricas de células queratinizadas); y el infiltrante presenta células redondas
anaplásicas con queratinización de células aisladas con disqueratosis en las que pueden
verse los puentes intercelulares (desmosomas). Puede dar algunas metástasis por vía
linfática. Suele diagnosticarse cuando aún es pequeño y extirpable.
31
UNIDAD 5: NEOPLASIAS II
NEOPLASIAS EPITELIALES GLANDULARES
Las neoplasias epiteliales glandulares son proliferaciones que derivan de las
glándulas o epitelios glandulares, y que en su crecimiento pueden o no reproducir
estructuras glandulares y producir secreciones. Pueden ser: benignas (adenomas);
borderline; o malignas (adenocarcinomas), las cuales dan metástasis por vía linfática.
Macroscópicamente pueden adoptar distintos patrones morfológicos:
 Pólipos: son lesiones que forman proyecciones sobre una superficie mucosa,
localizándose más frecuentemente en tubo digestivo y útero. Macroscópicamente
pueden ser: pediculados, si tienen un pedículo de implantación largo; o sésiles, si tienen
una base de implantación ancha (más peligrosos). Microscópicamente pueden ser:
tubulares, si forman glándulas (se relacionan con los pediculados); vellosos, si forman
vellosidades (más peligrosos, se relacionan con los sésiles); o túbulovellosos, si son
mixtos. Además, pueden ser: neoplásicos, ya sea adenoma o adenocarcinoma; o no
neoplásicos, ya sea hiperplásico, inflamatorio o hamartomatoso.
 Nódulos: son lesiones que forman prominencias en la superficie de un órgano o en su
parénquima. Son sólidos, blandos o duros, pequeños y generalmente encapsulados.
 Quistes: son lesiones revestidas por epitelio, el cual rodea un espacio cerrado con
contenido variable, como líquido, moco, etc. Pueden ser: cistoadenomas/
cistoadenocarcinomas, si están revestidos por epitelio glandular neoplásico, ya sea
mucinosos (si su epitelio es cilíndrico mucosecretante) o serosos (si su epitelio es
cilíndrico ciliado); o pseudoquistes, si no están revestidos por epitelio.
Microscópicamente pueden adoptar distintos patrones de crecimiento:
 Tubular: las células se disponen alrededor de una luz formando estructuras tubulares
rodeadas por un estroma.
 Papilar: las células se disponen alrededor de finos ejes de estroma conectivo,
remedando vellosidades simples o ramificadas formando proyecciones digitiformes sobre
la superficie epitelial. Pueden crecer en la superficie de revestimiento de un quiste
denominándose cistoadenoma/cistoadenocarcinoma papilar.
 Folicular: las células se disponen formando esferas que contienen coloide.
 Trabecular: las células se disponen en cordones o láminas de 2 o más células de
espesor, delimitadas por sinusoides.
NEOPLASIAS BENIGNAS O ADENOMAS

Un adenoma es una neoplasia epitelial glandular benigna. Son proliferaciones bien
delimitadas, de crecimiento lento, histológicamente bien diferenciadas, que no dan
metástasis y se curan con exéresis. Se clasifica según su origen en: adenomas
polipoides, que se originan en superficies mucosas revestidas por epitelio cúbico o
cilíndrico; o adenomas propiamente dichos, que se originan en parénquimas
glandulares exócrinos o endrócrinos. Microscópicamente las células tienen
diferenciación morfológica y funcional semejante al tejido normal, por lo que se puede
encontrar secreción; y poseen displasia, que comienza en la capa basal del epitelio
glandular y a medida que evoluciona hacia la superficie va aumentando su malignidad.
32
NEOPLASIAS MALIGNAS O ADENOCARCINOMAS
Un adenocarcinoma es una neoplasia epitelial glandular maligna. Son
proliferaciones mal delimitadas, infiltrantes, histológicamente pueden ir de bien a mal
diferenciadas, que dan metástasis por vía linfática y pueden causar la muerte. Se
clasifican según su origen en: adenocarcinomas, que se originan en superficies
mucosas revestidas por epitelio cúbico o cilíndrico; o adenocarcinomas propiamente
dichos, que se originan en parénquimas glandulares exócrinos o endrócrinos.
Microscópicamente se pueden clasificar según:
 Diferenciación funcional: se evidencia por el grado de secreción de las células: si
secretan hacia el exterior tienden a infiltrar, por lo que son muy malignos; y si secretan
hacia el interior de la propia célula forman células en anillo de sello.
 Diferenciación estructural: en: bien diferenciados, que presentan túbulos o
glándulas, son parecidos al tejido de origen y presentan células con escasa atipía nuclear;
moderadamente diferenciados, que tienen características intermedias; mal
diferenciados, que presentan escasos túbulos o no presentan, no son parecidos al tejido
de origen y presentan células con atipía nuclear; o indiferenciados, que no muestran
ningún grado de diferenciación, no puede identificarse el origen tisular y presentan un alto
porcentaje de células anaplásicas.
NEOPLASIAS DEL SISTEMA NEUROENDÓCRINO

 Adenoma: se denomina tumor carcinoide. Se localiza en apéndice cecal, intestino
delgado, estómago y bronquios. Macroscópicamente es un nódulo pequeño, bien
delimitado, amarillento e intramural o submucoso. Microscópicamente presenta células
cuboides monomorfas con núcleos regulares y citoplasma con gránulos neurosecretorios,
que se disponen en túbulos, cordones o masas sólidas.
 Adenocarcinoma: se denomina carcinoma neuroendócrino. Microscópicamente
presenta células pequeñas indiferenciadas con citoplasma con gránulos neurosecretorios
y sustancias hormonales, que se disponen en brotes sólidos.
NEOPLASIAS ENDÓCRINAS MÚLTIPLES (MEN)

Las neoplasias endócrinas múltiples (MEN) son enfermedades genéticas y
hereditarias, caracterizadas por proliferaciones hiperplásicas o neoplásicas (benignas
y malignas), que se originan en glándulas endócrinas y forman los síndromes MEN. Se
presentan en múltiples órganos endócrinos, son multifocales en un órgano, son
sincrónicos y/o metacrónicos y son autosómicos dominantes. Se clasifican en:
 MEN de tipo 1 (MEN-1): presenta tumores en: paratiroides, como hiperplasia o
adenoma de paratiroides; páncreas, como múltiples microadenomas; e hipófisis
anterior, como prolactinoma o acromegalia (somatotropina).
 MEN de tipo 2 A (MEN-2A) o de Sipple: presenta tumores en: tiroides, como
carcinoma medular de tiroides; suprarrenal, como feocromocitoma adrenal (maligno); y
paratiroides, como hiperplasia de paratiroides.
 MEN de tipo 2 B (MEN-2B) o de Gorlin: presenta tumores en: tiroides, como
carcinoma medular de tiroides; suprarrenal, como feocromocitoma adrenal (maligno); y
piel y mucosas (labios, lengua, gastrointestinal), como neuromas o ganglioneuromas.
33
UNIDAD 6: NEOPLASIAS III

NEOPLASIAS MESENQUIMATOSAS
Las neoplasias mesenquimatosas son proliferaciones que derivan del mesénquima,
que es el tejido primitivo mesodérmico del que derivan gran parte de los tejidos, como el
tejido fibroso, tejido adiposo, vasos sanguíneos, vasos linfáticos, mesotelio, tejido sinovial,
tejido cartilaginoso, tejido óseo, tejido muscular liso y tejido muscular estriado. Pueden
ser: benignas (sufijo “oma”), borderline; o malignas (sufijo “sarcoma”), las cuales dan
metástasis por vía sanguínea.
PSEUDONEOPLASIAS MESENQUIMATOSAS
Las pseudoneoplasias son proliferaciones reactivas no neoplásicas, que se producen
en respuesta a una agresión como traumatismos, isquemia, irradiación o idiopáticas.
Incluye a los pseudosarcomas, que son lesiones benignas que por sus características
histológicas (pleomorfismo, muchas mitosis, rápido crecimiento e infiltración) se asemejan
a lesiones malignas. Ejemplos de pseudosarcomas que imitan fibrosarcomas son:
 Fascitis/miositis nodular proliferativa: surge en la dermis profunda, hipodermis o
músculo y afecta el antebrazo, tronco y cuello. Macroscópicamente es una masa nodular
lobulada, no encapsulada, dura, blanca, dolorosa y de crecimiento rápido.
Microscópicamente presenta muchas células, fibroblastos grandes con aspecto
inmaduro y miofibroblastos dispuestos anárquicamente o en fascículos entrecruzados
cortos; y aumento de mitosis.
 Fibromatosis: se clasifica en: superficial, que afecta las palmas de las manos
(produce un engrosamiento de la fascia palmar que hace que la mano se arrugue),
plantas de los pies (produce nodulaciones duras) y pene (produce una masa palpable en
la región dorsolateral, que puede causar curvatura anómala y obstrucción de la uretra); o
profunda (tumor desmoide), ya sea abdominal (afecta los rectos anteriores),
extraabdominal (afecta la espalda, tórax y muslo) e intraabdominal (afecta el
mesenterio o retroperitoneo de la pelvis). Macroscópicamente son fascículos anchos
nodulares poco definidos, infiltrativos, firmes, elásticos y duros. Microscópicamente
presenta fibroblastos y miofibroblastos que pueden adquirir aspecto de células gigantes,
rodeados de abundante colágeno denso.
 Miositis osificante: surge en el músculo y afecta la porción proximal de los miembros
inferiores. Es más frecuente en jóvenes tras un traumatismo. Macroscópicamente se ve
formación de hueso metaplásico, comenzando con tumefacción y dolor hasta que
evoluciona a una lesión bien delimitada, dura e indolora. Microscópicamente presenta al
principio una lesión celular con fibroblastos y pseudomiofibroblastos alargados grandes,
rodeados de una zona intermedia que contiene osteoblastos que depositan trabéculas de
hueso reticular mal definidas; y luego una lesión osificada con los espacios
intertrabeculares rellenos de médula ósea.
NEOPLASIAS DEL TEJIDO FIBROSO

 Fibroma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna del tejido fibroso, que deriva
de fibroblastos. Es más frecuente en la dermis, donde se denomina dermatofibroma.
34
 Fibrohistiocitoma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna del tejido fibroso,

que deriva de histiocitos.
 Fibrosarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna del tejido fibroso, que
deriva de fibroblastos. Es más frecuente a los 30-50 años, y afecta extremidades y
tronco; o también puede ser congénito, y afecta la porción distal de las extremidades.
Macroscópicamente es una masa encapsulada, infiltrativa y blanda, a menudo con
hemorragia y necrosis. Microscópicamente presenta todos los grados de diferenciación:
desde neoplasias de crecimiento lento con células fusiformes con disposición en
herradura; hasta neoplasias muy celulares, con desorganización estructural,
pleomorfismo, mitosis y necrosis.
 Fibrohistiocitoma maligno: es una neoplasia mesenquimatosa maligna del tejido
fibroso, que deriva de histiocitos, surge en la dermis e hipodermis y afecta
principalmente extremidades inferiores y retroperitoneo; y es el sarcoma más frecuente de
partes blandas. Se produce por traumatismos o por una acumulación exagerada de
colágeno en una cicatriz. Es más frecuente a los 50-70 años. Macroscópicamente es un
pequeño nódulo móvil, firme, indoloro, no encapsulado, bien delimitado y pardo
amarronado. Microscópicamente presenta varios subtipos: atípico, pleomórfico, mixoide,
xantogranulomatoso, de células gigantes, angiomatoide, etc.
NEOPLASIAS DEL TEJIDO ADIPOSO

 Lipoma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna del tejido adiposo, que surge
en el TCS y afecta principalmente la región proximal de las extremidades y tronco. Es más
frecuente en la mediana edad. Macroscópicamente es una masa encapsulada, blanda,
móvil e indolora de grasa madura de tamaños muy diversos. Microscópicamente
presenta células similares a los adipocitos, pero con núcleo más hipercromático.
 Liposarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna del tejido adiposo, que
surge en el TCS y afecta principalmente extremidades y retroperitoneo; y es el segundo
sarcoma más frecuente en adultos. Es más frecuente a los 40-60 años.
Macroscópicamente es una gran masa. Microscópicamente presenta varios subtipos:
bien diferenciado, que las células se reconocen como adipocitos; mixoide o de células
redondas, que solo hay algunas células de diferenciación grasa llamadas adipoblastos
(con núcleos grandes, oscuros y redondeados y con citoplasma con vacuolas) y con
estroma mixoide (gelatinoso y transparente); y pleomórfico, que las células son muy
diferentes entre sí y presentan atipía, siendo muy agresivos.
NEOPLASIAS DE LOS VASOS SANGUÍNEOS

 Hemangioma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna de los vasos sanguíneos,
que generan una cantidad superior de vasos normales o anormales llenos de sangre, que
no posee cápsula. Puede ser: capilar, si los vasos son de paredes delgadas, son muy
densos y están revestidos por un endotelio pavimentoso; cavernoso, si los vasos son de
paredes gruesas y están dilatados con grandes espacios vasculares cavernsos, mal
delimitados e infiltrantes; o piógeno, si los vasos forman un nódulo rojo pediculado de
rápido crecimiento situado sobre la piel o en mucosa oral o gingival, que sangra con
facilidad y puede ulcerarse.
35
 Sarcoma de Kaposi: es una neoplasia mesenquimatosa borderline de los vasos

sanguíneos, causada por la infección del VHH8, que estimula la angiogénesis. Puede ser
clásico/crónico (de Europa Oriental), ganglionar (endémico de África Ecuatorial),
asociado a inmunodepresión o asociado a SIDA.
 Hemangiosarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna de los vasos
sanguíneos, que afecta principalmente piel, mamas, cabeza y tejidos blandos
superficiales. Es más frecuente en adultos mayores. Macroscópicamente se ven
múltiples nódulos rojos, asintomáticos, delimitados y pequeños, que luego se convierten
en grandes masas carnosas con tono rojo-canela a blanco-grisáceo, con zonas centrales
de necrosis y hemorragia. Da metástasis fácilmente.
NEOPLASIAS DE LOS VASOS LINFÁTICOS

 Linfangioma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna de los vasos linfáticos,
pero localmente agresiva, que afecta el TCS del cuello y la zona supraclavicular. Puede
ser: simple o capilar, si están compuestos por pequeños conductos linfáticos distribuidos
por la cabeza, cuello y axila, con lesiones un poco elevadas o pediculadas que contienen
redes de espacios tapizados por endotelio que sólo pueden distinguirse de los conductos
capilares debido a la ausencia de eritrocitos; y cavernoso o quístico, si se da en el cuello
o las axilas de niños, con lesiones compuestas por unos espacios linfáticos dilatados,
revestidos de células endoteliales y separados por un estroma interpuesto de tejido
conjuntivo que contiene agregados linfoides.
 Linfangiosarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna de los vasos
linfáticos, causada por un linfedema crónico. Es frecuente 10 años después de una
mastectomía con extirpación de ganglios axilares.
NEOPLASIAS DEL TEJIDO MUSCULAR LISO

 Leiomioma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna del tejido muscular liso, que
afecta el útero, estómago, intestino delgado y esófago. Puede ser según su localización
en la pared: intramural, mucoso o seroso. Macroscópicamente es una masa bien
delimitada, pero no encapsulada. Microscópicamente presenta células musculares lisas
similares a las normales, dispuestas en fascículos o haces.
 Leiomiosarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna del tejido muscular
liso infrecuente, que afecta principalmente el útero y tubo digestivo, pero también tejidos
blandos como retroperitoneo, mediastino y miembros inferiores. Macroscópicamente es
una masa mal delimitada, no encapsulada, firme e indolora. Microscópicamente
presenta células fusiformes con núcleos alargados, dispuestos en fascículos
entrecruzados.
36
UNIDAD 7: APARATO CARDIOVASCULAR I

ARTERIOESCLEROSIS
La arterioesclerosis es el endurecimiento de las arterias, debido al engrosamiento de la
pared arterial y su pérdida de elasticidad. Se clasifica en: ateroesclerosis, cuando se da
en las grandes y medianas arterias; arterioloesclerosis, cuando se da en las pequeñas
arterias y arteriolas; y esclerosis de la media (de Mönckeberg), cuando se da en la capa
media de las medianas y pequeñas arterias.
ATEROESCLEROSIS
La ateroesclerosis afecta a las arterias grandes/elásticas y medianas/musculares,
principalmente la aorta abdominal, coronarias, poplíteas, carótidas internas y polígono de
Willis. Se produce por depósito e infiltración de sustancias lipídicas en la capa íntima de la
pared arterial, lo que provoca ateromas que sobresalen hacia la luz produciendo
estenosis. Las placas de ateroma poseen un núcleo grumoso, amarillo y blando
integrado por lípidos (colesterol), revestido por una cubierta fibrosa de color blanco; y
tienen un componente celular (células musculares lisas, macrófagos y LT), un
componente de matriz extracelular (colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos) y un
componente lipídico (lípidos intra y extracelulares). Con frecuencia los ateromas pueden
sufrir: calcificación, por la formación de agregados cristalinos de colesterol; y
recanalización, por formación de nuevos conductos que permiten el pasaje de flujo
dentro de la placa.
La lesión más incipiente de un ateroma maduro es la estría grasa, que aparece en
todos los individuos y está compuesta por macrófagos llenos de lípidos en forma lineal,
que evolucionan hasta formar placas; su evolución consiste en puntos amarillos sin
lípidos, estrías grasas sin lípidos extracelulares, estrías grasas con lípidos extracelulares,
placa sin cápsula, placa con cápsula y placa complicada. La ateroesclerosis está
vinculada con factores de riesgo que poseen efecto multiplicativo: constitucionales o
inmodificables, como factores genéticos, la edad (>40 años), el sexo (hombres y mujeres
postmenopáusicas); y adquiridos o modificables, como la hiperlipidemia
(hipercolesterolemia), la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el sedentarismo y el
tabaquismo.
En cuanto a la patogenia, la aterosclerosis es una respuesta inflamatoria y cicatricial
crónica de la pared arterial ante una lesión endotelial. Las causas más importantes de
lesión endotelial son: trastornos hemodinámicos, ya que las placas tienden a aparecer
donde el flujo está alterado; y lípidos anormales, como LDL alto, HDL bajo o lipoproteínas
anómalas. La inflamación crónica comprende: la activación de macrófagos y LT, por
acúmulo de cristales de colesterol y ácidos grasos libres; y la producción de citocinas y
quimiocinas, que reclutan más células inflamatorias y promueven la proliferación de las
células musculares de la capa media y la síntesis de proteínas de la matriz extracelular.
Las placas de ateroma pueden traer complicaciones como: rotura, ulceración o
erosión de la superficie de la íntima, dejando al descubierto frente a la sangre sustancias
con propiedades muy trombogénicas; trombosis, si se rompe la placa de ateroma;
hemorragia, por rotura del casquete fibroso de la placa; ateroembolia, por rotura de la
placa que crea microémbolos; y aneurisma, debido a la presión o a la atrofia isquémica
37
de la capa media subyacente. Por lo que pueden traer como consecuencias: infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, aneurismas y vasculopatías periféricas.
ARTERIOLOESCLEROSIS
La arterioloesclerosis afecta a las arterias pequeñas y arteriolas, y puede ocasionar
una lesión isquémica fatal. Puede ser:
 Arterioloesclerosis hialina: es un engrosamiento hialino homogéneo de la pared
arteriolar, provocando estenosis. Se produce por extravasación de proteínas plasmáticas
a través de células endoteliales dañadas por diabetes o hiperglucemia, así como aumento
de matriz de los miocitos por hipertensión arterial.
 Arterioloesclerosis hiperplásica: es un engrosamiento concéntrico laminado (como
en catáfilas de cebolla), provocando estenosis. Se produce por engrosamiento y
duplicación de la membrana basal de los miocitos por hipertensión arterial severa, y
puede ir acompañado de depósitos fibrinoides y necrosis de la pared (arteriolitis
necrosante).
ESCLEROSIS DE LA MEDIA
La esclerosis de la media o de Mönckeberg afecta a las arterias medianas/musculares
y pequeñas, principalmente en >50 años. Se produce por depósito de calcio en la capa
media de la pared arterial, lo que provoca calcificación de esta capa. Las lesiones no
invaden la luz del vaso y no generan síntomas, por lo que carecen de trascendencia
clínica.
OTRAS ENFERMEDADES DE LOS VASOS

ANEURISMAS
Un aneurisma es una dilatación localizada anómala permanente en un vaso sanguíneo
o en el corazón. Puede ser congénito o adquirido, siendo las causas más importantes la
ateroesclerosis (en aorta abdominal) y la hipertensión arterial (en aorta torácica), pero
también la sífilis terciaria. Se clasifican en:
 Aneurisma verdadero: afecta a una pared arterial sana pero atenuada o a una pared
adelgazada de un ventrículo cardíaco. Macroscópicamente puede ser: fusiforme, que son
dilataciones difusas circunferenciales que ocupan un tramo vascular largo; o sacciforme,
que son evaginaciones esféricas que no afectan más que una porción de la pared
vascular (suelen contener trombos).
 Aneurisma falso: es un defecto en la pared del vaso que da lugar a un hematoma
extravascular contenido por tejido conectivo, con una comunicación libre hacia el espacio
intravascular (pared constituida por la sangre que la rompió).
 Aneurisma disecante: es una rotura de la capa íntima que produce separación de la
capa media y penetración de sangre en la propia pared vascular. Suele ser aneurismática,
pero no siempre produce dilatación del vaso. Puede ser muy peligrosa, porque puede
romper la capa adventicia generando una hemorragia masiva.
En cuanto a la patogenia, los aneurismas son causados por: deficiencia en la calidad
del tejido conectivo de la pared vascular, lo que produce un debilitamiento de la misma
(enf. de Margan, enf de Ehler Danlos, escorbuto); alteración del equilibrio degradación-
síntesis de colágeno por la inflamación y sus proteasas (placas de ateroma, vasculitis); y
38
pérdida de miocitos o reducción de matriz extracelular no colágena-elástica (HTA, enf. de
Margan, escorbuto).
VASCULITIS
La vasculitis es la inflamación de las paredes vasculares, en general de pequeños
vasos. Se clasifican según:
 Su origen en: infecciosa, que se produce por la invasión directa de microorganismos
infecciosos sobre las paredes vasculares; o no infecciosa, que se produce por la
inflamación de origen inmunitario.
 Su morfología en: necrotizante; trombosante; o granulomatosa.
 El tamaño del vaso al que afectan en: de gran calibre, como arteritis de Takayasu
(se da en <50 años, principalmente en cayado aórtico, es granulomatosa y puede causar
hemorragias retinianas, ceguera total y deficiencias neurológicas) y arteritis de células
gigantes o de la temporal (se da en ancianos, principalmente en vasos de la cabeza, es
granulomatosa y el vaso se ve como una cuerda tendinosa dolorosa); de mediano
calibre, como panarteritis nudosa (se da en adultos jóvenes, es sistémica, es
necrotizante y forma aneurismas) y enfermedad de Kawasaki (se da en niños,
principalmente en coronarias, es necrotizante y puede formar aneurismas, cicatrices,
trombos e infartos); o de pequeño calibre, como vasculitis por hipersensibilidad
(causada por el depósito de inmunocomplejos en los vasos, ya sea por trastornos
inmunitarios sistémicos como LES o por hipersensibilidad a fármacos), vasculitis de
Churg-Strauss (causada por hiperreactividad en alergia, es multisistémica, es
granulomatosa y necrotizante y puede afectar al corazón), granulomatosis de Wegener
(se da más en hombres, es granulomatosa y presenta la tríada de granulomas
necrosantes en vías respiratorias, vasculitis necrosante o granulomatosa y
glomerulonefritis focal necrosante), vasculitis leucocitoclástica (causada por fármacos,
microorganismos o depósito de inmunocomplejos, se da principalmente en capilares de la
piel, mucosas, encéfalo y corazón) y tromboangitis obliterante o enfermedad de
Buerger (causada por tabaquismo, se da en adultos jóvenes, principalmente en arterias
tibiales y radiales, es aguda y crónica, segmentaria y trombosante).
VÁRICES VENOSAS
Las várices venosas son venas tortuosas y con dilatación anormal debido a la acción
prolongada de una presión intramural elevada, lo que lleva a la desaparición del soporte
correspondiente para la pared vascular. La dilatación varicosa vuelve incompetentes las
válvulas venosas y conduce a estasis, congestión, edema, dolor y trombosis.
Las várices se clasifican según su localización en:
 Várices en miembros inferiores: afectan principalmente a las venas superficiales, lo
que puede generarse por tener la extremidad en declive por muchas horas diarias o por
tendencia familiar.
 Várices esofágicas: se generan por hipertensión portal por cirrosis hepática, lo que
aumenta el flujo sanguíneo hacia las venas de la unión gastroesofágica.
 Hemorroides: se producen por hipertensión portal por cirrosis hepática, lo que
aumenta el flujo sanguíneo hacia las venas del recto. Pueden trombosarse e inflamarse y
son propensas a ulceración dolorosa.
39
TROMBOFLEBITIS O FLEBOTROMBOSIS
La tromboflebitis o flebotrombosis es la trombosis e inflamación venosa, que suele
ocurrir en las venas profundas de las piernas, pero también en la vena porta por
infecciones peritoneales.
La trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros inferiores se produce
principalmente por una inmovilización prolongada que condiciona la disminución del
flujo sanguíneo por las venas o por una hipercoagulabilidad extrema; y tiene una
complicación grave que es la embolia pulmonar.
SÍNDROME DE LAS VENAS CAVAS

El síndrome de la vena cava superior se da cuando hay una obstrucción de la vena
cava superior, generando dilatación de las venas de la cabeza, cuello y extremidades
superiores. Se produce principalmente por una neoplasia que comprime o invade este
vaso, como un carcinoma broncógeno o un linfoma mediastínico. Se manifiesta con
edema en esclavina y cianosis, y puede acompañarse de disnea (porque los vasos
pulmonares quedan aplastados).
El síndrome de la vena cava inferior se da cuando hay una obstrucción de la vena
cava inferior. Se produce principalmente por una neoplasia que oprime o invade este vaso
o a un trombo procedente de las venas hepáticas, renales o de los miembros inferiores.
LINFANGITIS Y LINFEDEMA
La linfangitis es la inflamación aguda de los vasos linfáticos, desencadenada cuando
las infecciones bacterianas se diseminan hacia estos vasos produciendo su dilatación y
exudación en su interior. Los agentes más frecuentes son estreptococos β-hemolíticos del
grupo A. Se identifica por unas líneas subcutáneas dolorosas y rojas y un aumento de
tamaño y dolor de los ganglios linfáticos regionales.
El linfedema es la formación de edemas por un aumento en la presión hidrostática de
los vasos linfáticos, lo que determina una acumulación de líquido intersticial. Puede ser:
primario, cuando se relaciona a una malformación congénita aislada (linfedema
congénito simple) o a una enfermedad hereditaria denominada de Milroy (linfedema
congénito hereditario familiar), lo que ocasiona una agenesia o una hipoplasia linfática; o
secundario, cuando se relaciona con la obstrucción de un vaso que era normal debido a
tumores malignos que taponen los conductos linfáticos o los ganglios linfáticos regionales,
técnicas quirúrgicas que resequen grupos regionales ganglios linfáticos, fibrosis posterior
a la irradiación, filariasis (parásitos en los vasos linfáticos) o trombosis y cicatrización
post-inflamatoria. La persistencia de linfedemas genera piel de naranja y con el tiempo
úlceras.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (CI)

La cardiopatía isquémica es un grupo de síndromes relacionados fisiopatológicamente
originados por isquemia cardíaca, es decir por un desequilibrio entre el aporte
(perfusión) y demanda (consumo) de oxígeno del corazón. En general, la isquemia se
debe a lesiones ateroescleróticas obstructivas de las coronarias, aunque también puede
estar ocasionada por émbolos coronarios, un cierre de los pequeños vasos sanguíneos
miocárdicos o un descenso de la presión sanguínea sistémica. Se manifiesta con un
40
cuadro anginoso, que comprende un dolor opresivo precordial que nace en el área
retroesternal y que se irradia a distintas zonas (cara anterior del tórax, homrbos, miembro
superior izquierdo, epigastrio, mandíbula). La CI es la principal causa de muerte, y
comprende: el síndrome coronario crónico, que se produce por estenosis coronaria
consecuencia de una placa de ateroma dura o estable (angina de pecho estable); y el
síndrome coronario agudo, que se produce por trombosis coronaria consecuencia de un
accidente de placa de ateroma blanda o inestable (angina de pecho inestable, infarto
agudo de miocardio y muerte súbita cardíaca).
ANGINA DE PECHO
La angina de pecho es la manifestación clínica de una isquemia miocárdica
transitoria que no llega a producir infarto, es decir que no llega a producir necrosis de los
miocitos. Posee 3 modalidades:
 Angina estable: es la más frecuente. Es causada por ateroesclerosis coronaria
estenosante crónica. Surge cuando hay un aumento del consumo miocárdico de
oxígeno (actividad física, estado hiperdinámico, excitación emocional, estrés), dura <15
min y calma con reposo o vasodilatadores.
 Angina prinzmetal: es infrecuente y episódica. Es causada por un espasmo arterial
coronario. No guarda relación con la actividad física, la frecuencia cardíaca o la presión
sanguínea y calma con vasodilatadores.
 Angina inestable: es la más peligrosa y es progresiva. Es causada por
ateroesclerosis coronaria trombótica aguda, con un infarto de miocardio inminente.
Surge ante niveles cada vez más bajos de exigencia e incluso en reposo, dura >15 min
y no calma con reposo ni vasodilatadores.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

El infarto agudo de miocardio (IAM) es la destrucción del músculo cardíaco por
necrosis debido a una isquemia miocárdica grave y prolongada. Es más frecuente en
hombres >40 años, mujeres post-menopáusicas y personas con ateroesclerosis. Es
causado por ateroesclerosis coronaria trombótica aguda, llamándose área de peligro a
la zona irrigada por la coronaria que sufre oclusión: la descendente anterior de la
coronaria izquierda irriga el 50% del corazón, incluyendo la pared anterior del VI, la
punta del corazón y la porción anterior del tabique IV; la coronaria derecha irriga el 30%
del corazón, incluyendo la pared pósteroinferior del VI, la porción posterior del tabique IV y
la pared libre del VD; y la circunfleja de la coronaria izquierda irriga el 20% del corazón,
incluyendo la pared lateral del VI; casi todos los infartos afectan al VI, ya que solo el 1-3%
son exclusivos del VD. Surge en cualquier momento e incluso en reposo, dura >20 min
y no calma con reposo ni vasodilatadores. Se clasifica en:
 Infarto transmural (clásico): se produce la oclusión completa de un vaso, por lo que la
necrosis isquémica afecta todo el espesor de la pared ventricular. Es el más frecuente y
es causado por trombosis coronaria total.
 Infarto subendocárdico: se produce la oclusión incompleta de un vaso, por lo que la
necrosis isquémica afecta el 1/3 interno de la pared ventricular. Es causado por
trombosis coronaria parcial.
41
 Microinfarto multifocal: se produce por la oclusión de pequeños vasos intramurales.

Es causado por microembolización, vasculitis o espasmo.
Una isquemia grave provoca el cese de la contractilidad en un plazo de 60 seg, pero
esto es un daño reversible; solo una isquemia intensa que dure 20-30 min como mínimo
provoca un daño irreversible (necrosis). La reperfusión es un método para tratar de
reestablecer el paso de la sangre hacia la zona en peligro de infarto y recobrar el músculo
cardíaco isquémico, pero solo salva a las células con una lesión reversible; por otro lado,
la reperfusión puede generar arritmias, hemorragia, daño celular irreversible y
aturdimiento miocárdico (estado de insuficiencia cardíaca prolongada irreversible).
Las zonas de lesión experimentan una secuencia progresiva de cambios estructurales
que consisten en necrosis coagulativa isquémica, inflamación y reparación; la
recuperación del infarto se da desde los extremos hacia el centro. Luego de 6-12 hs
comienza a observarse microscópicamente la necrosis y luego de 12-24 hs puede
observarse el infarto macroscópicamente, primero de color azul-rojizo debido a la sangre
estancada y luego de color amarillento debido a la necrosis; luego se genera un tejido de
granulación, debido a la presencia de macrófagos que eliminan a los miocitos necróticos;
y finalmente se genera un tejido fibroso, debido a la cicatrización del tejido infartado.
El diagnóstico del IAM se basa en 3 pilares:
 Clínica: los pacientes suelen llegar con el cuadro anginoso típico acompañado de
pulso rápido y débil, sudoración abundante y disnea. En ancianos y diabéticos suele ser
asintomático.
 Electrocardiograma (ECG): se ve una elevación del segmento ST a los minutos
(indica lesión subepicárdica o transmural), una Q profunda a las horas (indica necrosis,
que es el infarto propiamente dicho) y una onda T invertida a los días (indica isquemia
del tejido no necrosado).
 Laboratorio: los biomarcadores más sensibles y específicos de daño miocárdico son
las proteínas específicas del corazón: las troponinas, aumentadas después de 3-4 hs
(indican injuria y necrosis del miocardio); y las enzimas, como CPK-MB (creatin-fosfo-
quinasa indica que pertenece al músculo y fracción/isoenzima MB indica que pertenece al
miocardio) aumentada a 10 veces el valor normal después de 12 hs (MB 1/10 parte de
CPK), TGO aumentada después de 36 hs y LDH aumentada después de 60 hs.
Las complicaciones del IAM dependen del tamaño, el sitio y la transmuralidad del
infarto, y son la pericarditis, insuficiencia valvular y cardíaca progresiva, rotura miocárdica,
arritmias, trombos murales, aneurismas y shock cardiogénico con muerte.
MUERTE SÚBITA CARDÍACA (MSC)

La muerte súbita cardíaca es el fallecimiento imprevisto por causas cardíacas en
individuos sin ninguna cardiopatía sintomática o de manera inmediata tras su comienzo.
Suele ser la consecuencia de una arritmia letal, asistolia o fibrilación ventricular. Las
causas pueden ser: anomalías hereditarias o adquiridas de la conducción cardíaca;
anomalías arteriales congénitas; prolapso de la válvula mitral; miocarditis, sarcoidosis o
hipertensión pulmonar; o hipertrofia miocárdica. Muchos pacientes que fallecen por MSC
no producen alteraciones miocárdicas diagnósticas, debido al breve intervalo entre su
comienzo y la muerte.
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UNIDAD 8: APARATO CARDIOVASCULAR II

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Las cardiopatías congénitas son alteraciones del corazón o de los grandes vasos que
están presentes desde el nacimiento, producidas por defectos en la embriogénesis (en
semanas 3-8). Son de gravedad variable, desde incompatibles con la vida intrauterina
hasta compatibles con la maduración y el nacimiento; y las manifestaciones pueden ser
tempranas o tardías. En su mayoría son multifactoriales, y las causas pueden ser:
genéticas, como mutaciones familiares, mutaciones de factores de transcripción,
trisomías (síndrome de Down) y aneuploidías cromosómicas (Síndrome de Turner); o
ambientales, como tabaco, alcohol, talidomide y rubéola.
Pueden deberse a defectos en la tabicación, estenosis pulmonar o aórtica, persistencia o
permeabilidad del conducto arterioso, tetralogía de Fallot, coartación aórtica o
transposición de grandes vasos. Estos producen malformaciones que originan:
cortocircuitos, que son comunicaciones anómalas entre cavidades o vasos sanguíneos
que dejan pasar el flujo de sangre; u obstrucciones, que limitan el flujo de sangre.
CORTOCIRCUITOS DE IZQUIERDA A DERECHA

Los cortocircuitos de izquierda a derecha son los más frecuentes, debido a que la
sangre pasa a favor del gradiente de presión desde la circulación izquierda (de mayor
presión) hacia la circulación derecha (de menor presión). Estas malformaciones generan
hipertrofia e insuficiencia del VD e hipertensión pulmonar (de 15-30 mmHg) por
aumento del caudal sanguíneo pulmonar; y en un primer momento no están asociados
cianosis (se produce cianosis tardía).
Los principales son:
 Comunicación interventricular (CIV, 42%): es la comunicación entre los ventrículos
por un defecto en el tabique ventricular, lo que provoca una inversión del flujo sanguíneo
desde el VI hacia el VD. Suele asociarse a otras cardiopatías congénitas, como la
tetralogía de Fallot; puede ser asintomática o con síntomas tempranos (los orificios
grandes) o tardíos (los orificios pequeños); y lleva a la cianosis y muerte, aunque el 50%
de las musculares se cierran espontáneamente (por esto no se intenta cirugía durante la
lactancia). Se clasifican según su localización en: membranoso (90%), cuando el orificio
se encuentra en la región membranosa del tabique IV, y suelen ser grandes; muscular
(5%), cuando el orificio se encuentra en la región muscular del tabique IV, y suelen ser
pequeñas; o infundibular (5%), cuando el orificio se encuentra debajo de la válvula
pulmonar, y suelen ser grandes. Los orificios pueden ser múltiples (Gruyere).
 Comunicación interauricular (CIA, 10%): es la comunicación entre las aurículas por
un defecto en el tabique auricular, lo que provoca un retorno venoso pulmonar anómalo
desde la AI hacia la AD. Muchas veces hay un soplo, pero no suelen dar síntomas antes
de los 30 años y su mortalidad es baja. Se clasifica según su localización en: del ostium
secundum (90%), cuando el orificio se encuentra cerca del centro del tabique IA; del
ostium primum (5%), cuando el orificio se encuentra adyacente a las válvulas AV; y del
seno venoso (5%), cuando el orificio se encuentra cerca de la desembocadura de la vena
cava superior.
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 Persistencia o permeabilidad del conducto arterioso (7%): es la comunicación entre

las arterias pulmonar y aorta por un defecto en el cierre del conducto arterioso, lo que
provoca la desviación de parte de la sangre desde la aorta hacia la pulmonar. En su
mayoría no se asocian a otras anomalías (hay que operar cuanto antes), pero algunas se
asocian a CIV, coartación aórtica, estenoisis pulmonar o estenosis aórtica. Hay un soplo
áspero y continuo característico, pero no suele dar síntomas en la niñez.
CORTOCIRCUITOS DE DERECHA A IZQUIERDA

Los cortocircuitos de derecha a izquierda son muy poco frecuentes, ya que aparecen
cuando la presión de la circulación derecha iguala o supera la presión de la circulación
izquierda. Estas malformaciones generan cianosis por hipoxemia y embolismo
paradójico (trombo venoso en circulación arterial).
Los principales son:
 Tetralogía de Fallot (5%): se caracteriza por una CIV grande, estenosis pulmonar,
cabalgamiento de la aorta e hipertrofia del VD. Incluso sin tratamiento, algunos pacientes
sobreviven hasta la vida adulta.
 Transposición de los grandes vasos (TGA, 4%): es una discordancia ventrículo-
arterial, en que la aorta nace del VD y la pulmonar nace del VI, con concordancia aurículo-
ventricular (AD con VD y AI con VI), lo que provoca una separación de la circulación
sistémica y pulmonar. Es incompatible con la vida, excepto que exista un cortocircuito y
sea sometido a cirugía en los primeros meses: si el cortocircuito es la persistencia o
permeabilidad del agujero oval o del conducto arterioso, la comunicación es inestable
porque tienden a cerrarse; mientras que si el cortocircuito es la CIV, la comunicación es
estable. Se produce una hipertrofia del VD, porque actúa como ventrículo sistémico; y
una atrofia del VI, porque actúa como ventrículo pulmonar.
OBSTRUCCIONES
Las obstrucciones se dan en válvulas o grandes vasos, y si es completa se denomina
atresia. Puede combinarse con una comunicación (como en la tetralogía de Fallot) y
puede deberse a infecciones (como endocarditis bacteriana).
Las principales son:
 Estenosis valvular o atresia pulmonares (8%): es la obstrucción a la altura de la
válvula pulmonar, que puede ser leve (estenosis) o grave (atresia). Puede aparecer
aislada o formar parte de una anomalía compleja (tetralogía de Fallot o transposición de
los grandes vasos). Produce hipertrofia del VD y: si no hay estenosis subpulmonar, hay
dilatación post-estenótica de la arteria pulmonar; mientras que si hay estenosis
subpulmonar, no hay dilatación y hay hipoplasia del VD.
 Coartación aórtica (5%): es más frecuente en hombres; y puede ser un defecto
solitario o acompañarse de aorta bicúspide, estenosis aórtica congénita, CIA, CIV,
insuficiencia mitral y aneurismas en fresa del polígono de Willis. Existen 2 formas:
-Infantil: hay hipoplasia tubular del arco aórtico proximal a un conducto arterioso
permeable. Presenta graves manifestaciones tempranas y cianosis inferior.
-Adulta: hay un repliegue aislado en la aorta distal a los vasos del cayado frente al
conducto arterioso cerrado. Es asintomática en la infancia y en la edad adulta se
manifiesta con hipertensión en los miembros superiores e hipotensión en los inferiores,
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muescas en la cara inferior de las costillas por circulación colateral a través de ramas
intercostales y mamarias internas, hay soplos sistólicos y presenta cardiomegalia por
hipertrofia del VI.
 Estenosis valvular aórtica (4%): es la obstrucción a la altura de la válvula aórtica. Hay
hipertrofia del VI, un soplo prominente durante la sístole y si son leves pueden
controlarse, pero si son graves pueden producir muerte súbita durante el ejercicio. Puede
ser: valvular, en que las valvas son hipoplásicas, displásicas (con engrosamientos o
nódulos) o anormales en número (tricúspide, bicúspide o unicúspide); subvalvular, en
que hay un engrosamiento del tejido fibroso endocárdico debajo de las valvas; o
supravalvular, en que la pared de la aorta descendente está muy engrosada.
VALVULOPATÍAS
Las valvulopatías son disfunciones de las válvulas cardíacas, que pueden llevar a la
insuficiencia cardíaca y a la muerte. Las consecuencias van a variar según la válvula
afectada, el grado de afectación, la velocidad con que se produce y la velocidad de los
mecanismos compensadores. Además, pueden producir cambios secundarios en el
corazón, los vasos sanguíneos y los pulmones. Las valvulopatías pueden ser:
congénitas, como la estenosis pulmonar; o adquiridas, como la estenosis aórtica (por
calcificación con la edad o en válvulas normales), la estenosis mitral (por fiebre reumática)
y la degeneración mixomatosa de la mitral.
FIEBRE REUMÁTICA (FR) Y CARDIOPATÍA REUMÁTICA (CR)

La fiebre reumática (FR) es una enfermedad inflamatoria aguda multiorgánica de origen
inmunitario, que aparece unos 10 días después de sufrir un episodio de faringitis por
estreptococos β-hemolíticos del grupo A. Se produce porque los Ac contra el estreptococo
reaccionan contra Ag propios (reacción cruzada) atacando a varios órganos y, entre ellos,
al corazón, generando lesiones inflamatorias focales en diversos tejidos. Es más
frecuente en niños y adolescentes.
Histológicamente, en la fiebre reumática aguda se encuentran los cuerpos de
Aschoff, que son focos de linfocitos, células plasmáticas sueltas y macrófagos activados
redondeados (células de Anitschkov); y afecta a las 3 capas del corazón originando
pericarditis, miocarditis y endocarditis. Histológicamente, en la fiebre reumática crónica
se encuentra inflamación asociada a necrosis fibrinoide, pequeñas vegetaciones
(verrugas), engrosamientos irregulares (placas de MacCallum) y valvulopatías
(principalmente mitral), lo que puede provocar cardiopatías como trombosis con embolia,
endocarditis infecciosa y arritmia con fibrilación auricular.
La cardiopatía reumática aguda aparece en las primeras 6 semanas y es una
manifestación frecuente durante la fase activa de la FR, pero puede evolucionar hacia una
cardiopatía reumática crónica que aparece años después con alteraciones valvulares
(principalmente estenosis mitral), hipertrofia cardíaca e insuficiencia cardíaca. El
diagnóstico se efectúa en base a los criterios de Jones (2 mayores o 1 mayor y 2
menores): los mayores son poliartritis migratoria, pancarditis (frote, arritmias, soplo),
nódulos subcutáneos, eritema marginado y corea de Sydenham (movimientos
involuntarios); y los menores son fiebre, artralgias y fiebre o carditis reumáticas previas.
45
PANCARDITIS
ENDOCARDITIS
La endocarditis es la lesión del endocardio producida por la inflamación. Se clasifica
según su etiología en:
 Endocarditis infecciosa: ocurre por la colonización o invasión de microbios (en su
mayoría bacterias) en el endocardio parietal o las válvulas cardíacas (principalmente
izquierdas excepto en drogadictos, también la aorta, otros vasos y las prótesis). La puerta
de entrada de la infección puede ser localizada, de intervenciones odontológicas o
quirúrgicas, endovenosa (inyecciones) o del intestino. Genera masas de vegetaciones
friables y voluminosas, que contienen fibrina, células inflamatorias y microorganismos;
pueden erosionar el microorganismo subyacente y producir un absceso (absceso anular);
y pueden desprenderse émbolos sépticos que forman abscesos donde se alojen,
generando infartos sépticos. Presenta como manifestaciones clínicas fiebre, escalofríos,
astenia, debilidad y soplos; en ancianos solo cansancio, adelgazamiento y un síndrome
pseudogripal; y se utilizan los criterios de Duke. Clínicamente se clasifica en:
-Aguda: es la infección de una válvula previamente normal debido a un
microorganismo muy virulento (Staphylococcus aureus de la piel principalmente), que
produce lesiones necrosantes, ulcerosas y destructivas. No responde al tratamiento con
ATB y requiere cirugía; la muerte puede llegar en días o semanas.
-Subaguda: es la infección de una válvula previamente lesionada (por prolapso de la
válvula mitral, estenosis valvular calcificada degenerativa, válvula aórtica biscúspide,
válvulas artificiales, defectos congénitos reconstruidos o no) debido a un
microorganismo de menor virulencia (Streptococcus viridans de la cavidad oral
principalmente), que produce lesiones graduales y menos destructivas de una válvula ya
deformada. Responde al tratamiento con ATB; y suele contener un tejido de granulación
indicativo de la curación en su base.
 Endocarditis no infecciosa: la infección trombótica no bacteriana presenta
vegetaciones o émbolos estériles/asépticos, pequeños, en número variable y que
adoptan una disposición en línea de cierre; no son invasivos ni causan inflamación; y son
más comunes en pacientes debilitados con cáncer o sepsis. El lupus eritematoso
sistémico (LES) presenta una valvulitis mitral y tricuspídea con vegetaciones
estériles/asépticas, pequeñas, únicas o múltiples y ubicadas en la superficie interior de las
válvulas, cuerdas o endocardio (enfermedad de Libman-Sacks); histológicamente, las
vegetaciones constan de una sustancia eosinófila fibrinosa con un granulado fino, entre
cuyo contenido figuran cuerpos hematoxilínicos, que son restos homogéneos de núcleos
dañados por Ac dirigidos contra el Ag nuclear.
MIOCARDITIS
La miocarditis es la lesión del miocardio producida por la inflamación. Se clasifica
según su etiología en: infecciosa, ya sea por virus (Coxsackie A y B, enterovirus, CMV,
HIV), protozoarios (Tripanosoma cruzi o Chagas, toxoplasma), helmintos (triquinosis),
bacterias (difteria) u hongos; o no infecciosa, ya sea por hipersensibilidad a fármacos
(antibióticos, diuréticos, hipotensores) o enfermedades autoinmunes (fiebre reumática,
lupus eritematoso sistémico, polimiositis). Las manifestaciones clínicas son cansancio,
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disnea, palpitaciones, malestar precordial y fiebre; pero también puede ser asintomática.
Puede producir insuficiencia cardíaca y llevar a la muerte.
Macroscópicamente: durante la fase activa de la miocarditis, el corazón adopta un
aspecto normal o dilatado, con cierta hipertrofia; mientras que en las etapas avanzadas, el
corazón adopta un aspecto flácido y con frecuencia moteado por focos de tono pálido o
lesiones hemorrágicas diminutas. Microscópicamente: durante la fase activa se
caracteriza por un infiltrado difuso o focal; luego se caracteriza por un infiltrado
inflamatorio intersticial (linfocitario en infecciones virales, perivasculares en alergias) por la
inflamación; después se caracteriza por un infiltrado ligado a necrosis de los miocitos; y
finalmente si el paciente sobrevive a la fase aguda, las alteraciones inflamatorias se
resuelven sin dejar cambios residuales o cicatrizan mediante una fibrosis progresiva.
PERICARDITIS
La pericarditis es la lesión del pericardio producida por la inflamación. Se clasifica
según su etiología en: primaria, son infrecuentes y su origen es viral; o secundaria, son
frecuentes y sus causas son agentes infecciosos, mecanismos inmunitarios (FR, LES),
IAM, neoplasias, cirugía cardíaca, traumatismos, radiación, etc. Se clasifica según su
evolución en:
 Pericarditis aguda: es más frecuente. Se clasifica según el derrame pericárdico en:
-Serosa: el exudado es inflamatorio y consta principalmente de linfocitos; éste se
reabsorbe y no deja secuelas. Sus causas son enfermedades inflamatorias no infecciosas
(como FR y LES), uremia y virus (miopericarditis). Una infección de los tejidos contiguos
al pericardio puede causar una irritación suficiente de la serosa del pericardio parietal para
generar un derrame seroso estéril que puede evolucionar a una pericarditis serofibrinosa y
a la larga a una pericarditis purulenta.
-Fibrinosa y serofibrinosa: el exudado es seroso mezclado con un exudado fibrinoso;
en la fibrinosa la superficie está seca con una rugosidad de grano fino, mientras que en la
serofibrinosa hay acumulación de grandes cantidades de líquido turbio amarillo o pardo,
que se pone opaco y marrón por la presencia de leucocitos, glóbulos rojos y a menudo
fibrina; puede haber resolución del exudado u organizarse. Son las más frecuentes por el
roce pericárdico; sus causas son el IAM, uremia, radiación del tórax, FR, LES,
traumatismos y cirugías.
-Purulenta o supurativa: el exudado es turbio acuoso y con pus; las superficies de las
serosas están enrojecidas, granulosas y cubiertas por el exudado; la resolución completa
es infrecuente, siendo lo más habitual su organización con cicatrización. Sus causas son
las bacterias, que pueden alcanzar la cavidad pericárdica por extensión directa desde
infecciones vecinas, siembra desde la sangre, diseminación linfática o introducción
durante una cardiotomía; y la inmunodepresión influye.
-Hemorrágica: el exudado está compuesto de sangre mezclada con un derrame
fibrinoso o purulento. Sus causas son las neoplasias malignas, que se diseminan hacia el
espacio pericárdico.
-Caseosa: su causa es la TBC hasta que se demuestre lo contrario. Ocurre por
propagación directa de los focos tuberculosos de los ganglios traqueobronquiales.
 Pericarditis crónica: es una secuela de la pericarditis aguda, y solo se da en casos de
TBC y hongos. Se clasifica en:
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-Adhesiva: el pericardio sufre engrosamientos fibrosos o adherencias filamentosas finas
y delicadas; pero generalmente no altera el funcionamiento del corazón.
-Mediastino adhesiva: el saco pericárdico está obstruido y la cara externa de la capa
parietal se adhiere a estructuras adyacentes, produciendo una sobrecarga de trabajo; se
genera hipertrofia y dilatación cardíaca debido a la dificultad que presenta el corazón para
contraerse en la sístole, ya que debe arrastrar todas las estructuras vecinas adheridas. Es
una posible consecuencia tras una pericarditis infecciosa, una intervención cardíaca o una
irradiación del mediastino.
-Constrictiva: el pericardio forma una cicatriz densa fibrosa o fibrocalcificada,
produciendo una eliminación del espacio pericárdico; se genera una limitación de la
expansión diastólica y del gasto cardíaco. El tratamiento consiste en la resección
quirúrgica del caparazón de tejido fibroso constrictor (pericardiotomía).
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UNIDAD 9: TEJIDO LINFOIDE

Los componentes del sistema hematopoyético se clasifican en: tejidos mieloides, que
son la médula ósea y las células que de ella derivan (eritrocitos, plaquetas, granulocitos y
monocitos); y tejidos linfoides, que son el timo, los ganglios linfáticos y el bazo y las
células que de ellos derivan (linfocitos). A su vez, los tejidos linfoides se clasifican en:
tejidos centrales, que son la médula ósea y el timo, en donde se encuentran los linfocitos
inmaduros (B y T respectivamente); y tejidos periféricos, que son los ganglios linfáticos,
el bazo y MALT, en donde se encuentran los linfocitos maduros.
PATOLOGÍAS DE LOS LEUCOCITOS Y GANGLIOS LINFÁTICOS

Los trastornos de los leucocitos se clasifican en: leucopenias, en los que se produce
una deficiencia de los leucocitos; y leucocitosis, en los que se produce una proliferación
de los leucocitos. A su vez, las proliferaciones se clasifican en: benignas o reactivas,
que se producen por procesos inflamatorios o infecciosos (linfadenitis); o malignas o
neoplásicas, que se producen por neoplasias (linfomas y leucemias).
LEUCOPENIA
La leucopenia es la disminución del número de leucocitos circulantes (<4000/mm3), lo
que puede deberse a una disminución del número de neutrófilos (neutropenia, debido a
afecciones congénitas, trastornos inmunológicos, esplenomegalia e infecciones
bacterianas o micóticas), pero también de linfocitos (linfopenia, debido a infección
avanzada de VIH, inmunodeficiencias congénitas, tratamiento con glucocorticoides o
fármacos citotóxicos, trastornos autoinmunitarios, malnutrición e infecciones víricas).
La neutropenia puede estar causada por una granulocitopoyesis inadecuada o por un
aumento de la destrucción o del confinamiento periférico de neutrófilos. En el caso de una
granulocitopoyesis ineficaz o de una destrucción excesiva de neutrófilos en la periferia, se
genera hipercelularidad medular debido al incremento compensador de los precursores
granulocíticos; mientras que en afecciones congénitas, trastornos inmunológicos o
toxicidad por fármacos, se genera hipocelularidad medular debido a la destrucción de
los precursores granulocíticos. La agranulocitosis es una disminución clínicamente
significativa del número de neutrófilos que origina frecuentemente infecciones, generando
lesiones ulcerosas profundas y necrozantes de color gris a gris verdoso, principalmente
en la cavidad oral pero también en la piel, vagina, ano y tubo digestivo; las infecciones
presentan numerosas bacterias u hongos y pueden causar la muerte.
LEUCOCITOSIS
La leucocitosis es el aumento del número de leucocitos circulantes (>11000/mm3), lo
que puede deberse a un aumento del número de neutrófilos (leucocitosis neutrófila,
debido a infecciones bacterianas agudas y necrosis tisular), eosinófilos (leucocitosis
esofinósila, debido a alergias, parasitosis, algunos linfomas y enfermedades
autoinmunes), basófilos (leucocitosis basófila, debido a LMC), monocitos (monocitosis,
debido a infecciones crónicas y enfermedades autoinmunes) o linfocitos (linfocitosis,
debido a infecciones víricas o trastornos inmunológicos).
El recuento leucocitario en sangre periférica depende de las reservas de precursores y
de sus depósitos celulares (en médula ósea, timo, circulación y tejidos periféricos), de la
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velocidad de liberación de las células desde sus depósitos hacia la circulación, de la
proporción de células que están adheridas a las paredes los vasos sanguíneos (reserva
marginal) y de la tasa de extravasación de células desde la sangre hacia los tejidos.
PROLIFERACIONES BENIGNAS O REACTIVAS (LINFADENITIS)

La linfadenitis es la inflamación de los ganglios linfáticos, debido principalmente a
infecciones (las banales inducen cambios sutiles, mientras que las significativas inducen
aumento de tamaño). La principal función de los ganglios linfáticos es permitir la
activación de las células inmunitarias residentes por estímulos antigénicos, lo que provoca
cambios morfológicos: los folículos primarios (con LB vírgenes) aumentan de tamaño y
se transforman en folículos secundarios con un centro germinativo pálido con
centrocitos (LB maduros claros, pequeños y con núcleos hendidos) rodeado de un manto
oscuro con centroblastos (LB proliferativos oscuros, grandes y con varios nucléolos); y la
paracorteza o zona T (con LT) puede sufrir hiperplasia.
Los ganglios linfáticos producen patrones reactivos estereotipados, que pueden ser:
 Linfadenitis aguda inespecífica: los ganglios se encuentran aumentados de tamaño,
son dolorosos y la piel está enrojecida. En la región cervical se debe al drenaje
microbiano de infecciones en la cavidad bucal o amígdalas, en las regiones axilares o
inguinales al drenaje microbiano de infecciones en las extremidades, en la región
mesentérica a una apendicitis aguda y las linfadenopatías generalizadas a infecciones
víricas sistémicas (principalmente en niños) o bacteriemia. Macroscópicamente, los
ganglios linfáticos son tumefactos, ingurgitados (congestión vascular) y de color gris o
rojo. Microscópicamente, se observan centros germinales grandes y reactivos con altas
mitosis; se produce hiperplasia de los senos linfáticos; los centros pueden presentar
necrosis cuando la causa se debe a microorganismos piógenos (con supuración); pueden
observarse neutrófilos prominentes o dispersos según si la reacción es intensa o no; y se
observan macrófagos que fagocitan los restos de bacterias o células necróticas.
 Linfadenitis crónica inespecífica o hiperplasia: los ganglios se encuentran
aumentados de tamaño y son indoloros. Es muy frecuente en los ganglios inguinales y
axilares, porque drenan áreas extensas del organismo. Se clasifica según el patrón de
reacción en:
-Folicular: se debe a estímulos que activan las respuestas inmunitarias humorales (LB),
como artritis reumatoide, toxoplasmosis, infecciones virales y drogas.
Microscópicamente se observa gran variación en la forma y tamaño de los folículos,
pero con sus zonas oscura y clara; centros germinales grandes y alargados; y macrófagos
de cuerpo tingible (fagocitan los restos de LB que sufren apoptosis por imposibilidad de
producir Ac con alta afinidad por el Ag).
-Paracortical: se debe a estímulos que activan las respuestas inmunitarias celulares
(LT), como infecciones virales agudas, vacunas o drogas. Microscópicamente se
observa la invasión de las zonas T expandidas sobre los folículos; en la paracorteza
inmunoblastos (LT activados con un gran tamaño, núcleos redondeados, cromatina
abierta, varios nucléolos prominentes y citoplasma pálido); e hipertrofia de las células
endoteliales sinusoidales y vasculares, con macrófagos y eosinófilos infiltrantes.
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-Reticular (histiocitosis sinusual): se debe a cáncer e infecciones adyacentes.
Microscópicamente se observa la hipertrofia de las células endoteliales de los
sinusoides; y la expansión y distensión de los senos con gran cantidad de macrófagos.
-Granulomatosa: se debe a infecciones por hongos o micobacterias, como TBC,
sarcoidosis, enfermedad por arañazo de gato, enfermedad de Crohn o toxoplasmosis. Se
forman granulomas en los ganglios, lo que puede presentarse con adenopatía
generalizada o localizada.
En cuanto al diagnóstico de los ganglios linfáticos, las muestras pueden obtenerse por:
punción-aspiración con aguja fina (PAAF), que es un método inapropiado para realizar
el primer diagnóstico, pero es recomendado para el seguimiento neoplásico; o biopsia,
que se necesita un solo ganglio que sea grande, profundo y esté íntegro (no se utilizan los
ganglios inguinales porque son muy inespecíficos), el cual debe cortarse transversalmente
para realizar improntas sobre un portaobjetos. Los estudios de las muestras se realizan
por: coloraciones, como HE, PAS (para hongos), BAAR (para TBC) y tinciones de plata
(ya no se usa); inmunohistoquímica (IHQ), que es la más certera de todas y es
obligatoria para realizar un diagnóstico, y se utilizan CD45 o ACL (Ac común leucocitario,
tiñe casi todos los leucocitos), CD3-7 (tiñe LT), CD15 y CD30 (tiñe linfomas Hodkings
clásicos) y CD19-22 (tiñe LB); e inmunofluorescencia (IF), como Ki67 (indica cuando la
célula está en ciclo celular, marcando el índice proliferativo).
PROLIFERACIONES MALIGNAS O NEOPLÁSICAS (LEUCEMIAS Y LINFOMAS)

Las proliferaciones neoplásicas se clasifican en: neoplasias linfoides, que se originan
en linfocitos; neoplasias mieloides, que se originan en progenitores hematopoyéticos,
que pueden ser leucemias mieloides agudas (las células progenitoras inmaduras se
acumulan en la médula ósea), síndromes mielodisplásicos (se asocian a hematopoyesis
ineficaz y a citopenias resultantes en sangre periférica) o trastornos mieloproliferativos
(elevación de recuentos mieloides en sangre periférica); o histiocitosis, que se originan
en macrófagos y células dendríticas (son infrecuentes).
 Leucemias: son neoplasias malignas de precursores de células hematopoyéticas
que se originan en la médula ósea, por lo que pueden ser mieloides (de eritrocitos,
plaquetas, granulocitos y monocitos) o linfoides (de linfocitos). Se presentan como
afectaciones extensas de la médula ósea y de la sangre periférica. Se clasifican en:
-Agudas: son neoplasias de células mieloides o linfoides muy inmaduras (blastos)
de curso evolutivo rápido (evolución mortal en 2-4 meses sin tratamiento), que presentan
un fallo en la maduración de las células madres. Las linfoides (LLA) son más frecuentes
en los niños, mientras que las mieloides (LMA) son más frecuentes en los adultos.
-Crónicas: son neoplasias de células mieloides o linfoides maduras de curso
evolutivo lento (sobrevida de 2-6 años), que conservan la capacidad de dividirse y
diferenciarse. Las mieloides (LMC) afectan a personas de 40-60 años y presentan crisis
blásticas (causando la muerte), mientras que las linfoides (LLC) afectan a personas >60
años y son las más indolentes (suelen morir por infecciones).
 Linfomas: son neoplasias malignas de células linfoides que se originan en tejidos
linfoides, por lo que pueden ser: centrales (de células precursoras en médula ósea y
timo) o periféricos (de células periféricas en ganglios, bazo y MALT); y de linfocitos B
(85%) o de linfocitos T o NK (25%, la única forma de diferenciar de qué tipo de linfocito
51
se trata es utilizando la inmunohistoquímica). Se presentan como masas tisulares
delimitadas no dolorosas. Todas las células hijas derivadas del progenitor maligno
comparten la misma configuración y secuencia del gen receptor del Ag y sintetizan
proteínas idénticas del receptor del Ag; se puede usar el análisis de los genes de los
receptores de los Ag y sus productos proteicos para distinguir las proliferaciones linfoides
reactivas (policlonales) de las malignas (monoclonales). Se clasifican según sus
características clínicas, morfológicas e inmunohistoquímicas en:
-Linfoma Hodgkin (LH): poseen localización única en ganglios; evolucionan por
contigüidad linfática, siguiendo un patrón ordenado (no saltea ganglios); posee células
inflamatorias típicas del ganglio (linfocitos) y células de Reed Sternberg; solo el 15%
afectan a la médula ósea; y no poseen expresión leucémica. Es menos grave porque es
predecible, y en su mayoría se curan.
-Linfoma no Hodgkin (LNH): poseen localización múltiple en ganglios o tejidos
extraganglionares; evolucionan por diseminación hemática, sin seguir un patrón ordenado
(saltatorio); todos los linfocitos son neoplásicos y atípicos; hasta el 80% afectan a la
médula ósea; y poseen expresión leucémica. Es muy grave porque es impredecible, y en
su mayoría son mortales.
La OMS clasifica a los linfomas en 5 categorías generales: neoplasias de precursores
de linfocitos B (inmaduros), como leucemia/linfoma linfoblástico agudo (LLA) de LB;
neoplasias de linfocitos B periféricos (maduros), como linfoma folicular, linfoma difuso
de LB grandes, plasmocitoma o mieloma múltiple (de células plasmáticas), leucemia
linfocítica crónica (LLC) o linfoma linfocítico de células pequeñas (LLCP), linfoma de
Burkitt, linfoma de células del manto y linfoma de la zona marginal; neoplasias de
precursores de linfocitos T (inmaduros), como leucemia/linfoma linfoblástico agudo
(LLA) de LT; neoplasias de linfocitos T y NK periféricos (maduros), como la micosis
fungoide y síndrome de Sézary; y neoplasias de células de Reed Sternberg, como el
linfoma Hodgkin (los primeros 4 son linfomas no Hodgkin). Ellos son:
 Leucemia/linfoma linfoblástico agudo (LLA) de linfocitos B y T: son neoplasias
clonales de células madre B o T (linfoblastos), por lo que está involucrada la médula
ósea o el timo (respectivamente) como los ganglios linfáticos y tejidos extraganglionares;
y es la principal causa de muerte por cáncer en los niños. Se clasifican en: de estirpe B
(LLA-B), que representan el 85% y se presentan como leucemia aguda en la infancia; o
de estirpe T (LLA-T), que representan el 10% y se presentan como linfomas de timo en
la adolescencia y en hombres, aunque muchas evolucionan a un cuadro leucémico.
-Patogenia: se debe a alteraciones cromosómicas que se correlacionan con el
inmunofenotipo, principalmente translocaciones pero también estructurales y numéricas.
Los LLA-T presentan mutaciones con aumento de función (oncogenes), mientras que los
LLA-B presentan mutaciones con pérdida de función (supresores tumorales).
-Morfología: las células tumorales tienen escasi citoplasma basófilo, núcleos grandes
con hendiduras y nucléolos poco evidentes. En la leucemia, la médula es hipercelular y
está llena de linfoblastos que reemplazan los elementos medulares normales.
-Clínica: tienen un comienzo abrupto y severo. Se manifiestan con fatiga por anemia,
fiebre por neutropenia, sangrado por trombocitopenia, debilidad y dolor óseo por
expansión medular con infiltración del subperiostio y manifestaciones neurológicas
52
(cefalea, vómitos) por afectación meníngea. También presentan linfadenopatías
generalizadas, hepatoesplenomegalia, agradamiento testicular, etc.
-Pronóstico: la media de supervivencia sin tratamiento es de 2 meses, pero con
quimioterapia agresiva >90% de los pacientes alcanzan la remisión completa y 2/3 se
curan. Algunos LLA-B (con <10.000 linfocitos/ul de sangre periférica) son de buen
pronóstico y más frecuentes en mujeres de 3-7 años; y los LLA-T y algunos LLA-B (con
>10.000 linfocitos/ul de sangre periférica) son de mal pronóstico y más frecuentes en
hombres <2 o >10 años.
 Leucemia linfocítica crónica (LLC) y linfoma linfocítico de células pequeñas
(LLCP): son neoplasias clonales de LB maduros, que difieren sólo en el grado de
linfocitosis en sangre periférica, siendo linfoma si es < y leucemia si es >4000
células/mm3; la LLC es la principal leucemia en adultos y el LLCP es un linfoma muy
común. Son más frecuentes en hombres mayores.
-Patogenia: se debe a alteraciones cromosómicas, principalmente deleciones y rara vez
translocaciones.
-Morfología: los ganglios presentan una infiltración difusa de linfocitos pequeños y
redondos y pueden encontrarse prolinfocitos grandes con nucléolo central agrupados en
los centros de proliferación (son patognómicos). La sangre periférica presenta un aumento
de linfocitos pequeños y redondos con escaso citoplasma; y en el extendido se
encuentran células difuminadas, que son linfocitos dañados por su alta fragilidad. La
médula ósea presenta una infiltración intersticial o agregados de pequeños linfocitos no
paratrabeculares. El bazo presenta una infiltración de los linfocitos pequeños tanto en la
pulpa blanca como en la roja; y las tríadas portales del hígado también se ven afectadas.
-Clínica: frecuentemente son asintomáticas y presentan un curso prolongado indolente.
Se manifiestan con anorexia, fatiga, pérdida de peso, linfadenopatías generalizadas y
hepatoesplenomegalia. Hay una mayor susceptibilidad a adquirir infecciones bacterianas
debido a la hipogammaglobulinemia. Tanto la anemia hemolítica como la trombocitopenia
se producen por el ataque de Ac contra estas 2 líneas celulares.
-Pronóstico: la media de supervivencia sin tratamiento es de 6 años. Pueden
transformarse en formas raras y agresivas formando un linfoma difuso de LB grandes en
el denominado síndrome de Ritcher. Son de mal pronóstico en estadios avanzados, con
anemia y trombocitopenia e infiltración difusa de la médula ósea.
 Linfoma folicular: es una neoplasia clonal de LB maduros del centro germinal de los
ganglios linfáticos. Es más frecuente en adultos.
-Patogenia: se debe a alteraciones cromosómicas, principalmente translocaciones.
-Morfología: los ganglios presentan folículos neoplásicos con centrocitos y
centroblastos. La médula ósea presenta agregados linfoides paratrabeculares. Es
frecuente la afectación de la pulpa blanca del bazo y de las tríadas portales del hígado.
-Clínica: presenta un curso prolongado indolente. Se manifiestan con poliadenopatías.
-Pronóstico: la media de supervivencia sin tratamiento es de 8 años y es incurable.
Puede transformarse en un linfoma difuso de LB grandes.
 Linfoma difuso de linfocitos B grandes (LDLBG): es una neoplasia de LB
maduros; y es el linfoma no Hodgkin más frecuente. Es más frecuente en adultos
mayores. Tiene varios subtipos asociados con virus herpes oncógenos: asociado a
inmunodeficiencia y VEB, asociado a derrame pleural o ascítico en HIV o ancianos, etc.
53
-Morfología: presenta células grandes con núcleo vesiculoso y nucléolos, con un patrón
de crecimiento difuso.
-Clínica: se manifiesta con una masa que aumenta de tamaño con rapidez en una
localización ganglionar o extraganglionar en cualquier lugar del cuerpo. En hígado y bazo
es muy destructivo.
-Pronóstico: es muy agresivo y rápidamente mortal sin tratamiento, pero con
quimioterapia agresiva >50% alcanzan la remisión completa y <50% se curan.
 Linfoma de Burkitt: es una neoplasia de LB maduros; y es el tumor humano de
crecimiento más rápido. Es más frecuente en niños. Tiene varios subtipos: africano
(endémico), asociado a VEB (esporádico) y asociado a VIH.
-Morfología: presenta un infiltrado difuso de células linfoides de tamaño intermedio, con
núcleos redondeados u ovalados con nucléolos prominentes y con alto índice mitótico;
contiene numerosas células apoptósicas, cuyos restos son fagocitados por macrófagos
benignos con abundante citoplasma claro; y esto crea un patrón “en cielo estrellado”
(los linfocitos son el cielo basófilo y los macrófagos las estrellas eosinófilas).
-Clínica: la mayoría se manifiesta en localizaciones extraganglionares. El endémico se
manifiesta con una masa que afecta la mandíbula y vísceras abdominales (riñones,
ovarios y glándulas suprarrenales); mientras que el esporádico se manifiesta con una
masa que afecta la zona ileocecal y el peritoneo.
-Pronóstico: es muy agresivo, pero responde a la quimioterapia por la alta tasa mitótica.
 Plasmocitoma o mieloma múltiple: es una neoplasia de células plasmáticas. Es
más frecuente en hombres mayores.
-Patogenia: se debe a alteraciones cromosómicas, principalmente reordenamientos y
deleciones.
-Morfología: presenta células plasmáticas tumorales con una zona clara perinuclear
debido al aparto de Golgi prominente y un núcleo excéntrico, plasmablastos con
cromatina nuclear vesicular y un nucléolo único prominente y células multinucleadas de
aspecto extraño. Las células presentan inclusiones globulares de Ig, que se denominan
cuerpos de Russell si son citoplasmáticas o cuerpos de Dutcher si son nucleares.
-Clínica: se manifiesta con masas blandas (plasmocitoma) que comprometen el
esqueleto axial (columna, costillas, cráneo, pelvis), comenzando en la cavidad medular,
erosionando el hueso esponjoso y destruyendo el hueso cortical, lo que predispone a
fracturas patológicas y dolor crónico; y la hipercalcemia consecuente genera
manifestaciones neurológicas. El descenso en la producción de Ig normales (por aumento
en la producción de Ig monoclonal M) predispone a infecciones bacterianas recurrentes
(primera causa de muerte); y la eliminación renal de las cadenas ligeras de Ig (proteinuria
de Bence Jones) genera insuficiencia renal (segunda causa de muerte).
-Pronóstico: la media de supervivencia sin tratamiento es de <1 año, pero con
tratamiento es de 5 años.
 Linfoma de las células del manto: es una neoplasia de LB maduros. Es más
frecuente en hombres adultos.
54
-Morfología: presenta células tumorales que se parecen a los LB del manto que rodean
los centros germinales: son pequeños con perfiles nucleares irregulares, a veces con
hendiduras profundas, con nucléolos poco notorios y citoplasma escaso; y tienen alto
índice mitótico. Las células grandes que parecen centroblastos y los centros de
proliferación están ausentes.
-Clínica: se manifiesta con adenopatías generalizadas indoloras; y la afectación del
intestino delgado o el colon produce lesiones polipoides.
-Pronóstico: la media de supervivencia es de 3-4 años, y es incurable con la
quimioterapia convencional.
 Linfoma de la zona marginal: es una neoplasia de LB en los ganglios, el bazo o
tejidos extraganglionares (como maltomas).
-Patogenia: comienza como una reacción inmune policlonal donde surge un clon de LB
que aún depende de los LT CD4 estimulados por Ag para poder crecer y proliferar; y en
este estadio la retirada del Ag causal provoca la involución tumoral. Con el tiempo se
generan nuevas mutaciones, independientes de la presencia del Ag, como traslocaciones.
-Clínica: surge en tejidos afectados por trastornos inflamatorios crónicos de etiología
autoinmune o infecciosa y se mantiene localizado durante períodos prolongados.
-Pronóstico: es diseminando sólo en etapas avanzadas y pueden involucionar si se
erradica el agente causal.
 Micosis fungoide y síndrome de Sézary: son manifestaciones diferentes de una
neoplasia de LT CD4 que se alojan en la piel.
-Morfología: la epidermis y parte superior de la dermis están infiltradas por LT
neoplásicos con aspecto cerebriforme (células de Sézary), debido al importante
plegamiento de la membrana hacia el interior. Las lesiones raramente evolucionan a
tumefacción, y se observa una leucemia de células de Sézary asociada con núcleos
cerebriformes característicos.
-Clínica: se manifiestan con lesiones cutáneas, que evolucionan siguiendo 3 fases:
micótica inflamatoria, de placas y tumoral. Las lesiones afectan principalmente al tronco y
consisten en manchas descamativas de color rojo-marrón y placas descamativas
elevadas que pueden confundirse con psoriasis o nódulos con aspecto micótico. El
síndrome de Sézary es una variante con eritrodermia exfoliativa generalizada.
-Pronóstico: la media de supervivencia es de 8-9 años.
 Linfoma Hodgkin (LH): son neoplasias de LB del centro germinal que forman células
tumorales de Reed-Sternberg (RS), las cuales liberan factores que inducen acumulación
de linfocitos, macrófagos y granulocitos reactivos; el resto del tumor está formado por
linfocitos no neoplásicos. Es más frecuente a los 32 años. Surge en un ganglio o cadena y
se disemina hacia tejidos linfoides contiguos; y la diseminación sigue un patrón
ordenado (ganglio linfático, bazo, hígado, médula ósea y otros tejidos). Se manifiesta con
una linfadenopatía indolora, y puede encontrarse anergia cutánea por la depresión de
la inmunidad celular. Posee tratamiento exitoso con radioterapia y quimioterapia en los
estadios iniciales.
El diagnóstico del linfoma Hodgking depende de la identificación de las células de RS,
en un fondo típico prominente de células inflamatorias no neoplásicas. Estas células de
RS son grandes con abundante citoplasma basófilo y uno o varios núcleos lobulados, y
tiene distintas variantes: clásica, que contiene un núcleo bilobulado con nucléolos
55
eosinófilos prominentes; lacunar, que contiene núcleos más delicados, plegados o
multilobulares y un citoplasma pálido muy abundante; mononuclear, que contiene un
único núcleo con un gran nucléolo a modo de inclusión; momificada, que contiene un
núcleo picnótico por muerte de la célula con pérdida de volumen (como un cuerpo
apoptótico); y linfohistocítica, que contiene núcleos polipoides (como palomitas de
maíz), nucléolos poco notorios y un citoplasma abundante.
La estadificación de Ann Arbor presenta 4 estadios de LH: estadio I, en el que se
encuentra afectada una sola región ganglionar linfoide; estadio II, en el que se
encuentran afectadas 2 o más regiones ganglionares linfoides del mismo lado del
diafragma; estadio III, en el que se encuentran afectadas regiones ganglionares linfoides
a ambos lados del diafragma; y estadio IV, en el que se encuentran afectadas regiones
extranodales (como hígado, bazo, médula ósea).
La OMS reconoce 5 subtipos de LH:
-Esclerosis nodular: es una forma clásica (CD20-, CD15+, CD30+, VEB+).
Representa el 70% de los LHC, es más frecuente en adultos jóvenes y presenta un
estadio II. Los ganglios afectados tienen nódulos irregulares circunscriptos por depósito
de bandas de colágeno; y presentan células de RS lacunares en un fondo polimorfo de
LT y eosinófilos. Tiende a afectar los ganglios cervicales bajos, supraclaviculares y
mediastínicos; y hay afectación del bazo, hígado, médula ósea y otros tejidos.
-Celularidad mixta: es una forma clásica (CD20-, CD15+, CD30+, VEB+). Representa
el 20-25% de los LHC, es más frecuente en hombres mayores y presenta un estadio III o
IV. Los ganglios afectados se ven borrados difusamente por el infiltrado celular
heterogéneo; y presentan células de RS clásicas y mononucleares en un fondo difuso
de LT, eosinófilos, neutrófilos e histiocitos. Las células de RS están afectadas por el VEB
en el 70% de los casos. Presenta síntomas sistémicos, como sudoración nocturna y
pérdida de peso.
-Rico en linfocitos: es una forma clásica (CD20-, CD15+, CD30+, VEB+). Representa
el 5% de los LHC, es más frecuente en adultos mayores y presenta un estadio I o II. Los
ganglios afectados están borrados difusamente con una nodularidad vaga; y presentan
células de RS momificadas rodeadas de LT. Las células de RS están afectadas por el
VEB en el 40% de los casos.
-Depleción linfocítica: es una forma clásica (CD20-, CD15+, CD30+, VEB+).
Representa menos del 5% de los LHC, es más frecuente en hombres mayores, en
pacientes con HIV y en países subdesarrollados y presenta un estadio IV. Los ganglios
afectados están borrados difusamente; y presentan muchas células de RS pero muy
pocos linfocitos. Las células de RS están afectadas por el VEB en el 90% de los casos.
-Predominio linfocítico: es la única forma no clásica (CD20+, CD15-, CD30-, VEB-).
Es más frecuente en hombres y presenta estadio I. Los ganglios afectados tienen
crecimientos nodulares; y presentan células de RS linfohistocíticas en un fondo de
células foliculares dendríticas, histiocitos, LB y LT. Las células de RS no están afectadas
por el VEB. Es la de peor pronóstico.
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BAZO
PATOLOGÍAS NO NEOPLÁSICAS
 Esplenomegalia: es el aumento del tamaño del bazo. Puede percibirse sensación de
estorbo en el hipocondrio izquierdo y producir molestias después de comer. Causa un
síndrome conocido como hiperesplenismo, el cual genera anemia, leucopenia y
trombocitopenia. Se clasifica en:
-Aguda inespecífica: se genera por infección hematógena. La reacción se debe a los
propios agentes microbiológicos y a las citocinas que se liberan dentro de la respuesta
inmunitaria. Macroscópicamente el bazo está aumentando de tamaño y es blando.
Microscópicamente la pulpa roja está congestionada y puede invadir y borrar los
folículos linfoides, que pueden sufrir necrosis.
-Crónica congestiva: se genera por obstrucción crónica del flujo eferente venoso, lo
que puede deberse a trastornos intrahepáticos que retrasen el drenaje portal (cirrosis
hepática) o a trastornos extrahepáticos que presionen la vena porta o esplénica
(trombosis), los cuales generan hipertensión portal o en la vena esplénica.
Macroscópicamente el bazo está muy aumentado de tamaño, es firme y la cápsula está
engrosada y fibrosa. Microscópicamente la pulpa roja al inicio está congestionada, pero
luego se vuelve fibrótica y celular; hay depósito de colágeno en la membrana basal de los
sinusoides, que aparecen dilatados por la rigidez de sus paredes; y la disminución de la
velocidad del flujo expone a las células sanguíneas a los macrófagos, dando lugar a su
destrucción excesiva (hiperesplenismo).
 Infarto esplénico: es una lesión frecuente causada por la oclusión de la arteria
esplénica mayor o cualquiera de sus ramas, principalmente por embolias que surgen del
corazón. Es un infarto blanco, con forma de cuña, de localización subcapsular y la
cápsula está cubierta de fibrina; y generalmente es un infarto séptico, que presenta
necrosis supurada. En la curación se desarrollan grandes cicatrices deprimidas.
 Anomalías congénitas: la ausencia completa del bazo es rara, puede ocurrir en situs
inversus; la hipoplasia es un hallazgo más común; y los bazos accesorios son
frecuentes y se caracterizan como pequeñas estructuras esféricas histológica y
funcionalmente idénticas al bazo normal.
 Rotura esplénica: se produce principalmente por traumatismos cerrados. La rotura
espontánea es poco frecuente y puede deberse a mononucleosis infecciosa, malaria,
fiebre tifoidea y neoplasias linfoides.
PATOLOGÍAS NEOPLÁSICAS
Las neoplasias esplénicas son raras, excepto en los tumores mieloides y linfoides que
a menudo cursan con esplenomegalia. Puede haber tumores benignos como fibromas,
osteomas, condromas, linfangiomas y hemangiomas.
TIMO
En el timo predominan las células epiteliales y los LT inmaduros: las células epiteliales
corticales son poligonales y tienen un citoplasma abundante, núcleos redondeados y
poseen extensiones dendríticas que entran en contacto con las células adyacentes; la
zona de las células epiteliales medulares está densamente poblada, con formas
fusiformes y con un citoplasma escaso que carece de prolongaciones interconectoras; las
57
células epiteliales maduras se forman en remolino creando los corpúsculos de Hassal,
con sus núcleos queratinizados; y los LT aprenden a distinguir los Ag propios y los no
propios y luego migran hacia la periferia. También posee macrófagos, LB, neutrófilos y
eosinófilos.
 Anomalías congénitas: la hipoplasia o aplasia del timo se ve en el síndrome de
DiGeorge, con efectos importantes de la inmunidad celular y anomalías del desarrollo de
la paratiroides asociadas a hiperparatiroidismo; y los quistes tímicos aislados se suelen
descubrir accidentalmente en estudios post-mortem o durante cirugía y pueden ser
esféricos o arborizantes, cubiertos por epitelio estratificado columnar y el contenido del
líquido puede ser seroso, mucinoso y a menudo hemorrágico, pero no son clínicamente
significativos.
 Hiperplasia tímica: la hiperplasia folicular del timo se caracteriza por la aparición de
centros germinales de LB. Es frecuente en la miastenia grave, la enfermedad de Graves,
LES, esclerodermia, artritis reumatoide y otros trastornos autoinmunitarios. Puede
confundirse radiológicamente con un timoma.
 Timoma: es una neoplasia de las células epiteliales del timo, que contiene LT
inmaduros benignos (timocitos). Es más frecuente a los 40 años y en la zona
ánterosuperior del mediastino. Puede dar síntomas que derivan de la opresión de las
estructuras mediastínicas. Macroscópicamente es una masa lobulada, grande, firme,
gris o blanca, encapsulada y a veces con áreas de necrosis quística y calcificación.
Microscópicamente se clasifica en:
-No invasivo (50%): es un tumor citológicamente benigno y no invasivo. Presenta
células epiteliales de tipo medular o una mezcla de medulares y corticales e infiltrado
escaso de timocitos.
-Invasivo: es un tumor citológicamente benigno, pero invasivo. Presenta células
epiteliales corticales mezcladas con timocitos y penetra a través de la cápsula a
estructuras circundantes, con altas probabilidades de metastatizar.
-Carcinoma de timo: es un tumor citológicamente maligno. La mayoría son carcinomas
epidermoides (masa carnosa invasiva, que a veces metastatiza), siguiendo por
carcinomas de tipo linfoepitelioma (sábanas de células con bordes indiferenciados; el 50%
contiene genomas de VEB monoclonal).
58
UNIDAD 10: APARATO RESPIRATORIO I

CAVIDAD NASAL, SENOS PARANASALES Y NASOFARINGE
 Rinitis aguda infecciosa: es la inflamación de la mucosa nasal (resfriado común),
causada por virus principalmente (adenovirus, ecovirus, rinovirus) o bacterias.
Macroscópicamente la mucosa está engrosada, edematosa y enrojecida, las cavidades
nasales estrechadas y los cornetes aumentados; y en infecciones bacterianas se potencia
la reacción inflamatoria con un exudado mucopurulento o a veces supurativo.
 Rinitis aguda alérgica: es inflamación de la mucosa nasal (resfriado), causada por
una reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I (mediada por IgE) frente a
alérgenos (pólenes, hongos, alérgenos animales, ácaros del polvo). Macroscópicamente
la mucosa está edematosa, enrojecida y secreta moco. Microscópicamente presenta un
infiltrado inflamatorio de eosinófilos.
 Rinitis crónica: es inflamación de la mucosa nasal como secuela de crisis
repetidas de rinitis aguda, con la producción final de una infección bacteriana
superpuesta. Los factores predisponentes son la desviación del tabique nasal o la
presencia de pólipos nasales. Macroscópicamente la mucosa sufre descamación o
ulceración superficial. Microscópicamente presenta un infiltrado inflamatorio de
neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas.
 Pólipo nasal: es una elevación focal de la mucosa nasal, caudada por rinitis
repetidas. Macroscópicamente la mucosa está edematosa; y con el tiempo o en
infecciones bacterianas sufre descamación o ulceración superficial. Microscópicamente
presenta un estroma laxo, a veces con glándulas mucosas hiperplásicas o quísticas,
infiltrado por células inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas) y con
conglomerados esporádicos de linfocitos.
 Sinusitis: es la inflamación de los senos paranasales, que suele preceder a una
rinitis aguda o crónica y puede surgir en la sinusitis maxilar por la propagación de una
infección periapical desde la cavidad oral a través del suelo óseo del seno.
Macroscópicamente presenta una reacción inflamatoria absolutamente inespecífica:
puede retenerse el exudado supurativo en el seno y generar empiema; puede obstruirse
la salida del seno produciendo una acumulación de secreciones mucosas sin invasión
bacteriana directa y generar mucocele; o puede con el tiempo originar formas graves
ocasionadas por hongos (principalmente en inmunodeprimidos) y generar mucormicosis.
 Lesiones necrotizantes: son lesiones generalmente polimicrobianas, que se
complican con úlceras o infecciones bacterianas. Pueden producirse por: micosis
agudas o mucormicosis, principalmente en inmunodeprimidos; granulomatosis de
Wegener, que es una granulomatosis con polivasculitis; o linfoma extraganglionar de
linfocitos T o NK, en pacientes con VEB.
 Faringitis: es la inflamación de la nasofaringe, causada por virus principalmente
(rinovirus, ecovirus y adenovirus y, en menor frecuencia, virus respiratorio sincital y virus
de la gripe) o bacterias (estreptococos β-hemolíticos, Staphylococcus aureus).
Macroscópicamente la mucosa está edematosa y enrojecida y suele acompañarse de
crecimiento reactivo de las estructuras linfáticas vinculadas (amigdalitis y adenopatías
cervicales); y en infecciones bacterianas está tapizada por una membrana exudativa
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(pseudomembrana). En infecciones bacterianas puede tener como secuelas fiebre
reumática y glomerulonefritis (por estreptococos β-hemolíticos).
 Amigdalitis: es la inflamación de las amígdalas, que generalmente acompaña a la
faringitis (faringoamigdalitis). Macroscópicamente las amígdalas están agrandadas y
enrojecidas (por la hiperplasia linfoide reactiva); y en infecciones bacterianas están
salpicadas de puntitos blanquecinos correspondientes al exudado que sale de las criptas
amigdalinas (amigdalitis folicular).
 NEOPLASIAS BENIGNAS.
 Angiofibroma nasofaríngeo: es una neoplasia mesenquimatosa benigna de los
vasos de la pared pósterolateral del techo de la nasofaringe. Es más frecuente en varones
adolescentes. Sangra abundantemente durante la cirugía.
 Papiloma nasosinusal (de Schneider): es una neoplasia epitelial de revestimiento
benigna de la mucosa nasosinusal. Es de causa desconocida, pero se ha identificado
VPH de tipos 6 y 11. Macroscópicamente puede ser: exofítico, que es más frecuente;
invertido, que posee elevada tasa de recidiva y peligro de invasión a la órbita o la bóveda
craneal; o plano. Microscópicamente presenta epitelio pavimentoso o cilíndrico.
 NEOPLASIAS MALIGNAS.
 Neuroblastoma olfativo (estesioneuroblastoma): es una neoplasia maligna de
células neuroendócrinas dispersas en la mucosa olfatoria, principalmente en la zona
superior y lateral de la nariz. Microscópicamente presenta pequeñas células redondas
similares a neuroblastos, que forman nidos lobulillares rodeados de tejido conjuntivo
vascularizado.
 Carcinoma nasofaríngeo: es una neoplasia epitelial de revestimiento maligna
relacionada al tejido linfático de la nasofaringe. Es frecuente en África durante la infancia y
en China durante la adultez; y está asociado al VEB e influyen otros factores como la
herencia, la alimentación con nitrosaminas, el tabaquismo y los vapores químicos.
Microscópicamente presenta un abundante infiltrado linfocítico no neoplásico
(linfoepitelioma) y existen 3 patrones: carcinoma epidermoide queratinizante, que se
parece al habitual; carcinoma epidermoide no queratinizante, que se parece al
habitual; y carcinoma indiferenciado, que presenta células epiteliales grandes con
núcleos vesiculares redondos u ovalados, nucléolos destacados y bordes celulares
imprecisos dispuestos en una matriz de tipo sincitial con linfocitos maduros normales. Es
asintomático y se manifiesta tardíamente con metástasis. Da metástasis por vía
linfática a los ganglios. La supervivencia con radioterapia es del 50-60% en 3 años.
LARINGE
 Laringitis: es la inflamación de la mucosa laríngea, que puede darse como parte de
una infección generalizada o por exposición a sustancias tóxicas ambientales (humo
de tabaco, reflujo gástrico) principalmente o como una única manifestación causada por
alergia, virus o bacterias. La laringoepiglotitis originada por el virus sincitial respiratorio,
Haemophilus influenzae o estreptococos β-hemolíticos, en niños pequeños con vías
60
respiratorias reducidas, crea el peligro de producir una urgencia médica mortal. La
laringotraqueobronquitis de los niños se denomina crup. La laringitis de los
fumadores predispone a metaplasia epitelial escamosa y a veces a carcinoma.
 Nódulos reactivos: son nódulos (bilaterales) y pólipos (unilaterales) de las
cuerdas vocales verdaderas, que surgen en fumadores empedernidos o personas que
someten sus cuerdas vocales a un gran esfuerzo (nódulos vocales o del cantante). Son
más frecuentes en hombres adultos. Macroscópicamente son excrecencias lisas,
redondeadas y sésiles o pediculadas; y los nódulos al ser bilaterales pueden rozarse entre
sí y producir ulceración de la mucosa. Microscópicamente presentan tejido conjuntivo
mixoide laxo con un componente fibroso variable, y están cubiertos por epitelio
pavimentoso que puede verse queratósico, hiperplásico o displásico. Los síntomas
incluyen cambios en la voz y ronquera progresiva.
 Papiloma escamoso y papilomatosis: son neoplasias epiteliales de revestimiento
benignas de las cuerdas vocales verdaderas, causadas por VPH de tipos 6 y 11. Los
papilomas suelen ser únicos en los adultos y múltiples en los niños y adolescentes.
Macroscópicamente tienen forma similar a una frambuesa y pueden sufrir ulceración
acompañada de hemoptisis. Microscópicamente presentan múltiples prolongaciones
digitiformes finas apoyadas sobre ejes fibrovasculares centrales y están recubiertas por
epitelio pavimentoso estratificado. No malignizan, pero con frecuencia recidivan.
 Carcinoma de laringe: es una neoplasia epitelial de revestimiento maligna que se
suele originar directamente sobre las cuerdas vocales. Está asociado a tabaquismo,
alcohol, aspectos alimenticios, exposición al amianto, irradiación e infección por VPH.
Existen todas las gradaciones de hiperplasia epitelial (hiperplasia, displasia, carcinoma
in situ y carcinoma invasor), y la probabilidad de que aparezca un carcinoma es
directamente proporcional al nivel de atipía de la lesión. El 95% son carcinomas
epidermoides típicos, que macroscópicamente empiezan como lesiones in situ, luego
adoptan el aspecto de placas arrugadas de color gris perlado, después se ulceran y
finalmente muestran un crecimiento exofítico. Microscópicamente el grado de anaplasia
es muy variable: la mucosa adyacente puede presentar una hiperplasia escamosa con
focos de displasia o incluso un carcinoma in situ. Los síntomas incluyen inicialmente
ronquera persistente y luego dolor, disfagia y hemoptisis. La supervivencia es del 66%,
siendo las causas más habituales de muerte la infección de las vías respiratorias distales
o las metástasis generalizadas y la caquexia.
PULMÓN
El aparato respiratorio tiene mecanismos de defensa de 2 tipos: físicos, como el
filtrado nasal, el reflejo de la tos y el estornudo y el aparato mucociliar; y celulares, como
la inmunidad innata y la inmunidad adquirida.
61
 NEUMONÍA.
Las neumonías se clasifican en: agudas, como neumonía lobar, bronconeumonía
lobulillar y neumonitis; o crónicas, como TBC y micosis profundas.
 Neumonía aguda: es un proceso inflamatorio agudo del pulmón, causada por la
llegada de microorganismos a la vía aérea distal y el parénquima pulmonar. Puede
clasificarse según: el contexto clínico en extrahospitalaria (si fue adquirida en la
comunidad) o intrahospitalaria (si fue adquirida en el hospital); el agente causal en
bacteriana, viral, micótica o parasitaria; el estado del huésped en primaria (si ocurre
en un individuo sano) o secundaria (si ocurre en individuo con patología previa o
inmunocomprometido); y la afectación de estructuras anatómicas en típica (si afecta la
luz alveolar, como lobar y bronconeumonía lobulillar) o atípica (si afecta el tabique
alveolar, como neumonitis). Los agentes causales de neumonía son: bacterias
principalmente como Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophilus influenzae
en niños y adultos mayores, Moraxella catarrhalis en ancianos, Staphylococcus aureus en
niños y adultos, Klebsiella pneumoniae en inmunocomprometidos, Pseudomona
aeruginosa en fibrosis quística y neutropénicos y Legionella pneumophila; virus como de
la gripe A y B, sincitial respiratorio, metapneumovirus humanos, adenovirus, rinovirus, de
la rubéola y varicela; y hongos como P. jiroveci, género Candida, género Aspergillus,
ficomicetos y Cryptococcus neoformans.
-Lobar: es la consolidación regular de todo un lóbulo o parte de él, ya que la respuesta
inflamatoria se desarrolla en los sacos alveolares generando extensas áreas de
consolidación. La inflamación evoluciona en 4 fases sucesivas (en orden) y sincrónicas (al
mismo tiempo en todo el área): congestión, en que el pulmón posee aspecto pesado y
rojizo, debido a la hiperemia vascular con presencia de líquido intraalveolar y muchas
bacterias; hepatización roja, en que el pulmón se asemeja macroscópicamente a un
hígado, debido a un exudado confluyente de PMN, eritrocitos y fibrina en los espacios
alveolares; hepatización gris, en que el pulmón tiene un exudado fibrinopurulento,
debido a la destrucción de los eritrocitos; y resolución, en que se ve un centro
despegado en el centro de la luz alveolar, debido a la digestión enzimática del exudado
que se reabsorbe u organiza. Los síntomas incluyen fiebre alta con escalofríos, tos
(primero irritativa y luego mucopurulenta), hemoptisis, disnea por hipoxemia y dolor
torácico con puntada de costado; además el paciente presenta leucocitosis con neutrofilia
y en la radiografía de tórax se observa el lóbulo opaco. Es causada por bacterias,
principalmente S. pneumoniae.
-Lobulillar (bronconeumonía): es la consolidación multifocal del pulmón, que afecta
a más de un lóbulo y muchas veces es bilateral y basal, ya que el exudado ocupa
bronquios, bronquiolos y espacios alveolares con destrucción de estructuras en el foco
supurativo. Presenta zonas grisáceas o amarillentas, secas, granulares, un poco elevadas
y poco delimitadas. En la radiografía de tórax se observan opacidades focales; y debe
pedirse examen bacteriológico de esputo directo, cultivo y antibiograma; y el tratamiento
con ATB modifica el cuadro a las 48-72 horas. Las complicaciones de la neumonía
típica son iguales para las 2 pero más frecuentes y severas en la bronconeumonía, e
incluye: abscesos, por la destrucción tisular con necrosis; pleuritis con derrame pleural;
empiema, por la propagación de la infección hacia la cavidad pleural produciendo una
reacción fibrinopurulenta intrapleural; y diseminación bacteriana con septicemia (como
62
endocarditis, pericarditis, abscesos cerebrales, meningitis, artritis supurativas). Afecta más
frecuentemente a los extremos de la vida (niños y ancianos) y a individuos portadores de
otras patologías. Es causada por bacterias, principalmente S. pneumoniae.
-Atípica primaria (neumonitis): es la enfermedad respiratoria aguda febril que afecta
los tabiques alveolares y el intersticio conectivo vascular entre los alvéolos. Se llama
atípica porque presenta pocos síntomas, puede faltar la tos, el esputo es escaso y hay
ausencia de signos de consolidación; además, falta el exudado alveolar y el paciente
presenta una ligera leucocitosis. Los virus afectan la vía respiratoria alta causando un
resfriado común, pero pueden afectar la vía respiratoria baja causando neumonitis: los
microbios se fijan las células epiteliales respiratorias causando necrosis celular y una
respuesta inflamatoria que predisponen a infección bacteriana secundaria; cuando los
virus afectan a los neumocitos causan su apoptosis generando salida de líquido hacia los
espacios alveolares y liberación de señales que activan a los macrófagos residentes, los
cuales liberan citocinas que activan el endotelio y producen la salida de PMN hacia el
intersticio. Puede afectar al pulmón de forma regular o irregular y las zonas afectadas
tienen color rojo azulado y están congestionadas; predomina la reacción inflamatoria de
las paredes y el intersticio alveolares, por lo que los tabiques están ensanchados y
edematosos y suelen presentar infiltrado inflamatorio mononuclear formado por linfocitos,
macrófagos y células plasmáticas; la erradicación de la infección va seguida de la
recuperación de la arquitectura normal del pulmón. Afecta más frecuentemente a niños y
jóvenes sobretodo en grupos cerrados (colegios, campamentos, cárceles); e influyen
como factores la malnutrición, el alcoholismo y la inmunodepresión. Es causada por virus
como los de la gripe, adenovirus, rinovirus, los de la rubéola o varicela, aunque también
por la bacteria Mycoplasma pneumoniae.
En huéspedes inmunocompetentes se produce una respuesta inmune con producción
de interferones que interfieren en la replicación viral, los linfocitos NK y T destruyen a las
células infectadas impidiendo la diseminación viral y se potencia la respuesta inmune por
el desarrollo de Ac. En huéspedes inmunocomprometidos, esta respuesta inmune falla
y se generan neumonías por agentes infecciosos oportunistas, que no causan infecciones
en anfitriones normales (como P. aeruginosa, micobacterias, Legionella, CMV, virus
herpes, P. jiroveci, Candida, Aspergillus, Criptococcus).
 Neumonía crónica: es un proceso inflamatorio crónico del pulmón en pacientes
inmunocompetentes, con o sin compromiso ganglionar regional, caracterizada por
inflamación granulomatosa. Es causada por: bacterias, como la TBC; o por hongos,
como la histoplasmosis, la coccidioidomicosis y la paracoccidioidomicosis.
-Tuberculosis (TBC): VER EN INFLAMACIÓN CRÓNICA (3)
-Histoplasmosis: VER EN INFLAMACIÓN CRÓNICA (3)
-Coccidioidomicosis: VER EN INFLAMACIÓN CRÓNICA (3)
-Paracoccidioidomicosis: VER EN INFLAMACIÓN CRÓNICA (3)
 ABSCESO PULMONAR.
El absceso pulmonar es una lesión supurativa local, caracterizada por necrosis
licuefactiva del tejido pulmonar, que puede o no ser una complicación de las neumonías.
Suelen generarse por bacterias como estreptococos aerobios y anaerobios, S. Aureus y
una multitud de gramnegativos; lo más habitual son las infecciones mixtas. Entre sus
63
causas se encuentran aspiración de material infeccioso (alcoholismo crónico, coma,
anestesia, sinusitis, sepsis gingivodental), antecedentes de infección pulmonar previa
(neumonía), embolia séptica (endocarditis bacteriana, tromboflebitis), neoplasias
(neumonía obstructiva por un tumor maligno), traumatismos directos o desde órganos
vecinos.
Los abscesos pueden afectar a cualquier parte del pulmón y ser únicos o múltiples:
los que surgen por aspiración suelen darse a la derecha y ser aislados; los que surgen en
el curso de una neumonía o bronquiectasia suelen ser múltiples, basales y esparcidos; y
los que surgen por embolia séptica son múltiples. Si existe una comunicación con una vía
aérea, el exudado será evacuado de modo parcial para crear un hueco al que llegue aire;
la infección ininterrumpida abre espacios grandes, fétidos, multiloculares, negro-verdosos
y con bordes borrosos (gangrena de pulmón).
Los síntomas incluyen fiebre y tos con expectoración mucopurulenta abundante o
sanguinolenta; se resuelve con ATB dejando una cicatriz. Las complicaciones son la
extensión a la cavidad pleural y los émbolos sépticos.
 ASMA BRONQUIAL.
El asma bronquial es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas causado por
una reacción inmunitaria y caracterizado por broncoconstricción episódica, inflamación de
las paredes bronquiales y aumento de la secreción de moco. Los factores
desencadenantes son infecciones virales, alergias (por ácaros de polvo, pólenes,
animales domésticos, hongos, alimentos), contaminantes inhalados (humos, polvos
orgánicos, químicos, gases), ejercicio, frío, estrés, fármacos, trastornos psicológicos.
El asma bronquial se clasifica en:
 Asma atópica/alérgica: es la más frecuente y comienza en la infancia. Se genera por
una reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I (mediada por IgE), que es inducida
por alérgenos ambientales (polvo, polen, caspa de animales, alimentos) y está asociada a
rinitis alérgica y eccema. En el examen cutáneo causa una reacción inmediata (roncha,
eritema).
 Asma no atópica: se genera por una hiperirritabilidad del árbol bronquial, que es
producida por diversos mecanismos no inmunes (fármacos, infecciones respiratorias
virales, frío, irritantes inhalados, estrés, ejercicio). En el examen cutáneo no causa
ninguna reacción (no muestra sensibilización a alérgenos).
 Asma medicamentosa: se genera por fármacos como AAS u otros AINEs y está
asociada a rinitis y pólipos nasales. Produce crisis asmáticas y urticaria.
 Asma profesional: se genera por reacciones de hipersensibilidad inmediata tipo I
(mediada por IgE), que es inducida por vapores (epoxirresinas, plásticos), polvos
orgánicos y químicos (madera, algodón), gases (tolueno) y sustancias químicas
(formaldehído, penicilinas).
 Asma estacional.
 Bronquitis asmática en fumadores.
La herencia de genes de riesgo hace al individuo propenso a desarrollar potentes
reacciones de LT h2 contra Ag ambientales (alérgenos): los LT h2 segregan citocinas
que activan a los eosinófilos de procedencia local, inducen la secreción de moco por las
glándulas submucosas bronquiales y activan los LB para segregar IgE y otros Ac; estos
64
Ac recubren a los mastocitos de la submucosa y la exposición al alérgeno desencadena la
expulsión del contenido de sus gránulos y la producción de citocinas (reacciones de fases
temprana y tardía); la reacción temprana genera broncoespasmo, secreción de moco y
vasodilatación con permeabilidad vascular y la reacción tardía genera reclutamiento de
leucocitos, en particular eosinófilos, neutrófilos y LT; la proteína básica mayor de los
eosinófilos ocasiona daño epitelial y una mayor constricción de las vías respiratorias. Los
posibles mediadores del asma se dividen en 3 grupos: leucotrienos y acetilcolina;
histamina, prostaglandina D2 y factor activador de las plaquetas; y citocinas, quimiocinas,
neuropéptidos, óxido nítrico, bradicinina y endotelinas.
La remodelación de las vías respiratorias se genera por una reiterada exposición al
alérgeno y se caracteriza por engrosamiento de las paredes de las vías aéreas, fibrosis de
la membrana sub-basal por depósito de colágeno, mayor vascularización, hipertrofia de
glándulas submucosas y aumento del número de las células caliciformes en vías
respiratorias e hipertrofia e hiperplasia muscular en la pared bronquial.
Microscópicamente se observa oclusión de los bronquios y bronquiolos por tapones
mucosos espesos y adherentes, que incluyen espirales de Curschmann (epitelio
desprendido), eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden (acumulaciones de cristaloides)
La crisis asmática súbita típica dura varias horas como máximo, ocurre principalmente
a la noche e incluye episodios intermitentes de sibilancias y disnea, tos productiva o no,
cianosis, taquipnea, taquicardia y tiraje; estos síntomas suelen estar ligados a una
broncoconstricción y a una limitación del flujo de aire generalizada, pero variable y
reversible de manera espontánea o con tratamiento.
 SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO (SDRA).

El síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) es un cuadro clínico patológico
de rápida evolución hacia una insuficiencia respiratoria grave, con hipoxemia arterial
refractaria al tratamiento con oxígeno, que puede progresar a fallo multiorgánico. El
síndrome incluye lesión pulmonar aguda, edema pulmonar no cardiogénico, daño alveolar
difuso, neumonía intersticial aguda, pulmón de shock y síndrome de distrés respiratorio
del adulto. Los síntomas incluyen disnea profunda, taquipnea, cianosis, hipoxemia
progresiva, insuficiencia respiratoria y acidosis respiratoria.
Entre las causas de SDRA se encuentran: infecciones, como sepsis, pulmonares,
neumonías víricas, TBC miliar, aspiración gástrica; lesión física, como traumatismos
mecánicos craneoencefálicos, contusiones pulmonares, quemaduras, radiaciones,
fracturas con embolia grasa; inhalación de irritantes, como intoxicación por oxígeno,
humos, gases irritantes; lesión química, como sobredosis de heroína y metadona, AAS,
barbitúricos; y otros, como CID, pancreatitis, hiperuricemia, reacciones alérgicas.
El SDRA se inicia por un desequilibrio entre los mediadores proinflamatorios y
antiinflamatorios, a favor del estado proinflamatorio, con la lesión de neumocitos y del
endotelio pulmonar, lo que causa la activación endotelial con la consecuente adhesión y
extravasación de neutrófilos, que liberan mediadores y migran al intersticio y luz alveolar
llevando a la necrosis de los neumocitos y a la formación de membranas hialinas,
comprometiendo el intercambio gaseoso en los alvéolos. En la fase aguda, las paredes
alveolares se encuentran revestidas por membranas hialinas formadas por líquido de
edema rico en fibrina y restos celulares, por lo que los pulmones se encuentran pesados,
65
firmes, rojizos y encharcados; y en la fase organizativa, los neumocitos tipo II proliferan y
se forma tejido de granulación en las paredes y espacios alveolares, que si no hay
resolución cicatriza llevando a una neumopatía crónica.
 SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO NEONATAL (SDRN).

El síndrome de distrés respiratorio neonatal (SDRN) se debe a una falta de
maduración de los pulmones en bebés prematuros y es más frecuente en neonatos
varones y en hijos de madres diabéticas. La producción de surfactante se acelera en el
feto después de la semana 35 de gestación, pero en bebés prematuros hay deficiencia
de surfactante por lo que los pulmones se colapsan con cada respiración; la atelectasia
progresiva y la reducción de la distensibilidad pulmonar determinan una exudación de
proteínas y fibrina hacia los espacios alveolares con formación de membranas hialinas
(de fibrina y células descamadas), que suponen una barrera para el intercambio de los
gases y condicionan retención de dióxido de carbono e hipoxemia. Los pulmones son
sólidos, vacíos de aire y de color rojo púrpura; los alvéolos están poco desarrollados y
colapsados; y las membranas hialinas tapizan los bronquiolos respiratorios, los conductos
alveolares y algunos alvéolos.
A los 30 minutos del nacimiento la enfermedad se vuelve dificultosa y en pocas horas
hay cianosis, lo que se evidencia en una radiografía de tórax con múltiples densidades
retículo-granulares uniformes de pequeño tamaño (en vidrio esmerilado); cuando nace
el niño, la clave es administrar surfactante y oxígeno con diversos métodos de soporte
ventilatorio.
66
UNIDAD 11: APARATO RESPIRATORIO II

PULMÓN
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS
Las enfermedades obstructivas son trastornos asociados a la obstrucción del flujo
aéreo, que se caracterizan por aumento de la resistencia (aumenta CVF) y disminución de
las velocidades respiratorias (disminuye VEF1). Es irreversible y progresiva. Los
cuadros clínicos son enfisema, bronquitis crónica, asma bronquial y bronquiectasia:
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): es una enfermedad obstructiva
crónica que incluye a un grupo de trastornos caracterizados por un flujo de aire limitado,
dilatación alveolar, inflamación de las vías respiratorias y destrucción del tejido pulmonar.
Incluye a la bronquitis crónica a nivel bronquial (vía aérea mayor: bronquios), la
bronquiolitis crónica a nivel bronquiolar (vía aérea menor: bronquiolos) y el enfisema a
nivel alveolar (acinos: bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alvéolos). Entre
sus factores de riesgo se encuentran el tabaquismo (solo un 10% de los enfermos por
EPOC no fuman, aunque solo una minoría de los fumadores contrae EPOC), exposición
ambiental, factores genéticos, deficiencia de α1-antitripsina o antiproteasa, neumopatías
pediátricas e hiperreactividad bronquial y atopía. Puede llevar a distintas
complicaciones, como acidosis respiratoria y coma, insuficiencia cardíaca derecha,
colapso masivo por neumotórax, infecciones respiratorias y cáncer pulmonar.
 Asma bronquial: es una enfermedad obstructiva reversible, a nivel de los bronquios.
 Bronquiectasia: es una enfermedad obstructiva de etiología conocida con morfología
específica. Son cambios secundarios a la obstrucción-inflamación, a nivel de los
bronquios.
 BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS CRÓNICA.

La bronquitis crónica es una definición clínica que describe la presencia de tos
constante con expectoración durante >3 meses, al menos 2 años consecutivos. Es más
frecuente en fumadores y habitantes de ciudades con contaminación. Cuando persiste
durante años puede llevar a EPOC, corazón pulmonar e IC y neoplasias.
 Patogenia: se debe a una irritación mantenida por la inhalación de sustancias, como el
humo del tabaco o el polvo de cereales, algodón y sílice. Las proteinasas estimulan la
hipertrofia de las glándulas submucosas de la tráquea y los bronquios, lo que genera una
hipersecreción de moco; si continúa, se produce hipertrofia de las células caliciformes, lo
que genera más moco. Las infecciones no originan la bronquitis crónica, pero la
mantienen y generan reagudizaciones.
 Morfología: macroscópicamente se ve engrosamiento de la pared que reduce el
calibre de las vías aéreas y, en estadios más avanzados, la luz obliterada por fibrosis
(fibrosis obliterante). Microscópicamente presenta un infiltrado inflamatorio linfocítico
submucoso, con hipertrofia muscular y de las glándulas mucosas y atrofia cartilaginosa.
La elevada secreción de moco puede generar metaplasia y displasia del epitelio
respiratorio, que puede llegar a generar una neoplasia; el índice de Reid es el cociente
entre el grosor de las glándulas y el espesor de la mucosa (normal 0,4 y bronquitis >0,45).
 Clínica: se manifiesta con tos persistente productiva, disnea de esfuerzo y, con el uso
ininterrumpido del tabaco, hipercapnia, hipoxemia y ligera cianosis.
67
 ENFISEMA.
El enfisema es una definición anátomo-patológica que describe una dilatación anormal y
permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, con destrucción de sus
paredes y sin fibrosis evidente. Es más frecuente en raza negra, mujeres y fumadores. Se
produce una hipertrofia de la pared bronquial y una inflamación e hipersecreción de moco,
lo que genera obstrucción; y una pérdida de las fibras elásticas que mantienen la vía
aérea abierta, lo que genera pérdida de rebote.
-Patogenia: la destrucción de las paredes alveolares se debe al mecanismo de la
proteinasa-antiproteinasa, que es secundario e incitado por el desequilibrio entre
oxidantes y antioxidantes, ya que el humo del tabaco lleva EROs que agotan los
mecanismos antioxidantes favoreciendo el desequilibrio oxidantes-antioxidantes: por un
lado, esto lleva a la inactivación de antiproteasas como la α1-antitripsina, que es
inhibidora principalmente de la elastasa; y por otro lado, esto lleva a la quimiotaxis de
neutrófilos, que segregan proteasas frente a la inflamación; por lo tanto, las bajas
concentraciones de α1-antitripsina y las altas concentraciones de elastasa lleva a la
destrucción del tejido elástico, porque no se encuentran obstáculos para frenarlo (α1-
antitripsina) y aparece el enfisema. La desaparición del retroceso elástico no es el único
mecanismo que causa oclusión al paso del aire en el enfisema, ya que al principio de la
evolución de una EPOC existe una inflamación en las pequeñas vías respiratorias.
-Morfología: macroscópicamente los pulmones son voluminosos, incluso muchas
veces ocultan el corazón. Microscópicamente presenta distensión en las cavidades
alveolares, destrucción de paredes que parecen flotar en el espacio alveolar con
ensanchamiento distal (en palillo de tambor, por el corte brusco de la elastina en el
tabique que hace que se retraiga quedando la punta libre y ensanchada), poros de Kohn
(normales) aumentados (por la unión de varios alvéolos debido a la destrucción de los
tabiques), el intersticio está conservado y el espesor de las paredes es normal (ausencia
de fibrosis); y en la inflamación del comienzo presenta metaplasia de células caliciformes
y tapones de moco en la luz, infiltración inflamatoria de las paredes y engrosamiento de la
pared bonquiolar por hipertrofia del músculo liso y fibrosis peribronquial.
-Clínica: las manifestaciones no surgen hasta verse alterado >1/3 del parénquima
pulmonar funcional, y éstas incluyen disnea, tos, sibilancias, expectoración, pérdida de
peso, tórax en tonel y espiración prolongada con labios fruncidos; a veces estas personas
hiperventilan y conservan una buena oxigenación, por lo que reciben el nombre de
sopladores rosados. La aparición de un corazón pulmonar y de una insuficiencia
cardíaca congestiva, ligada a hipertensión vascular pulmonar secundaria, acarrea un mal
pronóstico. Puede producir la muerte por acidosis respiratoria y coma, insuficiencia
cardíaca derecha o colapso pulmonar masivo por neumotórax. La terapéutica consiste en
broncodilatadores, corticoesteroides, bullectomía o trasplante de pulmón.
Se clasifica según su distribución anatómica en:
 Enfisema centroacinar o centrolobulillar (95%): se afectan las partes proximales de
los acinos (bronquiolos respiratorios). Es más frecuente y grave en los lóbulos superiores.
Las paredes de los espacios enfisematosos suelen contener grandes cantidades de un
pigmento negro. Predomina en los fumadores empedernidos y suele estar asociado a
bronquitis crónica.
68
 Enfisema panacinar o panlobulillar: se afectan los acinos uniformemente, desde los

bronquiolos respiratorios hasta los alvéolos ciegos terminales. Es más frecuente y grave
en los lóbulos inferiores. No se relaciona con el tabaco y suele estar asociado a una
deficiencia de α1-antitripsina.
 Enfisema acinar distal o paraseptal: se afectan las partes distales de los acinos
(conductos alveolares y alvéolos). Es más frecuente en las inmediaciones de la pleura y
es más grave en la mitad superior de los pulmones. Genera múltiples espacios aéreos
agrandados y continuos, estructuras semejantes a quistes; y suele ser adyacente a zonas
de fibrosis, cicatrización o atelectasia.
 Enfisema irregular: genera un aumento de tamaño de los espacios aéreos con
fibrosis. Suele estar asociado a alguna deformidad cicatricial. Es asintomático e
irrelevante para la clínica.
 ASMA BRONQUIAL.
VER EN RESPIRATORIO I (10)
 ATELECTASIA.
La atelectasia es la expansión incompleta de los pulmones (neonatal) o el colapso de
un pulmón ya insuflado (adquirida), que crea regiones de parénquima pulmonar
relativamente mal ventiladas. Una atelectasia pronunciada reduce la oxigenación y
predispone a la infección. La atelectasia adquirida se clasifica en:
 Atelectasia por reabsorción: se genera por un exceso de secreciones o exudados,
debido a una obstrucción total en la vía aérea (principalmente en asma, bronquitis crónica,
bronquiectasias), que con el tiempo acaba en la reabsorción del oxígeno retenido en los
alvéolos correspondientes, sin que se altere el flujo sanguíneo que atraviesa sus paredes.
El mediastino se acerca hacia el órgano afectado. Es reversible.
 Atelectasia por compresión: se genera por un exudado líquido, un tumor, sangre o
aire o cuando la presión del aire comprime o amenaza la función del pulmón y del
mediastino. El mediastino se aleja del órgano afectado. Es reversible.
 Atelectasia por contracción: se genera por alguna transformación fibrótica del pulmón
o de la pleura local o generalizada que obstaculiza la expansión íntegra. Es irreversible.
 BRONQUIECTASIA.
La bronquiectasia es una enfermedad que describe una dilatación anormal y
permanente de los bronquios y los bronquiolos, asociada con la infección crónica. Se
produce la destrucción del tejido muscular y elástico, que deriva de una infección
necrosante crónica. Puede surgir por procesos congénitos o hereditarios (como fibrosis
quística), cuadros post-infecciosos (por bacterias, virus u hongos), obstrucción bronquial
(como tumores, cuerpos extraños, retención de moco) u otras afecciones (como artritis
reumatoide, LES, enfermedad inflamatoria intestinal, trasplantes).
 Patogenia: tras la obstrucción bronquial, los mecanismos de limpieza normal se ven
perturbados y se produce una aglutinación de las secreciones, así como una inflamación
de las vías respiratorias. La oclusión genera principalmente un defecto del transporte
iónico, lo que da lugar a un funcionamiento mucociliar deficiente y a una acumulación de
69
secreciones viscosas. La obstrucción puede generar infecciones que conducen a una
inflamación, a menudo con necrosis, fibrosis y dilatación de las vías.
 Morfología: macroscópicamente las vías respiratorias están dilatadas hasta 4 veces
su tamaño: hay una distribución bilateral en los lóbulos inferiores, especialmente en los
conductos verticales; y las secciones transversales de los bronquios dilatados tienen el
aspecto de quistes llenos de secreciones mucopurulentas. Microscópicamente presenta
en casos desarrollados abundante exudado inflamatorio y en casos más crónicos fibrosis
que puede ocluir la luz. Puede generar una pseudoestratificación de las células cilíndricas
o una metaplasia escamosa del epitelio residual; y la necrosis puede destruir por completo
las paredes bronquiales y bronquiolares y dar origen a un absceso pulmonar.
 Clínica: se manifiesta con tos matinal, fiebre, expectoración con esputo purulento
abundante y con mal olor, disnea y ortopnea si es grave. Puede causar disnea con
cianosis, corazón pulmonar, abscesos cerebrales y amiloidosis.
ENFERMEDADES RESTRICTIVAS
Las enfermedades restrictivas son enfermedades intersticiales difusas crónicas
asociadas a inflamación y fibrosis, que se caracterizan por una disminución de la
distensibilidad del parénquima pulmonar y de la capacidad pulmonar total (disminuyen el
CVF y el VEF1). Los cuadros clínicos se agrupan en: alteraciones de la pared torácica,
por trastornos neuromusculares (como la poliomielitis), obesidad importante, dolencias
pleurales o cifoescoliosis; y procesos intersticiales e infiltrantes crónicos, por
neumoconiosis o fibrosis intersticial de etiología desconocida. Pueden ser:
 Fibrosantes: neumonía intersticial usual/fibrosis pulmonar idiopática, neumoconiosis.
 Granulomatosas: sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad/alveolitis alérgica.
 Relacionadas al tabaco: neumonía intersticial descamativa.
 Otras: proteinosis alveolar pulmonar.
 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA O NEUMONÍA INTERSTICIAL USUAL.

La fibrosis pulmonar idiopática es un síndrome clínico-patológico de fibrosis intersticial
progresiva e insuficiencia respiratoria, por reparación anómala de lesión epitelial alveolar
repetida por exposición ambiental en individuos predispuestos.
-Patogenia: se debe a una inflamación y respuesta de inducción a cargo de los LT. Se
cree que participa el TGF-β1, que es fibrinógeno y ejerce una regulación negativa sobre la
actividad de la telomerasa, lo que facilita la apoptosis de las células epiteliales y el ciclo
de muerte y reposición; además, actúa disminuyendo la caveolina 1, la cual actúa como
inhibidor endógeno de la fibrosis pulmonar al restringir la producción de MEC provocada
por el TGF-β1 y restituir los sistemas para la reconstitución del epitelio alveolar.
-Morfología: macroscópicamente las caras pleurales del pulmón adoptan un aspecto
empedrado debido a la reacción que sufren las cicatrices en los tabiques interlobulillares;
y se ve una fibrosis intersticial parcheada, especialmente del lóbulo inferior, que se
extiende por las regiones subpleurales y tabiques interlobulillares. Microscópicamente al
inicio hay gran proliferación de fibroblastos, pero luego adquieren más colágeno y se
vuelven menos celulares; la injuria intersticial y alveolar con inflamación destruye la parte
distal del acino, y la parte proximal se dilata y se recubre de epitelio bronquiolar (pulmón
en panal); y a veces hay focos de metaplasia escamosa e hiperplasia del músculo liso.
70
-Clínica: se manifiesta inicialmente con disnea y tos seca; y luego también con
hipoxemia, cianosis y acropaquia (dedos en palillo de tambor). La supervivencia es de 3
años, y el único tratamiento consiste en trasplante de pulmón.
 NEUMOCONIOSIS.
La neumoconiosis es una fibrosis progresiva de los pulmones, producida por
acumulación de material exógeno como partículas de polvo orgánicas e inorgánicas,
humos y vapores químicos. Las partículas causan lesión de las células epiteliales e
interaccionan con fibroblastos y macrófagos, provocando la activación del inflamasoma.
En la enfermedad influyen: la cantidad de partículas inhaladas, ya que cuando es mucha
cantidad, el número de macrófagos no alcanza a fagocitar todas las partículas; el tamaño
de las partículas, ya que las de 1-5 um son capaces de avanzar hasta los alvéolos y
depositarse sobre su revestimiento; y la solubilidad y la citotoxicidad de las partículas,
ya que modifican la naturaleza de la respuesta del pulmón.
Las neumoconiosis más frecuentes son:
 Antracosis (NTC): se genera por inhalar polvo de carbón. Es más frecuente en
mineros, ciudadanos urbanos y fumadores de tabaco. Es la alteración pulmonar más
inocua ocasionada por el carbón. La NTC simple es de evolución benigna y se
caracteriza por: máculas de carbón, entre 1-2 mm de diámetro, que constan de
macrófagos repletos de carbón; y nódulos de carbón, que son algo mayores y que
además contienen pequeñas cantidades de fibras colágenas. La NTC complicada es de
evolución severa con hipertensión pulmonar y corazón pulmonar, y se caracteriza por
fibrosis masiva progresiva que tarda muchos años en aparecer, formando cicatrices
grandes (de 2-10 cm) de colágeno denso y pigmento con el centro necrótico.
 Silicosis: se genera por inhalar sílice. Es más frecuente en mineros, trabajadores de
industrias (de acero, hierro, cerámica) o constructores (con cemento, arena, mármol). La
enfermedad suele aparecer luego de décadas de exposición. Se caracteriza por nódulos
diminutos de colágeno hialinizado, aislados y pálidos o ennegrecidos (si hay carbón) en
las zonas altas de los pulmones; con el tiempo pueden formarse cicatrices duras de
colágeno; y pueden formarse finas calcificaciones laminares a nivel de los ganglios en
forma de cáscara de huevo. Con la evolución puede llevar a una fibrosis progresiva
masiva, que aumenta la susceptibilidad a sufrir TBC y cáncer de pulmón, ya que reduce la
inmunidad celular e inhibe la capacidad de los macrófagos.
 Asbestosis/amiantosis: se genera por inhalar asbesto/amianto. Es más frecuente en
constructores (con materiales aislantes). La enfermedad suele aparecer 10-20 años
después del contacto inicial. Se caracteriza por una fibrosis intersticial difusa con
múltiples cuerpos de asbestos, que tienen el aspecto de unos bastones fusiformes de
color marrón dorado con un centro traslúcido, que constan de fibras de amianto cubiertas
por un material proteináceo que contiene hierro; con el tiempo, las lesiones adoptan una
disposición en panal de abeja. Con la evolución puede llevar a fibrosis intersticial
parenquimatosa, placas de fibrosis pleurales, derrames pleurales recurrentes, cáncer de
pulmón, mesoteliomas pleurales y peritoneales y cáncer de laringe.
 SARCOIDOSIS.
VER EN INFLAMACIÓN CRÓNICA (3)
71
 NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD.
La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica es un grupo de trastornos
pulmonares de predominio intersticial y de origen inmunitario, producido por una
exposición intensa y prolongada a la inhalación de Ag orgánicos.
Las más frecuentes son: el pulmón del granjero, generado por exposición a los polvos
del heno húmedo a cierta temperatura; el pulmón del avicultor, generado por exposición
a los excrementos o plumas de las aves; y el pulmón del humificador, generado por
exposición a bacterias termófilas que están en reservorios de agua caliente.
-Patogenia: se cree que es una enfermedad inmunitaria debido a concentraciones
altas de quimiocinas proinflamatorias, aumento de LT y presencia de Ac específicos
(hipersensibilidad de tipo III) y factores de complemento e Ig en las paredes vasculares.
-Morfología: microscópicamente presenta linfocitos, células plasmáticas y macrófagos,
granulomas no caseificantes, fibrosis intersticial con patrón en panal de abejas,
bronquiolitis obliterante e infiltrado intraalveolar.
-Clínica: se manifiesta con episodios de fiebre, disnea, tos y leucocitosis; y la forma
crónica con insuficiencia respiratoria progresiva, disnea y cianosis. Es posible prevenir su
progresión a una neumopatía fibrótica crónica grave mediante la eliminación del Ag.
 NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA.

La neumonía intersticial descamativa es una enfermedad pulmonar, producida por
acumulación de macrófagos en los espacios aéreos. Es más frecuente en hombres
fumadores de 40-60 años.
-Morfología: microscópicamente presenta gran acumulación de macrófagos en los
espacios aéreos con citoplasma abundante que contiene un pigmento pardo grisáceo
(macrófagos de los fumadores) y cuerpos laminares (constituidos por surfactante, que
derivan de neumocitos tipo II necróticos); los tabiques alveolares están engrosados por
infiltrado inflamatorio escaso de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos aislados; y
puede haber enfisema.
-Clínica: se manifiesta con disnea y tos seca.
 PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR (PAP).

La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) es una enfermedad infrecuente de etiología
desconocida y asociada a la exposición de polvos, irritantes e inmunodepresión. Se
caracteriza: radiológicamente por una opacificación pulmonar asimétrica, focal y
bilateral; e histológicamente por una acumulación de surfactante acelular en los
espacios intraalveolares y bronquiolares. Puede ser:
 PAP adquirida: es muy frecuente (90%) y es un trastorno autoinmunitario. Se debe al
Ac anti-GM-CSF (factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos), que inhibe
la actividad del GM-SCF endógeno generando un estado de déficit funcional.
 PAP congénita: es una causa insólita de dificultad respiratoria neonatal de comienzo
inmediato, que se debe a mutaciones en múltiples genes. Requiere un trasplante
pulmonar, sino la muerte se produce a los 3-6 meses de edad.
 PAP secundaria: es poco frecuente y se debe a trastornos de la hemopoyesis,
neoplasias malignas, inmunodeficiencias, intolerancia a la proteína lisinúrica o silicosis
aguda más otros síndromes por inhalación. Macroscópicamente el pulmón aumenta
72
considerablemente de peso y tamaño. Microscópicamente presenta un peculiar
precipitado granular eosinófilo homogéneo que cubre toda la luz del interior de los
alvéolos, con una mínima reacción inflamatoria.
Los síntomas incluyen problemas respiratorios inespecíficos de comienzo paulatino, tos
y expectoración abundante con material gelatinoso; y puede haber disnea progresiva,
cianosis e insuficiencia respiratoria. Algunos casos tienden a seguir un curso benigno con
resolución definitiva; los tratamientos incluyen lavado de pulmón y aplicación de GM-SCF.
Los tumores secundarios son más frecuentes que los tumores primarios, debido a
que es uno de los sitios más frecuente de metástasis junto con el cerebro, hígado y
huesos.
Los tumores benignos incluyen al papiloma escamoso, adenomas, tumores
mesenquimatosos, tumores hematopoyéticos y hamartoma.
 Hamartoma: es una neoplasia benigna asociada a aberraciones cromosómicas.
Macroscópicamente es una formación nodular redondeada, bien delimitada y <4 cm.
Microscópicamente presenta tejido conectivo denso, cartilaginoso y adiposo junto a
estructuras glandulares con revestimiento epitelial de tipo respiratorio.
Los tumores malignos de pulmón son el cáncer más frecuente y es la primera causa de
mortalidad. Es más frecuente a los 50-60 años. La mayoría son neoplasias epiteliales, que
surgen por una acumulación de anomalías genéticas que transforman el epitelio bronquial
benigno en un tejido neoplásico, además de la influencia ambiental. Dan metástasis
primero por vía linfática y luego por vía sanguínea a ganglios, cerebro, glándulas
suprarrenales, hueso e hígado. La estadificación se lleva a cabo por el sistema TNM.
Las causas de cáncer pulmonar son: el tabaquismo, ya que el 87% de los carcinomas
de pulmón aparecen en fumadores y un fumador medio de cigarrillos tiene un riesgo 10
veces mayor de contraer un cáncer de pulmón, mientras que un fumador empedernido
(>40 cigarrillos al día durante >20 años) tiene un riesgo 60 veces mayor, aunque solo el
11% de los fumadores padecen la enfermedad (se cree que esto se debe a los factores
genéticos); los agentes industriales, como amianto, arsénico, cromo, uranio, níquel,
cloruro de vinilo, gas mostaza; la contaminación atmosférica, como el gas radón en
mineros; y la genética molecular, como la mutación de genes supresores de tumores.
Microscópicamente los carcinomas pulmonares se clasificaban en: carcinomas
microcíticos (14%), que son más agresivos y metastatizan de forma rápida pero
responden mejor al tratamiento; y carcinomas no microcíticos (61%), que son menos
agresivos y metastatizan de forma más lenta pero responden peor al tratamiento, como el
adenocarcinoma (38%), carcinoma epidermoide o escamoso (20%) y carcinoma de
células grandes (3%); y otros (25%). Actualmente, los carcinomas pulmonares se
clasifican en: adenocarcinoma; carcinoma epidermoide o escamoso; carcinoma de células
grandes; carcinoma neuroendócrino, como de células pequeñas (microcítico), de células
grandes y tumor carcinoide; carcinomas mixtos, como carcinoma adenoescamoso y
73
adenocarcinoma y carcinoma de células pequeñas combinados; y otras variantes
infrecuentes, como sarcomatoide y de células fusiformes.
Los síntomas comienzan cuando el tumor empieza a obstruir la luz de un bronquio
principal e incluyen tos, disnea, dolor y adelgazamiento; además, pueden producir
atelectasia, neumonía, bronquitis, bronquiectasia, abscesos y derrames. Los tumores
pueden invadir estructuras adyacentes, como las costillas, los nervios (síndrome de
Horner) y la vena cava (síndrome de la VCS). Además, presentan síndromes
paraneoplásicos, como hiponatremia por ADH, síndrome de Cushing por ACTH,
hipercalcemia por PTH, hipocalcemia por calcitonina, ginecomastia por gonadotrofinas,
síndrome carcinoide por serotonina y acropaquia.
 Adenocarcinoma: es una neoplasia epitelial glandular maligna con producción de
mucina por las células tumorales, que afecta principalmente la periferia pulmonar. Crece
con mayor lentitud que los epidermoides, pero metastatiza más rápido y en mayor
amplitud. Es más frecuente en mujeres fumadoras (el 75% son fumadores). Comienza
con: hiperplasia adenomatosa atípica, que es un foco bien delimitado de proliferación
epitelial cuboide y con atipía mínima; luego adenocarcinoma in situ o carcinoma
bronquioloalveolar, que es un nódulo único, múltiple o difuso con patrones de
crecimiento lepídico (sin signos de invasión vascular, pleural o estromal), mucinoso
(nódulos solitarios o múltiples con translucidez mucinosa de color gris y células cilíndricas
altas) o no mucinoso (único nódulo sólido blanco-grisáceo y células cilíndricas cúbicas); y
finalmente adenocarcinoma invasor, que son pequeños nódulos dispersos de
diferenciación variada que están asociados a fibrosis, con patrones de crecimiento acinar,
papilar, micropapilar, sólido, lepídico o mucinoso.
 Carcinoma epidermoide o escamoso: es una neoplasia epitelial de revestimiento
maligna, que afecta principalmente el hilio pulmonar y bronquios fuentes. Crece con
mayor rapidez que el adenocarcinoma, pero metastatiza más lento y en menor amplitud.
Es más frecuente en hombres fumadores (el 98% son fumadores). Comienza con
displasia o metaplasia epidermoide, luego carcinoma epidermoide in situ y
finalmente carcinoma epidermoide invasivo. Macroscópicamente es una masa
irregular que puede ser exofítica, intraparenquimatosa o infiltrante, friable y blanco-
grisácea con zonas de hemorragia o necrosis. Microscópicamente presenta puentes
intercelulares y queratinización, que puede ser bien diferenciado (con perlas escamosas),
moderadamente diferenciado o mal diferenciado (con células eosinófilas).
 Carcinoma de células grandes: es una neoplasia maligna indiferenciada.
Microscópicamente presenta células grandes con núcleos grandes y nucléolos
prominentes, que carecen de diferenciación glandular o escamosa y de rasgos citológicos
propios. No expresa marcadores específicos, por lo que se diagnostica por exclusión.
 Carcinoma microcítico o de células pequeñas: es una neoplasia del sistema
neuroendócrino, que afecta tanto el centro como la periferia. Es más frecuente en
fumadores (el 99% son fumadores). No existe una lesión preinvasora ni carcinoma in situ
conocidos. Macroscópicamente crece en cúmulos sin organización ni glandular ni
epidermoide. Microscópicamente presenta células pequeñas redondas o alargadas mal
delimitadas con núcleos granulares (“en sal y pimienta”), alta actividad mitótica y necrosis
habitual. Da metástasis extensas, es el carcinoma pulmonar más agresivo y
prácticamente es incurable por medios quirúrgicos.
74
PLEURA
 Derrame pleural: es la acumulación patológica de líquido en la cavidad pleural. Se
produce por: aumento de la presión hidrostática, como en la insuficiencia cardíaca
congestiva; aumento de la permeabilidad vascular, como en la neumonía; disminución
de la presión osmótica, como en el síndrome nefrótico; aumento de la presión
negativa intrapleural, como en la atelectasia; o disminución del drenaje linfático,
como en la carcinomatosis mediastínica. Los derrames se clasifican en:
-Inflamatorio: es causado por enfermedades inflamatorias de los pulmones (como TBC,
neumonía, infartos pulmonares, absceso pulmonar, bronquiectasias) o enfermedades
como la artritis reumatoide o el LES. El exudado puede ser: seroso, serofibrinoso o
fibrinoso, por lo que se llama pleuritis, y en la mayoría de los casos el exudado se
reabsorbe con resolución u organización del componente fibroso; o purulento, por lo que
se llama empiema, y se suele producir por la siembra bacteriana o micótica del
componente fibroso por propagación de una infección intrapulmonar o por diseminación
linfática o hematógena y se puede resolver pero generalmente forma adherencias fibrosas
densas y fuertes que pueden obliterar el espacio pleural o rodear a los pulmones.
-No inflamatorio: es causada principalmente por insuficiencia cardíaca, por lo que suele
estar acompañado de congestión pulmonar y edema. El exudado puede ser: seroso, por
lo que recibe el nombre de hidrotórax; sanguíneo, por lo que recibe el nombre de
hemotórax, y suele ser una complicación mortal de la rotura de un aneurisma aórtico o de
un traumatismo vascular; o linfático, por lo que recibe el nombre de quilotórax, y suele
ser por un traumatismo en el conducto torácico o una obstrucción que rompe de manera
secundaria los conductos linfáticos principales.
 Neumotórax: es la presencia de aire o gas en la cavidad pleural. Se clasifica según
su origen en:
-Espontáneo: es causado por cualquier forma de neumopatía que rompa un alvéolo o
por una cavidad de un absceso que comunique directamente con el espacio pleural o con
el tejido intersticial del pulmón. Principalmente está relacionado con enfisema, asma o
TBC. La reabsorción se produce lentamente.
-Traumático: es causado por una lesión perforante de la pared torácica. La reabsorción
se produce lentamente.
-Idiopático espontáneo: es causado por la rotura de pequeñas bullas subpleurales de
situación periférica y apical. Es más frecuente en jóvenes. Suele ceder espontáneamente
con la reabsorción del aire.
-A tensión: actúa como una válvula que permite la entrada de aire durante la
inspiración, pero impide su salida en la espiración, por lo que da lugar a presiones cada
vez mayores que puede bastar para comprimir las estructuras mediastínicas vitales y el
pulmón contralateral.
 Fibroma pleural: es una neoplasia mesenquimatosa benigna con tendencia a
originarse en la pleura y, menos veces, en el pulmón, así como en otros lugares.
Macroscópicamente es tejido fibroso denso con quistes aislados llenos de un líquido
75
viscoso, de gran tamaño y que suele estar fijo a la superficie pleural por un pedículo.
Microscópicamente presenta remolinos constituidos por fibras de reticulina y de
colágeno entre las que se encuentran células fusiformes intercaladas parecidas a
fibroblastos; presenta pleomorfismo, actividad mitótica y necrosis.
 Mesotelioma maligno: es una neoplasia mesenquimatosa maligna que se origina
en la pleura visceral o parietal, pero que también puede originarse en el peritoneo, el
pericardio, la túnica vaginal y el aparato genital. Es más frecuente en hombres de 50-70
años; y está relacionado con el amianto o asbesto y es co-carcinógeno con el tabaco
(éste potencia el efecto del asbesto). Los síntomas incluyen dolor torácico, disnea y
derrames pleurales recidivantes; la supervivencia es del 50% en un año.
Macroscópicamente es una lesión difusa o localizada que se extiende ampliamente por
el espacio pleural y suele asociarse a abundante derrame pleural y a la invasión directa
de las estructuras torácicas. Microscópicamente presenta células mesoteliales con la
capacidad de diferenciarse a células epiteliales o mesenquimatosas, por lo que puede ser:
-Epitelial (70%): está constituido por células cúbicas, cilíndricas o planas, que forman
estructuras tubulares o papilares parecidas a las del adenocarcinoma pero que presentan
largas microvellosidades y abundantes tonofilamentos.
-Fibroso o sarcomatoide (20%): está constituido por células fusiformes que forman un
sarcoma.
-Mixto o bifásico (10%): contiene los 2 patrones (epitelial y fibroso).
76
UNIDAD 12: APARATO DIGESTIVO I

CAVIDAD BUCAL
 Caries: es la disolución del mineral que forma el armazón del diente, que se produce
por los productos metabólicos finales de las bacterias de la cavidad oral, que son
ácidos y tienen la propiedad de fermentar los azúcares. Es más frecuente en países
industrializados; y está asociado a la higiene dental y fluoración del agua (el fluoruro se
incorpora a la estructura del esmalte formando fluoroapatita, que favorece la resistencia
contra la degradación por los ácidos bacterianos).
 Gingivitis: es la inflamación de la encía, que se produce por la acumulación de placa
bacteriana con la consecuente formación de sarro. Es más frecuente en adolescentes; y
está asociado a la higiene dental. Las lesiones repetidas originan caries; y la gingivitis
crónica se caracteriza por un eritema gingival, edema, hemorragia, cambios del contorno
y pérdida de la adaptación de las partes blandas a los dientes.
 Periodontitis: es la inflamación del periodonto (ligamentos periodontales, hueso
alveolar y cemento), que se produce por un cambio en los tipos y proporciones de
bacterias de la cavidad bucal. Está asociada a la higiene dental, síndrome de Down,
SIDA, leucemia, diabetes, sarcoidosis, endocarditis infecciosa, abscesos pulmonares y
cerebrales. Puede hacer que los dientes se aflojen y se caigan.
 Aftas: son úlceras superficiales, que se producen en la mucosa bucal. Son más
frecuentes en <20 años; y las recidivas están asociadas a celiaquía o enfermedad
inflamatoria intestinal. Macroscópicamente son úlceras dolorosas, únicas o múltiples,
cubiertas por un fino exudado y bordeadas por una zona de eritema. Microscópicamente
presentan infiltrado mononuclear; y las infecciones bacterianas secundarias neutrófilos.
 Glositis: es la inflamación de la lengua, que puede llevar a inflamación real, úlceras
superficiales y transformaciones asociadas a deficiencia de vitamina B12, riboflavina,
niacina o piridoxina. La glositis ulcerosa (en bordes laterales de la lengua) está asociada
a dientes cariados con picos, dentaduras postizas mal ajustadas, sífilis, quemaduras por
inhalación o ingesta de productos corrosivos. Macroscópicamente la lengua está roja y
dolorosa. Microscópicamente presenta atrofia papilar y adelgazamiento de la mucosa,
dejando al descubierto los vasos sanguíneos subyacentes.
 Lesiones por VHS: son vesículas labiales, que se producen en su mayoría por VHS-
1, excepto en los casos de contagio sexual donde se producen por VHS-2. Están
asociadas a reactivación por inmunodepresión, menstruación, traumatismos, alergias.
Macroscópicamente son vesículas que contienen un líquido seroso y trasparente, que
suelen romperse y generar úlceras dolorosas bordeadas por una zona de eritema.
Microscópicamente presentan edema intracelular e intercelular y las células epidérmicas
contienen inclusiones víricas intranucleares eosinófilas que pueden fusionarse entre sí
generando células gigantes (policariones multinucleados, que se manifiestan por la
prueba de Tzanck).
 Lesiones inflamatorias o reactivas pseudotumorales: son masas tumorales o
úlceras de naturaleza reactiva, desencadenadas por una irritación o por algún
mecanismo desconocido. Debería hacerse biopsia de todas las lesiones sospechosas.
Incluyen:
77
-Fibroma por irritación (61%): se localiza en la mucosa bucal a lo largo de la línea de
mordida o en el borde gingivodental. Microscópicamente presenta pocas células
inflamatorias cubiertas de mucosa escasa. El tratamiento consiste en la extirpación.
-Fibroma oscificante periférico (22%): es una lesión nodular ulcerada y de color rojo
en las encías, de causa desconocida. Es más frecuente en jóvenes. El tratamiento
consiste en la resección hasta el periostio.
-Granuloma piógeno (12%): es una lesión pediculada muy vascular con superficie
ulcerada de color rojo o morado. Es más frecuente en niños, jóvenes y embarazadas. Es
de rápido crecimiento y puede reaparecer o evolucionar a un fibroma oscificante
periférico. El tratamiento consiste en la extirpación.
-Granuloma periférico de células gigantes (5%): microscópicamente presenta
células gigantes multinucleadas similares a las de tipo cuerpo extraño, separadas por un
estroma fibroangiomatoso; y la mucosa suele estar intacta, pero puede ulcerarse. El
tratamiento consiste en la resección.
 LESIONES PREMALIGNAS.
Las lesiones premalignas son más frecuentes en hombres de 40-70 años; y están
asociadas al tabaco. Van desde displasia leve hasta carcinoma in situ.
 Leucoplasia: es una o varias máculas o placas blancas que no se pueden desprender
por raspado ni caracterizar como ninguna otra enfermedad según criterios clínicos o
anátomo-patológicos. Debe considerarse premaligna hasta que se demuestre lo contrario.
 Eritroplasia: es una zona aterciopelada roja, ligeramente deprimida y con márgenes
bien definidos. Es menos frecuente que la leucoplasia, pero de peor pronóstico.
 Carcinoma epidermoide: es una neoplasia epitelial de revestimiento maligna;
representa el 95% de los tumores malignos de cabeza y cuello, siendo el más frecuente el
de la cavidad oral y es el sexto tumor más frecuente del mundo. Es más frecuente en
hombres adultos; y está asociado al tabaquismo (en especial en pipa o masticado),
ingesta de alcohol prolongada, VPH (mejor pronóstico), antecedentes familiares y
radiación actínica. Se debe a activación de oncogenes y desactivación de genes
supresores de tumores, preferentemente en la lengua, el suelo de la boca, el labio inferior,
el paladar blando y las encías. En cuanto a la morfología comienza con: hiperplasia o
hiperqueratosis, que se presenta como placas elevadas, nacaradas y de consistencia
firme o como zonas de mucosa engrosada irregulares, ásperas o verrugosas, que puede
confundirse con leucoplasia; displasia leve o moderada; displasia severa o carcinoma
in situ; y carcinoma epidermoide o escamoso, que puede ser vegetante, verrugoso o
ulcerado y bien diferenciado (queratina y de lento crecimiento), moderadamente
diferenciado o mal diferenciado (anaplasia y de rápido crecimiento). Genera infiltración
local y luego da metástasis por vía linfática a ganglios cervicales y mediastínicos,
pulmones, hígado y huesos. Es muy común que aparezcan nuevos tumores primarios, no
por recidivas, sino por la exposición prolongada de la mucosa a los carcinógenos (campo
minado).
78
 Quistes y tumores odontogénicos: son neoplasias epiteliales malignas, que

afectan principalmente los maxilares. Se clasifican en quistes del desarrollo
(odontogénicos y no odontogénicos) y quistes inflamatorios. Incluye:
-Quiste dentígero: se localiza en torno a la corona de un diente retenido, resultado de
una degeneración de folículo dental. Es una lesión unilocular que suele asociarse a una
inclusión de las muelas de juicio, revestida por una fina capa de epitelio pavimentoso
estratificado. El tratamiento consiste en la extirpación.
-Queratoquiste odontogénico: se localiza en la parte posterior de la mandíbula. Es
más frecuente en hombres de 10-40 años. Es una lesión revestida por una fina capa de
epitelio pavimentoso estratificado con paraqueratosis u ortoqueratosis, con una capa de
células basales prominente y un aspecto ondulado de la superficie epitelial. Tiene
capacidad de invasión local y elevada tasa de recidiva.
-Quiste periapical: se localiza en el vértice de los dientes, resultado de una pulpitis
antigua ocasionada por caries avanzadas o traumatismos. Es una lesión inflamatoria con
tejido de granulación. El tratamiento consiste en la extirpación del diente.
 Ameloblastoma: es una neoplasia maligna mixta que se origina en el maxilar a partir
del epitelio odontogénico, y prolifera tanto el epitelio como el mesénquima.
Macroscópicamente es un quiste de lento crecimiento, invasivo a nivel local y poco
agresivo. Microscópicamente presenta células fusiformes del epitelio con poca luz,
porque el mesénquima lo achata; los núcleos del epitelio se disponen en empalizada; no
hay gran atipía ni mitosis; y en el mesénquima hay estroma mixoide.
GLÁNDULAS SALIVALES
La glándula parótida tiene acinos serosos, las glándulas submaxilar y sublingual
tienen acinos mixtos y las glándulas menores tienen acinos mucosos.
 Sialoadenitis: es la inflamación de las glándulas salivales, que puede extenderse y
producir sequedad bucal (xerostomia) y sequedad de las glándulas lagrimales o
queratoconjuntivitis seca (xeroftalmia). Se clasifica en: aguda, que es de origen viral (por
paramixovirus/paperas, VEB, influenza A) o bacteriano (por estafilococo aureus), puede
ser localizada o sistémica e influyen la deshidratación, la malnutrición, la inmunosupresión
y la litiasis; crónica, que es de origen autoinmune, presenta moderada infiltración
linfocitaria con microlitiasis, fibrosis y atrofia en diferentes grados y es más frecuente en
mujeres adultas; o granulomatosa (por TBC, micosis, sarcoidosis). Incluye:
-Mucocele: es la inflamación de las glándulas, que se produce por la obstrucción o
rotura de uno de sus conductos por un traumatismo, con la consiguiente fuga de saliva
hacia el estroma de tejido conjuntivo a su alrededor. Es más frecuente en niños
pequeños, jóvenes y ancianos. Macroscópicamente son tumefacciones fluctuantes
quísticas en el labio inferior, de color azul translúcido. Microscópicamente los espacios
quísticos están llenos de mucina y células inflamatorias (principalmente macrófagos) y
están revestidos por un tejido inflamatorio de granulación o por un tejido conjuntivo
fibroso. La ránula es un mucocele de la glándula sublingual.
-Sialoadenitis inespecífica: es la inflamación de las glándulas submaxilares, que se
produce por la obstrucción de un conducto con cálculos que ser comida o edema
79
(sialolitiasis). Se genera infección bacteriana, siendo los principales responsables
Streptococcus aureus y Streptococcus viridans.
La probabilidad de que un tumor en las glándulas salivales sea maligno es inversamente
proporcional al tamaño de la glándula, es decir, cuanto más pequeña la glándula más
probabilidad de malignidad; en cambio, la frecuencia de los tumores de las glándulas
salivales es directamente proporcional al tamaño de la glándula, es decir, cuanto más
grande la glándula más incidencia tumoral. Tienen como factor predisponente el
tabaquismo. Los tumores malignos son más frecuentes en mujeres mayores.
 Adenoma pleomorfo o tumor mixto (50%): es una neoplasia benigna mixta, que
afecta principalmente la parótida. Está asociado a exposición a radiaciones.
Macroscópicamente es una masa redondeada, de hasta 6 cm, blanco-grisácea, aislada,
móvil, indolora, de lento crecimiento y bien delimitada (encapsulada o no).
Microscópicamente presenta tejido epitelial, mixoide, hialino, condroide y hasta óseo: las
células epiteliales están dispuestas en conductos, acinos, túbulos irregulares, hileras o
láminas, en un fondo mesenquimatoso constituido por tejido mixoide laxo con islotes
condroides y, pocas veces, focos de hueso. El tratamiento consiste en la extirpación,
porque recidiva mucho y puede malignizar formando el carcinoma ex-adenoma
pleomorfo o tumor mixto maligno (muy agresivo).
 Cistoadenoma papilar linfomatoso o tumor de Warthin (5-10%): es una neoplasia
epitelial glandular benigna casi exclusiva de la parótida y muchas veces bilateral. Es
más frecuente en hombres de 50-80 años; y está asociado al tabaquismo.
Macroscópicamente es una masa de 2-5 cm, con espacios quísticos, redonda u ovalada,
gris pálida, indolora, encapsulada y superficial (se palpa fácilmente). Microscópicamente
los espacios quísticos están llenos de una secreción mucinosa o serosa y están
revestidos por una capa doble de células epiteliales neoplásicas, apoyadas sobre un
estroma linfático denso con centros germinales que puede tener focos de metaplasia
escamosa.
 Carcinoma mucoepidermoide (15%): es una neoplasia epitelial glandular maligna
infrecuente, pero es el tumor más frecuente de las glándulas mayores y afecta
principalmente la parótida. Es más frecuente en niños y a los 40-50 años.
Macroscópicamente es una masa firme, de hasta 8 cm, con pequeños quistes, gris
pálida, no encapsulada e infiltrante. Microscópicamente los quistes están llenos de
mucina y presenta cordones, láminas o quistes de células escamosas, mucosas e
intermedias (escamosas con vacuolas de mucina) y puede ser bien diferenciado (el más
quístico y uniforme), moderadamente diferenciado o mal diferenciado (el más sólido y
anaplásico). La evolución clínica y el pronóstico dependen del grado del tumor: los de
bajo grado generan invasión local y pocos dan metástasis, con supervivencia >90% en
5 años; mientras que los de alto grado generan gran invasión y muchos dan metástasis,
con supervivencia del 50% en 5 años.
80
 Carcinoma de células acinares (5%): es una neoplasia epitelial glandular maligna

infrecuente, pero es el segundo tumor más frecuente de las glándulas mayores y afecta
principalmente la parótida. Es más frecuente en mujeres. Microscópicamente presenta
láminas y cúmulos de células acinares neoplásicas, con escaso estroma de tejido
conectivo. Es de bajo grado y crecimiento lento, pero tiende a recidivar.
 Carcinoma adenoide quístico (5%): es una neoplasia epitelial glandular maligna
infrecuente, que es frecuente en las glándulas menores y afecta principalmente las
palatinas. Es más frecuente en mujeres de 60-70 años. Macroscópicamente es una
lesión pequeña, rosa-grisácea, mal encapsulada e infiltrante. Microscópicamente
presenta material hialino con células pequeñas que tienden a adoptar una disposición en
patrones tubulares, sólidos o cribiformes y recuerdan a los cilindromas de los anexos
cutáneos. Es de crecimiento lento, pero tiende a invadir los espacios perineurales y a la
larga da metástasis a hueso, hígado y encéfalo. La supervivencia es del 65% en 5 años.
ESÓFAGO
El esófago mide 25 cm y está constituido por 4 capas: una mucosa; una submucosa,
que no se encuentra en la mitad superior; una muscular, compuesta por músculo estriado
en el 1/3 superior, musculo estriado y liso en el 1/3 medio y músculo liso en el 1/3 inferior;
y una serosa. El 1/3 superior drena en los ganglios linfáticos cervicales, el 1/3 medio
drena en los ganglios linfáticos mediastínicos y el 1/3 inferior drena en los ganglios
perigástricos y calíacos.
 Esofagitis: es la inflamación o irritación del esófago. Es más frecuente en niños y a
los 40-50 años. Los síntomas incluyen disfagia, pirosis, regurgitación de sabor amargo y
en casos más graves dolor torácico intenso; el tratamiento consiste en inhibidores de la
bomba de protones o antagonistas del receptor H2 de la histamina. Las complicaciones
incluyen úlceras esofágicas, hematemesis, melenas, desarrollo de estenosis y esófago de
Barrett. Se clasifica según su etiología en:
-Aguda por laceraciones: son desgarros o laceraciones longitudinales cerca de la
unión gastroesofágica (desgarros de Mallory-Weiss), producidos por arcadas intensas o
vómitos por intoxicación alcohólica aguda. Cuando los vómitos son prolongados, la
relajación refleja de la musculatura gastroesofágica que precede a la onda contráctil
antiperistáltica fracasa, provocando el reflujo que desgarra la pared esofágica. Los
síntomas incluyen hematemesis; y la cicatrización tiende a ser rápida y completa.
-Aguda química: es producida por alcohol, ácidos, álcalis corrosivos, líquidos
excesivamente calientes, tabaquismo y fármacos. Microscópicamente presenta
proliferación de la íntima y estrechamiento de la luz de los vasos sanguíneos submucosos
y murales. Los síntomas incluyen un pequeño dolor autolimitado, disfagia y en casos
graves hemorragia, estenosis o perforación.
-Aguda infecciosa: es más frecuente en inmunodeprimidos por VHS, CMV,
microorganismos micóticos, pénfigo y enfermedad de Crohn. Microscópicamente puede
presentar necrosis franca de la pared esofágica o complicar una úlcera preexistente con
necrosis superficial, tejido de granulación y fibrosis.
81
-Crónica por reflujo (enfermedad por reflujo gastroesofágico –ERGE): es producida por
reflujo del contenido gástrico (el epitelio escamoso estratificado del esófago es resistente
a la abrasión por alimentos, pero es sensible al ácido), como consecuencia del consumo
de alcohol, tabaquismo, obesidad, embarazo, hernia de hiato, depresores del SNC,
retraso del vaciamiento gástrico o aumento del volumen gástrico; y es la esofagitis más
frecuente. Microscópicamente presenta una hiperplasia en la zona basal del epitelio que
supera el 20% de su grosor total y una elongación de las papilas de la lámina propia; en
una ERGE leve hiperemia (aumento de flujo sanguíneo) con enrojecimiento en la mucosa
y en una ERGE grave reclutamiento de eosinófilos y neutrófilos en la mucosa.
Los tumores malignos de esófago son más frecuentes que los tumores benignos, son
muy infiltrantes por la falta de una serosa que los contenga y dan metástasis por vía
linfática: el 1/3 superior en ganglios cervicales, el 1/3 medio en ganglios mediastínicos y
el 1/3 inferior en ganglios epigástricos y celíacos.
 Esófago de Barrett: es una metaplasia intestinal dentro de la mucosa escamosa del
esófago, es decir, el epitelio estratificado no queratinizado esofágico se transforma en
epitelio cilíndrico simple intestinal, lo que se produce por complicación de una ERGE
crónica. Es más frecuente en hombres de 40-60 años de raza blanca; y se considera una
lesión premaligna que puede generar displasia, aumentando el riesgo de
adenocarcinoma esofágico. Macroscópicamente presenta lengüetas de mucosa roja
aterciopelada que se extienden hacia arriba desde la unión gastroesofágica que
representa el epitelio hiperplásico, que alternan con una mucosa escamosa residual
pálida y homogénea que representa el epitelio normal; si la metaplasia mide >3 cm se lo
llama segmento largo y si mide <3 cm se lo llama segmento corto. El diagnóstico es
histológico, y se lleva a cabo por endoscopía y biopsia requiriendo la presencia de
mucosa anormal y metaplasia intestinal con células caliciformes; y la presencia de
displasia (NIE) se clasifica en negativo, indefinido, bajo grado o alto grado (éste último
puede evolucionar a adenocarcinoma). Ante síntomas de una ERGE suele indicarse
endoscopía y biopsia; si se detecta esófago de Barret se solicitan estudios anuales para
vigilar la aparición de displasia; y una de las opciones de tratamiento es la
esofagectomía, aunque posee una alta morbi-mortalidad.
 Carcinoma epidermoide: es una neoplasia epitelial de revestimiento maligna, que
se da más en el 1/3 medio del esófago, menos en el 1/3 inferior y mucho menos en el 1/3
superior; es el tumor maligno más frecuente de esófago. Es más frecuente en hombres
adultos afroamericanos; y está asociado a tabaquismo, consumo de alcohol prolongado,
infecciones crónicas, VPH, pobreza, lesiones esofágicas por cáusticos, consumo de
bebidas muy calientes, acalasia y radioterapia. Macroscópicamente comienza con:
displasia escamosa (es como un CIS), que son placas pequeñas blancas o grises; y
luego con carcinoma epidermoide, que son masas tumorales que pueden ser exofíticas,
ulceradas o infiltrantes. Microscópicamente suele ser bien o moderadamente
82
diferenciado. Al principio es asintomático, pero luego se manifiesta de forma insidiosa
con disfagia, odinofagia y obstrucción, con pérdida de peso y debilitamiento; por lo que al
momento del diagnóstico ya invadió la pared esofágica. Da metástasis por vía linfática.
 Adenocarcinoma: es una neoplasia epitelial glandular maligna, que se da más en el
1/3 inferior del esófago y puede invadir el cardias. Es más frecuente en hombres adultos
de raza blanca; y está asociado a esófago de Barrett, ERGE de larga evolución,
tabaquismo, obesidad y radioterapia; y la presencia de Helicobacter pylori actúa como
factor protector, ya que causa atrofia gástrica reduciendo el reflujo. Macroscópicamente
comienza como parches planos o elevados de la mucosa de aspecto intacto, pero luego
forma grandes masas >5 cm que pueden infiltrar difusamente o ulcerarse e invadir en
profundidad. Microscópicamente presenta glándulas de tipo intestinal que producen
mucina, células en anillo de sello o células pequeñas mal diferenciadas. Los síntomas
son tardíos e incluyen dificultad para tragar, pérdida de peso, hematemesis, dolor torácico
y vómitos; por lo que al momento del diagnóstico ya está extendido hasta los vasos
linfáticos submucosos, con supervivencia <25% en 5 años (80% si no invadió linfáticos).
ESTÓMAGO
Las glándulas corpofúndicas son serosas y tienen células principales (liberan
pepsinógeno), células parietales (liberan ácido clorhídrico y factor intrínseco), células
superficiales o mucosas (liberan mucina y bicarbonato) y células enterocromafines (las G
liberan gastrina y las D liberan somastatina); mientras que las glándulas antropilóricas
son mucosas y solo tienen células enterocromafines.
 Gastritis: es la inflamación de la mucosa gástrica. El diagnóstico es histológico.
Puede ser:
-Aguda: es una gastritis transitoria que puede ser asintomática o con grados
variables de dolor epigástrico, náuseas, vómitos, hemorragia, hematemesis masiva y
melena. Se produce por una alteración de los mecanismos protectores del estómago,
entre ellos: la mucina forma una fina capa de moco que impide que las partículas grandes
de alimento entren en contacto directamente con el epitelio, el bicarbonato segregado
mantiene el pH no tan ácido y el rico aporte vascular brinda oxígeno, bicarbonato y
nutrientes a la vez que elimina ácido. Las causas pueden ser consumo abusivo de AINEs
(principalmente AAS), consumo excesivo de alcohol, tabaquismo intenso, quimioterapia,
uremia, infecciones sistémicas (como salmonelosis), estrés importante (por traumatismos,
quemaduras, cirugías), isquemia y shock. Microscópicamente la lámina propia presenta
edema moderado y ligera congestión vascular y el epitelio superficial está intacto aunque
presenta neutrófilos dispersos por encima de la membrana basal (indican inflamación
activa); y cuando el daño es más grave aparecen erosiones (pérdida de epitelio
superficial que no va más allá de la muscular de la mucosa) y hemorragias (pérdida de
sangre por erosión).
-Crónica: es una gastritis avanzada con síntomas menos intensos pero más
persistentes que en la aguda, como náuseas, molestias abdominales altas y vómitos. Las
causas pueden ser infección crónica por Helicobacter pylori (es la principal), problemas
autoinmunes, consumo excesivo de alcohol, tabaquismo, cirugías (como antrectomía con
83
gastroenterostomía, reflujo de secreciones biliares duodenales), obstrucciones,
traumatismos, radiación y procesos granulomatosos. Microscópicamente la mucosa
presenta agregados linfoides y cambios regenerativos con neutrófilos dispersos por
encima de la membrana basal (indican inflamación activa); y puede presentar atrofia con
dilatación quística y metaplasia intestinal, que puede llevar a displasia y evolucionar a
carcinoma. Las complicaciones son enfermedad ulcerosa péptica, atrofia mucosa y
metaplasia intestinal y displasia. Incluye:
.Gastritis por Helicobacter pylori: es la gastritis más frecuente. H. pylori es un bacilo
gramnegativo que produce ureasa y amoníaco para aumentar el pH del estómago en el
sitio que se encuentra, a la vez que disminuye el pH en el resto del estómago, y crear un
ambiente propicio para sobrevivir; y es responsable de la gastritis crónica, la enfermedad
ulcerosa crónica, el carcinoma gástrico y el maltoma gástrico. Está asociada a pobreza,
hogares hacinados, escasa educación y residencias rurales; y se contagia de persona a
persona por vía oral-oral, fecal-oral y medioambiental, generalmente en la niñez y
persiste durante décadas. Presenta 2 patrones: gastritis antral, en el antro pilórico con
alta producción de ácido y riesgo elevado de úlcera duodenal; y pangastritis o gastritis
atrófica multifocal, en todo el estómago con baja producción de ácido y riesgo elevado
de adenocarcinoma. Macroscópicamente la mucosa es eritematosa y tiene un aspecto
tosco e incluso nodular. Microscópicamente la mucosa presenta infiltrado inflamatorio; y
los neutrófilos atraviesan la membrana basal y se vuelven intraepiteliales, acumulándose
en la luz de las criptas gástricas para crear abscesos intracrípticos. El diagnóstico se
realiza por: pruebas no invasivas, como detección de Ac por serología, detección de la
bacteria en heces y prueba de urea en el aliento; y pruebas invasivas, como endoscopía
y biopsia de tejido gástrico (visualización, cultivo y detección de ADN por PCR). El
tratamiento incluye combinaciones de ATB e inhibidores de la bomba de H+ (antiácidos).
.Gastritis autoinmune: abarca el 10% de las gastritis crónicas; y afecta al cuerpo
gástrico. Se produce porque hay Ac contra las células parietales, por lo que se produce
una pérdida de éstas: la ausencia de ácido gástrico estimula la liberación de gastrina
provocando hipergastrinemia e hiperplasia de las células G; y la ausencia de factor
intrínseco inactiva la absorción de vitamina B12 provocando anemia megaloblástica o
perniciosa. Microscópicamente presenta daño difuso de la mucosa del cuerpo y el
fondo gástricos; la reacción inflamatoria es normalmente profunda y centrada en las
glándulas gástricas y se compone de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas; puede
haber agregados linfoides; hay metaplasia intestinal e hiperplasia de células antrales
endócrinas; y con el tiempo la hipergastrinemia estimula la hiperplasia de las células
endocrinas en el fondo y el cuerpo, que raramente progresa a pequeños tumores
neuroendócrinos o carcinoides de bajo grado multicéntricos. El tratamiento consiste en
inmunosupresión, ya que controla la destrucción y las glándulas pueden repoblarse.
 Enfermedad ulcerosa péptica (EUP): es una úlcera crónica y recurrente, que
consiste en la pérdida de epitelio superficial que va más allá de la mucosa, que aparece
en cualquier porción del tracto gastrointestinal que esté expuesta a la acción agresiva de
los jugos ácidos y pépticos, principalmente en la cara anterior de la primera porción del
duodeno y también en la curvatura menor del antro pilórico. Se produce por
descomposición de la barrera mucosa protectora, por lo que el jugo gástrico entra en
contacto con las células de recubrimiento, siendo las principales causas: infección crónica
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por H. pylori, por la hiperacidez que produce; y consumo abusivo de AINEs
(principalmente AAS), por irritación química directa. Macroscópicamente es una lesión
solitaria, <1 cm, en sacabocados (bordes a la altura de la mucosa y centro deprimido liso
y limpio), redonda u ovalada y bien delimitada. Microscópicamente la base puede tener
restos fibrinoides con infiltrado mononuclear que oculta neutrófilos y con tejido de
granulación activo y la base presenta una cicatriz fibrosa o colágena. La transformación
maligna es muy rara. Los síntomas incluyen dolor epigástrico punzante, que tiende a
empeorar por la noche, suele aparecer 1-3 horas después de las comidas y es aliviado
por álcalis o alimentos; también náuseas, vómitos, meteorismo, eructos y pérdida de peso
significativa; y en casos más graves puede haber anemia ferropénica, hemorragia franca
o perforación. El tratamiento consiste en inhibidores de la bomba de protones o
antagonistas del receptor H2 de la histamina.
 PÓLIPOS.
Los pólipos son frecuentes en el tubo digestivo. Macroscópicamente no puede
determinarse si son neoplásicos, y dentro de éstos si son benignos o malignos, solo
puede saberse microscópicamente, por lo que todos se deben extirpar (polipectomía).
 Pólipo inflamatorio e hiperplásico (75%): son más frecuentes a los 50-60 años; y
están asociados a H. pylori y gastritis crónica. Se debe a que la gastritis inicia lesión de
la mucosa, con hiperplasia reactiva y crecimiento del pólipo. Macroscópicamente son
múltiples, <1 cm, de forma ovoide y superficie lisa con erosión. Microscópicamente
presentan glándulas irregulares elongadas con dilatación quística y la lámina propia está
edematosa con grados variables de inflamación aguda y crónica. Si aumentan de tamaño
tienen riesgo de displasia, por lo que los >1,5 cm se deben extirpar.
 Pólipo de glándulas fúndicas (15%): es más frecuente en mujeres de 50 años; y
puede ser esporádico (asociado a inhibidores de la bomba de protones) o asociado a
poliposis adenomatosa familiar (PAF). Se debe a que la inhibición de ácido aumenta la
gastrina, la cual estimula el crecimiento de glándulas. Macroscópicamente puede ser
único o múltiples, bien delimitado y de superficie lisa. Microscópicamente presenta
glándulas irregulares con dilatación quística revestidas de células parietales y principales
aplanadas, con mínima o sin inflamación. Puede ser asintomático o generar síntomas
como náuseas, vómitos y dolor epigástrico. Los PAF tienen riesgo de displasia.
 Pólipo adenomatoso (10%): VER MÁS ABAJO EN ADENOMA GÁSTRICO
 Adenoma gástrico: es una neoplasia epitelial glandular benigna, que se localiza
principalmente en el antro. Es más frecuente en hombres >50-60 años con PAF; y se
produce en una base de gastritis crónica con atrofia y metaplasia intestinal.
Macroscópicamente es un pólipo único <2 cm. Microscópicamente presenta epitelio
cilíndrico intestinal, displasia epitelial de bajo o alto grado, aumento de tamaño y
elongación con exceso de células epiteliales y pseudoestratificación de las mismas. El
30% progresa a adenocarcinoma, y el riesgo es mayor en lesiones >2 cm (se considera
premaligno).
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 Adenocarcinoma gástrico (90%): es una neoplasia epitelial glandular maligna, que
se localiza principalmente en el píloro y antro, menos en el cardias y mucho menos en el
cuerpo y fondo y principalmente en la curvatura menor; es el tumor maligno gástrico más
frecuente. Es más frecuente en hombres adultos de bajo nivel socioeconómico. Las
causas pueden ser infección por H. pylori, gastritis crónica, lesiones precursoras (atrofia,
metaplasia, displasia, adenoma), influencias medioambientales (consumo de alimentos
ahumados, conservados, embutidos y salados), contaminación de agua, gastrectomía
parcial y esófago de Barrett. Se produce por mutaciones en el gen de caderina E,
supresor de tumores y protooncogenes. Macroscópicamente se clasifica según el
patrón de crecimiento (clasificación de Bormann) en: tipo I o poliposo, que es elevado;
tipo II o ulcerado, que es plano o ligeramente elevado/deprimido; tipo III o ulcerado-
infiltrante, que es deprimido; y tipo IV o infiltrante difuso, que al inducir desmoplasia hace
más rígida la pared gástrica y da linitis plástica (estómago “en bota”).
Microscópicamente se clasifica según: la profundidad de invasión en precoz (afecta
solo a la mucosa y submucosa) y avanzado (afecta la mucosa, submucosa y muscular, e
incluso puede afectar la serosa); o el subtipo histológico en intestinal (de mejor
pronóstico, asociado a metaplasia intestinal, presenta estructuras glandulares) y difuso
(de peor pronóstico, infiltra en la pared gástrica, presenta células en anillo de sello). Los
síntomas iniciales se parecen a los de una gastritis crónica, con dispepsia, disfagia y
náuseas; y luego con pérdida de peso, anorexia, saciedad precoz, anemia y hemorragia.
Genera invasión local del duodeno, páncreas y retroperitoneo; y da metástasis por vía
linfática a ganglios regionales, ganglio supraclavicular centinela o de Virchow, ganglio de
la hermana María José (en la región periumbilical), órganos cercanos (duodeno,
páncreas, retroperitoneo) y metástasis transcelómica (tumor de Krukenberg). Los
principales factores pronósticos son la profundidad de invasión y la extensión de las
metástasis ganglionares y a distancia: la supervivencia es del 30% en 5 años.
 Maltoma (5%): es un linfoma de tipo MALT (asociado a mucosa), que aparece en
lugares de inflamación crónica, principalmente en tejidos que normalmente carecen de
tejido linfoide organizado; los más frecuentes son los linfomas de LB extraganglionares de
la zona marginal. Está asociado a gastritis crónica; y la causa más frecuente es la
infección por H. pylori. Se produce por activación constitutiva de un factor de crecimiento
y supervivencia de LB. Macroscópicamente en estado avanzado es una circunvolución
gigante blanquecina. Microscópicamente presenta lesiones linfoepiteliales unifocales o
multifocales que constan de un infiltrado linfocítico heterogéneo denso en la lámina
propia, ya que los linfocitos neoplásicos infiltran focalmente las glándulas gástricas;
adopta un patrón difuso, interfolicular o perifolicular; y presenta folículos linfoides reactivos
dispersos. Los síntomas incluyen dispepsia, dolor epigástrico, hematemesis, melena y
pérdida de peso. Es indolente, tiende a permanecer localizado mucho tiempo y tiene un
compromiso ganglionar regional del 30%; pero se puede transformar en un tumor más
agresivo que es histológicamente idéntico a los linfomas difusos de LB grandes. El
tratamiento con ATB induce remisiones duraderas.
 Tumor carcinoide: es una neoplasia maligna del sistema neuroendócrino. Es más
frecuente a los 60 años; y está asociado a hiperplasia de células endócrinas y gastritis
crónica atrófica. Macroscópicamente es una masa muy firme (por la desmoplasia),
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intramural o submucosa, amarillo-parda, que crea una pequeña lesión polipoide, con la
mucosa intacta o ulcerada y que puede invadir en profundidad. Microscópicamente
presenta células en islotes, trabéculas, hileras, glándulas o láminas, es bien diferenciado y
suele secretar serotonina. Tiene una evolución clínica más indolente que los carcinomas
neuroendócrinos y puede causar síndrome de Zollinger-Ellison (si produce gastrina) y
síndrome carcinoide (los ileales). El principal factor pronóstico es su localización: en el
intestino embrionario proximal raramente metastatiza y el tratamiento consiste en la
resección, en el intestino embrionario medio tiende a ser más agresivo y en el intestino
embrionario distal es benigno.
 Tumor del estroma gastrointestinal (GIST): es un conjunto de neoplasias
mesenquimatosas malignas, que deriva de las células intersticiales de Cajal (muscular
propia). Es más frecuente en hombres de 60 años. Se produce por mutaciones de un rc
de factor de crecimiento que genera hiperplasia de las células de Cajal.
Macroscópicamente es una masa carnosa solitaria, en espiral, con la mucosa intacta o
ulcerada y bien delimitada, que puede proyectarse hacia el exterior por la serosa.
Microscópicamente se clasifica según sus células en fusiforme, epitelioide o mixto.
Los síntomas incluyen anemia o hemorragia por ulceración. Da metástasis cuando es
>10 cm como múltiples nódulos serosos a la cavidad peritoneal o al hígado. Los
principales factores pronósticos son el tamaño, el índice mitótico y la localización: los
gástricos son menos agresivos que los intestinales.
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UNIDAD 13: APARATO DIGESTIVO II

INTESTINO DELGADO Y COLON
 Síndrome de malabsorción (SMA): es un defecto que impide el paso de nutrientes
(grasas, vitaminas, proteínas, hidratos de carbono, electrolitos, minerales, agua) desde el
borde apical de los enterocitos hasta el torrente circulatorio. Se produce por una alteración
de los pasos de la absorción de nutrientes, entre ellos: digestión intraluminal
(degradación), digestión terminal (hidrólisis), transporte transepitelial (procesamiento) y
transporte linfático (de los lípidos absorbidos). Entre las enfermedades de malabsorción
se encuentran: la enfermedad celíaca, por trastornos en la digestión terminal y
transepitelial; la pancreatitis crónica, por trastornos en la digestión intraluminal; la
fibrosis quística, trastornos en la digestión intraluminal; y la gastroenteritis, por
trastornos en la digestión terminal y transepitelial. Microscópicamente se clasifica según
la severidad (clasificación de Marsh-Oberhuber) en: Marsh 0, en que no hay aumento de
linfocitos intraepiteliales, no hay hiperplasia de criptas y no hay atrofia vellositaria; Marsh
1, en que hay aumento de linfocitos intraepiteliales, no hay hiperplasia de criptas y no hay
atrofia vellositaria; Marsh 2, en que hay aumento de linfocitos intraepiteliales, hay
hiperplasia de criptas y no hay atrofia vellositaria; Marsh 3, en que hay aumento de
linfocitos, hay hiperplasia de criptas y hay atrofia vellositaria parcial; y Marsh 4, en que
hay aumento de linfocitos, hay hiperplasia de criptas y hay atrofia vellositaria total. Los
síntomas incluyen diarrea (esteatorrea: heces gruesas y voluminosas, espumosas,
grasientas, amarillas o de color arcilloso), flatulencias, dolor abdominal, pérdida de peso,
anemia y mucositis (por deficiencia de VB12), hemorragias (por deficiencia de VK),
osteopenia y tetania (por deficiencia de calcio y VD) y trastornos endócrinos.
-Enfermedad celíaca: es una inflamación crónica de la mucosa intestinal, resultante
de una sensibilidad particular a la gliadina del gluten en las harinas derivadas de la
pulverización artificial (industrial) de los granos (TACC: trigo, avena, cebada y centeno);
es una enteropatía de origen inmunitario desencadenada por la ingestión de gluten en
sujetos genéticamente predispuestos. Es la más frecuente dentro de las patologías de
malabsorción; y es más frecuente en mujeres de 30-60 años. Puede producirse por
trastornos inmunitarios, congénitos o adquiridos: el gluten se digiere por las enzimas
luminales y del borde en cepillo en aa y péptidos, siendo uno de estos péptidos la gliadina
que es resistente a la degradación por proteasas gástricas, pancreáticas e intestinales;
algunos péptidos gliadina inducen en las células epiteliales la expresión de IL-15, que
desencadena la activación y proliferación de LT citotóxicos que matan a los enterocitos; el
daño epitelial resultante permite que los péptidos gliadina atraviesen el epitelio para ser
desaminados por la transglutaminasa tisular, por lo que pueden ser reconocidos por las
células presentadoras de Ag, que activan a los LT cooperadores, que activan a los LB y
producen citocinas (IFNγ) que dañan los enterocitos. Microscópicamente presenta un
aumento del número de LT CD8+ intraepiteliales, hiperplasia de las criptas y atrofia
vellosa; además hay un aumento del número de células plasmáticas, mastocitos y
eosinófilos, especialmente en la parte superior de la lámina propia. El diagnóstico se
realiza por: pruebas no invasivas, como detección de Ac por serología (Ac anti-
endomisio y anti-transglutaminasa tisular); y pruebas invasivas, como endoscopía y
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biopsia del duodeno o yeyuno proximal (son las regiones que están expuestas a las
concentraciones más altas de gluten en la dieta); por lo que puede ser latente (con
serología positiva y sin atrofia vellosa ni síntomas), silente/asintomática (con serología
positiva y atrofia vellosa y sin síntomas) o sintomática (con serología positiva, atrofia
vellosa y síntomas: síndrome de malabsorción). Las complicaciones pueden ser anemia,
infertilidad, osteopenia y cáncer (principalmente linfoma T y adenocarcinoma intestinal).
 Enterocolitis infecciosa: es la inflamación del intestino delgado (enteritis) y del colon
(colitis), producida por patógenos que varían según la edad, nutrición y estado inmune
del anfitrión y las influencias ambientales. Entre estas enfermedades se encuentran:
-Cólera: es causada por Vibrio cholerae, una bacteria gramnegativa que se transmite
por el agua contaminada y alimentos como mariscos. Los vibrios se mantienen dentro de
la luz intestinal, donde producen una enterotoxina que se une a la superficie de las
células epiteliales intestinales y es endocitada; una vez en el citosol, activa a las
proteínas Gs por lo que aumenta el AMPc, lo que produce la liberación de iones cloruro
hacia la luz estimulando la secreción de bicarbonato, sodio y agua provocando diarrea
masiva. Generalmente es asintomática o se manifiesta con una diarrea leve; y en la
enfermedad grave se produce diarrea acuosa de inicio súbito, vómitos, deshidratación,
hipotensión, calambres musculares, anuria, shock, pérdida de conciencia y muerte (la
mayoría en las primeras 24 horas después de la presentación).
-Salmonelosis: es causada por Salmonella enteritidis, una bacteria gramnegativa que
se transmite por alimentos contaminados como carne, huevos y leche crudos o mal
cocinados. Es más frecuente en niños pequeños y ancianos. La bacteria transfiere
proteínas bacterianas a las células M y enterocitos, las cuales producen el crecimiento
de las bacterias dentro de los fagosomas, estimulan la respuesta inflamatoria local y
atraen a los neutrófilos hacia la luz intestinal potenciando el daño de la mucosa. Los
síntomas incluyen desde heces sueltas a diarrea profusa tipo cólera o disentería y fiebre
que se resuelve en 2 días. El diagnóstico se realiza por la detección de la bacteria en
heces, porque las características morfológicas son inespecíficas y similares a la de una
colitis aguda autolimitada por Campylobacter o Shigella. No se recomienda el tratamiento
con ATB, ya que pueden prolongar el estado portador o incluso causar una recidiva y no
acorta siempre la duración de la diarrea. El riesgo de enfermedad grave y
complicaciones aumenta en pacientes con procesos malignos, inmunosupresión,
alcoholismo, disfunción cardiovascular, enfermedad falciforme y anemia hemolítica.
-Fiebre tifoidea o entérica: es causada por Salmonella typhi y Salmonella paratyphi,
bacterias gramnegativas que se transmiten de persona a persona o por alimentos o agua
contaminados. Es más frecuente en niños y adolescentes; y está asociada a viajes a la
India, México, Filipinas, Pakistán, El Salvador y Haití. La bacteria invade las células M
produciendo: un aumento de tamaño de las placas de Peyer en el íleon terminal,
formando elevaciones muy delimitadas; un aumento de los ganglios linfáticos de drenaje
mesentérico; acumulación de neutrófilos dentro de la lámina propia superficial, y los
macrófagos que contienen bacterias, eritrocitos y restos de células nucleadas se mezclan
con los linfocitos y las células plasmáticas en la lámina propia; úlceras ovaladas
orientadas siguiendo el eje ileal, que pueden ser perforantes; aumento de tamaño del
bazo, que se vuelve blando, con una pulpa uniformemente roja pálida, marcas de folículos
obliterados e hiperplasia fagocítica prominente; y aparición en el hígado de focos
89
pequeños y dispersos de necrosis parenquimatosa, en los cuales los hepatocitos se
sustituyen por agregados de macrófagos (nódulos tifoideos). Los síntomas incluyen
anorexia, dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas, vómitos y diarrea
sanguinolenta, seguidos por una breve fase asintomática que da paso a la bacteriemia y
fiebre con síntomas gripales; y manchas rojas y pequeñas lesiones maculopapulosas
eritematosas en el tórax y abdomen. Las complicaciones por diseminación sistémica son
encefalopatía, meningitis, convulsiones, endocarditis, miocarditis, neumonía y colecistitis.
-Escherichia coli: son bacterias gramnegativas que colonizan el tubo digestivo sano. La
E. coli enterotoxígena se transmite por alimentos o agua contaminados y causa la
diarrea del turista; es más frecuente en menores de 2 años; produce toxinas que inducen
la secreción de cloruro y agua a la vez que inhiben la absorción intestinal de líquido; y los
síntomas incluyen diarrea secretora no inflamatoria, deshidratación y, en los casos más
graves, shock. La E. coli enterohemorrágica se transmite por carne picada de vaca mal
cocinada y leche y verduras contaminadas; produce toxinas; y los síntomas incluyen
diarrea sanguinolenta y síndrome hemolítico urémico. La E. coli enteroinvasiva se
transmite por los alimentos, el agua o el contacto persona a persona; es más frecuente en
niños pequeños; no produce toxinas pero invade las células epiteliales; y causa un cuadro
inespecífico de colitis aguda autolimitada. La E. coli anteroagregante es más frecuente
en niños y adultos; presenta un patrón exclusivo de adherencia a las células epiteliales,
pero el daño histológico es mínimo; y causa diarrea no sanguinolenta.
-Enfermedad de Whipple: es causada por Tropheryma whippelii, una bacteria
grampositiva que causa esta rara enfermedad infecciosa multivisceral crónica. La bacteria
es atrapada y digerida por macrófagos, por lo que se genera una acumulación densa de
macrófagos espumosos en la lámina propia del intestino delgado y los ganglios linfáticos
mesentéricos, produciendo una expansión vellosa y una obstrucción linfática, causando
así la diarrea malabsortiva. Los síntomas se presentan por la tríada de diarrea, pérdida
de peso y malabsorción. Las complicaciones pueden generar artritis, artralgias, fiebre,
linfadenopatías y enfermedad neurológica, cardíaca o pulmonar. Se debe realizar
diagnóstico diferencial con TBC (con tinción ácido-alcohol resistente).
-Shigelosis: es causada por Shigella, una bacteria que se transmite por vía fecal-oral.
La bacteria invade las células M, destruyendo el epitelio y permitiendo la entrada de los
demás bacilos que están en la luz intestinal.
-Yersina: la enterocolítica y la pseudotuberculosis generan enfermedad digestiva. La
bacteria invade las células M y se multiplica en el tejido linfoide extracelular, generando
adenopatías e hiperplasia de las placas de Peyer.
 Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): es una inflamación crónica y recurrente,
producida por activación inapropiada y persistente del sistema inmune mucoso, por la
presencia de la flora intraluminal normal. Es una afección idiopática en la que interviene
la susceptibilidad genética, la flora intestinal y los LT, por lo que su diagnóstico depende
de la historia clínica, examen radiológico, estudios de laboratorio y examen anátomo-
patológico del tejido. El tratamiento consiste en inmunosupresión, ya que los LT CD4
contribuyen a la patogenia de la enfermedad. Los trastornos principales son 2:
-Enfermedad de Crohn: es una enfermedad autoinmune que afecta cualquier porción
del tubo digestivo (desde boca hasta ano), pero principalmente el íleon terminal y el
colon; es saltatoria, es decir que hay segmentos de mucosa normal y segmentos de
90
mucosa patológica; afecta a las 4 capas de la pared (es transmural); y la pared es de
consistencia gomosa y gruesa (signo de la cuerda), como consecuencia del edema, la
inflamación, la fibrosis y la hipertrofia de la muscular propia. Macroscópicamente son
úlceras mucosas focales bien demarcadas que confluyen en largas úlceras lineales
serpiginosas (paralelas al eje longitudinal), dando un aspecto empedrado con fisuras
estrechas entre los pliegues de la mucosa. Microscópicamente presenta inflamación
transmural, daño mucoso crónico, ulceración y granulomas no caseificantes. Los
síntomas incluyen crisis intermitentes de diarrea relativamente leve, fiebre, dolor
abdominal, sangre en heces (oculta o franca), anemia y dolor agudo en la fosa ilíaca
derecha, intercalados con períodos asintomáticos que duran desde semanas hasta
muchos meses. Las complicaciones son estenosis fibrosas (principalmente en íleon
terminal), fístulas (con otras asas intestinales, vejiga, vagina, piel parianal), absceso
peritoneal, malabsorción y adenocarcinoma.
-Colitis ulcerosa: es una enfermedad úlcero-inflamatoria que afecta primero al recto
(proctitis) y luego al colon (proctosigmoiditis en recto y colon sigmoides; pancolitis en
recto y todo el colon) avanzando continuamente en sentido proximal; es consecutiva, es
decir que no hay respeto de la mucosa normal; afecta solo la mucosa y submucosa; y
no hay engrosamiento mural. Macroscópicamente son úlceras extensas y de base
amplia con una transición brusca entre la zona enferma y la no afectada, y los islotes
aislados de mucosa regenerativa hacen protrusión en la luz formando pseudopólipos.
Microscópicamente presenta: una fase activa, con inflamación crónica difusa, criptitis,
microabscesos, ulceración franca y tejido de granulación en los cráteres de las úlceras;
una fase quiescente, con ausencia de inflamación activa y mucosa casi normal; y una
fase curada, con fibrosis submucosa, desestructuración arquitectónica y atrofia mucosa.
Presenta cambios epiteliales que pueden ser negativo para displasia, indefinido para
displasia probablemente negativo, indefinido para displasia probablemente positivo,
positivo para displasia de bajo grado y positivo para displasia de alto grado. Los síntomas
pueden aparecer por período de estrés e incluyen diarrea con moco y sangre, dolor
abdominal inferior y retortijones que mejoran con la defecación y duran desde días hasta
meses, intercalados con períodos asintomáticos que duran desde meses hasta años.
Las complicaciones son perforación, megacolon tóxico (gangrenoso) y adenocarcinoma.
 PÓLIPOS.
Los pólipos son frecuentes en el tubo digestivo. Macroscópicamente no puede
determinarse si son neoplásicos, y dentro de éstos si son benignos o malignos, solo
puede saberse microscópicamente, por lo que todos se deben extirpar (polipectomía).
 Pólipo hiperplásico: es una proliferación epitelial benigna, que se localiza
principalmente en colon izquierdo. Es más frecuente a los 60-70 años. Se produce por
disminución del recambio celular en el epitelio y por retraso en la descamación de las
células epiteliales superficiales. Macroscópicamente puede ser único o múltiples, <5
mm, de superficie lisa y nodular y a veces sobre crestas de pliegues. Microscópicamente
presenta un amontonamiento de células caliciformes y absortivas en forma “aserrada”.
 Pólipo inflamatorio: se localiza principalmente en colon sigmoides. Se produce por
el síndrome de úlcera rectal solitaria, por deterioro de la relajación del esfínter
91
anorrectal, que crea un ángulo agudo en el cuerpo rectal anterior provocando abrasión y
ulceración recurrente de la mucosa. Microscópicamente presenta un infiltrado
inflamatorio mixto, erosión e hiperplasia epitelial y fibromuscular de la lámina propia.
 Pólipo hamartomatoso: es una malformación local del epitelio y la lámina propia,
que se localiza principalmente en recto. Es más frecuente en <5 años; y puede ser
esporádico o sindrómico (poliposis juvenil y síndrome de Peutz-Jeghers). Se produce
por mutaciones hereditarias o adquiridas en genes supresores de tumores y
protooncogenes. Macroscópicamente es único (esporádico) o múltiple (sindrómico),
pediculado, <3 cm, de superficie lisa, rojizo y con espacios quísticos. Microscópicamente
presenta glándulas dilatadas llenas de mucina, corion expandido por infiltrado inflamatorio
mixto y una muscular de la mucosa adelgazada. El principal síntoma es la hemorragia
rectal, pero puede causar intususcepción, obstrucción o prolapso. Progresa a
adenocarcinoma (se considera premaligno).
 Adenoma de colon: es una neoplasia epitelial glandular benigna. Es más frecuente
en hombres occidentales. Macroscópicamente es un pólipo único, desde 1 cm-10 cm,
pediculado o sésil y de superficie aterciopelada o de frambuesa. Microscópicamente
presenta displasia epitelial de bajo o alto grado, hipercromasia, alargamiento y
estratificación de núcleos y disminución de las células caliciformes; los pediculados tienen
tallos fibromusculares finos con vasos sanguíneos y están recubiertos de epitelio no
neoplásico o displásico; y pueden ser tubulares, vellosos o túbulovellosos. En general es
asintomático, pero los grandes tienen síntomas como hemorragia y anemia. Progresa a
adenocarcinoma, y el riesgo es mayor en lesiones >4 cm (se considera premaligno).
 Poliposis adenomatosa familiar (PAF): es un trastorno hereditario caracterizado
por numerosos pólipos adenomatosos colorrectales durante la adolescencia. Se debe
a mutaciones autosómicas dominantes en el gen APC. El diagnóstico se realiza con
la presencia de >100 pólipos, ya que morfológicamente son indistinguibles de los
adenomas esporádicos. El tratamiento consiste en colectomía profiláctica, ya que el
100% progresa a adenocarcinoma antes de los 50 años.
 Adenocarcinoma de colon: es una neoplasia epitelial glandular maligna; y es el
tumor maligno más frecuente del tubo digestivo, con una distribución aproximadamente
igual en todos los segmentos del colon. Es más frecuente en hombres de 60-70 años; y
está asociado a lesiones precursoras (displasia y adenoma), influencias
medioambientales, consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono refinados y
grasas, baja ingesta de fibras vegetales no absorbibles, antecedentes familiares y
alteraciones genéticas; los AINEs actúan como factores protectores, ya que la COX2 se
expresa con niveles altos en el 90% de los carcinomas colorrectales.
-Patogenia: se debe a mutaciones en ciertos genes APC (vía clásica) o a defectos en la
reparación del ADN. La menor cantidad de fibra disminuye el volumen de heces, lo que
altera la flora intestinal aumentando los subproductos oxidativos bacterianos tóxicos.
-Morfología: macroscópicamente es una masa firme (por la desmoplasia) que puede
ser exofítica, ulcerada o infiltrante; y los del colon derecho son masas exofíticas
92
polipoideas palpables causando hemorragia, mientras que los del colon izquierdo son
lesiones anulares que producen constricciones “en servilletero” y estenosis luminal
causando obstrucción. Microscópicamente presenta células cilíndricas altas similares al
epitelio displásico del adenoma y células en anillo de sello, y se clasifica en bien,
moderadamente o mal diferenciado.
-Clínica: se manifiesta tardíamente: en colon derecho con cansancio y debilidad por
anemia ferropénica; y en colon izquierdo con diarrea y constipación alternados, heces
acintadas y tenesmo por obstrucción. Da metástasis por vía linfática a ganglios, hígado,
pulmones y huesos. Los principales factores pronósticos son la profundidad de invasión
y la presencia de metástasis a ganglios linfáticos, y se clasifica por la estadificación de
Dukes en: A, cuando afecta la mucosa y submucosa, con una sobrevida del 90% en 5
años; B, cuando afecta también la serosa, con una sobrevida del 50-65% en 5 años; C,
cuando también presenta afectación ganglionar, con una sobrevida del 15-25% en 5 años;
y D, cuando también presenta metástasis a distancia, con la peor sobrevida.
 Cáncer colorrectal hereditario no poliposo (CCRHNP) o síndrome de Lynch: es un
trastorno hereditario que aparece en edades más tempranas que el cáncer de colon
esporádico, que se localiza principalmente en colon derecho; y es el tumor maligno
esporádico de colon más frecuente. Se debe a mutaciones autosómicas recesivas en
los genes que participan de la reparación del ADN.
APÉNDICE
 Apendicitis aguda: es la inflamación aguda del apéndice. Es más frecuente en
varones adolescentes y jóvenes. Se produce por una obstrucción luminal, causada
principalmente por una masa de heces (fecalito), aunque también puede ser por una
piedra biliar, un tumor o helmintos. La apendicitis aguda puede ser: incipiente, en que los
vasos subserosos están congestionados y hay infiltrado perivascular de neutrófilos;
supurada, en que se forman abscesos focales; o gangrenosa, en que se producen áreas
extensas de ulceración hemorrágica y necrosis gangrenosa que se extienden hasta la
serosa, seguida por rotura y peritonitis supurada. Los síntomas incluyen dolor
periumbilical primero y en la fosa ilíaca derecha luego, náuseas y vómitos,
hipersensibilidad abdominal, febrícula y aumento de leucocitos en sangre periférica. El
diagnóstico requiere presencia de infiltrado de neutrófilos en la muscular propia.
 Tumor carcinoide: una neoplasia del sistema neuroendócrino, que afecta la punta
del apéndice; y es el tumor más frecuente del apéndice. Macroscópicamente es una
tumefacción bulbosa sólida, bien delimitada, <3 cm, amarilla e intramural o submucosa.
Microscópicamente presenta células con gránulos neurosecretorios, que se disponen en
túbulos, cordones o masas sólidas. Generalmente es benigno y rara vez da metástasis.
 Mucocele: es un apéndice dilatado lleno de mucina, que puede representar
simplemente un apéndice obstruido o ser consecuencia de un cistoadenoma o
cistoadenocarcinoma mucinoso, y éste último puede dar metástasis intraperitoneal
llenando el abdomen de mucina semisólida y persistente (pseudomixoma peritoneal).
93
UNIDAD 14: APARATO DIGESTIVO III

HÍGADO
 HEPATITIS.
La hepatitis es la inflamación del hígado, que puede ser causada por virus, bacterias,
parásitos, trastornos autoinmunes o trastornos metabólicos/tóxicos. La hepatitis vírica es
causada por virus hepatotropos que afectan primariamente al hígado (como virus de la
hepatitis A, B, C, D y E) o por virus sistémicos que afectan secundariamente al hígado
(como VEB, CMV, de fiebre amarilla, rubeola, adenovirus, herpes virus, enterovirus).
 Virus hepatotropos:
-Hepatitis A: es benigna y autolimitada; no produce estado de portador ni hepatitis
crónica, no se asocia con hepatocarcinoma y raramente causa hepatitis fulminante
(0,1%). Existe vacuna, es endémica y es frecuente en comunidades semicerradas. Tiene
un período de incubación de 2-6 semanas; y los síntomas incluyen fiebre, ictericia,
coluria, acolia y hepato-esplenomegalia. El VHA es un virus desnudo de ARN
monocatenario, que se transmite por vía fecal-oral. Contiene como marcadores séricos:
la viremia, que aparece antes de los síntomas y es de corta duración (se elimina por
heces); y la IgM anti-VHA, que aparece con los síntomas (indica infección aguda) y es
reemplazada luego por la IgG anti-VHA, que persiste de por vida confiriéndole inmunidad
(indica infección pasada, aunque no hay pruebas de uso habitual para detectarla).
-Hepatitis B: es casi siempre autolimitada; puede producir estado de portador, hepatitis
crónica no progresiva (10%) y hepatitis crónica progresiva (termina en cirrosis); y se
asocia con hepatocarcinoma (por proteína HBx) y causa hepatitis fulminante (25%).
Existe vacuna, el 75% de los portadores crónicos viven en Asia y borde oeste del
Pacífico y es frecuente en hemodializados, politransfundidos y usuarios de drogas
endovenosas. Tiene un período de incubación de 1-6 meses; y en la mayoría es
asintomática o leve, y los síntomas son iguales a la hepatitis A con artralgias y vasculitis.
El VHB es un virus envuelto de ADN parcialmente bicatenario, que se transmite por vía
perinatal, parenteral y sexual. Contiene como marcadores séricos: el Ag del core
(HBcAg, permanece en los hepatocitos) y el Ag de superficie (HBsAg, desencadena la
respuesta inmune neutralizante), que aparecen antes de los síntomas, alcanzan su
máximo durante los síntomas y luego disminuyen; el Ag replicativo (HBeAg, se secreta a
la circulación), que aparece poco después que el HBsAg y luego disminuye; el Ac anti-
HBe, que aparece durante los síntomas (indica resolución de la infección); la IgM anti-
HBc, que aparece con los síntomas (indica infección aguda) y es reemplazada luego por
la IgG anti-HBc, que persiste de por vida pero no le confiere inmunidad (indica infección
pasada); y el Ac anti-HBs, que aparece mucho después de los síntomas y de la
desaparición de HBsAg (período ventana) y que persiste de por vida confiriéndole
inmunidad (indica infección pasada o vacunación).
-Hepatitis C: es aguda asintomática; puede producir hepatitis crónica no progresiva
(40%) y hepatitis crónica progresiva (termina en cirrosis, 25%); y se asocia con
hepatocarcinoma (por proteínas) y raramente causa hepatitis fulminante; es la causa más
frecuente de hepatopatía crónica y la indicación más frecuente de trasplante de hígado.
No existe vacuna y es frecuente en hemodializados, politransfundidos y usuarios de
94
drogas endovenosas. Tiene un período de incubación de 2 semanas-6 meses; y en la
mayoría es asintomática, y los síntomas son iguales a la hepatitis B con trastornos
cognitivos. El VHC es un virus envuelto de ARN monocatenario, que se transmite por vía
parenteral y sexual. Contiene como marcadores séricos: la viremia, que aparece antes
de los síntomas, alcanza su máximo a las 6 semanas y luego disminuye; y la IgM anti-
VHC, que aparece con los síntomas (indica infección aguda) y es reemplazada luego por
la IgG anti-VHC, que persiste de por vida pero no le confiere inmunidad (indica infección
pasada, aunque no siempre se detecta).
-Hepatitis D: el VHD es un virus envuelto de ARN monocatenario, cuyo ciclo vital
(envoltura) depende del VHB, que se transmite por vía parenteral o sexual. Se previene
con la vacuna del VHB; y tiene un período de incubación de 1-2 meses. Contiene como
marcadores séricos: la viremia, que aparece antes de los síntomas y disminuye durante
ellos; y la IgM anti-VHD, que aparece tarde y es de corta duración (indica coinfección con
IgM anti-HBc) y es reemplazada luego por la IgG anti-VHD, que persiste durante meses
(indica superinfección con HBsAg). La infección puede ser:
.Coinfección: se produce después de la exposición al suero que contiene VHB y VHD
simultáneamente. El VHB debe establecerse primero para proporcionar el HBsAg
necesario para el desarrollo de los viriones completos del VHD, dando lugar a la hepatitis
aguda B+D (clínicamente indistinguible de la B). La eliminación de la hepatitis B provoca
la eliminación de la hepatitis D.
.Superinfección: se produce cuando un portador crónico del VHB se expone a un
inóculo del VHD, dando lugar después de 30-50 días a una hepatitis aguda grave en un
portador del VHB o a una exacerbación de una hepatitis B crónica. Tiene 2 fases: una
fase aguda con replicación activa del VHD, supresión del VHB y niveles altos de ALT; y
una fase crónica con disminución de la replicación del VHD, aumento de la replicación del
VHB, fluctuación de los valores de ALT y progresión a cirrosis y hepatocarcinoma.
.Infección latente independiente de virus colaboradores: se produce por trasplante
de hígado. El VHD se detecta en el núcleo de los hepatocitos pocas horas después del
trasplante, sin indicios de una infección productiva por el VHD o reinfección por el VHB.
-Hepatitis E: es autolimitada o grave, y en embarazadas es de alta mortalidad (20%); no
produce hepatitis crónica. Es una zoonosis y tiene un período de incubación de 2-8
semanas. El VHE es un virus desnudo de ARN monocatenario, que se transmite por vía
fecal-oral. Contiene como marcadores séricos: la viremia, que aparece antes de los
síntomas y es de corta duración (se elimina por heces); y la IgM anti-VHE, que aparece
con los síntomas (indica infección aguda) y es reemplazada luego por la IgG anti-VHE,
que persiste de por vida confiriéndole inmunidad (indica infección pasada).
 Síndromes clínico-patológicos o evolución:
-Hepatitis aguda asintomática o subclínica: el diagnóstico es accidental por una
elevación mínima de las transaminasas séricas.
-Hepatitis aguda sintomática o clínica autolimitada: la enfermedad se divide en 4
fases: período de incubación, fase pre-ictérica, fase ictérica sintomática y convalecencia.
-Hepatitis crónica: es la hepatitis sintomática, bioquímica o serológica que persiste más
de 6 meses. El 50% no tiene antecedentes de hepatitis aguda; en su mayoría se producen
por VHC (el 80% de éstos) y también por VHB (el 10% de éstos); cuanto menor sea la
edad en el momento de la infección, mayor será la posibilidad de cronicidad; y puede
95
progresar a cirrosis. Los síntomas incluyen cansancio, malestar, pérdida de apetito y
brotes de ictericia leve; y los signos incluyen angiomas en araña, eritema palmar, hepato-
esplenomegalia leve y dolor hepático.
-Hepatitis fulminante: es la insuficiencia hepática con necrosis hepática masiva o
submasiva (en todo el órgano o solo algunas zonas al azar), que evoluciona desde el
inicio de los síntomas hasta una encefalopatía hepática en 2-3 semanas en sujetos sin
hepatopatía crónica. Se produce en un 12% por hepatitis vírica; y la mortalidad es del
80% sin trasplante y de 35% con trasplante de hígado. Macroscópicamente el hígado se
encoje, se torna flácido y es rojo, quedando cubierto por una cápsula arrugada y
demasiado grande. Microscópicamente se produce destrucción completa de los
hepatocitos en los lobulillos contiguos; y cicatrización fibrosa en pacientes con necrosis
submasiva o parcheada de evolución prolongada, provocando cirrosis.
-Estado de portador: pueden ser: sujetos portadores de uno de los virus, pero que no
presentan hepatopatía; o sujetos portadores de uno de los virus con hepatopatía no
progresiva, pero que no presentan síntomas.
 Hepatitis aguda: presenta caracteres histológicos constantes:
-Lesión hepatocítica centrolobulillar: se observa degeneración por balonización
(tumefacción difusa, en que el citoplasma parece vacío, solo con restos eosinófilos
dispersos), hepatocitos en vidrio esmerilado (citoplasma finamente granular, porque
está lleno de esferas y túbulos de HBsAg), colestasis (detención u obstáculo del flujo
biliar que impide la llega de bilis desde los canalículos biliares hasta el duodeno), cuerpos
acidófilos de Councilman (restos apoptóticos fagocitados por macrófagos) y necrosis
(produce la pérdida focal de los hepatocitos); la trama reticular está conservada.
-Infiltrado inflamatorio: se observa infiltración de linfocitos T en los espacios porta y
el lobulillo, que puede ser difusa o focal.
-Signos regenerativos: se observa mitosis, aumento del número de hepatocitos
binucleados e hipertrofia e hiperplasia de las células de Kupffer (aparecen cargadas
de lipofuscina).
Y presenta caracteres histológicos especiales:
-Necrosis masiva: es la necrosis que abarca más del 85% del hígado, evolucionando a
una hepatitis fulminante. Macroscópicamente: en pocos días se produce atrofia
amarilla aguda, en que el hígado está disminuido de tamaño, se torna friable y es
amarillento; en pocas semanas se produce la atrofia roja subaguda, en que el hígado es
rojizo y presenta zonas de colapso de la trama fibrilar e ingurgitación sanguínea de los
sinusoides, entre los que se encuentran los detritus celulares; y en algunos meses se
produce la hiperplasia nodular múltiple (de Marchand), en que el hígado presenta
extensas cicatrices que alternan con nódulos regenerativos.
-Necrosis en puente: es la necrosis de las áreas que unen los espacios porta entre sí
(porto-portal) o los espacios porta con venas centrolobulillares (porto-central). Se
observa un área de desaparición de hepatocitos con colapso de la trama reticular.
-Necrosis en sacabocado o erosiva: es la necrosis aislada en la placa limitante
periportal, evolucionando a una hepatitis crónica progresiva. Se observa infiltración
linfocitaria, que tiende a rodear los hepatocitos balonizados en vías de desaparición.
 Hepatitis crónica: puede producirse por VHB, VHC y VHD (50%), por fármacos o
tóxicos (30%) o por trastornos autoinmunes (20%). Se clasifica en distintos grados según
96
la actividad necro-inflamatoria en: necrosis portal, en que hay inflamación portal sin
necrosis erosiva; necrosis periportal, en que hay inflamación portal y periportal con
necrosis en la placa limitante; necrosis confluente, en que hay necrosis erosiva y
necrosis en puente; y necrosis lobulillar, en que hay necrosis erosiva y necrosis lobular
focal. Se caracteriza por fibrosis, que primero se produce fibrosis septal periportal
seguida por la unión de los tabiques fibrosos; y la pérdida continua de hepatocitos y la
fibrosis da lugar a cirrosis, que se caracteriza por nódulos de tamaño irregular separados
por cicatrices de tamaño variable. Los grados de hepatitis dependen de la destrucción
de hepatocitos, mientras que los estadios de hepatitis dependen de la fibrosis.
-Hepatitis tóxico-medicamentosa: presenta colestasis, esteatosis, granulomas,
necrosis hepatocítica y fibrosis.
-Hepatitis autoinmune: es progresiva (el 40% desarrolla cirrosis y el 40% muere), de
etiología desconocida y puede seguir un curso indolente o grave. Es más frecuente en
mujeres jóvenes; y está asociada a enfermedades autoinmunes como celiaquía, LES,
artritis reumatoide, tiroiditis, síndrome de Sjogren y colitis ulcerosa. La patogenia se
atribuye a la autoinmunidad mediada por linfocitos T, en la cual la lesión del hepatocito se
debe al IFNγ y a la citotoxicidad producidos por los linfocitos T; y presenta aumento de
IgG, aumento de autoAc y ausencia de marcadores serológicos víricos.
Microscópicamente presenta un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario portal con
agrupamientos de células plasmáticas en la interfase.
 HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA.
La hepatopatía alcohólica es la patología hepática causada por la ingesta excesiva de
alcohol.
-Patogenia: los factores predisponentes son el sexo femenino, afroamericanos,
componentes genéticos y asociaciones familiares y padecimiento de afecciones como
sobrecarga de hierro o infecciones por VHC y VHB. La exposición al alcohol causa:
esteatosis, consecuencia de la evitación de los sustratos que normalmente son
catabolizados para formar lípidos, del deterioro del ensamblaje y secreción de
lipoproteínas y del aumento del catabolismo periférico de la grasa; disfunción de las
membranas celulares, consecuencia de que el acetaldehído induce la peroxidación
lipídica; hipoxia, consecuencia de la alteración de la función hepatocelular; y estrés
oxidativo, consecuencia de que el acetaldehído induce la producción de EROs. Además,
causa la liberación de endotoxinas bacterianas del intestino hacia la circulación portal y
estimula la liberación de endotelinas que llevan a la hipertensión portal.
-Clínica: en la fase terminal del alcoholismo, las principales causas de muerte son
coma hepático, infección recurrente, carcinoma hepatocelular, hemorragia gastrointestinal
masiva y síndrome hepatorrenal.
Existen 3 formas morfológicas de hepatopatía alcohólica, pero superpuestas:
 Esteatosis hepática (hígado graso): se caracteriza por: gotículas microvesiculares
de lípidos en los hepatocitos, con el consumo moderado de alcohol; y glóbulos
macrovesiculares que comprimen y desplazan el núcleo del hepatocito hacia la periferia
de la célula (células en anillo de sello), con el consumo crónico de alcohol. El hígado se
vuelve grande y blando, de color amarillo y aspecto grasiento: si continúa el consumo de
alcohol, se desarrolla tejido fibroso alrededor de las venas hepáticas terminales y se
97
extiende hacia los sinusoides adyacentes; y si se suprime el consumo de alcohol, la
degeneración grasa es completamente reversible. Puede manifestarse con
hepatomegalia, con elevación leve de la bilirrubina sérica y de la fosfatasa alcalina.
 Hepatitis alcohólica: se caracteriza por: tumefacción y necrosis, ya que se observan
focos aislados o dispersos de células que sufren tumefacción y necrosis como
consecuencia de la acumulación de grasa, agua y proteínas no excretadas; cuerpos de
Mallory, ya que se observan hepatocitos dispersos con cúmulos citoplasmáticos
eosinófilos de ovillos enmarañados de filamentos intermedios de citoqueratina que forman
complejos con otras proteínas; reacción neutrófila, ya que los neutrófilos traspasan el
lobulillo hepático y se acumulan rodeando los hepatocitos en degeneración, y también los
linfocitos y macrófagos entran en los espacios porta y se vierten en el parénquima; y
fibrosis, tanto sinusoidal, perivenular y periportal, con activación de las células
estrelladas sinusoidales y fibroblastos en el espacio porta; es reversible. Se manifiesta
con síntomas inespecíficos de malestar, anorexia, pérdida de peso, molestias
abdominales altas, hepatomegalia dolorosa e hiperbilirrubinemia, elevación de fosfatasa
alcalina y, a veces, leucocitosis neutrófila.
 Cirrosis: es la forma final e irreversible, que aparece en el 10-15% de los
alcohólicos. La cirrosis alcohólica termina pareciéndose al resto de las cirrosis.
Macroscópicamente: al principio el hígado cirrótico es amarillo o pardo, grasiento y
aumentado de tamaño; y con los años es marrón, no grasiento, de menor tamaño y
arrugado. Microscópicamente: al principio los tabiques fibrosos en desarrollo son
delicados y se extienden a través de los sinusoides desde la región central a la portal y
entre los espacios porta, y los nódulos dispersos de mayor tamaño crean un aspecto
tachonado; y con los años la necrosis isquémica y la obliteración fibrótica de los nódulos
dan paso a expansiones amplias de tejido cicatricial tenso y pálido, y ya no se ven
cuerpos de Mallory. Se caracteriza por disfunción hepática, con elevación de
aminotransferasas séricas, hiperbilirrubinemia, elevación variable de fosfatasa alcalina
sérica, hipoproteinemia y anemia.
 CIRROSIS.
La cirrosis es un proceso difuso crónico caracterizado por necrosis, fibrosis y
nódulos de regeneración con alteración de la circulación intrahepática. Las principales
causas son hepatopatía alcohólica, hepatitis post-necrótica viral (VHB, VHC), tóxicos o
medicamentos, esteatohepatitis no alcohólica, patología biliar, patologías metabólicas
(hemocromatosis, enfermedad de Wilson), déficit de α1-antitripsina o idiopática. Se
caracteriza por: tabiques fibrosos en puente, que unen los espacios porta entre sí y con
las venas hepáticas terminales; nódulos parenquimatosos, que están rodeados por la
fibrosis y son consecuencia de los ciclos de regeneración y cicatrización de los
hepatocitos; y alteración de la arquitectura, por lesión parenquimatosa y fibrosis en todo
el hígado.
-Patogenia: se produce por muerte de los hepatocitos, depósito de MEC y
reorganización vascular. Las EROs, factores de crecimiento y citoquinas secretadas por
hepatocitos dañados, células de Kupffer o células endoteliales estimulan el depósito de
colágeno en las células estrelladas perisinusoidales (Ito) del espacio de Disse creando
tractos septales fibróticos. La vascularización intrahepática se altera por la trombosis
98
venosa y arterial, la fibrosis y la pérdida de fenestraciones de los capilares sinusoidales;
los hepatocitos pierden sus microvellosidades y se altera el intercambio con el plasma; se
generan áreas de hipo e hiperperfusión con formación de nódulos regenerativos; y el
resultado es la disfunción hepática y la hipertensión portal.
-Clínica: el 40% es asintomático hasta las etapas finales. Se manifiesta con anorexia,
pérdida de peso, debilidad y en casos avanzados signos de insuficiencia hepática
(encefalopatía hepática, síndrome hepatorrenal y síndrome hepatopulmonar). La muerte
se produce por insuficiencia hepática progresiva, una complicación relacionada con la
hipertensión portal o el desarrollo de un carcinoma hepatocelular. Presenta 4 estadios:
estadio 1, compensada, sin várices esofágicas ni ascitis, con 1% de mortalidad anual;
estadio 2, compensada, con várices esofágicas y sin ascitis, con 3,4% de mortalidad
anual; estadio 3, descompensada, con o sin várices esofágicas y con ascitis, con 20% de
mortalidad anual; y estadio 4, descompensada, con hemorragia gastrointestinal por
hipertensión portal y con o sin ascitis, con 57% de mortalidad anual.
 HIPERTENSIÓN PORTAL.
La hipertensión portal es el aumento de presión en la vena porta, como consecuencia
de una obstrucción del flujo sanguíneo portal. Las causas pueden ser: prehepática, por
trombosis de la vena porta o aumento del flujo esplénico; hepática, por cirrosis,
esquistosomiasis (parasitosis), cirrosis biliar primaria, sarcoidosis, fibrosis congénita o
toxinas (arsénico); o post-hepática, por obstrucción de la vena cava, presión retrógrada
por ICD o pericarditis constrictiva, trombosis de vena hepática, esclerosis alcohólica o
enfermedad venooclusiva.
-Patogenia: la hipetensión portal se debe: al aumento de la resistencia vascular en
los sinusoides, consecuencia de la contracción de las células del músculo liso vascular y
miofibroblastos y a la alteración del flujo sanguíneo por la cicatrización y la formación de
los nódulos parenquimatosos; y al aumento del flujo sanguíneo venoso portal,
consecuencia de la circulación hiperdinámica por la vasodilatación arterial, principalmente
en la circulación esplácnica.
-Clínica: las consecuencias clínicas mayores son: derivaciones portosistémicas, en
que se invierte el flujo procedente de la circulación portal a la sistémica, siendo las
principales las rectales (hemorroides), esofágicas (varices), parietales (del retroperitoneo)
y umbilicales (cabeza de medusa); esplenomegalia, que es el aumento del tamaño del
bazo; encefalopatía hepática, que son trastornos de la conciencia desde confusión hasta
coma y muerte, con rigidez, hiperreflexia y asterixis que generan movimientos no rítmicos
y rápidos de extensión y flexión de la cabeza y las extremidades, por aumento del
amoníaco en sangre y SNC; y ascitis, que es la acumulación de líquido trasudado en la
cavidad peritoneal (detectable clínicamente cuando es >500 ml), por descenso de la
presión oncótica por hipoalbuminemia, hiperaldosteronismo, liberación excesiva de ADH o
aumento de la formación de linfa hepática.
Los tumores secundarios son más frecuentes que los tumores primarios, debido a
que es uno de los sitios más frecuentes de metástasis junto con el cerebro, pulmón y
huesos; provienen de neoplasias del colon, mama, pulmón y páncreas o por contigüidad
99
de la vesícula biliar; y son múltiples nódulos en todo el hígado causando hepatomegalia o
es un nódulo único.
 NÓDULOS.
 Hiperplasia nodular: son nódulos no neoplásicos, que pueden desarrollarse en un
hígado sano no cirrótico. Es más frecuente en mujeres jóvenes y adultas. Se debe a
alteraciones focales o difusas del aporte de sangre hacia el hígado, secundaria a la
obliteración de las ramas de la vena porta con el aumento compensador del aporte de
sangre arterial. Se clasifica en:
-Focal: está asociado al uso de hormonas anabolizantes y anticonceptivos.
Macroscópicamente es un nódulo sólido, con una cicatriz central deprimida blanco-
grisácea desde la cual se irradian tabiques fibrosos hacia la periferia, subcapsular y bien
delimitado pero no encapsulado. Microscópicamente presenta elementos normales del
lobulillo hepático, con áreas de hipoperfusión colapsadas (los tabiques) y áreas de
hiperperfusión hiperplásicas.
-Regenerativa: macroscópicamente son nódulos por todo el hígado, que dan el
aspecto de hígado cirrótico pero sin fibrosis. Microscópicamente presenta hepatocitos
tumefactos rodeados por un ribete de hepatocitos atróficos. Puede generar hipertensión
portal.
 Nódulos displásicos: son nódulos neoplásicos >1 mm en un hígado cirrótico.
Pueden ser de bajo o alto grado, y estos últimos progresan a carcinoma.
 Hemangioma cavernoso: es una neoplasia mesenquimatosa benigna; y es el tumor
benigno más frecuente de hígado. Macroscópicamente es un nódulo blando, <2 cm,
subcapsular, bien delimitado y rojo-azulado. Microscópicamente presenta canales
vasculares llenos de sangre y revestidos por endotelio, en un tejido conjuntivo fibroso.
Nunca se punzan y se diagnostican por imágenes.
 Adenoma hepatocelular: es una neoplasia epitelial glandular benigna, que puede
confundirse con un carcinoma hepatocelular. Es más frecuente en mujeres jóvenes; y está
asociado al uso de hormonas anabolizantes y anticonceptivos. Puede ser de 3 tipos: por
inactivación de HNF1-α (90%, grasos sin atipía), por activación de β-catenina (displasia y
alto riesgo de malignización) o inflamatorio (bajo riesgo de malignización).
Macroscópicamente es un nódulo solitario (pueden ser múltiples en adenomatosis), de
hasta 30 cm, subcapsular, bien delimitado pero no encapsulado y amarillento (mucha
grasa) o verdoso (mucha bilis) pálido. Microscópicamente presenta cordones de células
similares a los hepatocitos normales, abundante colágeno, esteatosis y los espacios porta
están ausentes. Es asintomático, por lo que es de hallazgo accidental, aunque puede
manifestarse con dolor abdominal por crecimiento rápido presionando la cápsula o con
hemorragia intraabdominal cuando es muy grande.
 Carcinoma hepatocelular (CHC): es una neoplasia epitelial glandular maligna; y es
el tumor maligno más frecuente de hígado. Es más frecuente en hombres de 20-40 años
en países asiáticos y africanos y en hombres >60 años en países occidentales; y está
100
asociado al VHB, VHC, aflatoxinas, alcohol y cirrosis. Tiene como lesiones precursoras
las displasias celulares en hepatopatías crónicas y nódulos displásicos.
-Patogenia: se debe a mutaciones en cambios regenerativos en hepatocitos maduros y
células progenitoras.
-Morfología: macroscópicamente es blanco (mucho estroma), amarillento (mucha
grasa) o verdoso (mucha bilis) pálido y puede ser: nodular unifocal, que es un nódulo
único; nodular multifocal, que son múltiples nódulos; o masivo difuso, que es en todo el
hígado. Microscópicamente puede ser bien diferenciado (trabecular o pseudoglandular
acinar), moderadamente diferenciado o mal diferenciado (muy anaplásico).
-Clínica: se manifiesta con dolor abdominal alto y poco definido, malestar, cansancio,
pérdida de peso, a veces hepatomegalia o plenitud abdominal, ictericia, fiebre, hemorragia
digestiva o várices esofágicas. Tiene una enorme propensión a la invasión de las
estructuras vasculares, y da metástasis dentro del hígado, el corazón derecho y los
pulmones. La supervivencia en 5 años es muy baja, ya que la mayoría muere en <2
años. La muerte se produce por caquexia, hemorragia gastrointestinal o de las várices
esofágicas, insuficiencia hepática o rotura del tumor con hemorragia fatal.
.Carcinoma fibrolaminar: es una variante del CHC. Es más frecuente en <35 años sin
hepatopatía crónica subyacente (la etiología es desconocida), por lo que el pronóstico es
mejor. Macroscópicamente es una masa grande, dura y con bandas fibrosas.
Microscópicamente presenta células poligonales bien diferenciadas que crecen en nidos
o cordones separados por haces de colágeno denso.
 Colangiocarcinoma (CCA): es una neoplasia epitelial maligna; y es el segundo
cáncer más frecuente de hígado. Es más frecuente en hispanos; y los factores de riesgo
son la colangitis esclerosante primaria, hepatolitiasis, enfermedad fibropoliquística de
hígado, infección por VHB y VHC y esteatosis no alcohólica. Se debe a que los factores
de riesgo generan inflamación y colestasis crónica, estimulando la aparición de
mutaciones. Tiene como lesiones precursoras las neoplasias mucinosas quísticas y
neoplasias biliares papilares intraductales. Es un adenocarcinoma bien o
moderadamente diferenciado con estructuras glandulares y tubulares definidas, revestidas
de células epiteliales malignas que pueden producir mucina. Induce desmoplasia; genera
invasión linfovascular y perineural; y da metástasis a ganglios, pulmones, huesos,
suprarrenales, cerebro, etc. Se clasifica según su origen en:
-Intrahepático (15%): aparece en el hígado no cirrótico y puede seguir el sistema portal
intrahepático hasta crear una masa tumoral ramificada arbórea dentro del hígado.
-Extrahepático (85%): es un nódulo pequeño, firme y gris en el interior de la pared de
una vía biliar, que comprende tumores perihiliares (tumores de Klatskin) y periampulares.
Tiene mal pronóstico: la supervivencia es <15% en 2 años.
 Hepatoblastoma: es una neoplasia epitelial glandular maligna; y es el tumor
maligno más frecuente de hígado en niños. Microscópicamente puede ser: epitelial, que
contiene células fetales pequeñas, redondas y azules que forman acinos, túbulos o
estructuras papilares que se parecen al desarrollo del hígado; o mixto
(epitelial+mesenquimatoso), que contiene focos de diferenciación mesenquimatosa que
puede consistir en mesénquima, hueso, cartílago o músculo estriado. Es fatal en pocos
años sin tratamiento, pero con cirugía y quimioterapia la supervivencia es del 80%.
101
 Angiosarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna. Macroscópicamente

es una masa bien delimitada, negruzca y esponjosa. Microscópicamente presenta
cavidades vasculares irregulares y anastomosadas que contienen sangre y están
delimitadas por epitelio de células con núcleos hipercromáticos y mitosis.
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES

PATOLOGÍAS NO NEOPLÁSICAS DE LAS VÍAS BILIARES INTRAHEPÁTICAS
 Anomalías congénitas: la vesícula biliar puede estar ausente, puede estar duplicada
con conductos císticos conjuntos o independientes, puede ser bilobulada, puede tener
una localización aberrante, puede tener un fondo plegado que crea un aspecto de gorro
frigio, puede haber agenesia de todas las partes de las vías biliares o puede haber
estrechamiento hipoplásico de los canales biliares (atresia).
 Colesterolosis: es una acumulación anormal de ésteres de colesterol en los
macrófagos (células espumosas) dentro de la lámina propia y el epitelio de la mucosa.
 Colelitiasis: es la formación de cálculos principalmente en la vesícula biliar, pero
también en cualquier nivel del tracto biliar, que puede ser de colesterol o pigmentos. Es
más frecuente en países iberoamericanos, luego en países occidentales del hemisferio
norte y por último en países asiáticos. Los factores de riesgo son edad avanzada,
mujeres, influencia estrógena (ACO y embarazo), obesidad, síndromes hiperlipémicos,
estasis de la vesícula biliar y factores hereditarios.
-Patogenia: la litiasis de colesterol se produce cuando las concentraciones de
colesterol aumentan superando la capacidad solubilizadora de la bilis, por lo que el
colesterol ya no puede mantenerse disperso y forma núcleos de cristales sólidos; y la
litiasis de pigmentos se produce cuando la bilirrubina no conjugada aumenta, por lo que
las sales de calcio insolubles anormales de bilirrubina no conjugada se mezclan junto a
sales de calcio inorgánicas, ya sea por infección de las vías biliares que liberan β-
glucuronidasas bacterianas, hemólisis intravascular, resección ileal o cirrosis.
-Morfología: los cálculos pueden ser de 3 tipos: colesterínicos puros o metabólicos,
formados principalmente por colesterol, son únicos o 2-3, ovoides, amarillos, de 1-2 cm,
tienen una estructura cristaloidea radiada y están asociados a alto contenido de colesterol
en la bilis y colesterolosis; pigmentados puros o metabólicos, formados principalmente
por bilirrubinato de calcio, son múltiples, friables, radioopacos negros (asociados a
trastornos hemolíticos crónicos) o radiolúcidos marrones (asociados a infecciones
bacterianas y estasis biliar), de 5 mm, tienen una estructura laminar concéntrica y están
asociados a un aumento de bilirrubina no conjugada en la bilis (anemias hemolíticas); o
mixtos o inflamatorios (los más frecuentes), con predominio de colesterol pero también
con bilirrubinato de calcio, son múltiples (decenas o centenas), polifacetados verdes
parduzcos o moruliformes amarillos, de fracciones de mm hasta más de 2 cm, tienen una
doble estructura cristaloidea radiada y laminar concéntrica y están asociados a
inflamación crónica de la pared vesicular.
-Clínica: el 80% es asintomático. Se manifiesta con dolor biliar cólico e indigestión. Las
complicaciones son colecistitis aguda o crónica, perforación, fístula, colangitis, íleo,
obstrucción, pancreatitis y riesgo de carcinoma. Cuanto mayor sea el cálculo, menos
probable es que entre en los conductos (los cálculos de <8 mm pasan al colédoco).
102
 Colecistitis aguda: es la inflamación aguda de la vesícula biliar, que puede ser

litiásica (90%) o alitiásica (10%). Los factores de riesgo son la sepsis con hipotensión y
fracaso orgánico multisistémico, la inmunosupresión, los traumatismos mayores y
quemaduras, la diabetes y las infecciones.
-Patogenia: la colecistitis litiásica se produce por irritación química e inflamación de la
vesícula causada por la obstrucción del conducto cístico con cálculos: las fosfolipasas de
la mucosa hidrolizan las lectinas luminales para formar lisolectinas, por lo que la capa de
moco de glucoproteínas está alterada y deja expuesto el epitelio de la mucosa a la acción
detergente directa de las sales biliares; la contaminación bacteriana aparece sólo en fases
posteriores. La colecistitis alitiásica se produce por isquemia causada por la obstrucción
de la arteria cística.
-Morfología: macroscópicamente la vesícula está aumentada de tamaño, tensa, de
color rojo, violáceo o verde-negro y brillante o moteada; y la serosa está tumefacta,
hemorrágica y con fibrina, y en casos graves presenta un exudado coagulado-supurativo
(empiema) y en casos más graves necrosis (gangrena).
-Clínica: se manifiesta con dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio, fiebre, anorexia,
náuseas y vómitos; la mayoría de los pacientes no tiene ictericia y la presencia de
hiperbilirrubinemia indica la obstrucción del conducto biliar común. Las complicaciones
pueden ser colecistitis enfisematosa y colecistitis gangrenosa.
 Colecistitis crónica: es la inflamación crónica de la vesícula biliar, ya sea por una
secuela de episodios repetidos de colecistitis aguda o sin antecedentes de episodios
agudos, que puede ser litiásica (90%) o alitiásica (10%). La sobresaturación de la bilis
predispone a la inflamación crónica y a la litiasis.
-Morfología: macroscópicamente la vesícula puede ser de tamaño normal, más
pequeña o más grande; la serosa es lisa y brillante o deslustrada por la fibrosis; la pared
está engrosada, es menos flexible por la fibrosis y tiene un color gris-blanquecino; y la
mucosa puede ser granulosa o tener una delgada capa de calcificación distrófica (vesícula
de porcelana, con aumento de la incidencia de cáncer), hay pérdida de pliegues mucosos,
presenta evaginaciones resultantes de la fusión de los pliegues que dan lugar a criptas
(senos de Rokitansky Aschoff) y puede presentar pólipos. Microscópicamente presenta
infiltrado inflamatorio crónico y fibroesclerosis y puede presentar cambios metaplásicos.
La colecistitis xantogranulomatosa muestra engrosamiento masivo de la pared con un
gran estrechamiento de la luz vesicular y disminución del volumen vesicular con un
aspecto nodular con focos de necrosis y hemorragia. La colecistitis atrófica o
hidropesía vesicular muestra una vesícula distendida, una serosa blanco-nacarada, una
pared engrosada, blanquecina y fibrosa, una mucosa atrófica y secreciones claras.
-Clínica: se manifiesta con ataques recurrentes de dolor insidioso, molestias
epigástricas, cólico biliar, náuseas y vómitos, intolerancia a las grasas, fiebre y
leucocitosis. Las complicaciones son sobreinfección bacteriana con colangitis o sepsis,
perforación de la vesícula y formación de abscesos, rotura de la vesícula con peritonitis,
fístula biliar entérica (colecistoduodenales) e íleo.
PATOLOGÍAS NO NEOPLÁSICAS DE LAS VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS

 Atresia de vías biliares: es la obstrucción completa de la luz de las vías biliares
extrahepáticas dentro de los 3 primeros meses de vida; y es una de las causas más
103
frecuente de colestasis neonatal. Existen 2 formas: fetal, que se genera por una anomalía
congénita; y perinatal, que se genera por un accidente después del parto en vías biliares
normales. Puede ser: tipo I, cuando se limita al conducto común y es corregible; tipo II,
cuando se limita a las vías biliares hepáticas y es corregible; o tipo III, cuando alcanza la
porta hepática o más allá y no es corregible. Se produce colestasis, proliferación ductal y
fibrosis hepática; y la cirrosis se desarrolla a los 3-6 meses del parto. Los síntomas
incluyen colestasis neonatal, bilirrubina sérica de 6-12 mg/dl y elevación moderada de
aminotransferasas y fosfatasa alcalina. El tratamiento consiste en trasplante de hígado.
 Quistes de colédoco: son dilataciones congénitas del conducto colédoco. Es más
frecuente en varones <10 años; en pacientes mayores aumenta el riesgo de carcinoma; y
predisponen a litiasis, estenosis, compresiones, pancreatitis y obstrucciones. Pueden
adoptar la forma de dilataciones segmentarias o cilíndricas, de divertículos o de lesiones
que protruyen en la luz. Los síntomas incluyen ictericia y dolor abdominal recurrente.
 Colédocolitiasis: es la presencia de cálculos dentro de las vías biliares, que son
pigmentados y se asocian a infecciones de las vías biliares. Puede ser asintomática o
causar síntomas por obstrucción, pancreatitis, colangitis, absceso hepático o cirrosis
biliar secundaria.
 Colangitis: es la infección bacteriana de las vías biliares. Puede ser consecuencia de
cualquier lesión que cree una obstrucción del flujo biliar, como colédocolitiasis, cirugía,
catéteres, tumores o fibrosis. Se manifiesta con la tríada de Charcot: dolor, ictericia y
fiebre, con leucocitosis. La colangitis supurada es cuando la bilis llena y distiende las
vías biliares; y la colangitis ascendente es cuando la infección llega a las raíces de las
vías biliares intrahepáticas.
Los tumores incluyen fibromas, leiomiomas, hemangiomas, neuromas y sus homólogos
malignos; sin embargo, los tumores epiteliales son los más importantes.
 Adenomiosis: es la hiperplasia de la capa muscular, que contiene glándulas
hiperplásicas intramurales.
 Adenoma de la vesícula biliar: es una neoplasia epitelial glandular benigna.
Microscópicamente puede ser tubular, papilar o túbulopapilar.
 Carcinoma de la vesícula biliar: es una neoplasia epitelial maligna; y es el tumor
maligno más frecuente de la vesícula. Es más frecuente en mujeres de 60-70 años
hispanas o nativas americanas; y está asociado a antecedentes de colelitiasis y
colecistitis. Tiene como lesiones precursoras la displasia epitelial y carcinoma in situ.
-Morfología: macroscópicamente puede ser: infiltrante, que es más frecuente, es
engrosado, duro, ulcerado y mal delimitado, que invade la pared subyacente; y exofítico,
que es menos frecuente, es una masa irregular que crece hacia la luz pero al mismo
tiempo invade la pared subyacente. Microscópicamente en su mayoría es un
adenocarcinoma, que puede ser desde papilar bien diferenciado hasta infiltrante mal
diferenciado.
104
-Clínica: se manifiesta igual a la colelitiasis, con dolor abdominal, ictericia, anorexia,
náuseas y vómitos. Da metástasis al hígado, peritoneo, tubo digestivo y pulmones. En el
momento del diagnóstico ya ha invadido el hígado, por lo que es de mal pronóstico: la
supervivencia es <10% en 5 años. El tratamiento consiste en la resección cuando se
puede (estadios tempranos) y quimioterapia.
PÁNCREAS
 Anomalías congénitas: el páncreas puede estar ausente (agenesia, incompatible con
la vida), puede ser hipoplásico en su componente exócrino o endócrino, puede estar
dividido el sistema de conductos (se vierte la mayoría del contenido en la papila menor
por el conducto accesorio, predisponiendo a contraer pancreatitis crónica), puede
desarrollarse de forma anular (es un anillo de tejido pancreático normal que rodea por
completo la segunda porción del duodeno, dando riesgo de obstrucción duodenal) o
puede tener una localización aberrante (coristoma, es tejido pancreático normal en el
estómago, duodeno, yeyuno, divertículo de Meckel o íleon, pero es de hallazgo accidental
porque son asintomáticos).
 Quistes congénitos: se relacionan con un desarrollo anómalo de los conductos
pancreáticos. Son más frecuentes en el cuerpo y cola del páncreas; y pueden ser
esporádicos o familiares (hereditarios) como poliquistosis renal autosómica dominante o
por enfermedad de Von Hippel-Lindau. Macroscópicamente son quistes únicos o
múltiples (coexistiendo con quistes renales o hepáticos), uniloculares, microscópicos-5 cm
y de paredes delgadas. Microscópicamente están revestidos por epitelio plano a cúbico,
llenos de un líquido seroso claro y rodeados por una cápsula fibrosa delgada. Son
asintomáticos.
 Pancreatitis aguda: es la inflamación aguda del páncreas por lesión reversible del
parénquima exócrino. Los factores influyentes pueden ser: metabólicos, como
alcoholismo, hiperlipoproteinemia, hipercalcemia o fármacos; genéticos, por mutaciones
en distintos genes; mecánicos, como cálculos biliares, traumatismos, lesión iatrogénica,
herida quirúrgica o técnicas endoscópicas; vasculares, como shock, ateroembolia o
vasculitis; o infecciosos, como parotiditis.
-Patogenia: se produce una respuesta inflamatoria frente a la necrosis producida por
acción enzimática del tejido pancreático y peripancreático, debido a un fallo en los
diversos mecanismos de protección que posee la glándula frente a las enzimas que
sintetiza y secreta, por lo que se llega a la activación inapropiada y/o acción in situ de las
enzimas digestivas pancreáticas. Se produce por: obstrucción del conducto,
principalmente por cálculos biliares (más frecuente en mujeres) y alcoholismo (más
frecuente en hombres), que provoca acumulación de líquido cargado de enzimas en el
intersticio iniciando inflamación local y edema intersticial, lo que altera el flujo sanguíneo
generando isquemia; lesión acinar, principalmente por tóxicos (alcohol), infecciones y
traumatismos, que provoca liberación de las proenzimas que pueden activarse y lesionar
las demás células; o defecto del transporte intracelular, principalmente por alcoholismo
y obstrucción, que provoca la salida de proenzimas hacia los lisosomas y su activación
intracelular, que culmina en lesión celular.
105
-Morfología: macroscópicamente el páncreas presenta áreas de hemorragia negro-
rojizas intercaladas con focos de esteatonecrosis blanco-amarillentos.
Microscópicamente presenta edema intersticial por fuga microvascular, inflamación
aguda por liberación de mediadores, destrucción lipolítica o proteolítica (en formas leves o
graves respectivamente), esteatonecrosis periductal o perilobular/panlobular (en formas
leves o graves respectivamente) y hemorragia por destrucción de los vasos sanguíneos.
-Clínica: se manifiesta con abdomen agudo, dolor epigástrico constante e intenso
irradiado a la espalda y hombro izquierdo, náuseas, vómitos y fiebre; y además está
aumentada la amilasa (x4) en las primeras 24 hs (no específica) y la lipasa (x2) después
de 72 hs (específica), está aumentada la tripsina, hay leucocitosis, está disminuida la
calcemia, está aumentada la glucemia y está aumentado el BUN (nitrógeno urémico en
sangre). Representa una urgencia médica y el tratamiento consiste en la restricción
total de la ingesta oral con administración de líquidos por vía IV y analgesia. Las
complicaciones pueden ser: locales, como abscesos, pseudoquistes, ascitis inflamatoria
y obstrucción duodenal; o generales, como shock, CID, SDR, sepsis, insuficiencia renal y
necrosis subcutánea.
 Pancreatitis crónica: es la inflamación crónica del páncreas por lesión irreversible
del parénquima exócrino. Las causas son alcohol principalmente, pero también páncreas
dividido, pseudoquistes, cálculos y herencia familiar.
-Patogenia: se produce por episodios repetidos de pancreatitis aguda, que conducen
a la destrucción del tejido exócrino y endócrino, que entonces es reemplazado con
infiltrado inflamatorio crónico, fibrosis y calcificaciones. Se produce por: obstrucción del
conducto, por aumento de las concentraciones de proteínas en el jugo pancreático
creando tapones ductales que pueden calcificarse; lesión acinar, principalmente por
tóxicos (alcohol), que provoca liberación de las proenzimas que pueden activarse y
lesionar las demás células; y agresión oxidativa, principalmente por tóxicos (alcohol),
que genera radicales libres que oxidan los lípidos e inducen la expresión de quimiocinas,
generando inflamación, necrosis y fibrosis.
-Morfología: macroscópicamente el páncreas es más pequeño, duro y con
calcificaciones visibles. Microscópicamente presenta fibrosis parenquimatosa, infiltrado
inflamatorio, reducción del número y tamaño de los acinos con relativa conservación de
los islotes de Langerhans y dilatación variable de los conductos pancreáticos.
-Clínica: se manifiesta con un cuadro clínico similar a la pancreatitis aguda y luego con
síntomas derivados de la disminución progresiva del parénquima pancreático, como
diabetes, esteatorrea, malabsorción intestinal, etc.; y además pueden visualizarse
calcificaciones por imágenes. La mortalidad es del 50%.
 Pseudoquistes: son colecciones localizadas de necrosis y hemorragia ricas en
enzimas pancreáticas sin revestimiento epitelial. Corresponden al 75% de los quistes
pancreáticos y son secuelas habituales de pancreatitis aguda o traumatismos. Se
producen cuando zonas de necrosis grasa hemorrágica se rodean de tejido fibroso y
de granulación. Macroscópicamente es único, de 2-30 cm e intra- o peripancreático (en
epiplón menor o retroperitoneo). Se resuelven espontáneamente, pero pueden sufrir
infecciones secundarias o los más grandes comprimir y perforar estructuras adyacentes.
106
PATOLOGÍAS NEOPLÁSICAS DEL PÁNCREAS EXÓCRINO
 QUISTES.
 Cistoadenoma seroso: es una neoplasia epitelial glandular benigna, que afecta la
cola del páncreas. Es más frecuente en mujeres de 60-80 años. Macroscópicamente
son lesiones multiquísticas de 1-3 mm. Microscópicamente están revestidos por células
cúbicas cargadas de glucógeno y llenos de líquido claro, poco espeso y pajizo. Es de
hallazgo accidental.
 Neoplasia mucinosa quística: es una neoplasia epitelial glandular, que afecta el
cuerpo o cola del páncreas. Es más frecuente en mujeres; y está asociada a carcinoma
infiltrante. Se debe a mutaciones en genes supresores de tumores y protooncogenes.
Macroscópicamente es una masa indolora, con cavidades quísticas grandes, llenas de
mucina espesa y pegajosa y de lento crecimiento. Microscópicamente presenta un
revestimiento de epitelio cilíndrico productor de mucina, con un denso estroma asociado.
El tratamiento consiste en la extirpación para diferenciar la forma benigna
(cistoadenoma mucinoso) de la maligna (adenocarcinoma infiltrante) por examen
anátomo-patológico.
 Neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI): es una neoplasia epitelial
glandular, que afecta la cabeza del páncreas y conductos pancreáticos de mayor
calibre. Es más frecuente en hombres. Se debe a mutaciones de porotooncogenes.
Macroscópicamente son multifocales. Microscópicamente carece de estroma denso.
La forma benigna se diferencia de la maligna (carcinoma infiltrante) por la falta de
infiltración tisular.
 Neoplasia sólida pseudopapilar: es una neoplasia epitelial glandular. Es más
frecuente en mujeres jóvenes. Macroscópicamente es una masa grande, bien
delimitada, con componente sólido y componente quístico lleno de residuos hemorrágicos.
Microscópicamente presenta células neoplásicas dispuestas en láminas sólidas o
proyecciones pseudopapilares. El principal síntoma son las molestias abdominales. El
tratamiento consiste en la extirpación.
Los tumores malignos de páncreas exócrino afectan en un 60% la cabeza, en un 15%
el cuerpo y en un 5% la cola, y el 20% restante son difusos. Son más frecuentes a los 60-
80 años en raza negra; y están asociados a tabaquismo, alcoholismo, dieta rica en grasa,
pancreatitis crónica y diabetes. Se deben a mutaciones en genes supresores de tumores
y protooncogenes. Los síntomas incluyen ictericia, síndrome coledociano, astenia,
anorexia, pérdida de peso, dolor, tromboflebitis migratoria, alteraciones psiquiátricas, etc.
Producen invasión de nervios, vasos, retroperitoneo, bazo, suprarrenales, colon
transverso y estómago; y dan metástasis en ganglios, hígado, pulmones y huesos. El
diagnóstico de los de cabeza es precoz por obstruir el colédoco (ictericia), mientras que
de los de cuerpo y cola es tardío por ser silenciosos hasta que alcanzan gran tamaño y
diseminan (malestar general). Son de mal pronóstico: la supervivencia es <5% en 5
años. Microscópicamente los carcinomas pancreáticos se clasifican en
adenocarcinoma ductal (90%) o carcinoma acinar (2%).
 Adenocarcinoma ductal (90%): es una neoplasia epitelial glandular maligna. Tiene
como lesión precursora a la neoplasia intraepitelial pancreática (NIPan).
107
Macroscópicamente es una masa dura, estrellada, que puede alcanzar un gran tamaño,
blanco-grisácea, mal delimitada e infiltrante y con dilatación del árbol biliar.
Microscópicamente presenta intensa desmoplasia y puede ser moderadamente
diferenciado (epitelio ductal normal con estructuras tubulares irregulares y secreción de
mucina) o mal diferenciado (cúmulos celulares muy infiltrantes).
 Carcinoma de células acinares (2%): es una neoplasia epitelial glandular maligna.
Microscópicamente presenta gran diferenciación de células acinares, con formación de
gránulos de cimógeno y producción de enzimas exócrinas (como tripsina y lipasa). El 15%
desarrollan el síndrome de la necrosis grasa metastásica, producido por la liberación
de lipasa hacia la circulación.
PATOLOGÍAS NEOPLÁSICAS DEL PÁNCREAS ENDÓCRINO

Los tumores de páncreas endócrino son raros (<2% de los tumores pancreáticos), y
pueden localizarse en cualquier porción del páncreas. Son más frecuentes en adultos.
Tienen un aspecto similar a los tumores carcinoides y pueden ser únicos o múltiples,
funcionantes o no funcionantes y benignos o malignos (los criterios de malignidad
son la metástasis, la invasión vascular y la infiltración local).
 Glucogonoma: es una neoplasia epitelial glandular. Se origina en las células α
(productoras de glucagón) y generalmente es funcionante, generando una
hipersecreción de glucagón. Es más frecuente en mujeres pre- y post-menopáusicas. Se
manifiesta con un síndrome que incluye diabetes mellitus leve, eritema migratorio
necrolítico (erupción cutánea) y anemia.
 Insulinoma (hiperinsulinismo): es una neoplasia epitelial glandular. Se origina en
las células β (productoras de insulina) y generalmente es funcionante, generando una
hipersecreción leve de insulina. Macroscópicamente es un nódulo pequeño,
encapsulado y pálido a rojo-marrón, que se parece mucho a islotes gigantes.
Microscópicamente presenta acumulación de amiloide. El 90% son benignos, y los
malignos no siempre tienen una anaplasia llamativa y pueden estar encapsulados. Se
manifiesta con episodios hipoglucémicos que se desencadenan por el ayuno o el
ejercicio y mejoran con la ingesta de glucosa. El tratamiento consiste en la extirpación.
 Somatostatinoma: es una neoplasia epitelial glandular. Se origina en las células δ
(productoras de somtostatina). Está asociado a diabetes mellitus, colelitiasis y
esteatorrea hipoclorhidria.
 Gastrinoma: es una neoplasia epitelial glandular. Se origina en las células G
(productoras de gastrina) y generalmente es funcionante, generando una
hipersecreción exagerada de gastrina. Se localiza en el duodeno, partes blandas peri-
pancreáticas y páncreas (triángulo del gastrinoma); y el 75% es esporádico y único,
mientras que el 25% está asociado a otros tumores formando parte del MEN-1 y son
múltiples. Es benigno y raramente muestra anaplasia, aunque más de la mitad son
localmente invasivos o ya dio metástasis en el momento del diagnóstico. Se manifiesta
con el síndrome de Zollinger-Ellison, que incluye diarrea. El tratamiento consiste en
controlar la secreción ácida gástrica con inhibidores de la ATPasa H-K y resección. La
complicación principal es la ulceración péptica.
108
UNIDAD 15: APARATO URINARIO I

RIÑÓN
Las nefropatías tienen como características generales: hipercelularidad, debido al
infiltrado inflamatorio, a la proliferación de células epiteliales parietales (semilunas) y al
aumento de las células mesangiales; engrosamiento de la membrana basal, debido al
aumento de la síntesis de proteínas; esclerosis debido a la acumulación de colágeno; y
hialinosis, debido a la acumulación de material eosinófilo.
La insuficiencia renal puede ser: aguda, que implica un deterioro rápido y reversible de
la función renal y que se caracteriza por azoemia que empeora hasta uremia; o crónica,
que es el resultado final de varias nefropatías y que evoluciona a través de 4 estadios con
reserva renal disminuida (la FG es un 50% de la normal, el BUN sérico y la creatinina
son normales y no hay síntomas), insuficiencia renal (la FG es un 20-50% y hay
azoemia, anemia e hipertensión), insuficiencia renal crónica (la FG es menor al 20-25%
y hay edema, acidosis metabólica e hiperpotasemia) y nefropatía terminal (la FG es
menor al 5% y hay complicaciones neurológicas, digestivas y cardiovasculares).
PATOLOGÍAS QUÍSTICAS
Las nefropatías quísticas son trastornos frecuentes que pueden ser hereditarios, del
desarrollo o adquiridos, que pueden causar nefropatía crónica y que se pueden confundir
con tumores malignos.
 Displasia renal quística: es una malformación congénita uni- o bilateral, que se
caracteriza por la persistencia de estructuras anormales (no renales) y una organización
lobular anormal de los riñones. Está asociada a obstrucción ureteropélvica, agenesia o
atresia ureteral y otras anomalías de vías urinarias bajas. Se debe a una anomalía en la
diferenciación metanéfrica. Macroscópicamente el riñón está aumentado de tamaño,
es muy irregular y es multiquístico. Microscópicamente presenta islotes de mesénquima
indiferenciado, cartílago, túbulos colectores inmaduros y los quistes están revestidos por
epitelio aplanado. En la displasia bilateral se termina desarrollando insuficiencia renal.
 Nefropatía poliquística autosómica dominante o del adulto (NPAD): es un
trastorno bilateral hereditario en adultos, que se caracteriza por múltiples quistes
expansivos en los riñones; primero afectan sólo algunas porciones de las nefronas
conservando la función renal hasta los 40-50 años, pero luego destruyen el parénquima
renal causando insuficiencia renal. Se debe a mutaciones autosómicas dominantes
en los genes PKD, por lo que se encuentran mutados canales de cationes, lo que genera
un aumento en la concentración intracelular de calcio, cambios en la proliferación celular,
niveles basales de apoptosis, interacciones con la MEC y función secretora del epitelio.
Macroscópicamente los riñones están aumentados de tamaño y son una masa de
quistes sin parénquima a su alrededor, los cuales pueden estar llenos de un líquido
seroso o transparente o de un líquido turbio rojo o marrón (hemorrágico).
Microscópicamente presenta formaciones epiteliales papilares y pólipos proyectados
hacia la luz. Puede ser asintomático; los síntomas incluyen cólicos renales, riñones
evidentes a la palpación, sensación de peso, hematuria, proteinuria, poliuria, hipertensión
y azoemia que progresa lentamente a uremia; y puede haber aneurismas en el polígono
de Willis y prolapso de la válvula mitral. Las causas de muerte son: el 40% por
109
cardiopatía coronaria o hipertensiva, el 25% por infección y el 15% por rotura del
aneurisma o hemorragia intracerebral hipertensiva.
 Nefropatía poliquística autosómica recesiva o infantil (NPAR): es un trastorno
hereditario en niños, que puede ser perinatal, neonatal, lactante o juvenil. Se debe a
mutaciones autosómicas recesivas en los genes PKHD1, por lo que se encuentran
mutados rc de la superficie celular que participan en la diferenciación del túbulo colector y
biliar. Macroscópicamente los riñones están aumentados de tamaño y, si bien tienen un
aspecto externo normal, al corte se ven muchos quistes pequeños en la corteza y la
médula que dan un aspecto de esponja. Microscópicamente presenta dilatación de los
conductos colectores y los quistes están revestidos por epitelio cúbico. Los pacientes que
sobreviven a las formas lactante y juvenil desarrollan un tipo peculiar de fibrosis
hepática, que se caracteriza por fibrosis periportal blanda y proliferación de conductillos
biliares bien diferenciados, con hipertensión portal y esplenomegalia.
 Riñón en esponja medular: es un trastorno de la médula renal en adultos, que se
caracteriza por múltiples dilataciones quísticas en los conductos colectores de la médula.
La función renal suele ser normal; pero los conductos papilares de la médula están
dilatados y puede haber pequeños quistes. Es de hallazgo accidental por imágenes,
porque es asintomático; los síntomas aparecen por complicaciones secundarias, como
calcificaciones dentro de los conductos dilatados, hematuria, infección y cálculos
urinarios.
 Nefronoptisis: es un trastorno progresivo de la médula renal, que se caracteriza
por un número variable de quistes medulares concentrados en la unión córtico-medular;
primero afecta a los túbulos distales, luego genera atrofia tubular crónica y progresiva que
afecta a la médula y corteza con fibrosis intersticial y finalmente el daño túbulo-intersticial
cortical causa la insuficiencia renal. Puede ser: esporádica, que se inicia en el adulto y
se debe a mutaciones autosómicas dominantes; juvenil familiar (hereditaria), que se
inicia en la infancia o adolescencia y se debe a mutaciones autosómicas recesivas; y
displasia renal-retiniana, que se acompaña de lesiones oculares. Macroscópicamente
los riñones son pequeños, con superficie granular retraída y con quistes en la médula y
pequeños quistes en la corteza. Microscópicamente los quistes están revestidos por
epitelio aplanado o cúbico y están rodeados por células inflamatorias o por tejido fibroso;
en la corteza se produce atrofia y engrosamiento de las membranas basales de los
túbulos proximales y distales, junto a fibrosis intersticial; y algunos glomérulos pueden
estar hialinizados, pero en general se conservan. Los síntomas incluyen poliuria y
polidipsia, pérdida de sodio y acidosis tubular y puede haber anomalías óculo-motoras,
distrofia de retina, fibrosis hepática y anomalías cerebelosas.
 Nefropatía quística adquirida (asociada a diálisis): son numerosos quistes
corticales y medulares, que se forman como consecuencia de la obstrucción de los
túbulos por fibrosis intersticial o por cristales de oxalato. Macroscópicamente son quistes
llenos de un líquido claro. Microscópicamente los quistes están revestidos por epitelio
tubular hiperplásico o aplanado y a veces contienen cristales de oxalato cálcico. Es
asintomático, pero puede presentar hematuria. Puede desarrollar un carcinoma de
células renales.
 Quistes renales simples: son quistes corticales simples o múltiples.
Macroscópicamente son quistes de tamaño muy variable, traslúcidos, rodeados por una
110
membrana lisa gris brillante y llenos de líquido claro; se diferencian los tumores renales
por tener contornos lisos y ser avasculares. Microscópicamente los quistes están
revestidos por epitelio cúbico o atrófico. Es de hallazgo accidental por imágenes o post-
mortem, porque es asintomático; aunque su hemorragia puede causar distensión súbita
con dolor.
PATOLOGÍAS GLOMERULARES
Las glomerulopatías pueden ser: primarias, debido a trastornos en los que el riñón es
el único órgano afectado o el más predominante; o secundarias, debido a trastornos en
los que se afectan otros órganos y secundariamente los riñones, como enfermedades
inmunitarias sistémicas (LES), enfermedades vasculares (HTA), enfermedades
metabólicas (diabetes) o enfermedades hereditarias (enfermedad de Fabry). Las
glomerulopatías se pueden clasificar según: cómo afectan al riñón en difusa (todos los
glomérulos) o focal (algunos glomérulos); y como afectan al glomérulo en global (todo el
glomérulo) o segmentaria (parte del glomérulo).
Las glomerulopatías se producen por mecanismos inmunitarios:
 Mediadas por Ac: se da por 3 formas principales: por formación de
inmunocomplejos in situ, ya sea con Ag propios (fijos e intrínsecos del glomérulo) o con
Ag plantados (endógenos o exógenos); por depósito de complejos Ag-Ac circulantes,
ya sean endógenos o exógenos; o por lesión citotóxica por Ac en el mesangio (con lisis
y proliferación), el endotelio (con trombosis) y el epitelio visceral o Ac anti-citoplasma de
neutrófilos (ANCA). Los inmunocomplejos pueden ser: subepiteliales, si se encuentran
entre los podocitos y la membrana basal (granulares); epimembranosos, si se
encuentran entre los podocitos (granulares); subendoteliales, si se encuentran debajo de
la membrana basal (granulares); mesangiales, si se encuentran dentro del mesangio
(granulares); o intramembranosos, si se encuentran dentro de la membrana basal
(lineales).
 Mediadas por células: se da porque los macrófagos y LT liberan mediadores que
causan lesión glomerular.
 Por activación alterna del complemento: se da porque las proteínas del
complemento producen la liberación de mediadores que causan lesión glomerular.
 Por lesión de podocitos: se da porque Ac, drogas, citocinas o mutaciones causan
lesión en los componentes del diafragma.
 Por pérdida de nefronas: se da porque la reducción de la filtración glomerular en un
30-50% lesiona las nefronas remanentes progresando hasta la insuficiencia terminal.
El resultado de la lesión glomerular depende de varios factores, como la intensidad
inicial del daño renal, la naturaleza y persistencia de los Ag y el estado inmunitario, la
edad y la predisposición genética del huésped; una vez que cualquier nefropatía destruye
las nefronas funcionantes y reduce el FG en un 30-50% de lo normal, la progresión a la
insuficiencia renal terminal evoluciona a una velocidad constante.
Las principales alteraciones histológicas de las glomerulopatías son:
hipercelularidad, que está dada por infiltración leucocitaria (exudativa) o por proliferación
de células parietales formando semilunas (extracapilar), de células endoteliales
(endocapilar) o de células mesangiales (endocapilar); engrosamiento de la membrana
111
basal; hialinización, por depósito de material proteico; esclerosis, por depósito de
colágeno IV; y fibrosis, por depósito de colágeno I.
Las manifestaciones clínicas de las glomerulopatías se denominan síndromes
glomerulares:
 Proteinuria o hematuria asintomática: se produce proteinuria subnefrótica y
hematuria. Comprende la nefropatía por IgA o enfermedad de Berger.
 Síndrome nefrítico (SNi): se produce inflamación del glomérulo (glomerulonefritis), por
lo que disminuye el FG desarrollando azoemia y oliguria; además, por la inflamación se
desarrolla proteinuria subnefrótica y hematuria; y todo esto retiene agua y sal
desarrollando edema ligero e hipertensión. Las complicaciones incluyen insuficiencia
cardíaca crónica y encefalopatía hipertensiva. Comprende la glomerulonefritis difusa
aguda proliferativa.
 Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP): se produce síndrome nefrítico
e insuficiencia renal aguda (IRA). Comprende la GNRP con semilunas.
 Síndrome nefrótico (SNo): se produce lesión directa del glomérulo, por lo que
aumenta la permeabilidad de las paredes capilares glomerulares desarrollando
proteinuria nefrótica (>3,5 g en 24 hs) e hipoalbuminemia; el hígado entonces aumenta
la síntesis de lipoproteínas desarrollando hiperlipidemia y lipiduria; y todo esto
disminuye la presión oncótica plasmática (aumenta la trasudación) y el volumen
plasmático efectivo (aumenta la retención de agua y sal) desarrollando edema intenso.
Las complicaciones incluyen mayor vulnerabilidad a infecciones y trombosis. Las
causas sistémicas más frecuentes son la diabetes, amiloidosis y LES. Comprende la
nefrosis lipoidea o enfermedad con cambios mínimos (niños), la glomerulonefritis
membranosa (adultos), la glomérulo-esclerosis focal y segmentaria (GEFS) y la
glomerulonefritis membrano-proliferativa (GNMP).
 Insuficiencia renal crónica (IRC): se produce azoemia (aumento de las
concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo –BUN– y creatinina) que empeora a
uremia (azoemia asociada a una serie de signos y síntomas clínicos y anomalías
bioquímicas con afectaciones secundarias del aparato digestivo, nervios periféricos y
corazón) en el plazo de años. Comprende la glomerulonefritis crónica.
 GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS.
 Nefropatía por IgA o enfermedad de Berger: se manifiesta como proteinuria o
hematuria asintomática y se caracteriza por el depósito de inmunocomplejos
mesangiales de forma segmentaria o global. Es la glomerulonefritis más frecuente en
hombres de 20-30 años; y está asociada a celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal y
hepatopatías crónicas.
-Patogenia: existe una anomalía genética o adquirida de la regulación inmunitaria que
provoca un aumento de la síntesis de IgA en respuesta a infección respiratoria, digestiva o
urinaria, por lo que hay aumento de IgA y puede haber inmunocomplejos circulantes de
IgA.
-Morfología: los glomérulos pueden ser normales o ser hipercelulares por proliferación
segmentaria o global de células mesangiales; y con inmunofluorescencia se ve IgA.
-Clínica: se manifiesta con proteinuria leve, hematuria macro o microscópica, polaquiuria
y a veces púrpura de Schonlein-Henoch (inflamación de los pequeños vasos cutáneos,
112
intestinales y renales). El diagnóstico se establece únicamente con inmunohistoquímica
(serología), y se realiza biopsia renal. El 30-50% progresan a IRC: el inicio en una edad
más avanzada, la presencia de proteinuria o HTA y la extensión de la glomérulo-
esclerosis en la biopsia aumentan el riesgo de progresión a SNi e IRC.
 Glomerulonefritis difusa aguda proliferativa: se manifiesta como síndrome nefrítico
y se caracteriza por el depósito de inmunocomplejos subepiteliales (gibas) de forma
difusa. Es más frecuente en niños de 6-10 años, los cuales el 95% se cura; y en adultos
puede ser epidémica de buen pronóstico o esporádica con 40% de evolución a GNRP.
-Patogenia: puede ser: post-infecciosa, que se presenta después de infecciones
bacterianas (endocarditis estafilocóccica, neumonía neumocóccica), víricas (hepatitis B y
C, VIH) y parasitarias (malaria, toxoplasmosis); o post-estreptocóccica, que se presenta
a las 1-4 semanas después de una infección estreptocóccica de la faringe (faringitis) o piel
(impétigo) por estreptococos β-hemolíticos del grupo A.
-Morfología: los glomérulos están aumentados de tamaño y son hipercelulares por
infiltración de neutrófilos y proliferación difusa de células endoteliales, por lo que la luz
capilar está obliterada; puede haber edema intersticial; y con inmunofluorescencia se ve
IgG, IgM y C3.
-Clínica: se manifiesta con malestar, fiebre, náuseas, oliguria, proteinuria leve,
hematuria, edema periorbitario e HTA leve o moderada. Solo el 1-2% progresa a IRC.
 Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP): se manifiesta como síndrome
nefrítico e insuficiencia renal aguda (IRA) y se caracteriza por el depósito de
inmunocomplejos de forma focal o difusa. Es una lesión glomerular importante que se
desarrolla en algunas semanas o pocos meses.
-Patogenia: se produce por un mecanismo inmunitario y puede clasificarse en: tipo I o
por Ac anti-MBG (20%), que se caracteriza por depósitos de inmunocomplejos de IgG y
C3 intramembranosos, además estos Ac muestran reacción cruzada con las membranas
basales de los alvéolos pulmonares produciendo el cuadro clínico de hemorragia
pulmonar asociada a insuficiencia renal (síndrome de Goodpasture) y los
desencadenantes del Ac se asocian a virus, hidrocarburos, fármacos o cánceres; tipo II o
por inmunocomplejos (25%), que se caracteriza por proliferación celular granular dentro
del ovillo glomerular, siendo en la mitad de los casos idiopática pero en los demás casos
es necesario tratar la enfermedad subyacente, que puede ser la glomerulonefritis post-
infecciosa, la nefritis lúpica o la púrpura de Schonlein-Henoch (nefropatía por IgA); o tipo
III o pauciinmunitaria (55%), que se caracteriza por presentar solo fibrinógeno y ANCA o
Ac anti-nucleares que participan en algunas vasculitis, siendo en la mitad de los casos
idiopática, pero puede deberse a granulomatosis de Wegener o poliangeitis microscópica.
-Morfología: los riñones están aumentados de tamaño, pálidos, con petequias y a veces
con necrosis focal; son hipercelulares por proliferación focal o difusa de células
endoteliales y mesangiales, por lo que la luz capilar está obliterada; presentan semilunas
por proliferación de las células parietales, por lo que el espacio de Bowman está
obliterado comprimiendo el ovillo glomerular; se ven roturas en la MBG, que permite el
escape de fibrinógeno; y hay monocitos, macrófagos y fibrinógeno entre las semilunas.
Luego se produce esclerosis de los glomérulos.
-Clínica: se manifiesta con proteinuria moderada, hematuria, edema e HTA; y en el
síndrome de Goodpasture con hemoptisis. El tratamiento consiste en inmunosupresión,
113
anticoagulantes o plasmaféresis. Sin tratamiento la muerte se produce en semanas. El
90% progresa a IRC.
 Nefrosis lipoidea o enfermedad de cambios mínimos: se manifiesta como
síndrome nefrótico y se caracteriza por el borramiento de las prolongaciones de los
podocitos de forma difusa. Es más frecuente en niños; y puede presentarse luego de
una infección respiratoria o una vacuna profiláctica.
-Patogenia: aunque no posee depósito de inmunocomplejos, se cree que posee base
inmunitaria debido a su asociación con infecciones virales, vacunas y linfoma Hodgkin y a
su buena respuesta a los corticoesteroides. Se produce una disfunción inmunitaria que da
lugar a la elaboración de una citocina que daña las células epiteliales viscerales; y
también puede producirse por mutaciones en varias proteínas de los podocitos, como
nefrina y podocina.
-Morfología: los glomérulos se ven normales, pero con lesión de los podocitos, que
muestran un borramiento difuso y son reemplazados por un ribete de citoplasma con
vacuolización, inflamación e hiperplasia de las vellosidades.
-Clínica: se manifiesta con proteinuria masiva o nefrótica selectiva, pero con buena
función renal. El tratamiento consiste en inmunosupresión.
 Glomerulonefritis membranosa: se manifiesta como síndrome nefrótico y se
caracteriza por el depósito de inmunocomplejos subepiteliales. Es más frecuente en
adultos. Puede ser: primaria, donde se producen Ac contra los podocitos; o secundaria,
asociada a fármacos (penicilina, AINEs), tumores malignos (carcinomas de pulmón y
colon, melanoma), infecciones (hepatitis B crónica, hepatitis C, sífilis, malaria) o trastornos
autoinmunitarios (tiroiditis, LES).
-Patogenia: se produce por la producción de auto-Ac frente a un Ag renal. La
presencia de complemento indica su acción directa sobre la membrana; se cree que
activa a las células epiteliales glomerulares y mesangiales, induciendo la liberación de
proteasas y oxidantes que causarían lesión de la pared capilar y aumento de la pérdida de
proteínas.
-Morfología: se ve un engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular por
proliferación de células endoteliales, formado en 4 etapas: en la etapa I hay depósitos de
inmunocomplejos subepiteliales; en la etapa II el material de la membrana basal se
localiza entre esos depósitos como espículas irregulares que hacen protrusión desde la
MBG; en la etapa III las espículas se engruesan como protrusiones a modo de cúpulas; y
en la etapa IV las espículas se cierran sobre los depósitos, enterrándolos dentro de una
membrana irregular y muy engrosada. A lo largo del tiempo, se produce la esclerosis
total de los glomérulos.
-Clínica: se manifiesta con proteinuria leve o moderada y a veces con hematuria e HTA
leve. No responde bien a los corticoesteroides, por lo que el 30-50% progresa a IRC.
 Glomérulo-esclerosis focal y segmentaria (GEFS): se manifiesta como síndrome
nefrótico y se caracteriza por esclerosis focal y segmentaria. Se da tanto en niños
como en adultos. Puede ser: primaria, que es idiopática; o secundaria, asociada a otras
enfermedades (como VIH, adicción a la heroína, obesidad masiva), como un proceso
secundario con cicatrización de lesiones necrozantes previamente activas, como
componente de la respuesta adaptativa a la pérdida del tejido renal o en formas
hereditarias.
114
-Patogenia: se produce por una hipertrofia compensadora o adaptativa de los
glomérulos relativamente sanos en riñones enfermos, que en un comienzo sirve para
mantener la función renal pero luego se produce lesión de las células endoteliales y
epiteliales, aumento de la permeabilidad glomerular frente a las proteínas, acumulación de
proteínas en la matriz mesangial, proliferación de células mesangiales, infiltrado de
macrófagos, aumento de la acumulación de la MEC y esclerosis glomerular segmentaria;
este proceso da lugar a nuevas reducciones de la masa de las nefronas, con activación
continua de estos cambios compensadores entrando en un círculo vicioso. La hipertrofia
glomerular se asocia a cambios hemodinámicos, incluidos el aumento del flujo
sanguíneo glomerular, de la presión de filtración y transcapilar y de la presión sistémica;
por lo que en la actualidad se realizan intervenciones con inhibidores del SRAA. Como
consecuencia, puede disminuir el número de podocitos después de una lesión grave y
esto puede determinar un proceso de estiramiento anormal de los podocitos residuales
para mantener la barrera; estas alteraciones conducen a una infiltración anómala de las
proteínas, lo que condiciona a su vez una dilatación segmentaria del asa por las presiones
intracapilares formando una inserción fibrosa en la cápsula de Bowman.
-Morfología: los glomérulos yuxtamedulares presentan borramiento difuso de los
podocitos, desprendimiento focal de las células epiteliales y denudación de la MBG;
puede haber hialinosis pronunciada con engrosamiento y oclusión de las arteriolas
aferentes; y con inmunofluorescencia se ve IgM y C3. A lo largo del tiempo, se produce la
esclerosis total de los glomérulos.
-Clínica: se manifiesta con proteinuria nefrótica, hematuria e HTA. Responde de forma
insuficiente a los corticoesteroides, por lo que el 50-80% progresa a IRC.
 Glomerulonefritis membrano-proliferativa (GNMP) o mesangio-capilar: se
manifiesta como síndrome nefrítico o nefrótico y se caracteriza por alteraciones de la
MBG y del mesangio, con depósito de inmunocomplejos subendoteliales o
intramembranosos (en los tipos I o II respectivamente).
-Patogenia: puede ser: primaria, que es idiopática, hay depósitos de inmunocomplejos
y puede ser de tipo I (70%, activación de las vías clásica y alterna del complemento) o de
tipo II (25%, activación de la vía alterna del complemento con reducción del C3 sérico,
hay un auto-Ac denominado factor nefritogénico y se asocia con lipodistrofia parcial); o
secundaria, asociada a enfermedades sistémicas y agentes etiológicos conocidos.
-Morfología: los glomérulos son grandes y tienen un aspecto lobulado; son
hipercelulares por infiltración leucocitaria y proliferación de las células mesangiales, por
lo que la luz capilar está obliterada; presentan semilunas por proliferación de las células
parietales, por lo que el espacio de Bowman está obliterado comprimiendo el ovillo
glomerular; y la MBG está engrosada y tiene un aspecto de doble contorno, debido a su
duplicación o desdoble por interposición mesangial.
-Clínica: se manifiesta con proteinuria leve y hematuria. Se realizan trasplantes, pero es
de mal pronóstico porque recurre, por lo que el 50% progresa a IRC.
 Glomerulonefritis crónica: alude a varias enfermedades glomerulares terminales
ocasionadas por varios tipos específicos de glomerulonefritis, como GNRP (90%),
GEFS (50-80%), GNMP (50%), GN membranosa (30-50%), nefropatía por IgA (30-50%) y
GN difusa aguda proliferativa (1-2%); además, hay casos donde no existen antecedentes
de glomerulonefritis.
115
-Morfología: los riñones están disminuidos de tamaño de forma asimétrica, con
superficies corticales de granulado difuso, corteza adelgazada y aumento de la grasa
peripélvica. Al inicio los glomérulos aún pueden mostrar indicios de enfermedad primaria,
pero finalmente se produce la obliteración de los glomérulos transformándolos en masas
eosinófilas acelulares; la HTA genera esclerosis arterial y arteriolar; y puede verse atrofia
de los túbulos asociados, fibrosis intersticial irregular e infiltrado leucocitario mononuclear
del intersticio. Con la diálisis se producen algunas modificaciones: engrosamiento de la
íntima arterial por acumulación de células musculares lisas y estroma laxo rico en
proteoglucanos, calcificación focal, depósito extenso de cristales de oxalato cálcico y
enfermedad quística adquirida.
-Clínica: se manifiesta con pérdida de apetito, anemia, vómitos, debilidad, proteinuria,
edema, HTA y azoemia que progresa a uremia. Las complicaciones por la uremia
incluyen pericarditis urémica, gastroenteritis urémica, hiperparatiroidismo secundario con
nefrocalcinosis y osteodistrofia renal, hipertrofia ventricular izquierda por HTA y cambios
pulmonares con daño alveolar difuso.
 GLOMERULOPATÍAS SECUNDARIAS.
 Nefropatía lúpica: es una nefritis que se manifiesta desde hematuria y proteinuria
asintomática hasta IRC y se caracteriza por depósito de inmunocomplejos; los cambios en
el intersticio y los túbulos son frecuentes, pero raramente las lesiones túbulo-intersticiales
son las anomalías dominantes. Hay 6 patrones que se enumeran desde el menos
frecuente al más frecuente:
-Clase I o de cambios mínimos: se caracteriza por depósito de inmunocomplejos
mesangiales, sin cambios al MO.
-Clase II o mesangio-proliferativa: se caracteriza por hipercelularidad mesangial por
proliferación de células mesangiales, acumulación de matriz mesangial y depósito de
inmunocomplejos mesangiales, sin afectación de los capilares glomerulares.
-Clase III o proliferativa focal: se caracteriza por proliferación y tumefacción de células
endoteliales y mesangiales por acumulación de leucocitos, necrosis capilar y trombos
hialinos; y suele haber proliferación extracapilar asociada a una necrosis focal y a la
formación de semilunas. La afectación es de <50% de todos los glomérulos (focal).
-Clase IV o proliferativa difusa: es igual a la proliferativa focal, pero la afectación es de
>50% de todos los glomérulos (difusa), pudiendo ser segmentaria o global; y hay
proliferación de células endoteliales, mesangiales y epiteliales, con formación de
semilunas.
-Clase V o membranosa: se caracteriza por engrosamiento difuso de las paredes
capilares por depósito de inmunocomplejos subepiteliales.
-Clase VI o esclerosante avanzada: se caracteriza por la esclerosis de >90% de los
glomérulos, por lo representa una nefropatía terminal.
 Nefropatía diabética (ND): es una glomérulo-esclerosis que se manifiesta desde
proteinuria asintomática hasta IRC y se caracteriza por engrosamiento de la MBG,
esclerosis mesangial difusa y glomérulo-esclerosis. Se presenta en el 25-35% de los
pacientes con DMID y en el 15-25% de los pacientes con DMNID.
-Patogenia: se debe principalmente a la glucosilación no enzimática de proteínas
consecuencia de la hiperglucemia, que produce lesión glomerular por alteración de las
116
células endoteliales, vasoconstricción de células mesangiales y depósito de lipoproteínas
e inmunocomplejos; además influye la hiperfiltración glomerular, consecuencia de los
cambios hemodinámicos (como aumento de la FG, aumento de la presión capilar
glomerular, hipertrofia glomerular y aumento de la superficie de FG), que favorece el daño
renal.
-Morfología: se observa: engrosamiento de la MB capilar; esclerosis mesangial
difusa, consecuencia de la glucosilación no enzimática; glomérulo-esclerosis
(patognomónico), consecuencia de la hiperfiltración glomerular; gotas capsulares de
fibrina en la cápsula de Bowmann (patognomónico); arterioloesclerosis hialina; y
aspecto de suciedad en la luz tubular, consecuencia de la descamación de sus células.
La glomérulo-esclerosis puede ser: difusa, con aumento de la matriz mesangial, ligero
aumento de la celularidad mesangial y engrosamiento de la MB; o nodular (enfermedad
de Kimmelstiel-Wilson), con nódulos de material hialino en la periferia mesangial, por un
aumento de la matriz mesangial.
 Nefropatía amiloide: se manifiesta como síndrome nefrótico y se caracteriza por la
acumulación de material amiloide, que comienza en el mesangio y va obliterando la
estructura glomerular.
-Morfología: se observa: depósitos nodulares lobulares y depósitos pálidos
corticales; engrosamientos sutiles de matriz mesangial; y ensanchamiento de la MB
capilar.
117
UNIDAD 16: APARATO URINARIO II

RIÑÓN
PATOLOGÍAS TÚBULO-INTERSTICIALES
Las enfermedades túbulo-intersticiales son desórdenes heterogéneos que tienen la
característica de afectar los túbulos y el intersticio al mismo tiempo.
 Necrosis tubular aguda (NTA): es un cuadro clínico-patológico que se caracteriza
clínicamente por lesión renal aguda y patológicamente por necrosis tubular aguda. Es
la causa más frecuente de IRA y es una lesión renal reversible. Puede ser: isquémica,
que se produce por una reducción o interrupción del flujo sanguíneo, debido a shock
hipovolémico, traumatismo grave, quemaduras, pancreatitis aguda o trombosis; o tóxica,
que se produce por acción directa sobre los túbulos, debido a productos endógenos,
como en hemoglobinuria (cadenas ligeras) o mioglobinuria (bilirrubina), o productos
exógenos, como metales pesados (mercurio, plomo) o fármacos (ATB, AINEs).
-Patogenia: las células tubulares tienen una alta tasa metabólica y necesidad de
oxígeno, debido a las funciones de transporte, reabsorción y concentración, por lo que
esto las hace muy vulnerables a la lesión, que puede ser reversible (tumefacción
celular, pérdida del borde en cepillo, pérdida de polaridad, formación de bullas,
desprendimiento celular) o irreversible (necrosis, apoptosis). La pérdida de la polaridad
celular genera un aumento de la liberación de sodio hacia los túbulos distales, lo que
provoca vasoconstricción por retroalimentación túbulo-glomerular; el desprendimiento
celular provoca obstrucción por las células descamadas; y las células isquémicas
expresan citocinas y moléculas de adhesión reclutando leucocitos y el líquido de los
túbulos dañados se pierde hacia el intersticio, lo que provoca inflamación intersticial; todo
esto lleva a una disminución del FG.
-Morfología: los riñones presentan necrosis epitelial tubular focal, a veces
acompañada con rotura de la membrana basal (tubulorrexis) y oclusión de la luz tubular
con cilindros hialinos y granulares pigmentados: en la LTA tóxica la necrosis es
continua, con segmentos extensos en el túbulo contorneado proximal y la rama
ascendente del asa de Henle; y en la LTA isquémica la necrosis es parcheada, con
segmentos cortos intercalados con grandes zonas intactas en el túbulo proximal y la rama
ascendente del asa de Henle.
-Clínica: cursa en 3 etapas: fase inicial, que dura 36 hs y está dominada por el
acontecimiento desencadenante, con signos de afectación renal como disminución de la
diuresis y aumento del BUN; fase de mantenimiento, que dura 3 semanas, presenta
disminución de la diuresis (40-400 ml/día), sobrecarga hidrosalina, aumento del BUN,
hiperpotasemia y acidosis metabólica, y con tratamiento adecuado se supera; y fase de
recuperación, que dura meses y presenta aumento de la diuresis (3 l/día), pérdida de
gran cantidad de agua, sal y potasio y recuperación de la función renal.
 Nefritis túbulo-intersticial (NTI): es la inflamación del intersticio y de los túbulos
renales, que puede deberse a múltiples causas. Puede ser aguda o crónica.
-Patogenia: puede ser: primaria, cuando está limitada a los túbulos e intersticio, sin
compromiso de los glomérulos ni los vasos; o secundaria, cuando está asociada a una
enfermedad glomerular o vascular primaria o a una enfermedad sistémica (como
diabetes).
118
-Morfología: la NTI aguda presenta edema intersticial, infiltrado leucocitario y necrosis
tubular; y la NTI crónica presenta infiltrado inflamatorio mononuclear, fibrosis intersticial y
atrofia tubular diseminada.
-Clínica: se manifiesta por alteraciones en la función tubular, como alteraciones en la
capacidad de concentrar la orina, poliuria, nicturia, pérdida de sal y acidosis metabólica; y,
a diferencia de los glomerulopatías, hay ausencia de síndromes nefrótico y nefrítico.
.Nefritis túbulo-intersticial tóxica: es una reacción adversa ante la administración de
fármacos, principalmente penicilinas sintéticas, rifampicina, diuréticos y AINEs, que
comienza hasta 40 días después de la exposición al fármaco. Los fármacos pueden
producir lesión renal por 3 formas: reacción intersticial inmunitaria, que causa nefritis
aguda por hipersensibilidad; lesión tubular, que causa IRA; o nefropatía por abuso de
analgésicos, que causa IRC. En cuanto a la patogenia, se genera por un mecanismo
inmunitario independiente de la dosis, que puede ser: hipersensibilidad de tipo I,
mediada por IgE con eosinófilos; o hipersensibilidad de tipo IV, mediada por linfocitos T
con granulomas. En cuanto a la morfología, el intersticio muestra edema, infiltrado de
linfocitos y macrófagos y eosinófilos, neutrófilos y células plasmáticas; y pueden verse
granulomas no necrosantes, tubulitis (infiltrado de linfocitos en los túbulos), necrosis de
las papilas, fragmentación y calcificación. En cuanto a la clínica, se manifiesta con fiebre,
eosinofilia, exantema, proteinuria leve, hematuria, leucocituria, aumento de la creatinina
sérica o IRA; la suspensión del fármaco puede revertir la lesión, aunque puede tardar
varios meses y en ocasiones el daño es irreversible (principalmente en sujetos mayores).
 Pielonefritis: es la inflamación de los túbulos, el intersticio y la pelvis renal, por
complicación grave de las infecciones de las vías urinarias altas (vejiga, riñones); es la
enfermedad renal más frecuente. Puede ser: aguda, por infección bacteriana asociada a
la infección de las vías urinarias, que se asocia a factores predisponentes como
obstrucción urinaria, reflujo vésico-ureteral, embarazo, sexo y edad (más frecuente en
hombres <1 y >40 años y en mujeres de 1-40 años), diabetes e inmunosupresión; o
crónica, por infección bacteriana asociada a obstrucción (es la forma menos frecuente y
aparece como consecuencia de la superposición de infecciones repetidas con lesiones
obstructivas difusas o localizadas, causando inflamación y cicatrización renal que llevan a
atrofia renal, pudiendo ser uni- o bilateral) o a reflujo vésico-ureteral (es la forma más
frecuente y aparece en la primera infancia como consecuencia de la superposición de una
infección urinaria con reflujo vésico-ureteral congénito y reflujo intrarrenal, causando
inflamación y cicatrización renal que llevan a atrofia renal, pudiendo ser uni- o bilateral).
-Patogenia: el 85% de las infecciones urinarias son producidas por bacilos
gramnegativos oportunistas de la flora normal del tubo digestivo, siendo el más
frecuente Escherichia coli, le siguen Proteus, Klebsiella y Enterobacter, y también
Streptococcus fecalis, micobacterias y hongos; y en inmunodeprimidos y trasplantados
son más frecuentes los virus, como poliomavirus o CMV. Hay 2 vías de infección, por las
cuales el microorganismo puede llegar a los riñones: vía hematógena, que es menos
frecuente y se da por la sangre, generalmente por septicemia desde infecciones
localizadas (como endocarditis infecciosa), principalmente en pacientes debilitados y por
microorganismos no entéricos (estafilococos, hongos y virus); o vía ascendente, que es
más frecuente y se da por las vías urinarias bajas, por varios acontecimientos que
incluyen colonización de la uretra distal y del introito vaginal por bacterias coliformes,
119
diseminación desde la uretra a la vejiga mediante instrumentación (como sondaje
ureteral) o en ausencia de instrumentación es más frecuentes en mujeres (uretra más
corta, cambios hormonales, relaciones sexuales y ausencia de las propiedades
antibacterianas del líquido prostático), obstrucción de vías urinarias y estasis de orina
por el vaciamiento incompleto de la vejiga que genera orina residual que favorece el
crecimiento bacteriano (como en hipertrofia prostática, tumores, cálculos, vejiga
neurogénica), reflujo vésico-uretral por incompetencia de la válvula vésico-ureteral que
permite el ascenso de las bacterias (ya sea por defectos congénitos en niños o adquiridos
en adultos) y reflujo intrarrenal por conductos abiertos en las puntas de las papilas que
permite el ascenso de la orina hasta la pelvis renal y el parénquima renal (es más
frecuente en los polos, donde los papilas son aplanadas o cóncavas en vez de convexas).
En ausencia del reflujo vésico-ureteral, la infección se mantiene localizada en la vejiga y
uretra generando cistitis y uretritis en lugar de pielonefritis.
-Morfología de pielonefritis aguda: los riñones presentan focos purulentos corticales
o medulares, más frecuentes en los polos cuando se asocia a reflujo, que son abscesos
delimitados que se pueden extender hasta zonas grandes de supuración en forma de
cuña; e inflamación intersticial aguda parcheada, acúmulos intratubulares de neutrófilos
y necrosis tubular. Las complicaciones incluyen: necrosis papilar, que se ve en
diabéticos y en casos de obstrucción y se observan las puntas de las pirámides
blanquecinas por áreas de necrosis coagulativa rodeada de neutrófilos; pionefrosis, que
se ve en casos de obstrucción casi total y se observa exudado supurativo en la pelvis, los
cálices y el uréter; y absceso paranéfrico, que es la extensión del infiltrado purulento
hacia el tejido perirrenal.
-Morfología de pielonefritis crónica: los riñones presentan cicatrices irregulares y
asimétricas, más frecuentes en los polos cuando se asocia a reflujo, con inflamación
intersticial crónica (en presencia de infección activa pueden verse neutrófilos); los
cálices son deformes por dilatación y con aplanamiento de las papilas; los túbulos son
deformes por áreas de atrofia, hipertrofia y dilatación y pueden estar llenos de cilindros
coloides (en presencia de infección activa pueden tener pus); los vasos interlobulillares
muestran esclerosis obliterante de la íntima en las zonas cicatriciales; y hay glomérulo-
esclerosis focal y segmentaria secundaria en estadios avanzados.
-Clínica de pielonefritis aguda: el inicio es súbito, con dolor en el ángulo costo-
vertebral y signos de infección, como fiebre y malestar; luego signos de irritación
vesical y uretral, como disuria, polaquiuria, tenesmo y piuria. El diagnóstico consiste en
el cultivo de orina; y la bacteriuria puede persistir durante años. El tratamiento consiste
en ATB.
-Clínica de pielonefritis crónica: se manifiesta con antecedentes de pielonefritis
aguda recurrente, como fiebre, piuria, bacteriuria, dolor de espalda, poliuria y nicturia y
finalmente con síndrome nefrótico e IRC; asociado a reflujo es asintomático y consultan
en etapas tardías por HTA o son hallazgo accidental por análisis de rutina. Es una causa
importante de nefropatía terminal, sobretodo en niños con malformaciones urinarias.
PATOLOGÍAS OBSTRUCTIVAS
La uropatía obstructiva es un conjunto de alteraciones morfológicas y funcionales
debido a una obstrucción parcial o total de las vías urinarias, que predispone a la
120
infección y formación de cálculos y puede llevar a una atrofia renal. La obstrucción
puede ser: aguda o crónica, incompleta o completa, uni- o bilateral e intrínseca o
extrínseca. Las causas incluyen malformaciones congénitas, cálculos urinarios, hipertrofia
prostática, tumores, inflamación, papilas desprendidas, embarazo, prolapso uterino o
vesical (cistocele) y trastornos funcionales (diabetes, lesión de la médula espinal).
 Hidronefrosis: es la dilatación de la pelvis renal y los cálices renales asociada a la
atrofia progresiva del riñón, debido a la obstrucción en la salida de la orina.
-Patogenia: el FG continúa, incluso en caso de obstrucción completa, por lo que
aumenta la presión en los cálices, la pelvis y los túbulos colectores causando su
dilatación con atrofia renal; entonces se comprimen los vasos sanguíneos medulares,
alterando primero la función tubular (concentración de orina) y después el FG.
-Morfología: se observa dilatación, que afecta primero a la vejiga, luego al uréter y por
último al riñón, que aumenta de tamaño; e inflamación intersticial que culmina en
fibrosis.
-Clínica: la obstrucción aguda se manifiesta con dolor tipo cólico; la obstrucción por
hiperplasia prostática se manifiesta con síntomas vesicales; la obstrucción unilateral
puede ser asintomática mucho tiempo; la obstrucción bilateral incompleta se manifiesta
con poliuria, nicturia, pérdida de sal, HTA y cálculos secundarios; y la obstrucción
bilateral completa se manifiesta con oliguria o anuria y es incompatible con la
supervivencia.
 Urolitiasis: es la presencia de cálculos en las vías urinarias, que se pueden formar a
cualquier nivel pero principalmente en el riñón (cálices y pelvis). Es más frecuente en
hombres de 20-30 años; y está asociada a errores congénitos del metabolismo, como
gota, cetonuria e hiperoxaluria. Hay 4 tipos de cálculos: cálculos de oxalato cálcico
(70%), que se asocian principalmente a hipercalciuria (por hiperabsorción de calcio en el
intestino o hiporeabsorción de calcio en los riñones), pero también en algunos casos a
hipercalcemia (por hiperparatiroidismo, enfermedad ósea o sarcoidosis); cálculos de
fosfato de amonio magnésico (15%), que se forman después de una infección
bacteriana que convierte la urea en amonio; cálculos de ácido úrico (5-10%), que se
asocian a gota, leucemias u orinas con pH bajo (en donde el ácido úrico es insoluble); y
cálculos de cistina (1-2%), que se asocian a gota, leucemias u orinas con pH bajo (en
donde la cistina es insoluble).
-Patogenia: comienza con una matriz orgánica de mucoproteínas y una
sobresaturación urinaria de calcio, amonio, ácido úrico o cistina, en una cuantía que
supere su solubilidad.
-Morfología: los cálculos pueden ser unilaterales (80%) o bilaterales (20%), pequeños o
grandes, solitarios o numerosos y lisos o ramificados (cálculos coraliformes).
-Clínica: puede ser asintomática o causar síntomas por obstrucción del flujo urinario
(pequeños cálculos en los uréteres) o por ulceración y hemorragia (cálculos grandes).
PATOLOGÍAS HIPERTENSIVAS: VASCULOPATÍAS

La HTA está estrechamente relacionada con el riñón, porque la nefropatía puede ser
tanto la causa como la consecuencia de ella.
121
 Nefro-esclerosis benigna: es la esclerosis de arteriolas renales, que genera

isquemia focal del parénquima y lleva a glomérulo-esclerosis y lesión túbulo-intersticial
crónica. Está asociada a HTA leve o moderada (benigna, <200/120 mmHg) y a diabetes.
-Patogenia: se produce por 2 procesos: engrosamiento de la media e íntima, en
respuesta a los cambios hemodinámicos, al envejecimiento y a defectos genéticos; y
depósitos hialinos en las paredes, por la extravasación de las proteínas plasmáticas a
través del endotelio lesionado y aumento del depósito de la matriz en la membrana basal.
-Morfología: los riñones presentan una superficie con granularidad fina y homogénea
por cicatrización (“cuero lustrado”); arterioloesclerosis hialina y engrosamiento de la
media e íntima, que estrecha la luz; atrofia isquémica parcheada por el estrechamiento
vascular, que se caracteriza por focos de atrofia tubular y fibrosis intersticial y por
afectación glomerular con depósitos de colágeno en el espacio de Bowman, fibrosis
periglomerular y esclerosis total de los glomérulos; y glomérulo-esclerosis con pérdida
de túbulos.
-Clínica: se manifiesta con proteinuria leve. Es infrecuente que cause insuficiencia renal
o uremia, aunque si es asociada a diabetes puede evolucionar a IRC.
 Nefro-esclerosis maligna: es la esclerosis de arteriolas y pequeñas arterias
renales, que genera isquemia del parénquima y lleva a glomérulo-esclerosis y lesión
túbulo-intersticial crónica. Es más frecuente en hombres jóvenes; y está asociada a HTA
severa (maligna, >200/120 mmHg) y a nefropatía crónica como glomerulonefritis.
-Patogenia: el daño inicial parece ser alguna forma de daño vascular renal por HTA
benigna de larga evolución, que causa lesión endotelial, aumento de la permeabilidad
en los pequeños vasos y depósito de plaquetas; esto provoca necrosis fibrinoide en las
arteriolas, inflamación de la íntima y trombosis, llevando a una hiperplasia del músculo liso
vascular y a una consecuente isquemia; esto produce la activación del SRAA, generando
una vasoconstricción que provoca HTA maligna y finalmente nefro-esclerosis maligna.
-Morfología: los riñones presentan una superficie con petequias por rotura de las
arteriolas o capilares glomerulares; necrosis fibrinoide de las arteriolas;
arterioloesclerosis hiperplásica y engrosamiento de la íntima, que estrecha la luz;
atrofia isquémica por el estrechamiento vascular, que se caracteriza por atrofia tubular y
fibrosis intersticial y por afectación glomerular con depósitos de colágeno en el espacio de
Bowman, fibrosis periglomerular y esclerosis total de los glomérulos; y glomérulo-
esclerosis con pérdida de túbulos.
-Clínica: se manifiesta con edema de papila, hemorragias retinianas y alteraciones
visuales, encefalopatía, aumento de la presión intracraneal, cefalea, náuseas y vómitos,
anomalías cardiovasculares e insuficiencia renal. Es de urgencia médica.
 Adenoma papilar renal: es una neoplasia epitelial glandular benigna, que se origina
en el epitelio tubular y se localiza en la corteza renal. Macroscópicamente son nódulos
<0,5 cm, bien delimitados y pálidos amarillo o grises. Microscópicamente presentan
células cúbicas o poligonales con núcleo central regular y citoplasma escaso, sin atipía,
que se disponen principalmente formando papilas ramificadas, aunque también túbulos,
122
glándulas, cordones o sábanas. Se considera potencialmente maligno, ya que no puede
diferenciarse del carcinoma papilar y puede metastatizar.
 Angiomiolipoma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna, que está formada por
vasos, músculo liso y tejido adiposo y se origina de células epiteloides perivasculares. El
25-50% está asociado a esclerosis tuberosa (lesiones en la corteza cerebral, alteraciones
cutáneas y tumores benignos infrecuentes en otras localizaciones). Puede producir
hemorragia espontánea.
 Oncocitoma: es una neoplasia epitelial benigna, que se origina en las células
intercaladas de los túbulos colectores. Macroscópicamente son masas multicéntricas,
marrón claro, homogéneas, encapsuladas, de hasta 12 cm y a veces con cicatriz central.
Microscópicamente presentan células eosinófilas con núcleo pequeño, redondo, regular
y con nucléolos prominentes y con numerosas mitocondrias.
 Carcinoma de células renales (85%): es una neoplasia epitelial glandular maligna,
que se origina en el epitelio tubular y se localiza en los polos renales. Es más frecuente
en hombres de 60-80 años; los factores de riesgo son el tabaquismo, obesidad, HTA,
estrógenos y exposición al asbesto, derivados del petróleo y metales pesados; y la
incidencia aumenta en la IRC, enfermedad quística adquirida y esclerosis tuberosa. Da
metástasis antes de dar síntomas, principalmente en pulmón (50%), huesos (20%),
ganglios, hígado, suprarrenales y cerebro.
-Patogenia: la mayoría es esporádico, pero puede ser familiar (hereditario) por
mutaciones autosómicas dominantes en pacientes jóvenes.
-Morfología: macroscópicamente deforma el riñón y tiene márgenes definidos y
limitados a la cápsula renal, pero puede hacer protrusión en los cálices y la pelvis,
penetrar en el uréter, invadir la vena renal y llegar al corazón derecho.
Microscópicamente se clasifica en:
.Carcinoma de células claras (70-80%): se origina en el epitelio tubular contorneado
proximal; y la mayoría es esporádico. Macroscópicamente es un nódulo solitario, de
tamaño variable, bien delimitado y amarillo brillante (por lípidos) con áreas extensas de
necrosis isquémica blanco-grisáceas y con focos hemorrágicos rojizos.
Microscópicamente presenta células redondeadas o poligonales con abundante
citoplasma claro o granular que contiene lípidos y glucógeno, que se disponen en un
patrón sólido, trabecular o tubular; y presenta numerosos vasos ramificados y áreas
sólidas y quísticas. La supervivencia es del 75%.
.Carcinoma papilar (10-15%): se origina del epitelio tubular contorneado distal; y
está asociado a enfermedad quística por diálisis. Macroscópicamente son multifocales,
bilaterales y con áreas hemorrágicas y quísticas. Microscópicamente presenta células
cúbicas o cilíndricas bajas, que se disponen formando papilas; y presenta células
espumosas intersticiales, cuerpos de psammoma y escaso estroma muy vascularizado.
La supervivencia es del 85%.
.Carcinoma cromófobo (5%): se origina de las células intercaladas de los túbulos
colectores y es parecido al oncocitoma. Microscópicamente presenta células eosinófilas
pálidas con un halo perinuclear, que se disponen en láminas sólidas. La supervivencia
es del 100%.
123
.Carcinoma del conducto colector (1%): se origina del epitelio de los túbulos
colectores y se localiza en la médula renal. Microscópicamente presenta canales
irregulares revestidos por células atípicas (patrón “en tachuela”) y rodeados por un
estroma fibroso prominente. La supervivencia es del 25%.
-Clínica: se manifiesta con: síntomas locales, como dolor costo-vertebral, masa
palpable y hematuria; síntomas generales, como fiebre, pérdida de peso y malestar; y
síndromes paraneoplásicos, como policitemia, hipercalcemia, HTA, disfunción hepática,
síndrome de Cushing y feminización o masculinización. Es asintomático hasta alcanzar
un gran tamaño (>10 cm), por lo que en estadios iniciales es de hallazgo accidental por
imágenes. Genera invasión de la vena renal o grasa periférica; y da metástasis a
ganglios, pulmones, huesos, hígado, suprarrenales y cerebro. El tratamiento consiste en
nefrectomía, que puede ser parcial para conservar la función renal. La supervivencia es
del 70% en 4 años y del 95% si no hay metástasis.
 Carcinoma urotelial de la pelvis renal (5-10%): es una neoplasia epitelial de
revestimiento maligna. Es más frecuente en pacientes con nefropatía por analgésicos.
Macroscópicamente pueden ser múltiples afectando la pelvis, el uréter y la vejiga y son
pequeños. Microscópicamente puede ser desde papiloma hasta carcinoma invasor. Los
síntomas son tempranos e incluyen hematuria, hidronefrosis palpable y dolor en flanco.
Genera invasión de la pared de la pelvis y los cálices. Es de mal pronóstico: la
supervivencia es del 50-100% en 5 años y <10% si es infiltrante.
 Nefroblastoma o tumor de Wilms: es una neoplasia maligna; y el 4° tumor maligno
pediátrico más frecuente. Es más frecuente a los 2-5 años. Puede afectar ambos riñones
de forma sincrónica (los 2 al mismo tiempo) o metacrónica (primero uno y después
otro). Puede tener como lesión precursora a los restos nefrógenos, que forman masas
expansivas constituidas por restos hiperplásicos o restos constituidos por tejido fibroso
con túbulos o glomérulos inmaduros entremezclados. Se debe a mutaciones en la línea
germinal y a síndromes de malformaciones genéticas. Macroscópicamente es una masa
bien delimitada, grande, solitaria, grisáceo o parda, blanda y homogénea o con focos de
necrosis, quistes o hemorragia; aunque puede ser bilateral o multicéntrico.
Microscópicamente presenta 3 componentes: blastema, que se caracteriza por láminas
de células pequeñas y azules poco diferenciadas; epitelio, que forma túbulos o
glomérulos abortivos; y estroma, que es fibroso o mixoide; y el 5% presenta anaplasia
celular y son resistentes al tratamiento. Los síntomas incluyen una gran masa abdominal,
hematuria, dolor abdominal, obstrucción intestinal e HTA; aunque las metástasis
pulmonares pueden ser el primer síntoma. Da metástasis a ganglios, pulmones, huesos y
mama. La mayoría se cura, pero el pronóstico es peor cuanto mayor es el componente
blastematoso y la anaplasia.
VEJIGA
 Anomalías congénitas: la vejiga puede tener una disfunción en la unión con el uréter
que genere reflujo vésico-ureteral (la más frecuente y grave), lo que predispone a
pielonefritis; presentar evaginaciones a modo de saco de la pared de la vejiga
(divertículos) por una anomalía en el desarrollo de la pared muscular (también pueden
ser adquiridos, por un aumento de la presión intravesical o una hipertrofia prostática),
124
formando zonas de estasis de orina que predisponen a infección, formación de cálculos,
reflujo y carcinomas; tener persistencia del uraco, que se mantiene totalmente
permeable creando una vía urinaria fistulosa que conecta la vejiga con el ombligo, que
predispone a quistes o carcinomas; o estar comunicada con la superficie del abdomen o
aparecer como un saco abierto (extrofia vesical), por lo que la mucosa expuesta puede
sufrir una metaplasia glandular colónica y predispone a infecciones y carcinomas.
 Cistitis: es una inflamación inespecífica, que puede ser aguda o crónica; la
persistencia de una cistitis aguda provoca una cistitis crónica. Los factores
predisponentes son litiasis vesical, obstrucción de orina, instrumentación, diabetes
mellitus, deficiencia inmunitaria y radiaciones.
-Patogenia: los agentes etiológicos más comunes son por bacterias coliformes
(Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella y Enterobacter), cándidas, criptococos, adenovirus,
chlamydias y mycoplasma.
-Morfología: macroscópicamente presenta la mucosa está hiperémica y a veces con
exudado. Puede ser: cistitis hemorrágica, por infección de adenovirus, fármacos
citotóxicos o radiación; cistitis folicular, que presenta agregación de linfocitos en
folículos linfoides en la mucosa y la pared vesical; cistitis eosinofílica, que presenta un
infiltrado submucoso de eosinófilos; cistitis intersticial, que presenta úlceras y fibrosis en
todas las capas, es muy dolorosa y se manifiesta con hematuria, tenesmo, alivio al orinar
y molestias al llenarse la vejiga; malacoplaquia, que presenta placas amarillentas en la
mucosa, con macrófagos espumosos y cuerpos de Michaelis-Gutman (concreciones
mineralizadas laminares dentro de los macrófagos) y está relacionada con infección
bacteriana crónica y receptores de trasplante; y cistitis polipoide, por irritación de la
mucosa generalmente por sondas, que presenta amplias proyecciones polipoides
bulbosas de urotelio como consecuencia del importante edema submucoso.
-Clínica: se manifiesta con polaquiuria, dolor abdominal suprapúbico, disuria y fiebre.
 Obstrucciones: se produce principalmente por hiperplasia nodular prostática en
hombres y prolapso uterino (cistocele) en mujeres; otras causas son estenosis ureteral
congénita o inflamatoria, tumores vesicales, invasión del cuello vesical por tumores
contiguos, cálculos y lesiones de la inervación (vejiga neurógena). Microscópicamente
presenta engrosamiento de la pared vesical debido a hipertrofia del músculo liso,
trabeculaciones y criptas que pueden evolucionar a divertículos.
El urotelio normal posee 7 células por columna. Los tumores de la vejiga pueden ser:
epiteliales (95%), de los cuales el 90% son uroteliales o de transición y el 10% son
carcinomas epidermoides o adenocarcinomas; o mesenquimatosos (5%), que incluye el
leiomioma y el sarcoma.
 LESIONES METAPLÁSICAS.
 Cistitis glandular y quística: se forma a partir de los nidos de Brunn (invaginaciones
de urotelio en la vejiga normal), que se introducen en la lámina propia y sufren metaplasia
hacia un epitelio cilíndrico con células caliciformes (cistitis glandular o metaplasia
intestinal) y/o un epitelio cúbico formando quistes (cistitis quística); pueden darse los 2
simultáneamente.
125
 Metaplasia escamosa: en respuesta a una lesión, el urotelio sufre metaplasia hacia un

epitelio escamoso.
 Adenoma nefrógeno: es infrecuente. El urotelio dañado sufre metaplasia hacia un
epitelio cúbico con crecimiento papilar (metaplasia tubular renal). La proliferación tubular
de la lámina propia y del músculo detrusor superficial puede simular un proceso maligno.
 Papiloma urotelial o transicional: es una neoplasia epitelial de revestimiento
benigna. Es más frecuente en jóvenes. Macroscópicamente es un papiloma único
pequeño (0,5-2 cm). Microscópicamente puede ser: exofítico, que crece hacia la luz con
un eje de tejido fibrovascular revestido por urotelio normal; o invertido, que crece hacia la
lámina propia con cordones anatomosados entre sí constituidos por urotelio anodino.
 Leiomioma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna. Macroscópicamente es
una masa aislada, intramural, ovalada o esférica y encapsulada.
 Carcinoma urotelial o transicional: es una neoplasia epitelial de revestimiento
maligna, que se puede localizar en cualquier lugar con urotelio (desde pelvis renal hasta
uretra), pero principalmente en la vejiga. Es más frecuente en hombres de 50-80 años; y
tiene como factores predisponentes el tabaquismo, exposición industrial a arilaminas,
infecciones por Schistosoma, uso prolongado de analgésicos y ciclofosfamida y
exposición a radiación. Tiene como lesiones precursoras al: tumor papilar no invasivo,
que se origina a partir de la hiperplasia papilar urotelial; y carcinoma urotelial plano no
invasivo, que es un carcinoma in situ (CIS).
-Patogenia: se produce por deleciones que afectan a: p16 (supresor tumoral), que
genera tumores papilares superficiales; y p53 (capacidad de invasión), que genera CIS.
-Morfología: puede ser papilar, nodular o plano. Se clasifica desde menos a más
maligno en:
.Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno: el urotelio es más grueso (7-
10 células). Macroscópicamente es más grande que el papiloma. Microscópicamente
las mitosis son raras. Puede recidivar.
.Carcinoma urotelial papilar de bajo grado: el urotelio es más grueso (>10 células).
Macroscópicamente es de tamaño variable. Microscópicamente es de aspecto
ordenado en arquitectura y citología, con atipía y escasas mitosis. Puede recidivar y solo
el 10% progresa a carcinoma invasivo.
.Carcinoma urotelial papilar de alto grado: el urotelio es más grueso (>10 células).
Microscópicamente está modificado en arquitectura y en citología, con uniones celulares
imperfectas, desorganización, pérdida de la polaridad, núcleos hipercromáticos grandes,
mitosis, atipía e incluso con anaplasia franca. El 40% progresa a carcinoma invasivo.
.Carcinoma in situ (CIS, carcinoma urotelial plano no invasivo): es multifocal y
puede extenderse hacia uréteres y uretra. Macroscópicamente la mucosa está
enrojecida sin masa evidente. Microscópicamente presenta células malignas poco
cohesivas dentro del urotelio plano y atipía en todo su espesor. El 50-75% progresa a
carcinoma invasivo.
126
.Carcinoma urotelial invasivo: puede derivar de un carcinoma urotelial papilar o un
CIS. Genera invasión de la pared vesical e incluso próstata, vesículas seminales, vagina,
recto y retroperitoneo; y da metástasis primero por vía linfática a ganglios y luego por
vía sanguínea a hígado, pulmones y médula ósea.
-Clínica: se manifiesta con hematuria, polaquiuria, tenesmo y disuria. El diagnóstico se
realiza por citoscopía y biopsia. El pronóstico depende del grado y el estadio, siendo el
principal factor pronóstico la invasión de la capa muscular propia (músculo detrusor); y la
supervivencia es del 98% en 10 años para los de bajo grado y del 70% los de alto grado.
 Carcinoma epidermoide: es una neoplasia epitelial de revestimiento maligna.
Puede ser: puro (solo epidermoide), que se asocia a irritación e infección crónica de la
vejiga; o mixto (urotelial+epidermoide), que es más frecuente. Macroscópicamente la
mayoría son tumores invasivos fungoides o infiltrantes ulcerados. Microscópicamente
van desde abundante queratina a anaplasia.
 Adenocarcinoma: es una neoplasia epitelial glandular maligna, idéntica a la de
aparato digestivo.
 Sarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna infrecuente.
Macroscópicamente es una gran masa que hace protrusión en la luz vesical, blanda,
carnosa y blanco-grisácea.
URETRA
 Uretritis: es la inflamación de la uretra. Puede ser: gonocóccica, que es la primera
manifestación; y no gonocóccica, que es frecuente, por E. Coli, Clamidias y
Mycoplasma. La uretritis se acompaña de cistitis en las mujeres y de prostatitis en los
hombres. Los síntomas incluyen dolor local, prurito y polaquiuria.
 Carúncula uretral: es una lesión inflamatoria y pseudotumoral en la zona del meato
uretral externo. Es más frecuente en mujeres mayores. Macroscópicamente es una
pequeña masa, dolorosa y rojiza, que puede sufrir ulceración con hemorragia.
Microscópicamente presenta tejido de granulación inflamado. El tratamiento consiste en
la extirpación.
Los tumores benignos incluyen el papiloma escamoso, el papiloma urotelial y el
condiloma; y los tumores malignos incluyen el carcinoma urotelial en uretra proximal, el
carcinoma epidermoide en uretra distal y el adenocarcinoma de células claras en mujeres.
127
UNIDAD 17: APARATO GENITAL MASCULINO

PRÓSTATA
La próstata pesa unos 20 gr y presenta 3 zonas: una zona periférica, que es la que da
origen a los carcinomas y que puede palparse su porción posterior por tacto rectal; una
zona transicional, que es la que da origen a las hiperplasias y que puede comprimir la
uretra; y una zona central, que rodea a la uretra. Las glándulas están revestidas por 2
capas de células: una capa basal de células cúbicas; y una capa luminal de células
cilíndricas secretoras.
 Prostatitis: es la inflamación de la próstata. Se clasifica según su etiología y
evolución en:
-Bacteriana aguda: se produce por E. coli, bacilos gramnegativos, enterococos y
estafilococos. Las bacterias se implantan en la próstata por reflujo intraprostático,
principalmente tras la manipulación quirúrgica (sondajes, cistoscopía, dilatación uretral,
resección prostática). Macroscópicamente presenta abscesos diminutos diseminados
como zonas de necrosis o como edema, congestión y supuración pastosa. Se manifiesta
con fiebre, escalofríos y disuria.
-Bacteriana crónica: se produce por infecciones repetidas de las vías urinarias
(cistitis, uretritis). Los síntomas incluyen lumbalgia, disuria y molestias perineales. El
diagnóstico consiste en la demostración de leucocitosis y cultivos bacterianos positivos.
-Abacteriana crónica: es la más frecuente y de etiología desconocida. Clínicamente
es indistinguible de la bacteriana crónica, pero no existen antecedentes de infecciones
repetidas. El diagnóstico consiste en la demostración de leucocitosis y cultivos
bacterianos negativos.
-Granulomatosa crónica: puede ser específica (por TBC por ejemplo) o inespecífica
(por reacción a las secreciones de conductos y acinos rotos). La causa más frecuente es
la instilación de BCG en la vejiga para el tratamiento de cáncer, que es una cepa
micobacteriana atenuada que genera un cuadro histológico idéntico a la TBC sistémica.
Carece de significado clínico y no requiere tratamiento.
 Hiperplasia prostática benigna (HPB): es la hiperplasia del estroma y de las
glándulas de la zona transicional, que es benigna (mantiene la doble capa epitelial
glandular). Es más frecuente en >50 años.
-Patogenia: la hiperplasia se produce por estimulación de la proliferación celular e
inhibición de la muerte celular, lo que se debe a distintos andrógenos, principalmente la
dihidrotestosterona (DHT); ésta se forma en la próstata a partir de testosterona por la
enzima 5α-reductasa tipo 2 para luego unirse al rc de andrógenos nucleares y activar
la transcripción de genes que intervienen en la síntesis de factores de crecimiento.
-Morfología: macroscópicamente son nódulos no encapsulados, pero el tejido
prostático circundante comprimido crea un plano de división y pueden ser: más
glandulares, que son amarillos o rosas, blandos y liberan un líquido prostático blanco
lechoso; o más estromales, que son gris claro, duros y no liberan líquido.
Microscópicamente presentan primero células estromales y luego principalmente células
epiteliales.
128
-Clínica: se manifiesta con polaquiuria, tenesmo, nicturia y dificultad para iniciar y
detener la micción, por compresión y obstrucción uretral que lleva a la hipertrofia y
distensión de la vejiga promoviendo las infecciones. El tratamiento consiste en α-
bloqueantes para disminuir el tono del músculo liso prostático e inhibidores de la 5α-
reductasa para inhibir la síntesis de la DHT.
 Adenocarcinoma: es una neoplasia epitelial glandular maligna; y es el tumor
maligno más frecuente de hombres. Es más frecuente en >50 años. Se genera en la zona
periférica, principalmente en la porción posterior por lo que es accesible al tacto rectal.
Tiene como lesión precursora a la neoplasia intraepitelial prostática (PIN), que
presenta glándulas ramificadas con repliegues papilares hacia el interior, formadas por
acinos prostáticos de organización benigna revestidos por células atípicas.
-Patogenia: los andrógenos junto con mutaciones específicas (como pérdida de E-
cadherina) favorecen el crecimiento y supervivencia de las células epiteliales.
-Morfología: en su mayoría surgen de los acinos (variante acinar), pero también de los
conductos (variante ductal). Macroscópicamente el tejido neoplásico es arenoso, firme
y difícil de ver cuando está inmerso en la próstata, pero evidente a la palpación.
Microscópicamente presenta glándulas pequeñas, más apiladas, con bordes luminales
rectos, sin la capa epitelial basal y que carecen de las ramificaciones y repliegues
papilares interiores.
-Clínica: cuando es localizado es asintomático, pero cuando es avanzado genera
síntomas urinarios como dificultad para comenzar o detener la micción, disuria,
polaquiuria o hematuria. Genera extensión hacia las vesículas seminales y la base de la
vejiga, produciendo obstrucción ureteral; genera invasión perineural, produciendo
mucho dolor; y da metástasis primero por vía linfática a ganglios regionales y luego por
vía sanguínea a huesos, donde son típicamente osteoblásticas y afectan la columna
lumbar, pelvis, fémur proximal, columna torácica y costillas (la detección de cáncer
osteoblástico se relaciona de inmediato con cáncer de próstata). El diagnóstico se
realiza con: marcadores inmunohistoquímicos para identificar a las células basales
(como citoqueratina de alto peso molecular, coenzima A-racemasa) en una biopsia
transrectal (es muy difícil de reconocer por histología debido a la escasa cantidad de
tejido y a la presencia de sólo algunas glándulas malignas entre muchas benignas); y el
antígeno prostático específico (PSA) y la fosfatasa ácida prostática en el suero, que
estarán aumentados en casos de adenocarcinoma y metástasis ósea respectivamente,
pero que no son específicos de cáncer (se ven en otras patologías prostáticas) por lo que
sirven más para el seguimiento. El tratamiento consiste en cirugía, radioterapia y
tratamiento hormonal. La supervivencia es >90% en 15 años.
-Gradación (sistema de Gleason): indica el pronóstico del adenocarcinoma,
clasificándolo en 5 grados según los patrones de diferenciación glandular, que van:
desde el grado 1, que son tumores bien diferenciados que forman estructuras
glandulares uniformes organizadas en nódulos redondos bien delimitados; hasta el grado
5, que son tumores mal diferenciados sin formación de estructuras glandulares dispuestas
en cordones, láminas o nidos mal delimitados. Como la mayoría de los adenocarcinomas
contienen más de un patrón, se utiliza el score de Gleason o Gleason combinado, en
129
que a cada biopsia se le asigna 2 grados: un grado principal, correspondiente al patrón
dominante; y un grado secundario, correspondiente al 2° patrón más dominante; el score
más benigno es 2 y el más maligno es 10, siendo bien diferenciados 2-6 (excelente
pronóstico), moderadamente diferenciado 7 y mal diferenciados 8-10 (mal pronóstico). Por
ejemplo, si en una biopsia el 60% muestra un grado 3, el 30% un grado 4 y el 10% un
grado 2, tiene un score de Gleason de 7 (3+4); si en una biopsia el 100% muestra un
grado 4, tiene un score de Gleason de 8 (4+4).
-Estadificación: indica la extensión del adenocarcinoma, clasificándolo: según la
extensión del tumor primario en 4 estadios, donde T1 es un cáncer de hallazgo
accidental que no es evidente por palpación o imágenes, T2 es un cáncer limitado a la
próstata que es palpable o visible en imágenes, T3 es un cáncer con extensión local
extraprostática y T4 es un cáncer con invasión de órganos contiguos; según la situación
de los ganglios regionales en 2 estadios, donde N0 es sin metástasis de los ganglios y
N1 es con metástasis de los ganglios; y según la metástasis a distancia en 2 estadios,
donde M0 es sin metástasis a distancia y M1 es con metástasis a distancia.
TESTÍCULO Y EPIDÍDIMO
 Criptorquidia: es el fracaso completo o incompleto del descenso de los testículos
intraabdominales hacia el saco escrotal, que puede ser unilateral (75%) o bilateral
(25%); y es la anomalía congénita más frecuente (se detecta en el 1% de los niños <1
año). El descenso testicular tiene 2 fases morfológica y hormonalmente diferenciadas: una
fase transabdominal, en la que los testículos llegan a apoyarse en la parte inferior del
abdomen y está controlada por la sustancia inhibidora mülleriana; y una fase
inguinoescrotal, en la que los testículos descienden a través del canal hacia el saco
escrotal y está controlada por andrógenos.
-Morfología: macroscópicamente los testículos son pequeños y firmes.
Microscópicamente los cambios histológicos comienzan a los 2 años de edad y
consisten en: la detención del desarrollo de las células germinales; la hialinización y
engrosamiento de la membrana basal de los conductos espermáticos, que finalmente
aparecen como cordones densos de tejido conjuntivo hialino rodeados por membranas
basales prominentes; aumento del estroma intersticial; y células de Leydig prominentes.
-Clínica: es asintomática. Si durante el primer año los testículos no descienden solos,
se debe intervenir quirúrgicamente, ya que las complicaciones incluyen hernia inguinal,
infertilidad o esterilidad (según si es uni o bilateral respectivamente), orquitis y neoplasias.
 Epididimitis y orquitis: es la inflamación del epidídimo (más frecuente) y del testículo
(menos frecuente) respectivamente. Pueden ser:
-Inespecíficas: están relacionadas con infecciones de las vías urinarias, que
alcanzan el epidídimo y el testículo: en niños se asocia a malformaciones congénitas
genitourinarias e infecciones por bacilos gramnegativos, en jóvenes se asocia a
infecciones de transmisión sexual y en adultos se asocia a infecciones de las vías
urinarias. Microscópicamente presenta inflamación aguda inespecífica con congestión,
edema e infiltrado de neutrófilos, macrófagos y linfocitos; al inicio se limita al tejido
conjuntivo intersticial del epidídimo, pero luego afecta los túbulos pudiendo generar un
130
absceso o una necrosis supurativa completa; y luego se extiende hacia los testículos
pudiendo generar cicatrización fibrosa y esterilidad.
-Granulomatosas (autoinmunes): es más frecuente en hombres de mediana edad.
Macroscópicamente es una masa moderadamente dolorosa o indolora, que puede
simular un tumor testicular. Microscópicamente presenta granulomas limitados a los
conductos espermáticos con reacción granulomatosa difusa (esto la diferencia de la
infección por TBC).
-Específicas: se producen por infección por: gonorrea, cuando la infección se extiende
desde la uretra posterior hacia la próstata, vesículas seminales y epidídimo y se puede
diseminar hacia los testículos y genera abscesos bien definidos; parotiditis, cuando la
enfermedad vírica sistémica afecta los testículos y es más frecuente en niños; TBC,
cuando la infección comienza en el epidídimo y se puede diseminar hacia los testículos y
genera una inflamación granulomatosa caseificante; o sífilis, cuando la infección
comienza en los testículos y puede no diseminar hacia el epidídimo y genera gomas o
inflamación intersticial difusa con edema e infiltrado linfocitario y de células plasmáticas.
 Torsión de testículo: es la torsión del cordón espermático, que estrangula el
drenaje venoso de los testículos mientras que las arterias se mantienen permeables, por
lo que se produce una intensa ingurgitación vascular que puede llevar a un infarto
hemorrágico. La torsión puede ser: neonatal, si se produce dentro del útero o en el RN;
o en el adulto, principalmente en la adolescencia.
-Morfología: macroscópicamente el testículo ya avanzado está aumentado de tamaño,
blando, necrótico y hemorrágico. Microscópicamente presenta desde congestión intensa
hasta la extravasación general de sangre en el tejido intersticial con infarto hemorrágico.
-Clínica: es muy doloroso. Es una urgencia médica, ya que si no se elimina la torsión
antes de las 6 hs se debe extirpar el testículo.
Los tumores secundarios provienen de pulmón, próstata, riñón, estómago y melanoma.
 NEOPLASIAS DE LAS CÉLULAS GERMINALES (95%).

Los tumores germinales son los más agresivos. Son más frecuentes a los 15-35 años y
los factores predisponentes son la criptorquidia, disgenesias como el síndrome de
Klinefelter (generalmente 47XXY, que aumenta el riesgo de cáncer de mama, tumores
germinales extragonadales y enfermedades autoinmunes) y factores genéticos. Tienen
como lesión precursora a la neoplasia intratubular de células germinales (NITCG),
que se da en todos los tipos excepto en seminomas espermatocíticos, teratomas y
tumores del saco vitelino, se produce intraútero quedando latente hasta la pubertad como
CIS, progresa siempre a tumor invasivo y se trata con radioterapia a bajas dosis.
Microscópicamente presentan mezclas de varios patrones (mixtos), pero se clasifican
según el patrón de crecimiento en: seminomas (los más frecuentes), formados por
células similares a las células germinales primordiales, se mantienen localizados en los
testículos durante mucho tiempo por lo que llegan a consulta en estadio I, son
radiosensibles y dan metástasis por vía linfática (ganglios paraaórticos retroperitoneales,
mediastínicos y supraclaviculares); y no seminomas (los menos frecuentes), formados
por células indiferenciadas similares a las células germinales embrionarias (como el
131
carcinoma embrionario) que se pueden diferenciar en varias estirpes (como el tumor del
saco vitelino, coriocarcinoma y teratoma), se mantienen localizados en los testículos no
por mucho tiempo por lo que llegan a consulta en estadio II o III, son radioresistentes y
dan metástasis por vía sanguínea (a pulmones, hígado, cerebro y huesos).
El tratamiento consiste en la orquiectomía basada en la presunción de malignidad,
para lo que se definen 3 estadios anátomo-clínicos: estadio I, cuando es limitado a los
testículos, epidídimo o cordón espermático; estadio II, cuando hay metástasis a distancia
limitada a los ganglios retroperitoneales por debajo del diafragma; y estadio III, cuando
hay metástasis fuera de los ganglios retroperitoneales o por encima del diafragma.
Además, estos tumores suelen segregar hormonas como gonadotropina coriónica
humana (HCG), fosfatasa alcalina placentaria (AFP) y lactato deshidrogenasa (LDH);
estos marcadores séricos sirven para evaluar metástasis, estadificar, evaluar la carga
tumoral y llevar un seguimiento (la extirpación debería generar una disminución de estas
hormonas).
 Seminoma clásico (50%): es más frecuente a los 30-40 años y es homólogo al
disgerminoma de ovario; y deriva de las espermatogonias. Macroscópicamente es una
masa voluminosa de hasta 10 veces mayor que el testículo normal, indolora, homogénea,
blanco-grisácea, lobulada y sin hemorragias ni necrosis; no atraviesa la túnica albugínea,
pero puede extenderse al epidídimo, cordón espermático o escroto. Microscópicamente
presenta láminas de células uniformes divididas en lóbulos mal delimitados por delicados
tabiques fibrosos con linfocitos y granulomas ocasionales; y las células neoplásicas son
grandes y redondas o poliédricas con un citoplasma acuoso (por glucógeno) y un gran
núcleo central con 1-2 nucléolos prominentes. El 15% tiene células del
sincitiotrofoblasto; y presenta AFP, pero no α-fetoproteína (αFP) ni HCG.
 Seminoma espermatocítico (1-2%): es más frecuente en >65 años y se diferencia del
seminoma clásico en que carece de linfocitos, granulomas, sincitiotrofoblasto, lugares de
origen extratesticulares, mezcla con otros tumores de células germinales y asociación con
NITCG. Macroscópicamente es una masa blanda, gris clara y a veces con quistes
mucoides. Microscópicamente presenta 3 poblaciones celulares: células de mediano
tamaño, que son las más numerosas y tienen núcleos redondos y citoplasma eosinófilo;
células pequeñas, con un ribete estrecho de citoplasma eosinófilo que se parecen a los
espermatocitos secundarios; y células gigantes, que están dispersas y pueden ser uni o
multinucleadas. Es de lento crecimiento, no produce metástasis y tiene un pronóstico
excelente, aunque se lo suele descubrir tardíamente.
 Carcinoma embrionario (1%): es más frecuente a los 20-30 años y más agresivo que
el seminoma. Macroscópicamente reemplaza a todo el testículo, es heterogéneo,
presenta focos de hemorragia o necrosis, está mal delimitado y se extiende a través de la
túnica albugínea hacia el epidídimo o el cordón. Microscópicamente presenta patrones
alveolares o tubulares, a veces con circunvoluciones papilares, aunque las lesiones más
indiferenciadas pueden mostrar sábanas de células; y las células neoplásicas tienen
aspecto epitelial, son grandes y anaplásicas y presentan núcleos hipercromáticos con
nucléolos prominentes. Presenta α-fetoproteína (αFP) focal y a veces HCG.
 Tumor del saco vitelino (1%): es más frecuente en <3 años; y deriva del saco
vitelino extraembrionario. Macroscópicamente presenta un aspecto mucinoso, es
homogéneo, amarillo o blanco y no encapsulado. Microscópicamente presenta una red
132
reticular de células cúbicas y aplanadas y a veces estructuras papilares, cordones sólidos
y otros patrones. La mitad posee senos endodérmicos (cuerpos de Schiller-Duval), que
consisten en un núcleo mesodérmico con un capilar central y una capa visceral y parietal
de células que se parecen a los glomérulos primitivos; dentro y fuera del citoplasma se
ven glóbulos eosinófilos hialinos, que poseen α-fetoproteína (αFP) y α1-antitripsina
(α1AT). Tiene buen pronóstico.
 Coriocarcinoma (1%): es muy agresivo; y deriva de la placenta. Es raro que sea puro,
en su mayoría son mixtos. Macroscópicamente es un pequeño nódulo palpable <5 cm,
con hemorragia y necrosis frecuentes. Microscópicamente presenta 2 tipos de células:
células del sincitiotrofoblasto, que son grandes, con abundante citoplasma eosinófilo
vacuolado y con muchos núcleos hipercromáticos irregulares o lobulados; y células del
citotrofoblasto, que son poligonales, regulares, con bordes diferenciados, tienen
citoplasma transparente con un solo núcleo y forman cordones o masas. Presenta HCG.
Es difícil de tratar, ya que ya dio metástasis en el momento del diagnóstico
(principalmente a pulmón).
 Teratoma (45%): deriva de más de una capa germinal, por lo que tiene varios
componentes celulares u organoides. Los mixtos son más frecuentes, mientras que los
puros solo en lactantes y niños. Macroscópicamente es grande (5-10 cm), heterogéneo,
con zonas sólidas, cartilaginosas y quísticas y con hemorragia y necrosis.
Microscópicamente puede ser: maduro, si presenta tejido diferenciado como músculo,
cartílago, glándulas o epitelio escamoso, digestivo o respiratorio inmerso en un estroma
fibroso o mixoide; inmaduro, si presenta tejido indiferenciado del neuroectodermo como
tejido embrionario; o con transformación maligna, si presenta focos de carcinoma
epidermoide, adenocarcinoma secretor de mucina o sarcoma; y en el varón pospuberal
todos se consideran malignos. El tratamiento consiste en quimioterapia, pero cuando se
disemina fuera de los testículos no responde y se debe resecar.
 NEOPLASIAS DEL ESTROMA Y CORDONES SEXUALES (5%).

Los tumores estromales y de los cordones sexuales derivan del estroma testicular,
que a su vez procede de los cordones sexuales de la gónada embrionaria.
 Tumor de las células de Leydig (del estroma): es más frecuente a los 20-60 años; y
el 90% son benignos. Macroscópicamente es un nódulo <5 cm, homogéneo, marrón
dorado y bien delimitado. Microscópicamente las células de Leydig tumorales son
similares a las normales, con un citoplasma con gránulos lipídicos, vacuolas o pigmento
lipofuscina y el 25% con cristaloides de Reinke. Pueden producir andrógenos y/o
estrógenos, por lo que generan tumefacción testicular, ginecomastia y en niños
precocidad sexual.
 Tumor de las células de Sertoli o androblastoma (de los cordones): el 90% son
benignos. Macroscópicamente es un nódulo pequeño, firme, homogéneo y blanco-
grisáceo o amarillo. Microscópicamente las células de Sertoli tumorales se organizan en
trabéculas definidas que tienden a formar estructuras a modo de cordones y túbulos. Son
hormonalmente silentes.
133
TÚNICAS TESTICULARES
 Derrame: la túnica testicular es una superficie cubierta por mesotelio, en la que se
puede acumular agua (hidrocele), sangre (hematocele), linfa (quilocele) o semen
(espermatocele). El varicocele es una vena dilatada en el cordón espermático que
produce esterilidad.
 Vaginalitis: es la inflamación de las túnicas testiculares.
 Lipoma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna frecuente que afecta al cordón
espermático proximal. Macroscópicamente es una masa de tejido adiposo
retroperitoneal, que ha sido arrastrada hacia el canal inguinal. El diagnóstico se realiza
en el momento de la reparación de una hernia inguinal.
 Tumor adenomatoide: es una neoplasia epitelial glandular benigna que afecta al
polo superior del epidídimo; y es el tumor más frecuente de las túnicas testiculares.
Macroscópicamente son pequeños nódulos que aparecen en el epidídimo y que pueden
tener un carácter mínimamente invasivo hacia el testículo.
 Rabdomiosarcoma y liposarcoma: son neoplasias mesenquimatosas malignas
que afectan al cordón espermático distal. El primero es más frecuente en niños y el
segundo en adultos.
PENE
 Hipospadia y epispadia: son malformaciones del surco y canal uretrales que
generan aperturas anómalas en la superficie ventral o dorsal del pene (hipospadia o
epispadia respectivamente); y son anomalías congénitas, más frecuente la primera.
Están asociadas a criptorquidia y malformaciones de las vías urinarias. La apertura
anormal está estenosada y provoca obstrucción de las vías urinarias, favoreciendo las
infecciones urinarias; y cuando se sitúa cerca de la base del pene, se obstaculiza o
bloquea totalmente la eyaculación normal, generando esterilidad.
 Fimosis: es una malformación que genera un orificio del prepucio demasiado
pequeño para permitir su retracción normal sobre el glande. Puede ser congénita o
adquirida por repetidas infecciones que causan la cicatrización del anillo prepucial.
Interfiere con la higiene, favoreciendo infecciones secundarias; y produce acumulación
de esmegma, predisponiendo al carcinoma. La parafimosis es la retracción con fuerza
del prepucio sobre el glande por lo que no puede volver al sitio original, produciendo
intenso dolor, constricción uretral con retención de orina e isquemia con infarto.
 Inflamación específica: se produce por infecciones específicas o venéreas, como
sífilis, herpes, gonorrea y clamidia.
 Balanopostitis: es la inflamación del glande y el prepucio. Están asociados a mala
higiene y fimosis. Se produce por infecciones inespecíficas, como candida,
134
estafilococo, gardnerella y estreptococo. Se manifiesta con enrojecimiento e irritación, y si
se la descuida pueden producirse úlceras en la mucosa que llevan a la cicatrización.
 Condiloma acuminado: es una neoplasia epitelial de revestimiento benigna de
transmisión sexual causada por el VPH de bajo riesgo (6 y 11), que afecta a cualquier
superficie mucocutánea húmeda de los genitales externos, principalmente surco coronal y
superficie interior del prepucio. Macroscópicamente son lesiones exofíticas, sésiles o
pediculadas, rojo-blanquecinas y de aspecto verrugoso. Microscópicamente presentan
ejes estromales ramificados y papilares cubiertos por epitelio escamoso que puede
engrosarse (hiperqueratosis, acantosis y papilomatosis); vacuolización citoplasmática de
las células escamosas o superficiales (coilocitos; característica de la infección por VPH);
y maduración ordenada. Tiende a recidivar y en raras ocasiones evoluciona a CIS.
 Carcinoma in situ (CIS): comprende 2 lesiones que están asociadas a VPH (16):
-Enfermedad de Bowen: es más frecuente en >35 años. Macroscópicamente son
placas solitarias, engrosadas, blanco-grisáceas y opacas que afectan el cuerpo del pene y
el escroto; o son placas aisladas o múltiples, rojo brillante y aterciopeladas que afectan el
glande y el prepucio. Microscópicamente la epidermis presenta proliferación con
numerosas mitosis, algunas atípicas; las células son muy displásicas con núcleos grandes
e hipercromáticos y ausencia de maduración ordenada; y el borde dermoepidérmico está
bien delimitado por una MB intacta. El 10% evoluciona a un carcinoma epidermoide
infiltrante.
-Papulosis bowenoide: es más frecuente en <35 años. Macroscópicamente son
lesiones múltiples, papulares y marrón-rojizas. Casi nunca evoluciona a carcinoma invasor
y en muchos casos regresa espontáneamente.
comienza habitualmente en el glande o la superficie interna del prepucio cerca del surco
coronal. Es más frecuente a los 40-70 años; está asociada a VPH de alto riesgo (16 y
18), tabaquismo y mala hiegene; y la circuncisión confiere protección. Puede ser:
papilar, que simula un condiloma acuminado y puede producir una masa fungoide a
modo de coliflor; plano, que es una zona grisácea de engrosamiento epitelial con fisuras
en la superficie de la mucosa, que al progresar aparece una pápula ulcerada; o
verrugoso, que es una masa exofítica bien diferenciada de bajo potencial maligno
(raramente metastatiza) y es localmente invasivo. Es localmente invasivo, de crecimiento
lento e indoloro hasta que produce ulceración e infección secundarias, por lo que suelen
acudir a la consulta con >1 año de evolución. Da metástasis a ganglios inguinales en
estadios tempranos, pero a otros órganos es rara. La supervivencia es del 66% en 5
años sin afectación ganglionar y del 27% en 5 años con afectación ganglionar.
135
UNIDAD 18: APARATO GENITAL FEMENINO I

VULVA
 Adenitis y quistes de Bartholino: es la inflamación aguda de la glándula de
Bartholino que se produce por infección y, si se bloquea su conducto excretor principal, se
forma un quiste lleno de pus tapizado por epitelio escamoso. Son frecuentes. Son
dolorosos y los quistes se deben drenar con anestesia local.
 Condiloma acuminado: es una neoplasia epitelial de revestimiento benigna de
transmisión sexual causada por el VPH de bajo riesgo (6 y 11), que afecta a cualquier
superficie mucocutánea húmeda de los genitales externos, principalmente zonas vulvar,
perineal, perianal, vaginal o cervical. Macroscópicamente son lesiones exofíticas, sésiles
o pediculadas, rojo-blanquecinas y de aspecto verrugoso. Microscópicamente presenta
ejes estromales ramificados y papilares cubiertos por epitelio escamoso que puede
engrosarse (hiperqueratosis, acantosis y papilomatosis); vacuolización citoplasmática de
las células escamosas o superficiales (coilocitos; característica de la infección por VPH);
y maduración ordenada. Tiende a recidivar y en raras ocasiones evoluciona a CIS.
 Hidroadenoma papilar: es una neoplasia epitelial glandular benigna, que afecta los
labios mayores o los pliegues interlabiales. Macroscópicamente es un nódulo bien
delimitado con tendencia a ulcerarse. Microscópicamente es idéntico al papiloma
intraductal de mama, ya que presenta proyecciones papilares recubiertas por una doble
capa epitelial de células secretoras luminales y células mioepiteliales subyacentes.
 Leucoplasias: son trastornos epiteliales no neoplásicos que generan un
engrosamiento mucoso a modo de placas blanquecinas blandas, que pueden
corresponder a lesiones benignas, premalignas o malignas. Se clasifican en:
-Liquen escleroso: es una distrofia hipoplásica. Es más frecuente en la menopausia.
Se cree que se debe a un trastorno autoinmune, que genera un proceso inflamatorio
crónico. Macroscópicamente son máculas o placas blancas que se pueden erosionar o
cicatrizar, los labios se atrofian, el introito se estrecha y la piel se vuelve de color gris
pálido y de aspecto apergaminada. Microscópicamente presenta: atrofia y
adelgazamiento de la epidermis, con desaparición de las crestas interpapilares,
degeneración hidrópica de las células basales e hiperqueratosis superficial; y fibrosis y
cicatrización de la dermis subyacente, con infiltrado inflamatorio a modo de bandas
con LT activados. El principal síntoma es el prurito. Aumenta el riesgo a desarrollar
carcinoma epidermoide.
-Liquen simple crónico (hiperplasia escamosa): es una distrofia hiperplásica. Se
debe al rascado por prurito. Macroscópicamente son lesiones blancas clínicamente
indistinguibles de otras leucoplasias. Microscópicamente presenta hiperqueratosis con
áreas de paraqueratosis, acantosis, hipergranulosis con ensanchamiento de las papilas
136
dérmicas e infiltrado inflamatorio linfocitario variable. No se asocia con el carcinoma
epidermoide, excepto que presente atipía y se lo considere una lesión premaligna.
 Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN): es una proliferación celular basal atípica del
epitelio vulvar. Macroscópicamente es una lesión blanca hiperqueratósica definida o
pigmentada ligeramente elevada. Puede clasificarse según:
-Displasia: en grado I, que es leve; grado II, que es moderado; y grado III, que es
severo o carcinoma in situ (comprende a la enfermedad de Bowen).
-Tipo: en clásica o usual (uVIN, comprende grado II y III), que es más frecuente a los
40-55 años y en fumadoras, está asociada a VPH de alto riesgo (16 y 18), es
multicéntrica y puede evolucionar a carcinoma epidermoide no queratinizante; o
simple o diferenciada (dVIN, comprende grado I), que es más frecuente en post-
menopáusicas, está asociada a dermatosis y liquen escleroso, es unifocal y puede
evolucionar a carcinoma epidermoide queratinizante.
-Microscopía: en verrugosa, que es moderadamente diferenciada, está asociada a
VPH de alto riesgo (16 y 18) y se caracteriza por superficie ondulada, condilomatosis,
acantosis, papilas dérmicas, hiperplasia, pleomorfismo, células gigantes multinucleadas,
coilocitos y mitosis anormales; basaloide, que es mal diferenciada, está asociada a VPH
de alto riesgo (16 y 18) y se caracteriza por superficie plana, epitelio engrosado, células
basales atípicas, algunos coilocitos y mitosis anormales; o queratinizante, que es bien
diferenciada, no está asociada a VPH y se caracteriza por epitelio engrosado, células
basales atípicas, crestas anastomóticas, paraqueratosis, puentes intracelulares y perlas
de queratina.
se desarrolla a partir de una VIN. Los síntomas son inespecíficos e incluyen molestias
locales, prurito y exudación por infección secundaria. Da metástasis primero por vía
linfática a ganglios inguinales, pélvicos, ilíacos y periaórticos y luego por vía sanguínea a
pulmones e hígado. La supervivencia es del 90% en 5 años si es <2 cm. Puede ser:
-No queratinizante (verrugoso y basaloide, 30%): es más frecuente en >60 años. Se
desarrolla a partir de una VIN clásica y está asociado a VPH de alto riesgo (16 y 18).
Macroscópicamente es una lesión exofítica papilar (verrugoso) o indurada, ulcerada y
con necrosis central (basaloide). Microscópicamente presenta nidos y cordones de
células escamosas malignas moderadamente (verrugoso) o mal diferenciadas (basaloide).
-Queratinizante (70%): es más frecuente en >80 años. Se desarrolla a partir de una VIN
simple y no está asociado a VPH. Macroscópicamente es un nódulo con fondo
inflamatorio. Microscópicamente presenta nidos y lengüetas de células escamosas
malignas bien diferenciadas con formación de perlas córneas.
 Enfermedad de Paget: es una neoplasia epitelial de revestimiento maligna rara,
que afecta los labios mayores. A diferencia de la de mama, no siempre se encuentra el
carcinoma subyacente, limitándose a la epidermis de la piel vulvar. Macroscópicamente
es una placa roja, escamosa y costrosa. Microscópicamente presenta proliferación
intraepitelial de células malignas, que son grandes con gran citoplasma claro granular con
mucina, que están aisladas o en grupos. El principal síntoma es el prurito. El tratamiento
consiste en resección local amplia, pero tiene alta tasa de recidiva.
137
VAGINA
 Vagina tabicada o doble: es el fracaso completo de la fusión de los conductos de
Müller, que se acompaña de útero doble; y es una anomalía congénita.
 Adenosis vaginal: es un resto de epitelio cilíndrico de tipo endocervical, que
durante el desarrollo embrionario se extiende desde el endocérvix cubriendo el exocérvix
y la vagina superior, y es sustituido más adelante por el epitelio escamoso; y es una
anomalía congénita. Macroscópicamente es un área granular roja.
Microscópicamente es epitelio mucinoso cilíndrico indistinguible del endocervical.
 Quistes: son lesiones comunes de las paredes laterales de la vagina, procedentes del
conducto de Wolff si son submucosos o del conducto de Müller si son mucosos.
 Vaginitis: es la inflamación de la vagina, principalmente de origen infeccioso por
cándida o trichomona.
Los tumores secundarios son más frecuentes que los tumores primarios, y provienen
del cuello uterino.
Los tumores benignos son más frecuentes en edad fértil. Incluyen pólipos estromales,
leiomiomas y hemangiomas.
 Neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN): es una proliferación celular basal atípica
del epitelio vaginal. Se clasifica según la displasia en: grado I, que es leve; grado II, que
es moderado; y grado III, que es severo o carcinoma in situ. Puede evolucionar a
carcinoma epidermoide.
afecta la región pósterosuperior de la vagina y que se desarrolla a partir de una VAIN. Es
más frecuente en >50 años; y está asociado a VPH de alto riesgo (16 y 18).
Macroscópicamente es una placa que genera leucorrea y fístulas urinarias o rectales.
Genera invasión de la vejiga, recto y cuello uterino y da metástasis por vía linfática: los
2/3 inferiores en ganglios inguinales; y el 1/3 superior en ganglios ilíacos.
 Rabdomiosarcoma embrionario (sarcoma botrioides): es una neoplasia
mesenquimatosa maligna. Es más frecuente en <5 años. Macroscópicamente es una
masa polipoide redondeada y voluminosa, en forma de racimo de uvas, que a veces llena
la vagina y protruye fuera de ella. Microscópicamente presenta rabdomioblastos
embrionarios malignos, que son células pequeñas con núcleos ovales y pequeñas
protrusiones del citoplasma en un extremo (“en raqueta de tenis”); debajo del epitelio
vaginal las células tumorales se agrupan formando la capa cambial, pero en las regiones
más profundas están situadas dentro de un estroma fibromixomatoso edematoso y con
células inflamatorias. Tiende a causar invasión local y produce la muerte por extensión
en la cavidad peritoneal u obstrucción del tracto urinario.
138
CUELLO UTERINO O CÉRVIX
El cuello uterino presenta 2 zonas: endocérvix, con una superficie con pliegues e
invaginaciones de epitelio cilíndrico simple mucosecretante (columnar, con glándulas); y
exocérvix, con una superficie lisa de epitelio plano estratificado no queratinizado
(escamoso, sin glándulas); ambas unidas por la zona de transición o lucha de epitelios,
que es la que da origen a los carcinomas. El exocérvix está formado por 4 estratos:
estrato basal, formado por una sola capa de células con escaso citoplasma; estrato
parabasal, formado por pocas capas de células con más citoplasma; estrato intermedio,
formado por varias capas de células con abundante citoplasma; y estrato superficial,
formado por varias capas de células aplanadas (escamosas).
 Cervicitis: es la inflamación del cuello uterino, producida por bacterias, virus, hongos
o parásitos. La flora vaginal y cervical está dominada por lactobacilos que producen
ácido láctico manteniendo un pH<4,5 y H2O2 actuando como bacteriotóxico, por lo que
suprimen el crecimiento de otros microorganismos; sin embargo, el pH puede aumentar
por traumatismos, relaciones sexuales, ATB, ducha vaginal o falta de estrógenos, ya que
estas situaciones disminuyen el número de lactobacilos produciéndose una proliferación
de los demás microorganismos causando la inflamación. La principal complicación es
infertilidad por estenosis del orificio cervical. Se clasifica según:
-Etiología: específica (menos frecuente), si es de transmisión sexual (sífilis, gonorrea,
herpes) y son sintomáticas; o inespecífica (más frecuente), si es producida por bacterias
comensales de la vagina que normalmente están en baja cantidad (estreptococo,
estafilococo, E. coli) y son asintomáticas.
-Evolución: aguda (menos frecuente), que presenta edema del estroma con infiltrado
inflamatorio de PMN y erosiones en la mucosa con desprendimientos focales de epitelio y
que comienza en el exocérvix aunque puede extenderse al endocérvix; o crónica (más
frecuente), que presenta edema del estroma con infiltrado inflamatorio de mononucleares,
úlceras mucosas y quistes de Naboth (dilatación quística de los conductos excretores de
las glándulas endocervicales por bloqueo por extensión desde el exocérvix al endocérvix).
 Condiloma acuminado: VER MÁS ARRIBA EN VULVA
 Pólipo endocervical: es una hiperplasia focal de la mucosa endocervical muy
frecuente, que afecta al canal cervical. Macroscópicamente es un pólipo pediculado.
Microscópicamente presenta un eje conectivo vascularizado e inflamado revestido por
epitelio endocervical. El principal síntoma es la hemorragia vaginal.
 Neoplasia intraepitelial cervical (CIN): es una proliferación celular basal atípica del
epitelio cervical en la zona de transición, en que se produce una metaplasia
pavimentosa de la mucosa endocervical. Microscópicamente presenta hiperplasia
epitelial con papilomatosis, acantosis, queratinización de células aisladas, células
binucleadas y vacuolización citoplasmática de las células escamosas o superficiales
139
(coilocitos; característica de la infección por VPH). Puede evolucionar a carcinoma
invasor, aunque puede tardar más de 10 años. Puede clasificarse por displasia según:
-Richard: en grado I, que es leve (25-28 años); grado II, que es moderado (31-33
años); y grado III, que es severo o carcinoma in situ (31-33 años).
-Bethesda: en bajo grado (L-SIL, comprende grado I), que está asociada a una
infección productiva de VPH sin alteración significativa del ciclo celular (el virus se
replica), afecta el 1/3 inferior del epitelio y se controla con PAP, por lo que la mayoría se
resuelve espontáneamente; y alto grado (H-SIL, comprende grado II y III), que está
asociada a una infección integrada de VPH con alteración del ciclo celular (el virus se
integra al genoma), afecta >1/3 de epitelio y se realiza colposcopía y biopsia (la resección
no elimina el virus), por lo que la mayoría progresa a carcinoma invasivo.
El cáncer de cuello uterino es el 3° tumor maligno más frecuente en mujeres; y es más
frecuente en >45 años. Se produce principalmente por infección por VPH (también por
virus herpes y tabaquismo), que puede ser: de bajo riesgo oncogénico (BR,
principalmente 6 y 11), que da condiloma acuminado (benigno); o de alto riesgo
oncogénico (AR, principalmente 16 y 18), que da carcinoma invasivo (maligno). Los
factores de riesgo incluyen relaciones sexuales a temprana edad, compañeros sexuales
múltiples y compañeros sexuales de alto riesgo, todos factores relacionados con la
infección por VPH, aunque también intervienen el estado inmunitario del huésped y los
factores medioambientales. La incidencia de cáncer de cuello uterino ha disminuido
gracias a: la detección de lesiones tempranas mediante la citología (Papanicolaou o
PAP); y la prevención de la infección mediante la vacunación contra el VPH, que se
aplica en hombres y mujeres >11 años y <26 años y cubre los tipos más frecuentes (6, 11,
16 y 18). Las infecciones genitales por VPH son muy comunes, siendo más frecuentes a
los 20 años; y la mayoría son transitorias sin producir síntomas, por resolución
espontánea del sistema inmune. El VPH infecta a las células escamosas inmaduras
basales en áreas de rotura epitelial o metaplásicas en la zona de transición; y luego se
replica en las células escamosas maduras transformándolas en coilocitos
(vacuolización citoplasmática con atipía).
El cáncer de cuello uterino genera diseminación local hacia vagina, vejiga y uréteres,
recto y parametrios; y da metástasis primero por vía linfática a ganglios pelvianos e
ilíacos y luego por vía sanguínea a otros órganos (éstas son poco frecuentes). El
tratamiento consiste en conización cervical en los microinvasivos e histerectomía,
radioterapia y quimioterapia en los extendidos. Presenta 5 estadios anátomo-clínicos:
estadio 0, correspondiente a un CIS; estadio I, correspondiente a un carcinoma limitado
al cuello; estadio II, correspondiente a un carcinoma extendido más allá del cuello hasta
los 2/3 superiores de la vagina y sin alcanzar la pared pélvica; estadio III, correspondiente
a un carcinoma extendido más allá del cuello hasta el 1/3 inferior de la vagina y que
alcanza la pared pélvica; y estadio IV, correspondiente a un carcinoma extendido más
allá de la pelvis con compromiso de vejiga o recto, incluyendo metástasis. La
supervivencia es del 100% en 5 años en los microinvasivos y del 50% en 5 años en los
extendidos.
Macroscópicamente se clasifica en: exofítico, que es poco frecuente y se proyecta
como una masa poliposa al exocérvix; ulcerado, que es el más frecuente y es una lesión
140
deprimida, rojiza y mal delimitada en la zona de transformación; o infiltrante, que infiltra
el estroma cervical generalmente hacia el canal, por lo que el exocérvix puede verse
normal pero el cuello está deformado y aumentado de consistencia.
 Carcinoma epidermoide (80%): es una neoplasia epitelial de revestimiento
maligna. Tiene como lesión precursora al H-SIL. Microscópicamente presenta nidos y
lengüetas de epitelio escamoso maligno que infiltran el estroma cervical subyacente y
puede ser: bien diferenciado, cuando las células tumorales son grandes y presentan
diferenciación queratinizante (abundantes perlas córneas), poco pleomorfismo y pocas
mitosis; moderadamente diferenciado, cuando las células tumorales son grandes y no
presentan gran diferenciación queratinizante (escasa queratinización), moderado
pleomorfismo y algunas mitosis; y mal diferenciado, cuando las células tumorales son
pequeñas, no presentan diferenciación queratinizante y presentan varias mitosis.
 Adenocarcinoma (15%): es una neoplasia epitelial glandular maligna. Tiene como
lesión precursora al adenocarcinoma in situ. Microscópicamente presenta proliferación
glandular compuesta de células endocervicales malignas secretoras de mucina.
 Carcinoma adenoescamoso (2,5%): es un adenocarcinoma con componente sólido
escamoso entremezclado.
 Carcinoma neuroendócrino (2,5%): es similar al carcinoma microcítico de pulmón. Es
agresivo y de mal pronóstico.
CUERPO UTERINO
El cuerpo uterino está formado por 3 capas: el endometrio, que es interna y se
compone de glándulas embebidas en un estroma celular; el miometrio, que es media y
se compone de haces de músculo liso densamente entrelazados que forman la pared del
útero; y el perimetrio, que es externa y es una serosa. El útero presenta un ciclo
endometrial, que coincide con el ciclo ovárico, y tiene 3 fases:
 Fase menstrual (día 1-5): se produce el desprendimiento de los 2/3 superiores del
endometrio (zona funcional). En el ovario se produce la disolución del cuerpo amarillo
(fase folicular).
 Fase proliferativa (día 5-14): se produce el crecimiento rápido del 1/3 inferior del
endometrio (zona basal), tanto de glándulas como del estroma, acompañado de actividad
mitótica. En el ovario se produce la maduración del folículo (fase folicular).
 Ovulación (día 14): se produce el freno en el crecimiento del endometrio y la actividad
mitótica. En el ovario se produce la liberación del ovocito maduro.
 Fase secretora (día 15 al 28): se produce la formación de vacuolas en las células
epiteliales glandulares, la secreción en las luces glandulares (se ven dilatadas) y el
aserramiento de las glándulas (se ven tortuosas); hay desarrollo de arteriolas espirales,
aumento de la sustancia fundamental y edema en el estroma, luego hay hipertrofia de las
células (cambio predecidual) y por último hay neutrófilos y linfocitos. En el ovario se
produce la formación del cuerpo lúteo con secreción de progesterona (fase lútea).
 Metrorragia disfuncional: es una hemorragia uterina anormal, que puede ser
causada por: trastornos funcionales, representados por la metrorragia disfuncional; o
141
trastornos orgánicos, producidos por endometritis crónica, pólipos endometriales,
leiomiomas submucosos o neoplasias endometriales. Las causas son:
-Ciclo anovulatorio: es la ausencia de ovulación, lo que provoca una estimulación
excesiva y prolongada de estrógenos sin el efecto compensador de la progesterona,
porque no se produce la fase lútea que sigue a la ovulación. Es más frecuente en la
menarquia y período perimenopáusico. Se debe a desequilibrios hormonales sutiles
(falta del pico de LH), como trastornos endócrinos, poliquistosis, tumor funcionante del
ovario, obesidad o malnutrición. Las glándulas endometriales sufren dilatación quística y
adquieren forma rectilínea sin signos de actividad secretora; y el estroma endometrial
sufre una rotura no programada (menstruación anovulatoria). La consecuencia más grave
es la hiperplasia endometrial.
-Fase lútea inadecuada: es la función inadecuada del cuerpo lúteo, lo que provoca una
baja producción de progesterona. Las glándulas endometriales tienen actividad
secretora, pero en una fase no correspondiente del ciclo menstrual. Los síntomas
incluyen infertilidad, hemorragia o menorragia (sangrado menstrual intenso o prolongado).
-Cambios inducidos por los ACO: es la discordancia entre las glándulas y el estroma
endometrial, usualmente con glándulas inactivas en un estroma activo de células grandes
con citoplasma abundante. La interrupción del tratamiento normaliza el endometrio.
-Cambios menopáusicos: los ciclos anovulatorios y la producción ininterrumpida
de estrógenos provocan dilatación quística de las glándulas endometriales y, a su vez,
atrofia del epitelio y estroma endometrial, lo que lleva a una atrofia quística.
 Endometritis: es la inflamación del endometrio, que puede ser:
-Aguda: es poco frecuente. Se produce por bacterias que aparecen después del parto
o el aborto (como estreptococo y estafilococo) por retención de tejido gestacional.
Microscópicamente presenta inflamación inespecífica con infiltrado de PMN en el
intersticio. El tratamiento consiste en eliminar los fragmentos retenidos y ATB.
-Crónica: es más frecuente. Se produce en pacientes con enfermedad inflamatoria
pélvica (EPI), retención de tejido gestacional después del parto o aborto, dispositivos
intrauterinos (DIU) o TBC; a veces no existen causas obvias. Microscópicamente
presenta inflamación con infiltrado linfo-plasmocitario. Los síntomas incluyen
hemorragia anormal, dolor, exudado e infertilidad; y el tratamiento consiste en ATB.
 Endometriosis: es la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.
Es más frecuente en edad fértil. Ocurre por orden de frecuencia en ovarios, ligamentos
uterinos, tabique rectovaginal, fondo de saco, peritoneo pélvico, intestinos delgado y
grueso, vagina-vulva-cuello-trompas y cicatrices de laparotomía.
-Patogenia: hay 3 teorías: la teoría metastásica sostiene que se debe a menstruación
retrógrada a través de las trompas de Falopio; la teoría metaplásica sostiene que se
debe a que surge directamente del epitelio celómico; y la teoría de diseminación
sostiene que se debe a la diseminación del endometrio por venas o vasos linfáticos.
-Morfología: los focos de endometriosis responden a la estimulación hormonal
intrínseca (tejido endometrial) y a la estimulación hormonal cíclica extrínseca
(ovárica) por lo tanto menstrúan, lo que produce nódulos rojo-azulados y en el ovario
masas quísticas llenas con líquido pardo (quistes de chocolate o endometriomas). La
hemorragia organizada causa adherencias fibrosas extensas entre las trompas, los
ovarios y otras estructuras y oblitera la bolsa de Douglas.
142
-Clínica: se manifiesta con dismenorrea (menstruación dolorosa), dispareunia (dolor en
el coito), dolor pélvico, irregularidades menstruales e infertilidad; también dolor con la
defecación si está afectado el recto, disuria si está afectada la vejiga o trastornos
intestinales si están afectados los intestinos. El diagnóstico es exclusivamente
histopatológico y es necesario detectar al menos 2 de estos 3 criterios: estroma
endometrial, glándulas endometriales y depósitos de hemosiderina.
 Adenomiosis: es la presencia de tejido endometrial dentro del miometro, en
continuidad con el endometrio y separado del estrato basal por 2-3 mm. La causa es
desconocida, pero se cree que se debe a un crecimiento anormal descendente.
Macroscópicamente son nidos que engrosan la pared del útero y parecen pequeños
quistes múltiples. Los síntomas incluyen dismenorrea, dolor pélvico y menorragia.
PATOLOGÍAS NEOPLÁSICAS DEL ENDOMETRIO

 Pólipo endometrial: macroscópicamente es una masa exofítica de 0,5-3 cm, única o
múltiples y sésil, que se proyecta en la cavidad endometrial. Microscópicamente
presenta endometrio similar a la capa basal o endometrio hiperplásico, y sus glándulas
pueden ser hiperplásicas o atróficas. Puede ser asintomático o si se ulcera o necrosa
causar metrorragia o menorragia.
 Nódulo estromal: es una neoplasia mesenquimatosa benigna del estroma
endometrial. Microscópicamente es un agregado bien delimitado de células estromales
endometriales que no penetra el miometrio y tiene pocas consecuencias.
 Hiperplasia endometrial o neoplasia intraepitelial endometrial (NIE): es una
proliferación celular basal atípica del epitelio endometrial, que se caracteriza por un
aumento en la relación glándulas/estroma y por anomalías en el crecimiento endometrial.
Es más frecuente en la perimenopausia, donde el ciclo es alterado en tiempo y cantidad;
y está asociada a carcinoma endometrial. Se produce por una estimulación
estrogénica prolongada, que puede deberse a enfermedad poliquística del ovario,
tumores ováricos funcionantes de células de la granulosa, excesiva función cortical
(hiperplasia del estroma cortical), uso prolongado de estrógenos, obesidad o menopausia.
La hiperplasia endometrial afecta todo el compartimento endometrial, donde el
remodelado de glándulas y estroma crea una densidad irregular de glándulas quísticas
entremezcladas con glándulas tubulares ligeramente ramificadas, determinando un
aumento de la mucosa endometrial. El principal síntoma es la metrorragia; y el
tratamiento consiste en progestina en casos sin atipía o histerectomía en casos con
atipía (porque son lesiones premalignas). Microscópicamente se clasifica según la
arquitectura y la atipía celular (esta última indica el pronóstico) en:
-Hiperplasia simple sin atipía: hay un leve aumento de la relación glándulas/estroma.
Las glándulas son de varios tamaños y con dilatación quística (se mantiene la
arquitectura). Las células epiteliales son normales (no presentan atipía). El 1%
progresa a carcinoma.
-Hiperplasia simple con atipía: hay un leve aumento de la relación glándulas/estroma.
Las glándulas son de varios tamaños y con dilatación quística (se mantiene la
143
arquitectura). Las células epiteliales carecen de polaridad, se hacen redondeadas,
pierden la orientación perpendicular normal respecto de la membrana basal, tienen
núcleos vesiculosos, tienen nucléolos prominentes y están desordenadas (presentan
atipía). El 8% progresa a carcinoma.
-Hiperplasia compleja sin atipía: hay un gran aumento de la relación
glándulas/estroma. Las glándulas son de gran tamaño, son ramificadas, con apiñamiento
marcado pero son delimitadas (no confluyen) y con pleomorfismo entre ellas (no
mantienen la arquitectura). Las células epiteliales son normales (no presentan atipía).
El 3% progresa a carcinoma.
-Hiperplasia compleja con atipía: hay un gran aumento de la relación
glándulas/estroma. Las glándulas son de gran tamaño, son ramificadas, con intenso
apiñamiento por lo que confluyen y con pleomorfismo entre ellas (no mantienen la
arquitectura). Las células epiteliales carecen de polaridad, se hacen redondeadas,
pierden la orientación perpendicular normal respecto de la membrana basal, presentan
hipercromasia, están desordenadas y presentan mitosis (presentan atipía). Es semejante
al carcinoma, pero sin invasión del miometrio. El 25% progresa a carcinoma.
 Carcinoma endometrial: es una neoplasia epitelial maligna; y es el cáncer más
frecuente del aparato genital femenino. Es más frecuente en la postmenopausia. Puede
permanecer asintomático durante mucho tiempo, pero generalmente se manifiesta con
metrorragia, por lo que es posible la detección precoz y curación. Clínicamente
presenta 4 estadios: estadio I, limitado al cuerpo uterino; estadio II, extendido al cuello
uterino; estadio III, extendido fuera del útero, pero no de la pelvis; y estadio IV, extendido
más allá de la pelvis. Se clasifica en:
-Tipo I (85%): es más frecuente a los 50-60 años; y está asociado a la perimenopausia,
obesidad, hipertensión y diabetes (hiperestrogenismo). Tiene como lesión precursora a
la hiperplasia endometrial atípica. Macroscópicamente es un tumor polipoide
localizado o difuso delimitado, similar al endometrio normal, que rellena la cavidad uterina.
Microscópicamente se clasifica en endometrioide (80%) y escamoso (20%) y puede
ser: grado I o bien diferenciado, en que se reconocen glándulas bien formadas (o
diferenciación escamosa) y las áreas sólidas son <5%; grado II o moderadamente
diferenciado, en que se mezclan glándulas con áreas sólidas que son el 5-50%; y grado
III o mal diferenciado, en que casi no se reconocen glándulas y las áreas sólidas son
>50%. Es de bajo grado, con invasión miometrial mínima y comportamiento indolente;
pero da metástasis primero por vía linfática a ganglios y luego por vía sanguínea a
hígado, pulmones y hueso. La supervivencia es del 75-90% en 5 años en casos de
estadio I o II y del 50% en 5 años en casos de estadio III y IV.
-Tipo II (15%): es más frecuente a los 60-70 años; y está asociado a postmenopausia,
delgadez y atrofia quística del endometrio. Tiene como lesión precursora al carcinoma
intraepitelial endometrial (que surge del endometrio superficial atrófico).
Macroscópicamente es un tumor voluminoso con crecimiento papilar. Microscópica-
mente se clasifica en seroso y de células claras; y siempre es mal diferenciado, similar
al carcinoma seroso de ovario. Es de alto grado, recidiva, con invasión miometrial
144
profunda y comportamiento agresivo; y da metástasis transtubárica al peritoneo y por
vía linfática a ganglios. La supervivencia es del 20% en 5 años.
 Carcinosarcoma o tumor mülleriano mixto maligno (TMMM): es una neoplasia
maligna mixta: un adenocarcinoma endometrial (endometrioide, seroso o de células
claras) con componente sarcomatoso. Es más frecuente en la postmenopausia con
antecedentes de radioterapia. Macroscópicamente es una masa carnosa, polipoide y
voluminosa, que a veces sobresale por el orificio cervical. Microscópicamente puede ser:
homólogo, si el estroma se diferencia en músculo maligno; o heterólogo, si el estroma
se diferencia en tejidos extrauterinos malignos (como cartílago, hueso). El principal
síntoma es la hemorragia. Es de mal pronóstico, pero depende del grado, la
profundidad de invasión y el tipo de diferenciación sarcomatosa (homóloga es mejor o
heteróloga es peor); y el componente epitelial es el que da metástasis.
 Adenosarcoma: es una neoplasia maligna mixta. Es más frecuente a los 40-60 años.
Macroscópicamente es una lesión polipoide grande y de base amplia que puede
sobresalir por el orificio cervical. Microscópicamente presenta estroma neoplásico con
glándulas endometriales benignas. El tratamiento consiste en ovariectomía, dada su
sensibilidad a los estrógenos; es de bajo grado, pero tiene alta tasa de recidiva.
 Sarcoma estromal: es una neoplasia mesenquimatosa maligna. Microscópica-
mente presenta estroma neoplásico entre nódulos estromales benignos y puede ser: bajo
grado, si infiltra difusamente el tejido miometrial; o alto grado, si invade los linfáticos.
PATOLOGÍAS NEOPLÁSICAS DEL MIOMETRIO

 Leiomioma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna del músculo liso; y es el
tumor más frecuente del miometrio. Su crecimiento es estimulado por estrógenos, por lo
que aumenta de tamaño durante el embarazo y disminuye de tamaño durante la
menopausia. Según su localización puede ser: intramural, si se localiza dentro del
miometrio; submucoso, si se localiza justo debajo del endometrio; o subseroso, si se
localiza justo debajo del perimetrio. Macroscópicamente es una masa redonda, única o
múltiples, firme, bien delimitada, blanco-grisácea y de tamaño muy variable.
Microscópicamente presenta un patrón arremolinado característico de los haces
musculares; y las células musculares son uniformes en tamaño y forma, con un núcleo
oval característico, prolongaciones citoplasmáticas bipolares y largas y escasa actividad
mitótica. Pueden permanecer asintomático, aunque los submucosos pueden provocar
menorragia o abortos y los subserosos pueden provocar disuria y polaquiuria.
 Leiomiosarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna del músculo liso poco
frecuente. Es más frecuente en la postmenopausia. Macroscópicamente es una masa
carnosa en la pared uterina o polipoide proyectada a la luz uterina, solitaria, >10 cm,
blanda y amarillo-tostado. Microscópicamente presenta una amplia gama de atipía
(desde bien diferenciado hasta completa anaplasia) y gran actividad mitótica. Da
metástasis por vía sanguínea hacia pulmones, huesos y cerebro. La supervivencia es
del 40% en 5 años, pero del 10% en los anaplásicos; y tiende a recidivar.
145
UNIDAD 19: APARATO GENITAL FEMENINO II

TROMPAS UTERINAS
Las trompas uterinas presentan 3 capas: un epitelio seroso, con células secretoras y
ciliadas; una lámina propia; y una muscular muy fina.
 Salpingitis: es la inflamación de las trompas uterinas. Si obstruye la luz de las
trompas pueden generar infertilidad. Puede ser:
-Aguda o supurada: es causada por gérmenes piógenos, principalmente Gonococo y
en menor medida Clamydias.
-Crónica o tuberculosa: es causada por TBC, principalmente en regiones endémicas.
 Quiste tubárico: son quistes diminutos, translúcidos y llenos de líquido seroso claro.
Son de mayor tamaño cerca del infundíbulo o en los ligamentos anchos, denominándose
hidátides de Morgagni.
 Embarazo ectópico: VER MÁS ABAJO EN PLACENTA
 Endometriosis: VER EN APARATO GENITAL FEMENINO I (18)
 Tumor adenomatoide (mesotelioma): es una neoplasia mesenquimatosa benigna
rara, que se desarrolla en la subserosa del mesosálpinx.
 Adenocarcinoma: es una neoplasia epitelial glandular maligna rara, que posee
afectación luminal y serosa. Tiene como lesión precursora al carcinoma intraepitelial
tubárico seroso (CTIS o CIS). Los síntomas incluyen exudado anormal o hemorragia; y
es detectado por exploración pélvica y PAP. La mitad es estadio I en el momento del
diagnóstico, pero la supervivencia es del 60% en 5 años.
OVARIOS
Los ovarios están formados por: una médula, de tejido conectivo laxo con células
fibroblásticas y células hiliares productoras de testosterona; una corteza, de estroma
con folículos en distintos estadios de maduración (primordiales, primarios, secundarios,
maduros o de Graaf y cuerpo lúteo) con el ovocito rodeado por células foliculares o de
la granulosa productoras de líquido seroso y estrógeno, rodeadas a su vez por células
tecales con aspecto de células fibroblásticas productoras de testosterona; y epitelio de
superficie, de origen celómico o mülleriano.
 Quiste folicular: se origina en los folículos de Graaf no rotos, y suelen ser
múltiples. Macroscópicamente son quistes <2 cm, llenos de líquido seroso claro y
revestidos por una membrana gris brillante. Microscópicamente presentan un
revestimiento de células foliculares atrofiadas. El principal síntoma es el dolor pélvico; y
puede producir hipertecosis.
146
 Quiste lúteo: se origina en los folículos de Graaf rotos que se han sellado
inmediatamente; y es menos frecuente que el folicular. Macroscópicamente son quistes
<3 cm y revestidos por una membrana amarilla brillante. Microscópicamente presentan
un revestimiento de células foliculares luteinizadas. Puede producir hipertecosis.
 Poliquistosis ovárica (síndrome de Stein-Leventhal): es la presencia de numerosos
quistes foliculares en ambos ovarios. Es más frecuente en edad fértil. Se produce por
una producción excesiva de andrógenos, relacionado con resistencia a la insulina.
Macroscópicamente los ovarios están aumentados de tamaño y presentan una corteza
lisa, fibrosa, engrosada, blanco-grisácea y con quistes subcorticales. Microscópicamente
presenta hiperplasia de la teca folicular (hipertecosis folicular). Los síntomas incluyen
anovulación, amenorrea, infertilidad, obesidad e hirsutismo.
 Hipertecosis estromal: es la hiperplasia del estroma de ambos ovarios. Es más
frecuente en la postmenopausia o asociado a la poliquistosis ovárica.
Macroscópicamente los ovarios están aumentados de tamaño y blanquecinos.
Microscópicamente presenta un estroma hipercelular luteinizado (hipertecosis
estromal), con células estromales vacuolizadas visibles como nidos definidos. Los
síntomas incluyen virilismo y aumento de estrógeno sin progesterona.
 Endometriosis: VER EN APARATO GENITAL FEMENINO I (18)
Los tumores primarios son más frecuentes y se clasifican en: benignos (80%), que
afectan a mujeres jóvenes (<45 años); borderline, que afectan a mujeres ligeramente
mayores (40-60 años); y malignos, que afectan a mujeres adultas mayores (>65 años).
Los síntomas incluyen dolor y distensión del abdomen, síntomas urinarios y del tracto
digestivo debidos a compresión o invasión por el cáncer y hemorragia vaginal.
Los tumores secundarios son menos frecuentes, más de la mitad son bilaterales y
pueden ser: müllerianos, si provienen de útero, trompas u ovario contralateral; o
extramüllerianos, si provienen de mama, colon, estómago, vías biliares o páncreas. El
tumor de Krukenberg es un ejemplo de cáncer gastrointestinal metastásico en los
ovarios, que se caracteriza por metástasis bilaterales compuestas de células cancerosas
en anillo de sello productoras de mucina.
 NEOPLASIAS DEL EPITELIO SUPERFICIAL (65-70%).

Los tumores epiteliales representan el 90% de los tumores malignos. Se clasifican
según: el tipo celular en seroso, mucinoso, endometroide, de células claras o de
Brenner; el patrón de crecimiento en quístico (cistoadenoma/cistoadenocarcinoma),
sólido (fibroadenoma) o mixto (cistofibroadenoma); y la atipía e invasión en benigno
(más frecuente en <45 años, con una capa de células epiteliales y proliferación epitelial
mínima), borderline (con pseudoestratificación epitelial, atipía leve, algunas mitosis y sin
invasión del estroma) o maligno (más frecuente en >45 años, con estratificación epitelial,
atipía, mitosis e invasión del estroma).
La teoría más aceptada sobre su origen es la transformación del epitelio celómico en
epitelio mülleriano, y la evolución de éste hacia los epitelios seroso (tubárico), mucinoso
(endocervical) o endometroide (endometrial).
147
Los síntomas incluyen dolor abdominal bajo, aumento del perímetro abdominal,
molestias digestivas, polaquiuria y disuria. Se extienden al peritoneo produciendo ascitis
y dan metástasis primero por vía linfática a ganglios regionales y luego por vía
sanguínea a hígado, pulmones, hueso y ovario opuesto. El diagnóstico se realiza en
estadios avanzados, porque dan síntomas de forma tardía. El tratamiento consiste en la
extirpación en tumores benignos y en ovariosalpingectomía en algunos tumores
malignos. El marcador sérico CA-125 se emplea en pacientes con cáncer ya
diagnosticado para vigilar recidivas y progresión de la enfermedad.
 Tumor seroso (50%): representa el 40% de los tumores malignos. Se clasifica en:
benigno (60%), siendo bilaterales el 25%; borderline (10%), siendo bilaterales el 30% y
sobreviven el 70% a los 10 años; o maligno (30%), siendo bilaterales el 65% y sobreviven
el 15% a los 10 años.
-Patogenia: los factores de riesgo incluyen nuliparidad, antecedentes familiares,
mutaciones hereditarias y disgenesia gonadal; y los factores protectores incluyen ACO y
ligadura de trompas.
-Morfología: son quistes uni- o multiloculados, de tamaño moderado variable, llenos
de líquido seroso claro, tapizados por un epitelio de células cilíndricas altas ciliadas y
no ciliadas (parecido al epitelio tubárico) y se observan cuerpos de Psammoma. Los
tumores benignos son uniloculados o poco multiloculados, pequeños, presentan una
pared lisa sin engrosamientos ni proyecciones, un patrón de crecimiento glandular maduro
y un epitelio de una capa de células con abundantes cilios. Los tumores intermedios
presentan proyecciones papilares, un patrón de crecimiento glandular de mayor
complejidad y un epitelio con pseudoestratificación, atipía nuclear leve y pocas mitosis,
pero no presenta invasión del estroma. Los tumores malignos son multiloculados,
grandes, presentan proyecciones papilares y masas sólidas irregulares, un patrón de
crecimiento glandular con gran complejidad (pérdida de arquitectura) y un epitelio con
estratificación, atipía nuclear variable, mitosis e invasión del estroma, y además se
clasifican según la atipía nuclear y la sobrevida en: de bajo grado (bien diferenciado),
que se origina a partir de un tumor intermedio originado de un tumor benigno y tiene atipía
nuclear leve y algunas mitosis; y de alto grado (mal diferenciado), que se origina de
novo a partir de la implantación de un carcinoma intraepitelial tubárico seroso (CSTI) o de
quistes de inclusión serosos del ovario y tiene atipía nuclear alta y muchas mitosis.
 Tumor mucinoso (25%): representa el 10% de los tumores malignos. Se clasifica en:
benigno (80%), siendo bilaterales el 5%; borderline (15%), siendo bilaterales el 10% y
sobreviven el 95% a los 10 años; o maligno (5%), siendo bilaterales <5% y sobreviven el
60% a los 10 años.
-Patogenia: los factores de riesgo incluyen tabaquismo y alteraciones genéticas.
-Morfología: son quistes multiloculados, muy grandes (hasta 25 kg), llenos de
líquido mucinoso viscoso y tapizados por un epitelio de células cilíndricas altas
mucosecretantes no ciliadas (parecido al epitelio endocervical). Los tumores benignos
presentan una pared lisa sin engrosamientos ni proyecciones, un patrón de crecimiento
glandular maduro y un epitelio de una capa de células cargadas de mucina, núcleo basal
y sin cilios. Los tumores intermediados presentan proyecciones papilares, un patrón de
crecimiento glandular de mayor complejidad y un epitelio con pseudoestratificación, atipía
nuclear leve y pocas mitosis, pero no presenta invasión del estroma. Los tumores
148
malignos presentan masas sólidas irregulares, un patrón de crecimiento glandular con
gran complejidad (pérdida de arquitectura) y un epitelio con estratificación, atipía nuclear
abundante, muchas mitosis e invasión del estroma, y pueden dar metástasis peritoneal.
 Tumor endometrioide (20%): representa el 20% de los tumores malignos. Se clasifica
en: benigno (infrecuente); borderline (infrecuente); o maligno (frecuente), siendo
bilaterales el 40% y sobreviven el 45% a los 5 años. El 15-30% evoluciona a hiperplasia
y carcinoma de endometrio.
-Patogenia: el 15-20% coexiste con endometriosis.
-Morfología: son quistes y/o masas sólidas, de tamaño moderado, llenos de líquido
hemorrágico, tapizados por un epitelio de células cilíndricas no ciliadas (parecido al
epitelio endometrial). Los tumores benignos presentan una pared lisa sin
engrosamientos ni proyecciones, un patrón de crecimiento glandular maduro y un epitelio
de una capa de células de núcleo central y sin cilios. Los tumores intermedios presentan
proyecciones papilares, un patrón de crecimiento glandular de mayor complejidad y un
epitelio con pseudoestratificación, atipía nuclear leve y pocas mitosis, pero no presenta
invasión del estroma. Los tumores malignos presentan masas sólidas irregulares, un
patrón de crecimiento glandular con gran complejidad (pérdida de arquitectura) y un
epitelio con estratificación, atipía nuclear abundante, muchas mitosis e invasión del
estroma, y pueden dar metástasis extragenital.
 Tumor de células claras (5%): representa el 6% de los tumores malignos y es bilateral
en el 40% de los casos. Se clasifica en: benigno (frecuente), borderline (frecuente) o
maligno (infrecuente). Es un quiste o masa sólida tapizada por un epitelio de células
grandes con citoplasma claro abundante. Es agresivo; si disemina más allá del ovario no
sobreviven >5 años.
 Tumor de las células de transición o de Brenner (<1%): es bilateral en el 10% de los
casos. Se clasifica en: benigno (frecuente), borderline (infrecuente) o maligno
(infrecuente). Es un quiste o masa sólida de tamaño variable (1-30 cm) formada por
estroma fibroso con nidos de células epiteliales de tipo transicional (parecido al epitelio
vesical), que puede contener microquistes o espacios glandulares tapizados por células
cilíndricas secretoras de mucina. Las células del estroma pueden producir estrógenos.
 NEOPLASIAS DE LAS CÉLULAS GERMINALES (15-20%).

Los tumores germinales son más frecuentes en <20 años y representan el 3-5% de los
tumores malignos.
Microscópicamente presentan mezclas de varios patrones (mixtos), pero se clasifican
según el patrón de crecimiento en: si están formados por células similares a las células
germinales primordiales (como el disgerminoma), que se mantienen localizados en los
ovarios durante mucho tiempo por lo que llegan a consulta en estadio I, son
radiosensibles y dan metástasis por vía linfática (hacia los ganglios paraaórticos
retroperitoneales, mediastínicos y supraclaviculares); o si están formados por células
indiferenciadas similares a las células germinales embrionarias (como el carcinoma
embrionario) que se pueden diferenciar en varias estirpes (como el tumor del saco
vitelino, coriocarcinoma y teratoma), que se mantienen localizados en los ovarios no por
mucho tiempo por lo que llegan a consulta en estadio II o III, son radioresistentes y dan
metástasis por vía sanguínea (hacia pulmones, hígado, cerebro y huesos).
149
El tratamiento consiste en la ovariosalpingectomía basada en la presunción de
malignidad, para lo que se definen 3 estadios anátomo-clínicos: estadio I, cuando es
limitado a los ovarios o trompas uterinas; estadio II, cuando hay metástasis a distancia
limitada a los ganglios retroperitoneales por debajo del diafragma; y estadio III, cuando
hay metástasis fuera de los ganglios retroperitoneales o por encima del diafragma. Estos
tumores suelen segregar hormonas como gonadotropina coriónica humana (HCG),
fosfatasa alcalina placentaria (AFP) y lactato deshidrogenasa (LDH); estos marcadores
séricos sirven para evaluar metástasis, estadificar, evaluar la carga tumoral y llevar un
seguimiento (la extirpación debería generar una disminución de estas hormonas).
 Disgerminoma (47%): es más frecuente a los 20-40 años y es homólogo al seminoma
de testículo; y deriva de las ovogonias. Está asociado a disgenesia gonadal.
Macroscópicamente es una masa sólida de tamaño variable, amarillo-blanca o gris-
rosada, blanda, carnosa y sin hemorragias ni necrosis. Microscópicamente presenta
láminas o cordones de células separados por estroma fibroso escaso con linfocitos y
granulomas ocasionales; y las células neoplásicas son grandes y vesiculosas con
citoplasma claro y núcleos regulares centrales. El 15% tiene células del
sincitiotrofoblasto; y algunos presentan HCG. Todos son malignos, pero el grado de
atipía histológica es variable y sólo 1/3 son agresivos; el compromiso de la cápsula es
clave para su pronóstico; y responde a quimioterapia.
 Carcinoma embrionario (1%): es más frecuente a los 20-30 años.
Macroscópicamente es heterogéneo, presenta focos de hemorragia o necrosis y está
mal delimitado. Microscópicamente presenta patrones alveolares o tubulares, a veces
con circunvoluciones papilares, aunque las lesiones más indiferenciadas pueden mostrar
sábanas de células; y las células neoplásicas tienen aspecto epitelial, son grandes y
anaplásicas y presentan núcleos hipercromáticos con nucléolos prominentes. Presentan
α-fetoproteína (αFP) focal y a veces HCG.
 Tumor del saco vitelino (1%): es más frecuente en jóvenes; y deriva del saco vitelino
extraembrionario. Macroscópicamente presenta un aspecto mucinoso, es homogéneo,
amarillo o blanco y no encapsulado. Microscópicamente presenta una red reticular de
células cúbicas y aplanadas y a veces estructuras papilares, cordones sólidos y otros
patrones. La mitad posee senos endodérmicos (cuerpos de Schiller-Duval), que
consisten en un núcleo mesodérmico con un capilar central y una capa visceral y parietal
de células que se parecen a los glomérulos primitivos; dentro y fuera del citoplasma se
ven glóbulos eosinófilos hialinos, que poseen α-fetoproteína (αFP) y α1-antitripsina
(α1AT). Crece con rapidez y de forma agresiva.
 Coriocarcinoma (1%): es muy agresivo; y deriva de la placenta. Es raro que sea puro,
en su mayoría son mixtos. Macroscópicamente es un pequeño nódulo, con hemorragias
y necrosis frecuentes. Microscópicamente presenta 2 tipos de células: células del
sincitiotrofoblasto, que son grandes, con abundante citoplasma eosinófilo vacuolado y
con muchos núcleos hipercromáticos irregulares o lobulados; y células del
citotrofoblasto, que son poligonales, regulares, con bordes diferenciados, tienen
citoplasma transparente con un solo núcleo y forman cordones o masas. Presenta HCG.
Es difícil de tratar, ya que ya dio metástasis en el momento del diagnóstico
(principalmente a pulmón, hígado, hueso y otras vísceras) y no responde a quimioterapia.
150
 Teratoma (50%): deriva de más de una capa germinal, por lo que tiene varios
componentes celulares u organoides. Puede ser: maduro o benigno (95%), que es más
frecuente en edad fértil, es un quiste dermoide uniloculado con tejido diferenciado como
epitelio escamoso estratificado, anexos cutáneos (glándulas, pelos, material sebáceo,
dientes, uñas), cartílago, hueso, tejido nervioso o tejido tiroideo y solo el 1% sufre
transformación maligna; inmaduro o maligno (3%), que es más frecuente en niñas y
adolescentes y es una masa sólida con necrosis y hemorragia con tejido indiferenciado
del neuroectodermo (como tejido embrionario) y tejido diferenciado inmaduro (como
anexos cutáneos, tejido nervioso, cartílago, hueso o músculo); o monodérmico o
especializado (2%), que presenta estruma ovárico (tejido tiroideo maduro
hiperfuncionante secretor de hormona tiroidea) produciendo hipertiroidismo, carcinoide
ovárico (tejido intestinal maduro hiperfuncionante secretor de serotonina) produciendo
síndrome carcinoide o estruma carcinoide (mezcla de los 2 anteriores) y solo el 2% sufre
transformación maligna.
 NEOPLASIAS DEL ESTROMA Y CORDONES SEXUALES (5-10%).

Los tumores estromales y de los cordones sexuales derivan del estroma ovárico, que
a su vez procede de los cordones sexuales de la gónada embrionaria. Se pueden
identificar tumores que recuerdan a las células de las gónadas femeninas (de la granulosa
y de la teca) y masculinas (de Leydig y de Sertoli). Puesto que algunos segregan
estrógenos o andrógenos, los tumores pueden ser feminizantes o masculinizantes.
 Tumor de las células de la granulosa: es más frecuente en la postmenopausia,
aunque algunos casos se dan en niñas. Los puros varían desde focos microscópicos
hasta grandes masas o quistes encapsulados; presentan pequeñas estructuras
glandulares tipo folículos llenas de material acidófilo (cuerpos de Call-Exner) que imitan al
ovocito, con células con diferenciación a células de la granulosa; y no producen
hormonas. Los mixtos (con tecomas) son de color amarillo por los lípidos intracelulares
para producción de hormonas; presentan grupos o láminas de células con diferenciación
también a células de la teca; y producen estrógenos, por lo que generan enfermedad
mamaria proliferativa, hiperplasia y carcinoma endometrial y en niñas precocidad sexual.
Todos son potencialmente malignos.
 Tumor de las células de la teca o tecoma: es más frecuente en la postmenopausia.
Los puros son muy infrecuentes, ya que generalmente son mixtos asociados a tumores
de las células de la granulosa o a fibromas. Es una masa formada por células con
diferenciación a células de la teca, que son fusiformes y rechonchas con gotitas de
lípidos; y producen estrógenos, por lo que generan enfermedad mamaria proliferativa,
hiperplasia y carcinoma endometrial y en niñas precocidad sexual.
 Fibroma: se origina en el estroma ovárico. Los puros son masas esféricas o
lobuladas, duras, encapsuladas, blanco-grisáceas y de 5-10 cm; presentan fibroblastos
bien diferenciados en un escaso tejido conjuntivo colágeno entremezclado; y no producen
hormonas. Los mixtos o fibrotecomas (con tecomas) son de color amarillo por los lípidos
intracelulares para producción de hormonas; presentan grupos o láminas de células con
diferenciación también a células de la teca; y producen estrógenos. Si miden >6 cm
forman el síndrome de Meigs (ascitis, hidrotórax derecho y fibroma). La mayoría son
benignos.
151
 Tumores de las células de Leydig y de Sertoli: son más frecuentes a los 20-40 años.
Macroscópicamente son masas grises o pardo-doradas. Microscópicamente pueden
ser: bien diferenciados, si presentan túbulos compuestos de células de Leydig o de
Sertoli interpuestas en el estroma; moderadamente diferenciados, si presentan
contornos de túbulos inmaduros y grandes células de Leydig eosinófilas; o mal
diferenciados, si presentan un patrón sarcomatoso con disposición desordenada de
cordones de células epiteliales. Recuerdan a las células del testículo en varias fases de
desarrollo, por lo que producen masculinización. El 95% son benignos.
PLACENTA
El cigoto a lo largo de la trompa uterina se convierte en mórula, la cual ingresa al útero
y se convierte en blastocisto de la cavidad, el cual tiene 2 poblaciones celulares: el
trofoblasto, ubicado externamente; y el embrioblasto, ubicado internamente; entre
medio de las cuales se encuentra una cavidad llena de líquido. El blastocisto invade el
endometrio implantándose y se convierte en el blastocisto implantado, el cual tiene 3
poblaciones celulares: el citotrofoblasto, formado por células uninucleadas que no se
tiñen bien, no producen hormonas y forman parte de la capa interna de las vellosidades
coriónicas; el sincitiotrofoblasto, formado por células grandes multinucleadas que se
tiñen bien, producen hormonas (HCG, estrógeno, progesterona y LPH) y forman parte de
la capa externa de las vellosidades coriónicas; y el trofoblasto extravelloso, formado por
células trofoblásticas que migran a medida que las vellosidades van invadiendo el
endometrio rompiendo los vasos extravellosos y músculo liso, reemplazando el endotelio
por ellas mismas por lo que la sangre invade los espacios intervellosos y forman las
lagunas trofoblásticas. Las vellosidades implantan sobre el endometrio y lo invaden, por
lo que el endometrio reacciona y forma una membrana (decidua) que emite tabiques
separando las vellosidades en crecimiento formando así los cotiledones.
 Embarazo ectópico: es la implantación del feto en cualquier sitio distinto de una
zona intrauterina normal, siendo más común en las trompas uterinas (90%), pero
también en los ovarios, abdomen o cuernos (porción intrauterina de las trompas); y ocurre
en 1 de cada 150 embarazos. Se debe a la fertilización y atrapamiento del óvulo dentro
del folículo justo en el momento de su rotura, siendo el factor predisponente más
importante la salpingitis asociada a enfermedad inflamatoria pélvica (EPI, 40%), pero
también apendicitis, endometriosis, cirugías previas, DIU o tumores tubáricos. Puede
evolucionar de 3 formas: la placenta se implanta en el útero mal, el embrión sufre
necrosis y se elimina por la vagina; la placenta se expulsa por la trompa y se implanta en
el peritoneo, donde puede llegar a término pero con alta mortalidad; o la placenta se
implanta en la trompa, rompiéndola en las semanas 2-6 provocando un abdomen agudo
con la posibilidad de un shock por hemorragia (hematosalpinx).
 Toxemia gravídica: es la implantación superficial de la placenta. Es más frecuente
en primíparas durante el 3° trimestre de embarazo. La mala implantación hace que los
vasos sean insuficientes y la placenta sufra isquemia, por lo que la placenta libera a la
circulación materna: sustancias anti-angiogénicas (preeclampsia), que provocan daño
renal; o pro-coagulantes (eclampsia), que provocan coagulación intravascular
152
diseminada (CID, trombos en toda la microcirculación del organismo) con daño hepático,
renal, cardíaco y cerebral. Morfológicamente la placenta presenta envejecimiento
prematuro, atrofia de los cotiledones con infartos, menor vascularización, vasos con
necrosis fibrinoide y depósitos de lípidos. Puede presentar 2 etapas: preeclampsia, que
se manifiesta con HTA, proteinuria y edemas; y eclampsia, que se manifiesta también
con convulsiones. El tratamiento consiste en reposo, dieta y anti-hipertensivos en los
casos leves a moderados y en la inducción del parto en los casos severos.
La enfermedad trofoblástica gestacional abarca un espectro de tumores y
condiciones similares a tumores formadores de tejido placentario, velloso o trofoblásico.
 LESIONES MOLARES.
 Mola hidatiforme: es una masa de células anormales formada luego de una
fecundación anómala, que se caracteriza por tumefacción quística de las vellosidades
coriónicas acompañada de proliferación trofoblástica variable, que le dan el aspecto de
racimos de uva friables llenos de líquido. Es más frecuente en los extremos de la vida
fértil. Los síntomas incluyen hemorragias vaginales y expulsión de masas semejantes a
uvas a partir del 4-5º mes de embarazo; y tiene riesgo de evolucionar a coriocarcinoma.
Se detecta con ecografía a partir de la 9º sem de embarazo; y el tratamiento consiste en
raspado o extirpación, con seguimiento de HCG hasta un año después. Se clasifica en:
-Completa: resulta de la fertilización de un óvulo que ha perdido sus cromosomas, por
parte de un espermatozoide que duplica su material genético (90%, XX) o por parte de 2
espermatozoides (10%, XX o XY), dando un cariotipo diploide 46XX o 46XY procedente
solo de cromosomas paternos (mola andrógina). El contorno vellositario es redondeado,
hay degeneración hidrópica (agrandamiento y edema sin vasos) marcada en todas las
vellosidades, las cisternas están presentes, la proliferación trofoblástica es
circunferencial y variable, puede haber atipía trofoblástica, el sitio de implantación es
exagerado y el tamaño uterino es mayor de lo esperado. No hay presencia de feto, la
HCG está muy aumentada y la LPH solo un poco y se presenta como un aborto
espontáneo. El riesgo de coriocarcinoma es del 2,5%.
-Parcial: resulta de la fertilización de un óvulo con sus cromosomas, por parte un
espermatozoide que duplica su material genético (10%) o por parte de 2 espermatozoides
(90%), dando un cariotipo triploide 69XXY o 69XXX procedente de cromosomas
maternos y paternos (mola diándrica). El contorno vellositario es indentado, hay
degeneración hidrópica (agrandamiento y edema sin vasos) menos marcada en
vellosidades focales, las cisternas no son prominentes, la proliferación trofoblástica es
focal y mínima, no hay atipía trofoblástica, el sitio de implantación es normal o aumentado
y el tamaño uterino es menor de lo esperado. Hay presencia de feto, la LPH está muy
aumentada y la HCG solo un poco y se presenta como un aborto espontáneo o
embrión/feto muerto retenido. No aumenta el riesgo de coriocarcinoma.
 Mola invasiva: es una mola que penetra o incluso perfora la pared uterina, por
invasión del miometrio por vellosidades coriónicas hidrópicas acompañada de
proliferación del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto con tumefacción (sin vasos). El tumor
produce destrucción local y puede invadir el tejido parametrial y los vasos sanguíneos;
153
las vellosidades hidrópicas pueden liberar émbolos a pulmones y cerebro, pero no son
metástasis. Los síntomas incluyen concentraciones altas de HCG, hemorragia vaginal y
agrandamiento uterino irregular. La rotura del útero puede llevar a la muerte por shock.
 LESIONES NO MOLARES.
 Coriocarcinoma: es una neoplasia maligna de células trofoblásticas derivada de
embarazos previos o incluso durante el embarazo, originada de una mola hidatiforme
(50%), un aborto previo (25%), una gestación normal (22%) o un embarazo ectópico (3%).
Macroscópicamente es un tumor blando, carnoso y blanco-amarillento con grandes
áreas pálidas de necrosis isquémica, focos de ablandamiento quístico y hemorragia
extensa. Microscópicamente no produce vellosidades coriónicas y está formado por una
proliferación mixta de sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto con atipía y mitosis. Se presenta
como enfermedad trofoblástica persistente luego de una mola, manifestándose como
pérdida vaginal irregular de un fluido pardo-sanguinolento. La HCG está aumentada
incluso más que en las molas, pero la necrosis lo convierte en funcionalmente inactivo.
Es agresivo, ya que invade con rapidez (miometrio, perimetrio y vasos sanguíneos y
linfáticos) y da metástasis amplias (vagina, pulmones, hígado, cerebro, médula ósea),
pero responde bien a la quimioterapia (sobrevida de 100% a los 5 años).
154
UNIDAD 20: GLÁNDULA MAMARIA

MAMA FEMENINA
La mama es una glándula sudorípara cutánea modificada, que surge de la línea
mamaria (desde el ombligo hasta la axila). Está formada por 6-10 glándulas
individuales, cada una de las cuales desemboca en el pezón por medio de un conducto
galactóforo principal, los cuales están ramificados en pequeños conductillos que
terminan en los acinos mamarios.
La mama se divide en 2 sectores: sector ductal, que son los conductos con estroma
interlobulillar (tejido conectivo denso con tejido adiposo que separa los lobulillos); y
sector lobulillar (o unidad lobulillar ductal terminal, ULDT), que son los lobulillos
(pequeños conductillos y acinos mamarios) con estroma intralobulillar (tejido conectivo
laxo dentro de los lobulillos).
En cuanto a la histología: la areola y el pezón presentan epitelio plano estratificado
queratinizado como la piel; y los conductos y acinos presentan un revestimiento bicapa
con una capa luminal de células cilíndricas y cúbicas respectivamente (con rc para
estrógeno que es proliferativo y progesterona que es inhibitorio), una capa basal de
células mioepiteliales (con capacidad contráctil) y una membrana basal. El epitelio
escamoso queratinizado del pezón se hunde en los orificios de los conductos galactóforos
y se transforma bruscamente en el epitelio de doble capa que tapiza los conductos.
La mama está sujeta a los cambios hormonales, por lo que varía a lo largo del ciclo: en
la fase proliferativa predomina el estrógeno, lo que provoca la proliferación del epitelio
luminal; en la fase menstrual cae el estrógeno y la progesterona, lo que provoca la
apoptosis del epitelio luminal y la desaparición del edema en el estroma intralobulillar; en
la fase progestacional predomina la progesterona, lo que provoca la inhibición del
crecimiento del epitelio luminal y la aparición de edema en el estroma intralobulillar; en la
fase de lactancia predomina el estrógeno, lo que provoca la proliferación de los acinos
(en forma de racimos de uvas) y prácticamente desaparece el estroma intralobulillar; en la
fase post-lactancia se produce la apoptosis y la regresión de los acinos (aunque no
quedan redondos como en la glándula virgen) y aparece nuevamente el estroma
intralobulillar; y en la fase menopáusica se produce la atrofia y desaparición de los
lobulillos (persisten los conductos galactóforos) y el reemplazo de estroma intralobulillar
por tejido adiposo (cambia la densidad de la mama).
Las presentaciones clínicas de la enfermedad mamaria incluyen:
 Dolor (mastalgia): el dolor cíclico no tiene correlación patológica, pero el no-cíclico
puede deberse a quistes rotos, lesión física e infecciones. El 95% de las masas dolorosas
son benignas y sólo el 10% de los cánceres son dolorosos.
 Masa palpable: una masa llega a ser palpable cuando mide >2 cm, siendo más
frecuentes en mujeres premenopáusicas. Las lesiones palpables más comunes son
carcinomas invasivos, fibroadenomas y quistes; y la probabilidad de que una masa
palpable sea maligna aumenta con la edad. El 50% de los carcinomas afectan al
cuadrante súperoexterno, el 10% a cada uno de los restantes y el 20% a la región central.
 Secreción o exudado: puede ser: galactorrea, que es la salida de leche fuera de la
lactancia, que puede producirse por adenoma hipofisiario, hipotiroidismo o síndromes
anovulatorios endócrinos, ACO, antidepresivos, tricíclicos, metildopa, fenotiacinas o
155
estimulación repetida del pezón, y no se asocia a malignidad; o telorrea, que es la salida
de exudado, que suele asociarse a procesos benignos cuando es bilateral y sebácea,
pero una minoría se debe a papilomas ductales, quistes y carcinoma subyacente cuando
es unilateral y sanguinolenta.
 Detección selectiva mamográfica: la sensibilidad y la especificidad de la mamografía
aumentan con la edad, debido a la sustitución del tejido radiodenso fibroso de la juventud
por el tejido radiotransparente adiposo de la vejez, ya que las lesiones son radiodensas
por lo que logran visualizarse mejor. Los signos mamográficos principales son:
densidades, generados por carcinomas invasivos, fibroadenomas o quistes, y detectados
desde 1 cm; y calcificaciones, generados por lesiones benignas (quistes apócrinos,
fibroadenomas hialinizados y adenosis esclerosante) o malignas (pequeñas, irregulares,
numerosas y agrupadas o lineales). Cuando se sospecha de algo y en la mamografía no
se encuentra nada o en casos de mujeres jóvenes, se debe hacer una ecografía.
En resumen, según la edad hay tipos de patologías mamarias predominantes: en <35
años, enfermedad fibroquística y fibroadenoma; en 35-50 años, enfermedad fibroquística
y carcinoma; y en >50 años, carcinoma y enfermedad fibroquística retrasada. Además,
los distintos grados de riesgo para desarrollar un carcinoma invasivo son: grado 1 para
enfermedad no proliferativa, grado 2-4 para enfermedad proliferativa sin atipía, grado 4-8
para enfermedad proliferativa con atipía y grado 8-10 para carcinomas in situ.
 Mastitis: es la inflamación de la mama, que puede simular un carcinoma agudo de
mama. Los síntomas incluyen mama dolorosa, tumefacta y eritematosa. Se clasifica en:
-Mastitis aguda: es más frecuente en el 1° mes de lactancia. La mama se hace
vulnerable a la infección bacteriana por el desarrollo de grietas y fisuras en los
pezones, principalmente por Estafilococo aureus o Estreptococo. Macroscópicamente la
mama presenta calor, rubor, edema y dolor (tétrada de Celso), y muchas veces se
acompaña de fiebre. Microscópicamente presenta un área localizada de inflamación
aguda que puede generar abscesos, con infiltración de neutrófilos y necrosis. Puede
generar retracción del pezón por cicatrización. El tratamiento consiste en ATB y drenaje
de los abscesos; y sin tratamiento la infección se puede extender a la mama completa.
-Mastitis periductal: está asociada al tabaco. Macroscópicamente la mama presenta
una masa subareolar eritematosa y dolorosa, con un trayecto fistuloso que se abre en la
piel a nivel del borde de la aréola. Microscópicamente presenta metaplasia escamosa
queratinizante en la última porción de los conductos galactóforos obstruyendo el
sistema ductal por la queratina desprendida, lo que produce dilatación y rotura final del
conducto seguido del pasaje de queratina hacia los tejidos periductales, generando una
respuesta inflamatoria granulomatosa crónica. Puede generar pezón invertido. El
tratamiento consiste en ATB y eliminación quirúrgica; y son comunes las recidivas.
-Mastitis de células plasmáticas o ectasia ductal mamaria: es más frecuente en
mujeres postmenopáusicas y multíparas. Se cree que se produce por un cambio
degenerativo. Macroscópicamente la mama presenta una masa periareolar palpable
indolora, acompañada de secreción blanca espesa por el pezón. Microscópicamente
presenta dilatación de los conductos galactóforos llenos de restos necróticos que se
palpan como cordones, espesamiento de las secreciones mamarias y una marcada
156
reacción inflamatoria granulomatosa crónica periductal e intersticial. Puede generar
retracción del pezón por fibrosis.
-Necrosis grasa: se produce por traumatismo, cirugía o irradiación, lo que provoca
necrosis licuefactiva del tejido adiposo, que con el tiempo se reemplaza por un nódulo
fibrótico. Macroscópicamente la mama presenta una masa palpable indolora indurada,
acompañada de retracción de la piel y densidades o calcificaciones mamográficas.
Microscópicamente presenta al inicio zonas de hemorragia y necrosis grasa con
infiltrado de neutrófilos y macrófagos; luego adopta el aspecto de nódulos firmes, blanco-
grisáceos y mal definidos, rodeados por fibroblastos, vasos nuevos y células inflamatorias
crónicas; y finalmente aparecen células gigantes, calcificaciones y hemosiderina, y el foco
es sustituido por tejido cicatricial o rodeado y encapsulado por tejido fibroso.
-Mastitis granulomatosa: se produce por: enfermedades granulomatosas
sistémicas, como TBC y sarcoidosis; infecciones granulomatosas por micobacterias y
hongos, como piercings en los pezones; o granulomas de cuerpo extraño, como
prótesis mamarias (el gel de silicona escapa de la prótesis produciendo la reacción).
Puede generar encapsulación (cápsula fibrosa deformante) y calcificaciones.
-Mastopatía linfocítica: está asociada a diabetes tipo I y tiroiditis autoinmune. Se
cree que se produce por un proceso autoinmune. Macroscópicamente la mama
presenta una o múltiples masas palpables duras, que pueden ser bilaterales y se
pueden detectar como densidades mamográficas. Microscópicamente presenta estroma
fibroso alrededor de conductos y lobulillos atróficos, una membrana basal epitelial
engrosada y un infiltrado linfocítico en el epitelio y los vasos sanguíneos.
 Mastopatía escleroquística: comprende alteraciones fibroquísticas no
proliferativas; y es la enfermedad mamaria más frecuente. Se da en edad fértil, pero no
desaparece con la menopausia; y el riesgo de cáncer es nulo. Se produce por exceso
de estrógenos acompañado de escasa o nula progesterona, por ejemplo por ciclos
anovulatorios, tumores de ovario, fase proliferativa del ciclo; mientras que los ACO son
protectores porque tienen dosis equilibradas de estrógeno y progesterona. Habitualmente
se presenta en el cuadrante súperoexterno como leves áreas induradas. Incluye:
-Quiste: se produce por dilatación quística de los conductos, los cuales pueden
unirse. Macroscópicamente son quistes multifocales, bilaterales, microscópico (<3 mm) o
macroscópico (>3 mm) y llenos de un líquido seroso turbio (a veces hemorrágico) que le
da un color azul y microcalcificaciones. Microscópicamente presenta un revestimiento de
epitelio plano atrófico o apócrino metaplásico. El principal síntoma es dolor poco antes de
la menstruación; y originan alarma cuando son solitarios y firmes a la palpación. El
diagnóstico se confirma con PAAF.
-Fibrosis: se acompaña siempre de quistes, ya que se produce por su rotura con
liberación de su contenido líquido hacia el estroma irritándolo; esto produce fibrosis en el
estroma intralobulillar laxo, por lo que ahora se parece al estroma interlobulillar denso.
-Adenosis: es el aumento del número de acinos por lobulillo que se produce por
proliferación de conductillos y acinos sin distorsión de la arquitectura glandular,
aunque pueden estar agrandados y con calcificaciones. Existe la adenosis fisiológica
durante la lactancia, que es tejido mamario de aspecto normal y que se produce como
una respuesta exagerada frente a las influencias hormonales del embarazo.
157
 Enfermedad mamaria proliferativa sin atipía: se caracteriza por proliferación del

epitelio ductal y/o estroma, sin características citológicas o arquitecturales sugestivas de
carcinoma in situ. El riesgo de cáncer es bajo. Incluye:
-Hiperplasia epitelial sin atipía: es la presencia de >2 capas celulares sin atipía, ya
sea por un aumento en la formación de células o por una disminución en la apoptosis.
Puede ser: ductal, si se da en los conductos; o lobulillar, si se da en los acinos. Las
células adicionales llenan y distienden los conductos y los lobulillos; las luces son
irregulares como con hendiduras y las células son distintas entre sí y sin mitosis.
-Adenosis esclerosante: es el aumento del número de acinos por conducto
terminal de al menos el doble de lo normal, por proliferación de conductillos y acinos
con distorsión de la arquitectura glandular pero permanencia de la configuración
lobulillar; los acinos sufren compresión en el centro y dilatación en la periferia por la
fibrosis del estroma intralobulillar. Puede presentarse como una masa palpable, una
densidad radiológica o calcificaciones mamográficas.
-Papiloma: suele estar asociado a hiperplasia epitelial. Está formado por múltiples
ejes fibrovasculares ramificados que rodean la doble capa de epitelio y mioepitelio. Los
grandes suelen ser solitarios y se localizan en los senos galactóforos del pezón, mientras
que los pequeños suelen ser múltiples y se localizan dentro del sistema ductal. Puede
manifestarse con telorrea sanguinolenta por torsión del tallo e infarto o telorrea serosa
por bloqueos de las secreciones mamarias. Puede presentarse como masas palpables,
densidades radiológicas o calcificaciones mamográficas.
-Lesión esclerosante compleja (cicatriz radiada): tiene componentes de hiperplasia
epitelial, adenosis esclerosante y papiloma; y simula un carcinoma. Es una lesión
estrellada por proliferación del estroma, formada por un nido central de glándulas
atrapadas en un estroma hialinizado con proyecciones radiales largas en el estroma. Se
presenta como una masa palpable.
 Enfermedad mamaria proliferativa con atipía: se caracteriza por proliferación del
epitelio ductal y/o estroma, con características citológicas o arquitecturales sugestivas de
carcinoma in situ, pero estas características no son suficientes para establecer el
diagnóstico de carcinoma in situ. El riesgo de cáncer es moderado. Incluye:
-Hiperplasia epitelial con atipía: es la presencia de >2 capas celulares con atipía, ya
sea por un aumento en la formación de células o por una disminución en la apoptosis.
Puede ser: ductal (HDA), si se da en los conductos; o lobulillar (HLA), si se da en los
acinos. Las células adicionales llenan y distienden los conductos y los lobulillos pero <3
conductos por mama o <50% de acinos por lobulillo (sino ya sería carcinoma in situ ductal
o lobulillar respectivamente); las luces son regulares, a veces con espacios cribiformes,
y las células son idénticas entre sí y con mitosis.
PATOLOGÍAS NEOPLÁSICAS EPITELIALES

Los tumores epiteliales benignos conservan la capa mioepitelial.
 Papiloma intraductal: es una neoplasia epitelial glandular benigna. Es más
frecuente a los 30-50 años. Es una lesión solitaria que aparece en los conductos
galactóforos, formada por ejes de tejido conectivo rodeados por la doble capa epitelial.
Los síntomas incluyen telorragia sanguinolenta.
158
 Adenoma del pezón: es una neoplasia epitelial glandular benigna infrecuente. Es

un nódulo subyacente al pezón, que puede ulcerarse.
El carcinoma de mama es el cáncer más frecuente en la mujer; y >95% son
adenocarcinomas, los cuales se clasifican en carcinoma in situ y carcinoma invasor. Los
factores de riesgo se relacionan en su mayoría con mayor cantidad de estrógenos
circulantes, e incluyen: el sexo, ya que es más frecuente en mujeres; la edad, ya que
aumenta el riesgo con la edad (es más frecuente a los 61 años con un pico en la
perimenopausia); la raza/etnia, ya que es más frecuente en mujeres blancas no hispanas;
la edad de menarquia y menopausia, ya que aumentan el riesgo la menarca precoz
(<11 años) y la menopausia tardía (>55 años); la nuliparidad o maternidad tardía, ya
que aumenta el riesgo en mujeres sin hijos o que hayan tenido su 1° hijo después de los
35 años; familiares de 1º grado con cáncer de mama, ya que aumenta el riesgo haber
tenido una madre, hermana o hija afectada; lesiones proliferativas atípicas; toxinas
ambientales, ya que los pesticidas funcionan como estrógenos; la exposición a
radiación, ya que aumentan el riesgo los tratamientos contra el cáncer y la exposición a
una bomba atómica o un accidente nuclear; la exposición a estrógenos, ya que
aumentan el riesgo el tratamiento hormonal sustitutivo de estrógenos y la adición de
progesterona; la densidad mamaria, ya que aumenta el riesgo la alta densidad del
estroma; el carcinoma de mama contralateral o de endometrio; la dieta, ya que
aumenta el riesgo el consumo de alcohol; la obesidad, ya que hay mayor producción de
estrógenos en el tejido adiposo; y el estrés, angustia o soledad. Mientras que la
lactancia es un factor protector.
Según su etiología, se puede dividir al cáncer de mama en: familiar (hereditario, 12%),
por mutaciones en BRCA 1 y 2; o esporádico (88%), por aumento de hormonas
(estrógenos); y en ambos influyen los factores ambientales. Según su patogenia, hay 3
vías de desarrollo que clasifican al cáncer de mama en 3 tipos según el perfil genético:
vía BRCA1 (15%), en premonopausia, sin lesión precursora identificada, mal
diferenciado, basal (parecido a las células basales sin regulación génica por estrógenos),
alta respuesta a la quimioterapia y RE (-) y HER2/neu (-) (fenotipo triple negativo, se
asocia a peor pronóstico); vía P53 (20%), en jóvenes, sin lesión precursora identificada,
mal diferenciado, buena respuesta a la quimioterapia y RE (+ o -) y HER2/neu (+); y vía
BRCA2 (60%), en postmenopausia, con hiperplasia epitelial atípica como precursora, bien
diferenciado, luminal (parecido a las células luminales con genes regulados por
estrógenos), baja respuesta a la quimioterapia y RE (+) y HER2/neu (-). Los cánceres rc
de estrógenos positivo (RE+) tienen rc para estrógenos (80%), son de buen pronóstico y
pueden tratarse con tamoxifeno (bloquea los rc nucleares de estrógenos de las células
tumorales); mientras que los cánceres rc de estrógenos negativo (RE-) no tienen rc
para estrógenos (20%), no son de buen pronóstico y no pueden tratarse con tamoxifeno; y
los cánceres con gen HER2/neu positivo (HER2/neu+) tienen sobreexpresión del rc
para factor de crecimiento epidérmico (EGF); mientras que los cánceres con gen
HER2/neu negativo (HER2/neu-) no tienen sobreexpresión del rc para factor de
crecimiento epidérmico (EGF).
159
El carcinoma de mama genera diseminación local hacia piel y músculo; y da
metástasis primero por vía linfática hacia los ganglios centinela, axilares, dorsal y
supraclavicular y luego por vía sanguínea hacia pulmones, cerebro, hueso, hígado y
ovario (tumor de Krukenberg). La técnica del ganglio centinela consiste en analizar si
éste ganglio está afectado: si tiene, se realiza el vaciamiento axilar para prevenir la
diseminación; y si no tiene, se dejan los ganglios. Presenta 5 estadios anátomo-clínicos:
estadio 0, correspondiente a un carcinoma in situ; estadio I, correspondiente a un
carcinoma <2 cm sin ganglios afectados; estadio II, correspondiente a un carcinoma >2
cm sin ganglios afectados o a un carcinoma <5 cm con 1-3 ganglios afectados; estadio
III, correspondiente a un carcinoma >5 cm con 1-3 ganglios afectados, un carcinoma de
cualquier tamaño con >4 ganglios afectados o un carcinoma fijado a la pared con
afectación cutánea y >10 ganglios afectados; y estadio IV, correspondiente a un
carcinoma con metástasis a distancia. El tratamiento consiste en: cirugía del tumor e
irradiación o quimioterapia; tamoxifeno para RE (+); y trastosumap para HER/neu (+).
La sobrevida promedio es del 50% a los 10 años. El factor pronóstico indica el
tiempo de sobrevida que posee el paciente con determinada enfermedad y está
determinado por el examen anátomo-patológico del carcinoma primario y los ganglios
axilares. Los factores pronósticos mayores incluyen tamaño del tumor (grande),
carcinoma invasivo, metástasis ganglionares, metástasis a distancia, enfermedad
localmente avanzada (invasión de piel y músculo), carcinoma inflamatorio e invasión
linfovascular. Los factores pronósticos menores incluyen subtipo histológico (ductal
específico), grado histológico (III con > atipía nuclear, sin túbulos y altas mitosis), carencia
de RE y RP, perfil genético (HER2/neu -), tasa de proliferación (por citometría de flujo:
altas ciclinas) y contenido de ADN (por citometría de flujo: mucho ADN).
 Adenocarcinoma in situ (15-30%): respeta la membrana basal y conserva la capa
mioepitelial. Se clasifica como ductal o lobulillar basándose en la semejanza de los
espacios afectados con los conductos o lobulillos normales respectivamente. El riesgo de
cáncer es alto. Puede ser de 2 tipos histológicos:
-Carcinoma ductal in situ (CDIS, 80%): es un foco único (en casos de focos múltiples
están limitados a un cuadrante), es bilateral en el 10-20% de los casos, mantiene la
cohesión celular porque expresa caderina E, presenta microacinos, está asociado a
carcinoma invasivo ipsilateral (RR>10) y en la mamografía se ve como
microcalcificaciones agrupadas y espiculadas y pocas veces se palpa. El pronóstico del
CDIS se basa en: el grado histológico, que puede ser de grado I, II o III desde menos o
más agresivo; y la extensión de la lesión, que se mide. Puede ser de 2 subtipos
arquitecturales:
.Comedocarcinoma: formado por células pleomorfas con alto grado de atipía nuclear
(grado III) y áreas de necrosis central. La luz de los conductos está llena de células
tumorales con necrosis central y microcalcificaciones. Si invade a través de la membrana
basal <1 mm de estroma se denomina microinvasor.
.No comedocarcinoma: formado por células monomorfas con bajo o moderado grado
de atipía nuclear (grados I o II) y sin áreas de necrosis. Puede ser: sólido, si la luz de los
conductos está llena de células tumorales sin dejar espacios ni calcificaciones;
cribiforme, si presenta espacios redondos regulares con secreciones y
microcalcificaciones; papilar, si crece hacia la luz con un eje de tejido conectivo tapizado
160
por células atípicas y sin células mioepiteliales; o micropapilar, si presenta múltiples
papilas pequeñas creciendo hacia la luz sin un eje de tejido conectivo.
.La enfermedad de Paget es una erupción eritematosa unilateral del pezón, con una
costra escamosa y prurito, por lo que se puede confundir con un eccema. Es un CDIS que
nace de los conductos galactóforos e infiltra la epidermis, pero que está a >2 cm debajo
del pezón, y que puede transformarse en carcinoma invasor. Está formado por nidos y
cordones de células malignas (células de Paget) de amplio citoplasma que no cruzan la
membrana basal, pero alteran la barrera epitelial y permiten que el líquido extracelular
salga a la superficie del pezón.
-Carcinoma lobulillar in situ (CLIS, 20%): es multifocal y multicéntrico, es bilateral
en el 10-40% de los casos, pierde la cohesión celular porque no expresa caderina E,
presenta vacuolas intracitoplasmáticas, está asociado a carcinoma invasivo ipsi- y
contralateral (RR=5-10) y es de hallazgo accidental en la biopsia ya que no se palpa ni se
ve en la mamografía. Es más frecuente en mujeres premenopáusicas. Los acinos
parecen distendidos pero no distorsionados, porque están llenos de células tumorales
redondeadas con núcleos redondos centrales y células en anillo de sello secretoras de
mucina. Casi siempre son RE (+) y HER2/neu (-).
 Adenocarcinoma invasor (70-80%): es una neoplasia epitelial glandular maligna,
que no respeta la membrana basal y no conserva la capa mioepitelial. Fue clasificado
originalmente como ductal o lobulillar basándose en la semejanza de los espacios
afectados con los conductos o lobulillos normales respectivamente; por convención actual,
lobulillar se refiere a carcinomas de un tipo específico y ductal se refiere a carcinomas
más generales que no tienen otra designación. >50% da metástasis ganglionares
axilares, lo que puede generar linfedema, piel de naranja y carcinoma inflamatorio
(mama eritematosa y tumefacta, causada por obstrucción linfática, que simula una
mastitis). Puede ser de 7 tipos histológicos:
-Carcinoma ductal no específico invasor (80%): es un foco único (en casos de focos
múltiples están limitados a un cuadrante), es bilateral en el 10-20% de los casos,
mantiene la cohesión celular porque expresa caderina E y se palpa y se ve en la
mamografía. Macroscópicamente es una masa dura pétrea palpable por la gran
desmoplasia, de borde irregular, con pequeños focos puntiformes centrales o hileras de
estroma con elastosis de color blanco y con pequeños focos de calcificación ocasionales.
Microscópicamente puede ser: bien diferenciado, si forma túbulos prominentes,
núcleos redondos pequeños y raras figuras mitóticas; moderadamente diferenciado, si
posee grupos celulares sólidos o células infiltrantes aisladas; y mal diferenciado, si forma
nidos irregulares o láminas sólidas de células con núcleos irregulares agrandados. Puede
ser RE (+ o -) y HER2/neu (+ o -).
-Carcinoma lobulillar invasor (10%): es multifocal y multicéntrico, es bilateral en el
10-40% de los casos, pierde la cohesión celular porque no expresa caderina E y no se
palpa ni se ve en la mamografía (se debe hacer ecografía). Macroscópicamente son
masas poco palpables por la poca desmoplasia y de bordes irregulares.
Microscópicamente presenta células tumorales pequeñas y monomorfas dispuestas en
fila india, grupos sueltos o láminas y células en anillo de sello secretoras de mucina. Es
RE (+) y HER2/neu (+ o -). Da metástasis principalmente hacia peritoneo, retroperitoneo,
leptomeninges, tubo digestivo, ovarios y útero.
161
-Carcinoma medular: es un carcinoma ductal específico y es más frecuente a los 60
años. Macroscópicamente es una masa blanda por la poca desmoplasia, bien
circunscripta y de margen compresivo no infiltrante. Microscópicamente presenta
grandes células pleomorfas que forman láminas sólidas similares a sincitio, con alta
mitosis e infiltrado linfoplasmocítico y es poco diferenciado. Es RE (-) y HER2/neu (-); y
de buen pronóstico, porque si bien crece con rapidez las metástasis son raras.
-Carcinoma mucinoso o coloide: es un carcinoma ductal específico y es más
frecuente a los 71 años. Macroscópicamente es una masa blanda como gelatina, gris
pálida-azulada, bien circunscripta y de margen compresivo. Microscópicamente presenta
células tumorales con gran cantidad de mucina intracelular dispuestas en grupos e islotes
pequeños y es bien o moderadamente diferenciado. Es RE (+) y HER2/neu (-); y de
buen pronóstico, porque crece con lentitud y las metástasis son raras.
-Carcinoma tubular: es un carcinoma ductal específico y es más frecuente a los 40-
50 años. Microscópicamente presenta túbulos que se confunden con lesiones
esclerosantes benignas (la diferencia es que carece de capa mioepitelial), formaciones
apócrinas y calcificaciones dentro de las luces y es bien diferenciado. Es RE (+) y
HER2/neu (-); y de buen pronóstico.
-Carcinoma papilar: es un carcinoma ductal específico. Microscópicamente
presenta papilas o micropapilas revestidas por células atípicas sin células mioepiteliales.
El papilar es RE (+) y HER2/neu (-) y de buen pronóstico; mientras que el micropapilar
es RE (-) y HER2/neu (+) y de mal pronóstico.
-Carcinoma metaplásico: es el carcinoma ductal específico más raro. Comprende
una variedad de tipos raros de cáncer de mama, carcinomas productores de matriz,
carcinomas escamosos y carcinomas con un componente fusocelular prominente. Es RE
(-) y HER2/neu (-) y puede expresar proteínas mioepiteliales; y de mal pronóstico.
PATOLOGÍAS NEOPLÁSICAS ESTROMALES

 NEOPLASIAS INTRALOBULILLARES.
Los tumores intralobulillares pueden elaborar factores de crecimiento para las
células epiteliales, que determinan la proliferación del componente epitelial no neoplásico.
 Fibroadenoma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna del estroma
intralobulillar; y es el tumor benigno más frecuente de mama. Es más frecuente en edad
fértil; y responde a estrógenos, por lo que aumenta de tamaño en el embarazo y
disminuye en la menopausia. Macroscópicamente es un nódulo único, blanco-grisáceo,
bien delimitado, elástico, móvil, localizado en el cuadrante súperoexterno y <10 cm;
aunque pueden ser múltiples y bilaterales si son producidos por el uso de ciclosporina A
(inmunodepresor) en el trasplante renal, pero pueden sufrir regresión al suspender el
fármaco. Microscópicamente presenta tejido glandular normal y estroma fibroso
neoplásico frágil; y grandes calcificaciones lobuladas, que en la mamografía se ven
como palomitas de maíz. Puede ser: intracanalicular, si al crecer comprime los
conductos que se cierran a modo de cordones; o pericanalicular, si no comprime los
conductos que entonces quedan permeables. Si son varios nódulos se denomina
fibroadenomatosis; y si es un nódulo gigante antes de los 20 años se denomina
fibroadenoma juvenil.
162
 Tumor filodes: es una neoplasia mesenquimatosa del estroma intralobulillar, que

puede ser: beninga, si el estroma está bien diferenciado; o maligna (sarcoma filodes), si
el estroma presenta atipía. Es más frecuente a los 60 años. Macroscópicamente es un
nódulo palpable similar a una hoja, que puede ser de pocos mm hasta 15 cm deformando
la mama. Microscópicamente presenta hipercelularidad, mitosis, pleomorfismo nuclear,
sobrecrecimiento estromal y márgenes infiltrantes. El tratamiento consiste en la
extirpación con márgenes amplios o la mastectomía para evitar recidivas locales; y no
está indicada la disección de los ganglios axilares, porque las metástasis son raras.
 NEOPLASIAS INTERLOBULILLARES.
Los tumores interlobulillares incluyen tumores que también se encuentran en el tejido
conjuntivo de otros sitios del cuerpo (lipomas, angiosarcomas) y tumores propios de la
mama (hiperplasia estromal pseudoangiomatosa, miofibroblastomas).
 Tumores benignos: presentan células estromales sin un componente epitelial
acompañante. Por ejemplo miofibroblastoma y lipoma.
 Tumores malignos: la mayoría ocurren en mujeres jóvenes, son de alto grado y tienen
un pronóstico desfavorable. Por ejemplo angiosarcoma, rabdomiosarcoma y liposarcoma.
MAMA MASCULINA
La mama masculina consiste en un sistema ductal rudimentario que acaba en yemas
terminales sin formación de lobulillos, con tejido adiposo.
 Ginecomastia: es el aumento de tamaño de la mama masculina, que puede ser uni- o
bilateral. Se produce por un desequilibrio entre los estrógenos estimuladores del tejido
mamario y los andrógenos inhibidores del crecimiento del tejido mamario, por ejemplo
por cirrosis (el hígado no metaboliza los estrógenos), uso de anabólicos, menor tenor de
testosterona por edad (pubertad o edad avanzada), síndrome de Klineffelter (los testículos
no se desarrollan bien) y neoplasias testiculares de Sertoli y Leydig (productoras de
estrógenos). Macroscópicamente la mama presenta una tumefacción subareolar similar
a un botón. Microscópicamente presenta aumento del estroma y de los conductos, las
células epiteliales son bastante regulares y la formación de lobulillos es rara.
 Carcinoma: es una neoplasia epitelial glandular maligna. Tiene los mismos factores
de riesgo, perfiles genéticos, histología, diseminación, factores pronósticos y tratamiento
que el carcinoma en la mujer. Se diferencia en que el síndrome de Klineffelter se agrega
como factor predisponente, el subtipo papilar es el más frecuente, el 81% son RE (+) y
suele estar avanzado en el momento del diagnóstico con infiltración en piel y músculo.
163
UNIDAD 21: SISTEMA ENDÓCRINO

HIPÓFISIS
La hipófisis es una glándula de 0,5 gr, que duplica su peso y tamaño en el embarazo.
Está ubicada en la silla turca del esfenoides y se conecta con el hipotálamo por: su
porción posterior mediante el tallo hipofisiario, para transportar las hormonas
producidas en el hipotálamo que se liberarán en esta porción de la hipófisis; y su porción
anterior mediante el sistema portal hipofisiario, para transportar las hormonas
secretadas en el hipotálamo que actuarán en esta porción de la hipófisis para estimular o
inhibir la secreción de sus hormonas. Está formada por:
 Adenohipófisis o hipófisis anterior (80%): formada por: células acidófilas, que
comprende a las células somatotropas (50%, productoras de somatotropina o GH que
estimula el crecimiento esquelético en niños, en respuesta a la hormona hipotalámica
liberadora de GH o GHRH e inhibida por la hormona hipotalámica somatostatina) y
lactotropas (20%, productoras de prolactina o PRL que estimula la producción de leche
en las mamas, en respuesta a la hormona hipotalámica liberadora de tirotropina o TRH e
inhibida por la hormona hipotalámica dopamina); células basófilas, que comprende a las
células corticotropas (15%, productoras de adrenocorticotropina o ACTH que estimula
la producción de cortisol y hormonas sexuales en la corteza adrenal, en respuesta a la
hormona hipotalámica liberadora de adrenocorticotropina o CRH), gonadotropas (10%,
productoras de hormona folículo estimulante o FSH y hormona luteinizante o LH que
estimulan la producción de estrógenos y progesterona respectivamente en los ovarios, en
respuesta a la hormona hipotalámica liberadora de gonadotropinas o GnRH) y tirotropas
(5%, productoras de hormona estimulante de tiroides o TSH que estimula la producción
de hormonas en la tiroides, en respuesta a la hormona hipotalámica liberadora de
tirotropina o TRH e inhibida por la hormona hipotalámica somatostatina); y células
cromófobas, que no producen hormonas.
 Neurohipófisis o hipófisis posterior (20%): formada por pituicitos (células gigantes
modificadas) y prolongaciones axonales del hipotálamo, secretoras de oxitocina (que
estimula la eyección de leche en las mamas y la contracción uterina en el parto) y
hormona antidiurética o ADH (que estimula la reabsorción de agua en los riñones).
PATOLOGÍAS NO NEOPLÁSICAS DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR

 Hiperpituitarismo: es la función excesiva de la hipófisis, causando una secreción
excesiva de hormonas. Las causas pueden ser: primarias, por adenomas (75-80%),
hiperplasias (10-15%) y carcinomas (5%) hipofisiarios funcionantes; o secundarias, por
secreción ectópica de hormonas por neoplasias no hipofisiarias (síndrome
paraneoplásico) y alteraciones hipotalámicas. Se manifiesta con hiperprolactinemia (por
PRL), gigantismo-acromegalia (por GH), síndrome de Cushing (por ACTH) e
hipertiroidismo (por TSH).
 Hipopituitarismo: es la función deficiente de la hipófisis, causando una secreción
deficiente de hormonas. Se debe a la destrucción de >75% de la adenohipófisis, siendo
panhipopituitarismo cuando es del 100%. Las causas pueden ser: primarias, por
adenomas hipofisiarios no funcionantes, cirugías, radiación, apoplejía (infarto hemorrágico
de adenoma hipofisiario), inflamaciones, silla turca vacía (compresión de LCR por
164
herniación de la aracnoides) y defectos genéticos (quistes de la bolsa de Rathke); o
secundarias, por carcinomas de hipotálamo o quiasma óptico (craneofaringeoma y
gliomas), metástasis (principalmente de cáncer de mama), inflamaciones del hipotálamo
(TBC, sarcoidosis) y síndrome de Sheehan (necrosis isquémica por hemorragia
postparto). Se manifiesta con fracaso en la lactancia (por PRL), enanismo (por GH),
insuficiencia corticosuprarrenal (por ACTH), falta de caracteres sexuales
secundarios y atrofia genital (por FSH y LH) e hipotiroidismo (por TSH).
 Efecto de masa: es el efecto producido por la compresión de la hipófisis a causa de
un tumor. Puede provocar: anomalías radiológicas de la silla turca; hemianopsia
bitemporal por compresión de las fibras ópticas; cefaleas, náuseas y vómitos por
aumento de la presión endocraneana; y apoplejía hipofisiaria por infarto hemorrágico de
adenoma hipofisiario.
PATOLOGÍAS NO NEOPLÁSICAS DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR

 Diabetes insípida (central): es la secreción deficiente de ADH. Las causas pueden
ser traumatismos, neoplasias, inflamaciones, cirugías e idiopáticas. Se manifiesta con
poliuria (por la incapacidad del riñón para reabsorber el agua de la orina) y polidipsia
(por el aumento del sodio y de la osmolaridad sérica). La diabetes insípida periférica se
da por insensibilidad renal a la ADH.
 Hipersecreción de ADH: es la secreción excesiva de ADH. Las causas pueden ser
cáncer, fármacos, infecciones y traumatismos. Se manifiesta con hiponatremia (por
excesiva reabsorción renal de agua) y edema cerebral.
PATOLOGÍAS NEOPLÁSICAS DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR Y SUPRASELARES

Los tumores benignos de la hipófisis representan el 10% de los tumores
intracraneanos y el 25% de ellos se descubren en las autopsias. Son más frecuente a los
40-60 años. Se pueden clasificar según: su actividad en funcionantes (70%, si producen
hormonas) o no funcionantes (30%, si no producen hormonas); y su tamaño en
microadenomas (si miden <1 cm) o macroadenomas (si miden >1 cm, más agresivos).
Macroscópicamente es una masa blanda; es circunscripta, aunque el 30% son
invasores porque no están encapsulados e infiltran hueso, duramadre, seno cavernoso y
cerebro pero sin dar metástasis a distancia; y está confinada a la silla turca, aunque el
10-20% de los más grandes se extienden hacia la región supraselar y pueden comprimir
al quiasma óptico. Microscópicamente presenta células poligonales monomorfas (del
mismo tipo: basófilas, acidófilas o cromófobas) dispuestas en láminas o cordones en un
tejido de sostén o reticulina escaso, lo que le da consistencia gelatinosa; tienen escasas
mitosis; y los macroadenomas presentan focos de hemorragia.
Los síntomas incluyen: anomalías endócrinas, por hiperpituitarismo y en ocasiones
hipopituitarismo; y efecto de masa, como anomalías radiológicas de la silla turca,
anomalías en el campo visual, cefalea, náuseas y vómitos.
 Adenomas funcionantes (80%): son neoplasias epiteliales glandulares benignas,
que producen hiperpituitarismo y pueden producir efecto de masa. Se deben a
mutaciones en la subunidad α de las proteínas Gs, volviéndose resistentes a la GTPasa y
generando una producción de AMPc incontrolada. Generalmente producen un solo tipo de
165
hormona, pero algunos pueden producir 2 (GH+PRL principalmente) o más
(plurihormonales) aunque siempre producen una hormona predominante. Se clasifican
según la hormona producida, que se identifica por inmunohistoquímica, en:
-Lactotropo o prolactinoma (30%): es un adenoma funcionante que produce
prolactina (PRL). Macroscópicamente es propenso a la calcificación distrófica, que
puede ser desde pequeñas calcificaciones aisladas (cuerpos de psamoma) hasta una
calcificación amplia (cálculo hipofisario). Microscópicamente puede ser de:
granulación escasa (los más frecuentes), si está formado por células débilmente
acidófilas o cromófobas; o granulación abundante, si está formado por células muy
acidófilas. La secreción de PRL es efectiva y proporcional: produce hiperprolactinemia y
la concentración sérica se correlaciona con el tamaño del adenoma. La prolactinemia
produce en la mujer amenorrea, galactorrea, disminución de la libido e infertilidad y en el
hombre ginecomastia, hipogonadismo e impotencia; y puede darse en condiciones
fisiológicas de embarazo, lactancia y estrés. Suele ser microadenoma en el momento
del diagnóstico.
-Somatotropo (14%): es un adenoma funcionante que produce somatotropina (GH).
Microscópicamente puede ser de: granulación escasa, si está formado por células
cromófobas pleomorfas; o granulación abundante, si está formado por células acidófilas
monomorfas. La concentración elevada persistente de GH produce: en el niño
gigantismo (crecimiento esquelético extraordinario y proporcional, cuando las epífisis no
se han fusionado) con miopatías, artropatías e insuficiencia cardíaca; y en el adulto
acromegalia (agrandamiento de las zonas acras, cuando las epífisis ya se han fusionado)
con disfunción gonadal, diabetes mellitus, debilidad muscular, HTA, artritis, insuficiencia
cardíaca congestiva y neoplasias digestivas.
-Mixto lactotropo y somatotropo (6%): es un adenoma funcionante dimorfo que
produce prolactina (PRL) y somatotropina (GH). Es de crecimiento lento, pero más
agresivo que los adenomas puros.
-Adrenocorticotropo (14%): es un adenoma funcionante que produce
adrenocorticotropina (ACTH), aunque un porcentaje de éstos son silentes. Puede ser
de: granulación abundante, si está formado por células basófilas (los más frecuentes); o
granulación escasa, si está formado por células cromófobas. La concentración elevada
persistente de ACTH produce enfermedad de Cushing (hipercortisolismo) con HTA,
aumento de peso, obesidad central, facies en luna llena, debilidad y fatiga; y puede
producir síndrome de Nelson, que son macroadenomas post-extirpación de adrenales.
Suele ser microadenoma en el momento del diagnóstico; y tiene tendencia invasiva.
-Gonadotropo (6%): es un adenoma funcionante que produce hormona folículo
estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). No suele producir un síndrome clínico
reconocible, porque la secreción es ineficaz; pero cuando alcanza gran tamaño produce
manifestaciones neurológicas, como deterioro de la visión, cefalea, diplopía o apoplejía;
y por lo general solo produce FSH y no LH generando una carencia de ésta última,
produciendo en la mujer amenorrea y en el hombre disminución de energía y libido. Es de
crecimiento lento y sin evidencia de invasión.
-Tirotropo (1%): es un adenoma funcionante que produce hormona estimulante de
tiroides (TSH). La concentración elevada persistente de TSH produce
hipertiroidismo.
166
 Adenomas no funcionantes (20%): son neoplasias epiteliales glandulares

benignas, que producen efecto de masa y pueden producir hipopituitarismo. Pueden
ser: silentes, si producen hormonas porque presentan gránulos secretores (se tiñen) pero
no las liberan; u hormono-negativos, si no producen hormonas por lo que no presentan
gránulos secretores (no se tiñen).
Los tumores malignos de la hipófisis son neoplasias epiteliales glandulares bastante
infrecuentes. Son funcionantes, ya que producen hormonas (PRL y ACTH con mayor
frecuencia). El diagnóstico se realiza por la presencia metástasis a ganglios, hígado y
pulmones.
 CRANEOFARINGIOMA.
El craneofaringioma es una neoplasia generalmente benigna del hipotálamo
(supraselar), que representa el 1-5% de los tumores intracraneanos. Los síntomas
incluyen cefalea y trastornos visuales en adultos y retraso del crecimiento en niños.
Es de crecimiento lento, a veces invade el quiasma óptico y es de supervivencia
excelente.
Microscópicamente puede ser: adamantinomatoso, que es más frecuente en la
infancia (5-15 años) y más agresivo, presenta quistes llenos de líquido pardo-amarillento
espeso rico en colesterol, calcificaciones y queratina y está formado por nidos o cordones
de epitelio escamoso estratificado inmersos en una retícula esponjosa con disposición en
empalizada en la periferia; o papilar, que es más frecuente en adultos (>65 años) y
menos agresivo, no presenta quistes, calcificaciones ni queratina y está formado por
láminas y papilas sólidas tapizadas de epitelio escamoso bien diferenciado sin retícula
esponjosa ni disposición en empalizada.
GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides está formada por 2 lóbulos laterales unidos por un istmo central.
Está compuesta por 20-40 folículos tiroideos tapizados por un epitelio cúbico simple y
llenos de coloide (tiroglobulina), separados por tabiques fibrosos de estroma y vasos
sanguíneos. La función tiroidea se evalúa por dosaje hormonal y centellograma.
Las células epiteliales foliculares producen 2 hormonas: tiroxina, tetrayodotironina o
T4 en mayor medida y triyodotironina o T3 en menor medida, en respuesta al estímulo
de la hormona TSH de la hipófisis. Su función es aumentar el metabolismo basal,
aumentando el catabolismo de hidratos de carbono y lípidos y aumentando la síntesis de
proteínas, y también estimular el desarrollo neurológico durante la gestación y niñez.
Las células parafoliculares o C producen una hormona: la calcitonina. Su función es
disminuir la calcemia, disminuyendo su absorción intestinal, aumentando su
almacenamiento óseo y aumentando su excreción renal.
 TRASTORNOS FUNCIONALES.
 Hipertiroidismo: es la función excesiva de la tiroides, causando una secreción
excesiva de hormonas y un estado hipermetabólico; la tirotoxicosis es el aumento de
167
hormonas tiroideas sin importar la causa, mientras que el hipertiroidismo es el aumento de
hormonas tiroideas por hiperfunción tiroidea. Las causas pueden ser: primarias (con
bajas concentraciones de TSH), por hiperplasia tiroidea difusa (enfermedad de Graves,
85%), bocio multinodular hiperfuncionante y adenoma tiroideo hiperfuncionante; o
secundarias (con altas concentraciones de TSH), por adenoma tirotropo hipofisiario. Las
manifestaciones que produce son: en el metabolismo basal piel blanda, caliente,
enrojecida y sudorosa (por hiperflujo y vasodilatación), intolerancia al calor, pérdida de
peso y aumento del apetito; en el sistema cardiovascular aumento del gasto cardíaco,
taquicardia, palpitaciones y arritmias (por aumento de la demanda de oxígeno); en el
sistema neuromuscular temblor, hiperactividad, labilidad emocional, ansiedad, insomnio,
falta de concentración y debilidad muscular (por actividad excesiva del SNA simpático); en
el sistema ocular exoftalmos y retracción del párpado superior; en el aparato digestivo
hipermotilidad, malabsorción y diarrea; en el sistema osteomuscular osteoporosis (por
aumento de la resorción ósea); y en el aparato genital alteraciones menstruales.
 Hipotiroidismo: es la función deficiente de la tiroides, causando una secreción
deficiente de hormonas y un estado hipometabólico; es más frecuente en mujeres
(10:1) y aumenta con la edad. Las causas pueden ser: primarias (con altas
concentraciones de TSH), por bocio dishormonogénico (congénito, por deficiencia
endémica de yodo), ablación quirúrgica o radiación (adquirido) o tiroiditis de Hashimoto
(autoinmunitario); o secundarias (con bajas concentraciones de TSH), por
hipopituitarismo, neoplasias, traumatismos o radioterapia de hipófisis o hipotálamo. Las
manifestaciones que produce son: cretinismo en niños, común en zonas con deficiencia
de yodo (regiones montañosas) y debido a deficiencia tiroidea materna, con deterioro del
sistema osteomuscular y del SNC con retraso mental intenso, talla baja, rasgos faciales
toscos o mongoloide, lengua sobresaliente y hernia umbilical; y mixedema en adultos,
con ralentización de la actividad física y mental, apatía, intolerancia al frío, aumento de
peso, disminución del gasto cardíaco, bradicardia, disnea, constipación y piel fría y seca.
 TIROIDITIS.
La tiroiditis es la inflamación de la tiroides, que genera la mayoría de las veces un
aumento de tamaño de la glándula. Puede ser:
 Tiroiditis infecciosa: se produce por una infección autolimitada de microorganismos
(Estafilococo, Salmonella, Estreptococo), que llegan por vía sanguínea. Es más frecuente
en inmunocomprometidos.
-Morfología: puede ser aguda o crónica, pero finalmente se resuelve y quedan
algunos focos cicatrizales o de fibrosis.
-Clínica: se manifiesta con: bocio doloroso; y signos de infección como fiebre y
escalofríos.
 Tiroiditis autoinmune o enfermedad de Hashimoto: se produce por destrucción
autoinmune del tejido glandular. Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en zonas
con suficiente yodo; y es más frecuente en mujeres de 45-65 años.
-Patogenia: se debe a una alteración en la autotolerancia a los autoAg tiroideos, por lo
que se produce muerte celular mediada por: LT CD8+, que atacan a las células
foliculares; LT CD4+ (citosina), que reclutan y activan macrófagos contra las células
168
foliculares; y linfocitos NK (células dependientes de Ac) con Ac anti-tiroideos (contra rc
de TSH, tiroglobulina y peroxidasa).
-Morfología: macroscópicamente hay un aumento difuso y asimétrico del tamaño de la
glándula, la cápsula se mantiene intacta, la superficie es pálida-amarillenta, firme y
ligeramente nodular y los folículos tiroideos se atrofian. Microscópicamente se clasifica
en 2 formas de presentación: forma clásica o bociosa (la más frecuente), en que el
parénquima tiroideo se sustituye por infiltrado inflamatorio de LT y folículos linfoides
hiperplásicos de LB y el epitelio folicular se degenera porque las células epiteliales
cúbicas sufren metaplasia por células inactivas granulares y muy eosinófilas con núcleo
central (células de Hürthle); y forma fibrosante o atrófica (la menos frecuente), en que el
parénquima tiroideo se sustituye por fibrosis, hay menor componente inflamatorio y hay
mayor cantidad de epitelio degenerado (más células de Hürthle).
-Clínica: se manifiesta con: bocio difuso, asimétrico e indoloro; e hipotiroidismo,
aunque en un principio puede haber crisis de hipertiroidismo por destrucción glandular
brusca. Esta tiroiditis aumenta el riesgo de diabetes tipo 1, adrenalitis autoinmunitaria,
LES, miastenia grave, linfoma NH de células B, maltoma y carcinoma de tiroides.
 Tiroiditis granulomatosa subaguda o de De Quervain: se produce por destrucción
autolimitada (2-6 semanas) del tejido glandular, por una infección vírica principalmente
en las vías respiratorias altas (paperas, mononucleosis, sarampión). Es más frecuente en
mujeres de 40-50 años y en verano.
-Patogenia: se debe a que los Ag víricos o tiroideos liberados secundariamente al daño
por el virus estimulan a los LT CD8+, los cuales atacan a las células foliculares.
-Morfología: macroscópicamente hay un aumento difuso y asimétrico del tamaño de la
glándula, la cápsula se mantiene intacta pero puede estar adherida a estructuras
adyacentes y las zonas afectadas son pálido-amarillentas y firmes mientras que las zonas
normales son marrones y elásticas. Microscópicamente presenta 2 fases: una fase
inflamatoria activa, en la que hay abundantes neutrófilos que desorganizan los folículos
tiroideos y forman microabscesos; y una fase tardía, en la que se forman granulomas con
células gigantes multinucleadas rodeando fragmentos de coloide; y finalmente se
resuelve y quedan algunos focos cicatrizales o de fibrosis.
-Clínica: se manifiesta con: bocio difuso, asimétrico y doloroso; e hipertiroidismo
por destrucción glandular brusca, aunque puede evolucionar a hipotiroidismo. Puede
simular una faringitis por el dolor y acompañarse de fiebre. La captación de yodo está
disminuida.
 Tiroiditis linfocitaria subaguda: se produce por destrucción autoinmune
autolimitada del tejido glandular (como una tiroiditis de Hashimoto pero leve). Es más
frecuente en mujeres de mediana edad y en el postparto.
-Patogenia: se produce por un proceso autoinmune desconocido, en el que hay Ac
contra la peroxidasa tiroidea.
-Morfología: macroscópicamente hay un ligero aumento difuso y simétrico del tamaño
de la glándula. Microscópicamente el parénquima tiroideo se sustituye por infiltrado
inflamatorio de LT y folículos linfoides hiperplásicos de LB; y hay alteración y colapso
irregular de los folículos, pero no presenta células de Hürthle ni fibrosis.
169
-Clínica: se manifiesta con bocio difuso, simétrico e indoloro; e hipertiroidismo por
destrucción glandular brusca, aunque a veces puede evolucionar a hipotiroidismo
(enfermedad de Hashimoto). La captación de yodo está disminuida.
 Tiroiditis fibrosa o de Riedel: es rara y es más frecuente en hombres adultos.
-Patogenia: la etiología es desconocida, pero se cree que podría ser autoinmune.
-Morfología: macroscópicamente hay una disminución del tamaño de la glándula, la
cápsula se encuentra comprometida por lo que está adherida a estructuras adyacentes y
presenta una consistencia dura leñosa. Microscópicamente el parénquima tiroideo se
sustituye por fibrosis, presenta infiltrado inflamatorio de LT y hay células de Hürthle.
-Clínica: se manifiesta con atrofia glandular, hipotiroidismo, disnea, disfagia y
parálisis del recurrente laríngeo. Puede simular un carcinoma de tiroides por la
adhesión a tejidos.
 ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW.
La enfermedad de Graves-Basedow es la hiperplasia parenquimatosa difusa
autoinmune de la tiroides, que genera un aumento de tamaño de la glándula. Es la causa
más frecuente de hipertiroidismo; y es más frecuente en mujeres de 20-40 años.
En cuanto a la patogenia, se produce por una alteración en la autotolerancia a los
autoAg tiroideos, por lo que se producen Ac que generarán hipertiroidismo como: Ig
estimulante de tiroides, que se une al rc de TSH simulando su acción; Ig estimulante
del crecimiento tiroideo, que genera hiperplasia; e Ig inhibidora de unión rc-TSH,
algunas de las cuales simulan la acción de la TSH mientras que otras inhiben la función
de la TSH. También se producen Ac contra el rc de TSH de los fibroblastos
preadipocíticos que generan: oftalmopatía, por aumento del volumen del tejido conectivo
retroorbitario y de los músculos extraoculares, debido a infiltración linfocitaria, edema
inflamatorio y tumefacción de los músculos extraoculares, acumulación de
componentes de la MEC (glucosaminoglucanos) y aumento del número de adipocitos;
y dermopatía por engrosamiento de la dermis, debido a acumulación de componentes
de la MEC (glucosaminoglucanos) e infiltración linfocitaria.
Macroscópicamente hay un aumento simétrico del tamaño de la glándula por hipertrofia
e hiperplasia difusa de las células epiteliales foliculares y presenta una consistencia
carnosa-blanda como el músculo. Microscópicamente el parénquima tiroideo se
sustituye por infiltrado inflamatorio de LT, folículos linfoides hiperplásicos de LB y fibrosis;
el epitelio folicular presenta pseudopapilas pequeñas (carecen de eje fibrovascular) por la
hiperplasia, las células epiteliales cúbicas se hacen cilíndricas y el coloide es pálido y
escaso; y hay aumento del flujo sanguíneo y de la actividad simpática de la glándula.
Los síntomas incluyen: bocio difuso, simétrico e indoloro; hipertiroidismo;
oftalmopatía con exoftalmos; y dermopatía con mixedema pretibial. La captación de
yodo está aumentada.
 BOCIO.
El bocio es el aumento de tamaño de la tiroides debido a un intento de compensación
funcional glandular por deterioro de la síntesis de hormona tiroidea. Se clasifica según su
función en:
170
 Bocio hipertiroideo (tóxico): VER MÁS ARRIBA EN ENFERMEDAD DE GRAVES-

BASEDOW
 Bocio normotiroideo: la concentración de T3 y T4 es normal, pero la concentración de
TSH suele estar aumentada (estado eutiroideo, termina llevando a hipotiroidismo)
causando hipertrofia e hiperplasia de las células epiteliales foliculares. Puede ser:
endémico (el más frecuente), si afecta a >10% de la población y es debido a baja
concentración de yodo (principalmente en zonas montañosas o alejadas del mar, aunque
actualmente disminuyó su incidencia por el uso de sal yodada), siendo más frecuente en
mujeres; o esporádico (el menos frecuente), si afecta sin importar el área geográfica y es
debido a defectos enzimáticos hereditarios o alimentos bociógenos, siendo más frecuente
en mujeres jóvenes. Se clasifica según su morfología en:
-Difuso (no tóxico): aumenta el tamaño de toda la glándula por igual sin formación de
nódulos (simétrico). Microscópicamente presenta 2 fases: una fase hiperplásica, en
que el crecimiento de la glándula es a expensas de la formación de nuevos folículos
(células cilíndricas que pueden formar pseudopapilas) con escaso coloide; y una fase
coloide, en que el crecimiento de la glándula es a expensas de la acumulación de
coloide en los folículos ya formados (células planas).
-Multinodular (puede ser tóxico): aumenta el tamaño de la glándula de manera
irregular en forma de nódulos (asimétrico); a diferencia de los tumores no presentan
cápsula completa ni parénquima residual. Es consecuencia de un bocio difuso de larga
evolución: la rápida fase hiperplásica con la posterior fase coloide crea tensiones en los
folículos, los cuales pueden romperse junto con los vasos llevando a la formación de
fibrosis, hemorragias, calcificaciones, nódulos de parénquima y microquistes.
Microscópicamente presenta folículos con abundante coloide tapizados por epitelio
plano y zonas de hiperplasia folicular acompañadas de cambios degenerativos. Puede
aparecer bruscamente generando hipertiroidismo (síndrome de Plummer) por
crecimiento de un nódulo autónomo (secretor de hormonas); y produce el aumento de
tamaño de tiroides más extremo (hasta 2 kg), que puede confundirse con una neoplasia y
generar efecto de masa con disnea, disfagia y síndrome de la vena cava superior.
 Bocio hipotiroideo (no tóxico): VER MÁS ARRIBA EN ENFERMEDAD DE
HASHIMOTO
Los tumores primarios son más frecuentes y son más frecuentes en la mujer y
aumentan con la edad. Se presentan generalmente como nódulos, y la mayoría los
nódulos de tiroides son no neoplásicos o neoplásicos benignos; en general, los nódulos
tienen más probabilidad de ser neoplásicos si son solitarios y en hombres jóvenes. Los
nódulos se clasifican según su captación de yodo en el centellograma en: calientes,
que suelen ser benignos (captan yodo porque son funcionantes); y fríos, que suelen ser
malignos (no captan yodo porque son no funcionantes).
Los tumores secundarios son menos frecuentes y representan al 1% de los malignos.
El diagnóstico de los nódulos tiroideos se realiza por evaluación morfológica
mediante PAAF, la cual: reduce el número de pacientes que requiere cirugía tiroidea en
un 50%, aumenta el rédito de diagnóstico de malignidad en tiroidectomías en 2-3 veces y
disminuye el costo del manejo de nódulos tiroideos en más del 25%.
171
 NEOPLASIAS BENIGNAS (90%).
 Adenoma folicular: es una neoplasia epitelial glandular benigna, que deriva del
epitelio folicular; y representa el 40% de los nódulos solitarios de tiroides. Suele ser no
funcionante.
-Patogenia: se produce por mutaciones en el rc de TSH.
-Morfología: macroscópicamente es un nódulo único, sólido, esférico, <4 cm,
encapsulado, bien delimitado, gris-blanco o rojo-marrón y los de mayor tamaño con zonas
de hemorragia, fibrosis, calcificación y cambios quísticos; a diferencia del bocio presentan
cápsula completa y parénquima residual. Microscópicamente presenta folículos de igual
forma y tamaño (a diferencia del carcinoma folicular), no hay pleomorfismo celular y las
mitosis son pocas. Existen algunas variantes: de Hürthle, que presenta folículos con las
células de Hürthle; y atípico, que presenta pleomorfismo celular como un carcinoma (pero
no infiltra cápsula ni vasos).
-Clínica: es indoloro. En el centellograma suele ser una masa fría (no capta yodo
porque es no funcionante). El diagnóstico definitivo se realiza por análisis de la cápsula
(debe estar intacta). No predispone a carcinoma.
 NEOPLASIAS MALIGNAS (10%).

Los tumores malignos son más frecuentes en mujeres, pero en la infancia la proporción
hombre-mujer es igual. Se clasifican en: derivados de las células foliculares, como el
carcinoma papilar, carcinoma folicular y carcinoma anaplásico; o derivados de las
células parafoliculares, como el carcinoma medular. Presentan 4 estadios anátomo-
clínicos: estadio I, cuando es limitado a la glándula tiroides; estadio II, cuando no está
adherido a estructuras adyacentes, pero hay afectados ganglios cervicales desplazables;
estadio III, cuando está adherido a estructuras adyacentes o hay afectados ganglios
cervicales no desplazables; y estadio IV, cuando tiene metástasis a distancia.
 Carcinoma papilar (80%): es una neoplasia epitelial glandular maligna, que deriva
del epitelio folicular. Es más frecuente a los 25-50 años; y está asociado a exposición
previa a radiación ionizante. Suele ser no funcionante.
-Morfología: macroscópicamente puede ser multifocal con focos muy pequeños o un
nódulo único <10 cm, carece de cápsula, puede ser bien delimitado o infiltrante y tiene
una superficie papilar con zonas de fibrosis, calcificación y quísticas. Microscópicamente
presenta: papilas ramificadas con un eje de tejido conectivo revestido por una sola capa
de epitelio cúbico si son bien diferenciados o varias capas de epitelio con intensa atipía e
invasión del eje si son mal diferenciados; núcleos sin nucléolos y con cromatina laxa por
lo que parecen vacíos (en vidrio esmerilado u ojo de Annie la huerfanita), con
pseudoinclusiones intranucleares eosinófilas e invaginaciones de la membrana nuclear
que simulan hendiduras en granos de café; y cuerpos de Psamoma, que no suelen
estar presentes en las demás neoplasias tiroideas, por lo que si se encuentra en la
tiroides o en un tejido peritiroideo sospechar siempre de un carcinoma papilar oculto.
Existen muchas variantes: microcarcinoma papilar, que mide <1cm; folicular, que
posee arquitectura folicular, suele tener cápsula y es de mejor pronóstico; de células
altas, que posee células cilíndricas y es de peor pronóstico; y esclerosante difuso, que
posee un patrón papilar mezclado con zonas sólidas con nidos de metaplasia escamosa.
172
-Clínica: en un principio es asintomático, pero en estadios avanzados se manifiesta
con ronquera, disfagia, tos o disnea. Da metástasis por vía linfática a los ganglios
cervicales, pero la afectación de un único ganglio cervical no influye en el pronóstico. En
el centellograma suele ser una masa fría (no captan yodo porque es no funcionante). El
diagnóstico definitivo se realiza por análisis del núcleo (vidrio esmerilado,
psuedoinclusiones y hendiduras en granos de café); y se realiza PAAF para diferenciarlo
del folicular. Tiene excelente pronóstico, con una sobrevida del 95% en 10 años.
 Carcinoma folicular (10%): es una neoplasia epitelial glandular maligna, que deriva
del epitelio folicular. Es más frecuente a los 40-60 años y en zonas con deficiencia de
yodo. Suele ser no funcionante.
-Morfología: macroscópicamente es un nódulo único, encapsulado, puede ser bien
delimitado o infiltrante, gris-amarillo o rosado, translúcido por folículos grandes llenos de
coloide y a veces con zonas de fibrosis y calcificación. Microscópicamente presenta
folículos de diversas formas y tamaños (a diferencia del adenoma folicular), cambios
degenerativos, células bastante uniformes y algunas células de Hürthle.
-Clínica: es indoloro. Da metástasis por vía sanguínea a hueso, pulmón e hígado. En
el centellograma suele ser una masa fría (no capta yodo porque es no funcionante). Se
realiza PAAF para diferenciarlo del papilar. Tiene mal pronóstico, con una sobrevida del
45% en 10 años, aunque es del 90% si hay invasión mínima y 0% si hay invasión amplia.
 Carcinoma anaplásico (5%): es una neoplasia epitelial glandular maligna, que
deriva del epitelio folicular; y es el más agresivo. Es más frecuente a los 65 años. El
75% se forman de novo y el 25% evolucionan desde un carcinoma papilar o folicular.
-Morfología: macroscópicamente es una gran masa que produce grandes
consecuencias locales. Microscópicamente presenta células muy anaplásicas como
células gigantes pleomorfas similares a osteoclastos, células fusiformes con aspecto
sarcomatoso y células mixtas.
-Clínica: en un principio es asintomático, pero en estadios avanzados se manifiesta
con disnea, disfagia, ronquera y tos. Es difícil de tratar, ya que ya dio metástasis en el
momento del diagnóstico (principalmente a cuello y pulmón); y la mortalidad es del 100%
antes del año de diagnóstico.
 Carcinoma medular (5%): es una neoplasia maligna del sistema neuroendócrino,
que deriva de las células parafoliculares o C. El 70% es esporádico, que es más
frecuente a los 50-70 años; y el 30% es familiar (hereditario, MEN-2), que es más
frecuente a los 20 años. Es funcionante y secreta calcitonina, y algunos también
serotonina, ACTH o VIP.
-Morfología: macroscópicamente el esporádico es un nódulo único y el familiar es
multifocal y bilateral, puede ser bien delimitado o infiltrante, firme, gris pálido a marrón y
con zonas de necrosis y hemorragia. Microscópicamente presenta depósitos amiloides
acelulares en el estroma que derivan de la calcitonina, células fusiformes poligonales y el
familiar también hiperplasia multicéntrica de células C.
-Clínica: se manifiesta: el esporádico con una masa en el cuello, con síntomas como
disfagia o ronquera; y el familiar con síntomas localizados. Da metástasis tanto por vía
linfática como por vía sanguínea. El esporádico es de mejor pronóstico, mientras que el
familiar tiene una sobrevida del 50% a los 5 años.
173
GLÁNDULAS PARATIROIDES
Las glándulas paratiroides son 4 glándulas de 35-40 mg cada una, 2 de cada lado de
la glándula tiroides. Están formadas por parénquima graso y células principales
(basófilas y poligonales con núcleos uniformes, redondos y centrales) productoras de
PTH, células oxífilas (eosinófilas y grandes) y células claras (aspecto de agua clara). La
paratohormona (PTH) tiene como función aumentar la calcemia, aumentando su
absorción intestinal y su reabsorción renal, disminuyendo su almacenamiento óseo y
estimulando la conversión de vitamina D a su forma activa en los riñones.
 Hiperparatiroidismo: es la función excesiva de las paratiroides, causando una
secreción excesiva de paratohormona. Las causas pueden ser: primarias, por
adenoma (80%), hiperplasia (15%) o carcinoma (5%) paratiroideos funcionantes;
secundarias, por insuficiencia renal crónica, déficit de vitamina D o síndrome de
malabsorción; o terciarias, que son secundarias de larga evolución que una vez
solucionadas se vuelven primarias. Las manifestaciones que produce son: en el sistema
osteomuscular osteoporosis, osteítis fibroquística y fracturas patológicas; en el aparato
urogenital nefrolitiasis, nefrocalcinosis y poliuria; en el sistema digestivo litiasis biliar,
úlcera péptica y pancreatitis aguda; y en el sistema neuromuscular depresión y
convulsiones; aunque lo más frecuente es que sea de hallazgo accidental en análisis de
rutina (hipercalcemia asintomática).
 Hipoparatiroidismo: es la función deficiente de las paratiroides, causando una
secreción deficiente de paratohormona. Es infrecuente. Las causas son extirpación
quirúrgica, ausencia congénita, familiar o idiopático (probablemente autoinmune). Las
manifestaciones que produce son: en el sistema neuromuscular irritabilidad
neuromuscular, inestabilidad emocional, ansiedad, depresión, estados confusionales,
alucinaciones, psicosis franca, calcificaciones intracraneales, parkinsonismo, aumento de
la presión intracraneana y edema de papila; en el sistema ocular cataratas; en el
sistema cardiovascular defectos de conducción; y en la boca anomalías dentarias (en
niños); y en los análisis se evidencia hiperfosfatemia e hipocalcemia.
 Hiperplasia: es el crecimiento difuso de las paratiroides, principalmente por
hiperplasia de las células principales, pero también de células claras. Puede ser:
esporádica, que es más frecuente; o familiar (hereditario, MEN-1 o 2A), que es menos
frecuente. Presenta áreas sin tejido adiposo, islotes de células oxífilas y bandas fibrosas.
 Adenoma: es una neoplasia epitelial glandular benigna, que se localiza
principalmente en las paratiroides inferiores (75%), pero también en las paratiroides
superiores (15%) o en ubicaciones anómalas (10%) como mediastino, tiroides y
esófago; y las glándulas no afectadas suelen tener tamaño normal o estar atróficas.
Macroscópicamente es un nódulo único, de tamaño variable, encapsulado, bien
circunscripto, blando, liso o ligeramente lobulado, pardo-grisáceo y que puede presentar
hemorragia, calcificación y degeneración quística. Microscópicamente presenta
principalmente células principales en un patrón difuso, pero también puede formar nidos,
174
folículos y pseudopapilas; hay LB y LT, tejido comprimido no neoplásico, puede haber
cambios nucleares notorios (como hipercromasia) y sin mitosis o muy pocas.
 Carcinoma: es una neoplasia epitelial glandular maligna. Macroscópicamente es
una masa pequeña, irregular, firme, blanco-grisácea, circunscripta o invasiva, rodeada por
una reacción fibrosa densa y adherida a estructuras vecinas o con infiltración.
Microscópicamente presenta células uniformes y fusiformes en un patrón trabecular con
bandas fibrosas densas, hay muchas mitosis y presenta invasión capsular y vascular. Da
metástasis por vía linfática solo a ganglios regionales (no a distancia); la sobrevida es
prolongada y la muerte se produce por complicaciones el hiperparatiroidismo. El
diagnóstico definitivo se realiza por análisis de la cápsula (debe haber invasión) y las
metástasis.
CORTEZA ADRENAL
La corteza de las glándulas suprarrenales tiene 3 zonas:
 Zona glomerular: es la más externa y representa el 10% de toda la corteza. Las
células se agrupan formando glomérulos y producen aldosterona, un mineralocorticoide
que aumenta la volemia aumentando la reabsorción de agua y expulsando potasio en los
riñones, en respuesta a la angiotensina II (por SRAA).
 Zona fascicular: es la media y representa el 75% de toda la corteza. Las células se
agrupan formando columnas y producen cortisol, un glucocorticoide que aumenta la
glucemia disminuyendo los GLUT4 en los músculos y aumentando la gluconeogénesis,
lipogénesis y lipólisis (además estimula la resorción ósea, tiene efecto antiinflamatorio y
en dosis altas funciona como inmunodepresor), en respuesta a la ACTH.
 Zona reticular: es la más interna y representa el 15% de toda la corteza. Las células
se agrupan formando redes y producen andrógeno, un esteroide que aumenta el
desarrollo de los caracteres sexuales masculinos y femeninos convirtiéndose en
testosterona en los testículos y en estrógeno en los ovarios respectivamente, en
respuesta a la ACTH.
 HIPERADRENALISMO.
El hiperadrenalismo es la función excesiva de la corteza suprarrenal, causando una
secreción excesiva de hormonas. Según la zona de la corteza afectada puede ser:
 Hipercortisolismo (síndrome de Cushing): es la función excesiva de la zona
fascicular, causando una secreción excesiva de cortisol. Las causas pueden ser:
primarias endógenas (15% de endógenas, con bajas concentraciones de ACTH e
hiperplasia unilateral con atrofia contralateral), por adenoma, carcinoma o hiperplasia
suprarrenales; secundarias endógenas (85% de endógenas, con altas concentraciones
de ACTH e hiperplasia bilateral), por adenoma adrenocorticotropo hipofisiario o secreción
ectópica de ACTH por neoplasias no hipofisiarias (síndrome paraneoplásico, por
carcinoma microcítico pulmonar por ejemplo); o secundarias exógenas (las más
frecuentes, con bajas concentraciones de ACTH y atrofia bilateral), por administración de
glucocorticoides.
175
-Morfología: la hipófisis sufre alteraciones, independientemente de la causa: el
citoplasma granular basófilo normal de las células productoras de ACTH se vuelve más
homogéneo y pálido (cambio hialino de Crooke), lo que se debe a la acumulación de
filamentos intermedios de queratina en el citoplasma.
-Clínica: se manifiesta con HTA, aumento de peso, distribución centrípeta de la grasa
(cara de luna llena, giba dorsal o de búfalo y obesidad central), debilidad muscular, fatiga,
diabetes, osteoporosis, equimosis, mala cicatrización, estrías violáceas abdominales,
mayor riesgo de infecciones, cambio de ánimo, depresión, psicosis franca e hirsutismo y
trastornos menstruales.
 Hiperaldosteronismo: es la función excesiva de la zona glomerular, causando una
secreción excesiva de aldosterona. Las causas pueden ser: primarias (con bajas
concentraciones de renina con supresión de SRAA), por hiperplasia idiopática bilateral
(60%), adenoma o carcinoma suprarrenal (30%) o corregible con glucocorticoides (10%,
el gen de aldosterona queda bajo el promotor de ACTH por lo que los corticoides generan
retroalimentación negativa); o secundarias (con altas concentraciones de renina por
activación de SRAA), por descenso de la perfusión renal (nefroesclerosis, estenosis
arterial renal), hipovolemia arterial y edemas (insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis,
síndrome nefrótico) o embarazo (inducido por estrógenos).
-Clínica: se manifiesta con HTA (por reabsorción de sodio), debilidad muscular,
parestesia y tetania (por excreción de potasio) y riesgo de arritmias mortales.
 Síndrome adrenogenital: es la función excesiva de la zona reticular, causando una
secreción excesiva de andrógenos. Las causas pueden ser: puras, por carcinomas o
adenomas suprarrenales secretores de andrógenos (asociados a hipercortisolismo y
virilización); o componentes del Cushing, por hiperplasia adrenal congénita (HAC).
-Clínica: se manifiesta con virilización o feminización.
 HIPOADRENALISMO.
El hipoadrenalismo o insuficiencia córticosuprarrenal es la función deficiente de la
corteza suprarrenal, causando una secreción deficiente de hormonas. Puede ser:
 Hipoadrenalismo primario agudo: las causas son crisis precipitadas por estrés en
insuficiencia crónica, supresión brusca del tratamiento de glucocorticoides, destrucción
hemorrágica suprarrenal masiva en partos traumáticos, coagulación intravascular
diseminada o complicación de bacteriemias (síndrome de Waterhouse-Friderichsen,
caracterizado por infección bacteriana grave, hipotensión y shock circulatorio, coagulación
intravascular diseminada y hemorragia masiva).
-Morfología: toda la corteza se encuentra hemorrágica.
-Clínica: se manifiesta con fiebre, hemorragia cutánea (púrpuras), hipotensión y shock
que puede llevar a la muerte.
 Hipoadrenalismo primario crónico (enfermedad de Addison): las causas son
adrenalitis autoinmune (70%, MEN-2), metástasis de pulmón y mama (20%) o infecciones
de TBC, micosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y SIDA con CMV/Kaposi (10%). Hay
aumento de ACTH, pero disminución de aldosterona y cortisol.
-Morfología: la corteza presenta atrofia de las glándulas y el parénquima cargado de
linfocitos.
176
-Clínica: se manifiesta cuando se encuentra comprometida >90% de la corteza con
debilidad y fatiga, pérdida de peso, náuseas y vómitos, diarrea, hiperpigmentación,
hiperpotasemia e hiponatremia, hipotensión e insuficiencia aguda ante estrés que puede
llevar a la muerte.
 Hipoadrenalismo secundario crónico: las causas son carcinoma, infecciones,
infartos o irradiación en hipotálamo o hipófisis. Hay disminución de ACTH y cortisol,
pero aldosterona normal.
-Morfología: la corteza presenta atrofia de las glándulas, pero se respeta la zona
glomerular.
-Clínica: se manifiesta de forma similar a la enfermedad de Addison, pero sin
hiperpigmentación.
 Hiperplasia adrenal congénita (HAC): comprende un grupo de trastornos
hereditarios con deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa (implicada en la biosíntesis de
cortisol y aldosterona), que llevan a una deficiencia de cortisol, que aumenta por
retroalimentación positiva la secreción de ACTH, que provoca hiperplasia suprarrenal
bilateral con exceso de síntesis de andrógenos. Se produce por mutaciones
autosómicas recesivas. Presenta 3 síndromes virilizantes: síndrome con pérdida de
sal, en el que hay un déficit total de la enzima produciendo deficiencia de cortisol y
aldosterona, con pérdida de sal, hiponatremia e hiperpotasemia que provocan acidosis,
hipotensión, shock cardiovascular y muerte; síndrome simple, en el que hay un déficit
parcial de la enzima produciendo solo deficiencia de cortisol y aumento de
andrógenos, sin pérdida de sal; y síndrome no clásico, en el que hay un déficit leve de
la enzima produciendo un leve aumento de andrógenos, que puede ser asintomático o
manifestarse con hirsutismo e irregularidades menstruales.
 Adenoma: es una neoplasia epitelial glandular benigna. Puede ser: funcionante
(menos frecuente), con atrofia cortical y asociado a hiperaldosteronismo y síndrome de
Cushing; o no funcionante (más frecuente), sin atrofia cortical; no es posible
distinguirlos por los rasgos morfológicos, pero sí por la clínica. Macroscópicamente es
un nódulo bien delimitado y amarillo-marrón por la presencia de lípidos.
Microscópicamente presenta células similares a las de la corteza con núcleos pequeños,
aunque puede haber cierto grado de pleomorfismo, y las mitosis son escasas. La mayoría
suelen ser de hallazgo accidental.
 Carcinoma: es una neoplasia epitelial glandular maligna. Es más frecuente en
niños; y suele ser funcionante y asociado a virilización. Macroscópicamente es una
lesión grande, invasiva y mal delimitada, amarilla y con zonas de necrosis, hemorragia y
quistes. Microscópicamente presenta células bien diferenciadas similares a las del
adenoma cortical o células gigantes monstruosas y bizarras. Tiene tendencia a invadir la
vena suprarrenal y la vena cava; y da metástasis por vía linfática a ganglios regionales y
periaórticos y por vía sanguínea a los pulmones y otras vísceras.
177
MÉDULA ADRENAL
La médula de las glándulas suprarrenales contiene: células cromafines de tipo
neuroendócrinas, productoras de adrenalina y noradrenalina; y células nerviosas
ganglionares autónomas, por lo que se la considera un ganglio del SNA simpático.
 Feocromocitoma: es una neoplasia de células cromafines infrecuente. Está
asociado a neurofibromatosis, estenosis de arteria renal, paragangliomas, neoplasias
adrenales corticales o Von Hippel Lindau. Puede ser: esporádico (90%), que es más
frecuente a los 40-60 años y es unilateral y benigno; o familiar (hereditario MEN-2,
10%), que es más frecuente en niños y es bilateral y maligno.
-Morfología: macroscópicamente es una masa encapsulada, con trabéculas que
parten desde la cápsula dividiéndola en lóbulos y los de mayor tamaño pueden tener
zonas de hemorragia, necrosis y quistes. Microscópicamente presenta células que se
parecen a las cromafines normales con cromatina nuclear granulada (núcleo en sal y
pimienta) agrupadas en nidos pequeños con abundantes sinusoides. Los malignos sólo
se diferencian por la presencia de metástasis por vía linfática a ganglios regionales y por
vía sanguínea a hígado, pulmón y hueso.
-Clínica: se manifiesta con HTA, siendo el 25% paroxística (con taquicardia,
palpitaciones, cefalea, sudoración y temblor por descarga brusca de adrenalina) y el 75%
sostenida; y complicaciones de la HTA como dolor abdominal o torácico, náuseas y
vómitos, insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar, IAM, fibrilación ventricular y
accidentes cerebrovasculares. Los malignos tienen una sobrevida de 3 años.
 Neuroblastoma: es una neoplasia maligna de células neuronales, que se localiza
en cualquier porción del SNA simpático, pero principalmente en la médula adrenal o
ganglios retroperitoneales. Es más frecuente en <4 años; y es el tumor extracraneal sólido
más frecuente de la infancia. Suele ser esporádico, pero puede ser familiar
(hereditario). Produce catecolaminas.
-Morfología: macroscópicamente es una masa blanda y grisácea, bien delimitada o
infiltrante, de tamaño muy variable y los de mayor tamaño con zonas de necrosis y
hemorragia. Microscópicamente presenta células primitivas pequeñas con escaso
citoplasma y núcleos oscuros, que forman rosetas de Homer Wright (centro eosinófilo
con prolongaciones fibrilares neuríticas) y con muchas mitosis.
-Clínica: da metástasis por vía linfática a ganglios regionales y por vía sanguínea a
hígado, pulmón, hueso, SNC, ovario/testículo y periorbitaria. Es agresivo y de mal
pronóstico.
178
UNIDAD 22: SISTEMA OSTEO-ARTRO-

MUSCULAR
HUESOS
Los huesos están formados por: periostio, que cubre la superficie externa del hueso,
excepto las superficies articulares e inserciones de ligamentos, con vasos y células
osteoprogenitoras; y endostio, que forma el hueso interno, con células del estroma de la
médula o que derivan de osteoblastos en reposo. Y tienen: una diáfisis, que comprende
el cuerpo del hueso con la cavidad medular y el hueso compacto o cortical; 2 epífisis,
que comprenden los extremos del hueso con hueso esponjoso o trabecular; y 2
metáfisis, que comprenden la unión de la diáfisis con la epífisis.
El tejido óseo está formado por: matriz, dividida en orgánica (35%) con osteoide
(colágeno tipo I y glucosaminoglucanos) y mineral (65%) con hidroxiapatita (calcio y
fosforo); y células, divididas en osteoblastos (células formadoras), osteocitos (células
maduras) y osteoclastos (células destructoras). Y puede ser: laminar, que es maduro y
resistente (en adultos); o reticular, que es inmaduro y poco resistente (en el feto).
 ALTERACIONES DE LA MATRIZ.
 Osteogénesis imperfecta (“huesos de cristal”): es un trastorno hereditario con
deficiencia en la síntesis de colágeno tipo I, que afecta principalmente al hueso, pero
también articulaciones, ojos, oídos, piel y dientes.
-Patogenia: se produce por mutaciones autosómicas dominantes en los genes que
codifican las cadenas α1 y α2 del colágeno.
-Morfología: los huesos presentan adelgazamiento cortical y atenuación de las
trabéculas, lo que constituye un tipo de osteoporosis; las articulaciones, los tendones y
los ligamentos se vuelven laxos, generando dislocaciones; en los ojos la esclera se vuelve
delgada y azul, porque transparenta el humor vítreo; en los oídos se produce fractura de
los huesecillos; y los dientes se vuelven hipoplásicos, deformes y azulados.
-Clínica: presenta 4 subtipos clínicos: tipo I, que se caracteriza por fracturas en la
infancia que disminuyen en frecuencia tras la pubertad y pueden tener escleróticas
azules, hipoacusia, defecto neurosensitivo e imperfecciones dentales y tiene una
esperanza de vida normal; tipo II, que se caracteriza por fragilidad ósea extrema con
múltiples fracturas en la etapa intrauterina y es mortal durante la gestación o en el período
perinatal; tipo III, que se caracteriza por retraso del crecimiento, fracturas múltiples,
cifoscoliosis, escleróticas azules, hipoacusia y dentiogenia imperfecta y es progresiva
deformante pero compatible con la supervivencia; y tipo IV, que se caracteriza por
fracturas posnatales, escleróticas normales, fragilidad ósea moderada, talla baja y
dentiogenia imperfecta ocasional y es compatible con la supervivencia.
 Osteoporosis: es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por baja
masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, generando fragilidad ósea y
susceptibilidad a las fracturas. La osteopenia es una baja masa ósea menor que la
normal pero mayor que la osteoporosis; es el estadio previo de la osteoporosis. Puede
ser: localizada, si afecta a un hueso o región, generalmente por desuso de una
extremidad; o generalizada, si afecta a todos los huesos, por enfermedad ósea
179
metabólica. Y puede ser: primaria, por postmenopausia, vejez o idiopática; o secundaria,
por trastornos endócrinos (hiperparatiroidismo, hiper o hipotiroidismo, hipergonadismo,
diabetes tipo I), neoplasias (mieloma múltiple, carcinomatosis), trastornos digestivos
(malnutrición, malabsorción, deficiencia de vitaminas C o D), medicamentos
(corticoesteroides, alcohol, quimioterapia, anticoagulantes) u otros (inmovilización,
enfermedad pulmonar, anemia).
-Patogenia: se produce por un desequilibrio entre la formación y la resorción óseas, que
puede deberse a: factores hereditarios, por mutaciones en genes de RANKL, OPG,
RANK, CPH, rc de estrógeno, rc de vit D y LRP5; edad, ya que en personas ancianas hay
una disminución de la formación ósea por incapacidad de los osteoblastos; actividad
física escasa, ya que las fuerzas mecánicas del ejercicio estimulan el remodelado óseo
normal; estado nutricional, ya que la deficiencia de calcio produce alta concentración de
PTH y baja concentración de vit D estimulando la resorción y disminuyendo la formación
ósea; e influencias hormonales, ya que en mujeres postmenopáusicas hay una
aceleración de la resorción ósea por deficiencia de estrógenos.
-Morfología: los huesos se vuelven porosos y presentan: pérdida, adelgazamiento y
falta de conexión entre las trabéculas óseas; adelgazamiento del hueso esponjoso y falta
de conexión generando microfracturas y colapso; y resorción subperióstica y endóstica
generando adelgazamiento de la cortical y ensanchamiento de los sistemas haversianos.
-Clínica: puede ser asintomática hasta etapas avanzadas y manifestarse con:
fracturas, principalmente del cuello femoral, pelvis o vértebras con dolor; y
microfracturas vertebrales con pérdida de altura, lordosis lumbar y cifoscoliosis. Las
complicaciones incluyen embolia pulmonar y neumonía. El diagnóstico se realiza con
radiología (solo detecta cuando se perdió >30% de la masa ósea), densitometría (TC) y
laboratorio (calcemia, fosfatemia y fosfatasa alcalina). El tratamiento consiste en
ejercicio, consumo de calcio y vit D y fármacos (bifosfonatos que inhiben osteoclastos).
 ALTERACIONES DE LOS OSTEOCLASTOS.

 Osteopetrosis (“huesos de mármol”): es un grupo de trastornos hereditarios con
resorción ósea reducida y esclerosis ósea simétrica difusa, por formación o función
anormal de los osteoclastos. Según el tipo de herencia y los signos clínicos puede ser:
autosómica recesiva, que puede ser leve o grave; y autosómica dominante, que es
leve y se manifiesta en adultos con fracturas patológicas.
-Patogenia: se produce por mutaciones autosómicas que interfieren con el proceso de
acidificación de la laguna de resorción del osteoclasto, necesario para disolver la
hidroxiapatita cálcica de la matriz (resorción).
-Morfología: los huesos son más duros, pero más frágiles y presentan: engrosamiento
cortical y estrechamiento medular generando deformación de las epífisis, obliteración de
la cavidad medular y agujeros neurales pequeños que comprimen los nervios; hueso
reticular sin remodelado impidiendo la formación de trabéculas maduras; y los
osteoclastos se ven más grandes y en menor cantidad.
-Clínica: la variante grave se manifiesta durante la gestación o postparto con fracturas,
anemia e hidrocefalia que provocan la muerte o durante la lactancia con defectos en los
nervios craneales (sordera, atrofia óptica), infecciones repetidas (por la insuficiencia de la
médula ósea extramedular) y hepato-esplenomegalia que también provocan la muerte; y
180
la variante leve se manifiesta durante la adolescencia o adultez con fracturas repetidas,
anemia y defectos leves en los nervios craneales. El tratamiento consiste en transplante
de células madre hematopoyéticas de médula ósea.
 Osteítis deformante (enfermedad de Paget): es una enfermedad que se caracteriza
por una anomalía en la remodelación ósea, excesiva y anárquica, que resulta en
huesos grandes, deformados y frágiles, que afecta principalmente al esqueleto axial y la
porción proximal del fémur. Es más frecuente en hombres de 70 años. Puede ser:
monostótica (15%), si afecta a un hueso; o poliostótica (85%), si afecta a varios
huesos. Presenta 3 fases consecutivas: fase osteolítica inicial, en la que predominan los
osteoclastos; fase osteoclástica-osteoblástica mixta, en la que hay un equilibrio de
osteoclastos y osteoblastos; y fase osteoesclerótica tardía, en la que predominan los
osteoblastos; el efecto neto es un aumento de la masa ósea, pero el hueso neoformado
está desordenado y es estructuralmente precario.
-Patogenia: la causa es desconocida, pero influyen factores genéticos y ambientales y
hay infección por un virus ARN que transforma a los osteoclastos.
-Morfología: el hueso se hace más grande, blando y poroso sin estabilidad estructural
y presenta: engrosamiento de trabéculas y hueso cortical; y sustitución de la médula ósea
por tejido conectivo laxo. Las características microscópicas varían según la fase: en la
fase lítica se observan lagunas de resorción con osteoclastos grandes de hasta 100
núcleos; en la fase mixta se observan osteoclastos en las lagunas y osteoblastos
prominentes en las superficies óseas; y en la fase esclerótica se observa hueso laminar
en un patrón en mosaico por líneas de cementación prominentes (“en rompecabezas”).
-Clínica: puede ser asintomático o manifestarse con dolor por microfracturas o
compresión de las raíces nerviosas, aumento de tamaño del esqueleto craneofacial,
arqueamiento del fémur y tibia, distorsión de la cabeza femoral con artrosis, fracturas en
barra de tiza en huesos largos, fracturas por compresión en la columna vertebral y cifosis.
El diagnóstico se realiza con radiología (aumento de la cortical y disminución de la
cavidad medular, tibia en sable, esclerosis con pérdida de la diferencia córtico-medular o
vértebras en marco) y laboratorio (fosfatasa alcalina aumentada, calcemia y fosfatemia
normal e hidroxiprolina urinaria aumentada). Las complicaciones incluyen
hipervascularización que lleva a insuficiencia cardíaca por desvío del flujo sanguíneo y
tumores como osteosarcoma y fibrosarcoma.
 ALTERACIONES DE LA HOMEOSTASIA MINERAL.

 Raquitismo y osteomalacia: son enfermedades que se caracterizan por un defecto
en la mineralización de la matriz ósea, por ausencia de vitamina D o alteraciones en su
metabolismo. El raquitismo afecta a niños, generalmente en el primer año de vida,
porque se da en huesos en crecimiento; se produce un sobrecrecimiento del cartílago
epifisario por calcificación inadecuada y depósito de matriz osteoide no mineralizada que
deforma la unión osteocontral; y genera deformación del esqueleto por pérdida de la
rigidez de los huesos. La osteomalacia afecta a adultos, porque se da en la remodelación
de huesos ya crecidos; se produce un exceso de depósito de matriz osteoide poco
mineralizada en el remodelado por alteración en la mineralización; y genera osteopenia
con predisposición a fracturas.
181
-Patogenia: se debe a la ausencia de vitamina D, por dietas deficitarias o exposición
solar limitada; pero también a trastornos renales, de malabsorción o hereditarios.
-Morfología: los huesos presentan un exceso de matriz osteoide no mineralizada, que
puede visualizarse como una capa engrosada de matriz dispuesta en la vecindad de las
trabéculas normalmente mineralizadas más basófilas.
-Clínica: el raquitismo se manifiesta: en la cabeza con un aspecto cuadrado, porque los
occipitales se aplanan, los parietales pueden combarse hacia adentro y el frontal se hace
prominente; en la unión costocondral se forma el “rosario raquítico”; en el pecho con un
aspecto de pecho de paloma, porque las costillas se curvan hacia adentro; y con lordosis
lumbar y arqueamientos de las piernas, si el niño ya camina. En la osteomalacia los
huesos no están afectados en su contorno, pero se vuelven frágiles y vulnerables a
fracturas y microfracturas, principalmente en cuerpos vertebrales y cuellos femorales.
 Hiperparatiroidismo: es el aumento de función de las glándulas paratiroides con
hipersecreción de paratohormona (PTH), que produce aumento en la actividad de los
osteoclastos, llevando a resorción ósea prolongada y consecuentemente osteopenia.
Afecta a todo el esqueleto.
-Patogenia: se debe al aumento de la PTH, lo que produce activación de los
osteoclastos y resorción ósea para movilizar el calcio óseo a través de los osteoblastos
y aumentar el calcio sérico, que luego inhibirá la producción de más PTH.
-Morfología: los huesos presentan más afectación del hueso compacto que el hueso
esponjoso, y los espacios de la médula ósea son sustituidos por tejido fibrovascular. En el
hueso compacto la resorción subperióstica produce corticales adelgazadas y pérdida de
la lámina dura, lo que se ve en las radiografías como radiotransparencia; y en el hueso
esponjoso los osteoclastos crean un túnel produciendo osteítis disecante, lo que se ve en
las radiografías como una reducción de la densidad ósea.
-Clínica: se manifiesta con: osteoporosis, por la pérdida ósea, lo que predispone a
fracturas; tumor pardo, por acumulación de macrófagos y reacción del tejido fibroso muy
vascularizado, lo que genera una masa con depósitos de hemosiderina; y osteítis fibrosa
quística, por degeneración quística del tumor pardo. Sin embargo, los síntomas son
infrecuentes en la actualidad, porque el hiperparatiroidismo se diagnostica y se trata en
una etapa asintomática temprana, lo que revierte los cambios óseos.
 OTROS TRANSTORNOS.
 Fractura: es la pérdida de la continuidad del tejido óseo, por lesión mecánica y/o
disminución de la solidez. Puede clasificarse según: la causa en patológica (en un hueso
previamente enfermo), traumática (en un hueso previamente sano) o por
estrés/sobrecarga (de aparición lenta por aumento de la actividad física repetitiva); la
extensión en completa (pérdida de continuidad total) o incompleta/en tallo verde
(pérdida de continuidad parcial); la línea de fractura en conminuta (existen muchos
fragmentos irregulares) o desplazada (existen 2 extremos que encajan); y la afectación
de partes blandas en cerrada/simple (la piel adyacente está intacta) o abierta/expuesta
(la piel adyacente está afectada y la fractura comunica con el exterior).
-Morfología: el hueso posee gran capacidad de autoreparación y se reconstruye por
completo siguiendo 3 fases solapadas: hematoma organizado (1º semana), en que la
rotura de los vasos sanguíneos produce un hematoma formado por la sangre coagulada y
182
una malla de fibrina que ayuda a sellar el foco de fractura creando un entramado para las
células inflamatorias, fibroblastos y plaquetas, los cuales activan a las células
osteoprogenitoras estimulando la actividad osteoclástica y osteoblástica productoras de
matriz; callo blando o precallo (2º semana), en que el hematoma está en fase de
organización, el tejido adyacente está siendo regulado para la futura producción de matriz
y los extremos fracturados están siendo remodelados, proporcionando cierto anclaje entre
los extremos fracturados del hueso, aunque carece de resistencia estructural para
soportar peso; y callo óseo (3º semana), en que las células osteoprogenitoras activadas
depositan trabéculas subperiósticas de hueso reticular orientadas en perpendicular al eje
cortical, se diferencian en condroblastos que forman fibrocartílago y cartílago hialino y
éste sufre osificación endocondral, por lo que los extremos fracturados quedan unidos por
un callo óseo que a medida que se mineraliza aumenta su resistencia y rigidez y las
zonas que no soportan la carga son resorbidas disminuyendo el tamaño del callo hasta
restablecer el tamaño y la forma del hueso fracturado.
-Clínica: las complicaciones incluyen deformidad, pseudoartrosis, infecciones y
necrosis.
 Osteonecrosis: es la necrosis avascular del hueso, causada por isquemia e
infarto. Puede afectar tanto la médula como la cortical y los huesos más afectados son la
cadera, el hombro, las rodillas y las muñecas (grandes articulaciones).
-Patogenia: se debe principalmente a lesión mecánica de los vasos o tromboembolismo,
por fracturas o tratamiento corticoide.
-Morfología: los infartos medulares son localizados y afectan al hueso esponjoso y a la
médula ósea; y los infartos subcondrales son segmentos triangulares o en forma de
cuña con la base en la lámina subcondral, y pueden sufrir colapso y desprendimiento del
cartílago articular porque la sustitución ósea es muy lenta. El hueso muerto presenta
lagunas vacías y está rodeado de adipocitos necróticos que se rompen con frecuencia y
liberan sus ácidos grasos, los cuales se unen al calcio formando jabones insolubles que
pueden permanecer de por vida. Los osteoclastos reabsorben las trabéculas necróticas,
mientras que las trabéculas no afectadas actúan como estructura para el depósito de
hueso nuevo (sustitución por arrastre).
-Clínica: los infartos medulares suelen ser asintomáticos, mientras que los infartos
subcondrales generan dolor crónico.
 Osteomielitis: es la inflamación del hueso y de la médula ósea, causada
generalmente por una infección local o sistémica por virus, parásitos, hongos o bacterias,
siendo las principales bacterias piógenas y microbacterias. La osteomielitis
esclerosante de Garré afecta a la mandíbula.
-Morfología: durante la fase aguda (la 1° semana), los gérmenes llegan al hueso y
proliferan provocando una reacción inflamatoria aguda (neutrófilos) y una necrosis ósea
que infiltra el periostio en forma de absceso, lo que aumenta la necrosis por afectación
del riego sanguíneo atrapando el hueso (secuestro) y formando una fístula que sale a la
piel; y durante la fase subaguda (después de la 1° semana) se produce una reacción
inflamatoria crónica (PMN) y un aumento de las citocinas que estimulan la resorción
ósea, lo que produce la formación de tejido fibroso y depósito de hueso reactivo
generando una cubierta o manguito alrededor del hueso infectado y necrótico
183
(involucro). El absceso de Brodie es un pequeño absceso intraóseo, que afecta a
menudo la cortical y tiene una cubierta de hueso reactivo.
-Clínica: se manifiesta con fiebre, escalofríos, malestar y dolor en la región. Las
complicaciones incluyen fractura patológica, amiloidosis, endocarditis, septicemia,
carcinoma epidermoide en el trayecto fistuloso y sarcoma en el hueso infectado. El
diagnóstico se realiza con radiología (se ve un foco lítico rodeado por zona esclerosa) y
cultivo del tejido óseo (para identificar el germen). El tratamiento consiste en ATB y
drenaje o cirugía.
.Piógena: es causada por bacterias: Staphylococcus aureus en el 80-90% de los
casos; y Haemophilus influenzae y Streptococo B en neonatos. Pueden alcanzar el hueso
por diseminación hematógena, extensión desde una zona contigua o implantación
directa: en niños la mayoría provienen de lesiones mucosas o infecciones de piel, llegan
por vía hemática y afectan la metáfisis; y en adultos la mayoría proviene de fracturas
abiertas, cirugías o infecciones de pie diabético, llegan por extensión de zonas cercanas o
implantación directa y afectan la epífisis y regiones subcondrales.
.TBC ósea: es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis: el 1-3% de los
pacientes con TBC la presentan. La bacteria alcanza el hueso por diseminación
hematógena en las fases iniciales de TBC primaria o extensión directa desde ganglios
linfáticos. Afecta principalmente la columna (40%, mal de Pott: causa fracturas que llevan
a cifosis y escoliosis o comprimen la médula espinal o nervios raquídeos), rodillas y
cadera. Suele ser más destructiva y resistente al tratamiento que la piógena.
.Sífilis ósea: es causada por la bacteria Treponema pallidum. En la sífilis congénita
aparece al 5° mes de gestación con osteocondritis y periostitis; y en la sífilis adquirida
aparece en la etapa terciaria (2-5 años después) con afectación de nariz, paladar, cráneo
y extremidades (tibia en sable). Es poco frecuente, porque suele diagnosticarse y tratarse
antes de que aparezca la manifestación ósea.
Los tumores óseos se clasifican según la célula o tejido del que derivan, siendo los más
frecuentes los productores de matriz y los fibrosos. Los tumores secundarios son más
frecuentes que los tumores primarios, debido a que es uno de los sitios más frecuentes
de metástasis junto con el pulmón, el cerebro y el hígado y derivan de mama
(osteoclástica), próstata (osteoblástica), tiroides, riñón y pulmón. Los tumores benignos
son más frecuentes, principalmente el osteocondroma y el defecto cortical fibroso; y los
tumores malignos son menos frecuentes y forman parte del síndrome de Li-Fraumeni y
del retinoblastoma hereditario, ligados a mutaciones en p53 y RB.
Suelen ser asintomáticos hasta que producen dolor, una masa de crecimiento lento o
una fractura; los infartos óseos, la osteomielitis crónica, la enfermedad de Paget, la
radiación y las prótesis metálicas se asocian a neoplasias óseas. El diagnóstico se
realiza por localización (qué hueso y qué parte del hueso), clínica (edad) y radiología.
 NEOPLASIAS FORMADORAS DE HUESO.

Los tumores osteoblásticos tienen células tumorales que producen matriz ósea; en
ellos, el hueso tumoral suele depositarse en forma de trabéculas entremezcladas (excepto
los osteomas) con diferente grado de mineralización.
184
 Osteoma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna, que afecta principalmente el

cráneo.
-Morfología: macroscópicamente es solitario, <1 cm, sésil, redondo u ovalado con
varias protuberancias que se proyectan desde la superficie subperióstica de la cortical.
Microscópicamente presenta una mezcla de hueso reticular y laminar, que a veces se
deposita con una disposición cortical (haversiano) (se diferencia del osteosarcoma en que
tiene solo un osteocito por laguna).
-Clínica: se manifiesta con una masa de crecimiento lento con escasa relevancia
clínica, que se detecta a la mitad de la vida. En la radiografía se ve bien blanco, con
muchas trabéculas y poca médula.
 Osteoma osteoide y osteoblastoma: son neoplasias mesenquimatosas benignas,
que afectan el osteoma osteoide principalmente la diáfisis del esqueleto apendicular
(fémur o tibia principalmente), mientras que el ostoeblastoma principalmente elementos
vertebrales posteriores. Son más frecuentes en varones adolescentes y jóvenes.
-Morfología: macroscópicamente es una masa redonda u ovalada (“nido”), pardo
granular hemorrágica, bien delimitada y <2cm en el osteoma osteoide y >2cm en el
osteoblastoma. Microscópicamente presenta trabéculas interconectadas y osteoblastos
con características citológicas benignas; y el estroma que rodea al hueso neoplásico está
formado por tejido conjuntivo laxo, con numerosos capilares dilatados y congestivos.
-Clínica: se manifiestan: el osteoma osteoide con dolor nocturno intenso que mejora
con aspirina (por exceso de PGE2); y el osteoblastoma con dolor sordo y continuo que
no mejora con AINEs ni produce una reacción ósea marcada. En la radiografía se ve
como una zona radiotransparente redonda pequeña que puede estar mineralizada en el
centro (centro trabecular, zona media medular y periferia trabecular). El tratamiento
consiste en radiofrecuencia en el osteoma osteoide y en resección conservadora en
bloque en el osteoblastoma.
 Osteosarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna, que afecta
principalmente la metáfisis de los huesos largos de las extremidades y la rodilla; cuando
abunda el cartílago tumoral, se denomina osteosarcoma condroblástico. Es más
frecuente en hombres <20 años y ancianos (con trastornos como enfermedad de Paget,
infartos óseos, radioterapia previa).
-Patogenia: se debe a anomalías congénitas adquiridas, como mutaciones en RB y
p53.
-Morfología: los subtipos se clasifican según las características histológicas
(osteoblástico, condroblástico, fibroblástico), el estado previo del hueso (primario o
secundario), el lugar de origen (intramedular, intracortical o superficial), la multicentricidad
(sincrónica o metacrónica) y el grado de diferenciación (bien o mal diferenciado) y: el más
frecuente asienta en la metáfisis de hueso largos, es osteoblástico, primario, intramedular,
solitario y mal diferenciado. Macroscópicamente es voluminoso, granular, blanco-
grisáceo y a veces con zonas de hemorragia y degeneración quística; y el hueso es tosco
en forma de encaje. Microscópicamente destruye las corticales circundantes, infiltra y
sustituye la médula ósea, y puede invadir la articulación; las células tumorales tienen
tamaño y forma muy diversas y pueden presentar núcleos hipercromáticos (se diferencia
del osteoma en que tiene más de un osteocito por laguna).
185
-Clínica: se manifiesta con una masa dolorosa de crecimiento progresivo y fractura
aguda. En la radiografía se ve una masa grande, mixta (lítica y blástica) y destructiva con
márgenes infiltrantes, que rompe la cortical y levanta el periostio; y la sombra triangular
entre la cortical y los extremos elevados del periostio provoca el triángulo de Codman. Da
metástasis por vía sanguínea a los pulmones. La supervivencia es <20 años en 5 años.
 NEOPLASIAS FORMADORAS DE CARTÍLAGO.

Los tumores condroblásticos son los más frecuentes de los tumores óseos primarios.
 Osteocondroma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna, que afecta la
metáfisis de los huesos endocondrales; y es el tumor óseo más frecuente. Puede ser:
solitario (85%), que es más frecuente en hombres de 25 años; o múltiple (15%), que es
más frecuente en niños varones.
-Morfología: macroscópicamente es una masa sésil o pediculada, de 1-20 cm y unida
al esqueleto subyacente por un tallo óseo. Microscópicamente la cubierta presenta
cartílago hialino benigno y en la periferia pericondrio; y el cartílago sufre osificación
endocondral, por lo que el hueso nuevo forma la porción interna de la cabeza y el tallo.
-Clínica: se manifiesta con una masa de crecimiento lento, que deja de crecer con el
cierre del cartílago y que puede causar dolor si comprime un nervio o si se fractura su
tallo. El tratamiento consiste en extirpación.
 Condroma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna, que afecta principalmente
la metáfisis de los huesos tubulares cortos de las manos y pies. Puede ser: encondroma,
si surge en la cavidad medular; o condroma subperióstico, si surge en la superficie. Y
puede ser: solitario, que es más frecuente; o múltiple, por la enfermedad de Ollier.
-Morfología: macroscópicamente es <3cm, gris-azulado y traslúcido.
Microscópicamente presenta nódulos bien delimitados de cartílago hialino benigno y
puede presentar osificación endocondral en la porción periférica y calcificaciones y
necrosis en el centro (se diferencia del condrosarcoma en que tiene solo un condrocito
por laguna).
-Clínica: es asintomático, pero puede manifestarse con dolor y fracturas. En la
radiografía se ven nódulos no mineralizados que producen transparencias ovales bien
delimitadas, rodeadas por un halo delgado de hueso radiodenso (signo de anillo en C). El
tratamiento consiste en legrado.
 Condroblastoma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna infrecuente, que
afecta principalmente las epífisis y apófisis de la rodilla y luego la pelvis y costillas. Es
más frecuente en varones adolescentes.
-Morfología: microscópicamente presenta láminas de condroblastos poliédricos con
límites citoplasmáticos bien delimitados, cantidad moderada de citoplasma rosa y núcleos
hiperlobulados; células tumorales gigantes osteoclásticas dispersas; y escasa matriz
hialina, que cuando se calcifica produce un patrón de mineralización característico (“en
malla de alambre de gallinero”).
-Clínica: se manifiesta con dolor y puede provocar derrame y limitación de la movilidad
articular. En la radiografía se ve una transparencia localizada bien delimitada, que suele
tener calcificaciones punteadas.
 Condrosarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna, que afecta
principalmente la pelvis, hombros y costillas, sin afectar la región distal de las
186
extremidades. Es más frecuente en hombres de 40 años. Puede ser: central (90%), si es
intramedular; o periférico, si es yuxtacortical y superficial.
-Morfología: macroscópicamente es un tumor voluminoso con nódulos brillantes,
viscosos y gelatinosos con calcificaciones punteadas y necrosis central, que crece con un
frente compresivo ancho hacia las partes blandas adyacentes, infiltra la médula ósea y
rodea las trabéculas óseas preexistentes. Microscópicamente presenta cartílago hialino
y mixoide maligno, condrocitos con núcleos vesiculosos grandes y nucléolos pequeños,
escasa celularidad, células binucleadas escasas y pocas mitosis (se diferencia del
condroma en que tiene más de un condrocito por laguna). Existen muchas variantes: de
células claras, con láminas de condrocitos malignos con abundante citoplasma claro,
numerosas células gigantes y formación intralesiva de hueso reactivo; desdiferenciado,
con notable hipercelularidad, pleomorfismo, células gigantes y mitosis; y
mesenquimatosa, islotes de cartílago hialino rodeados de láminas de células redondas
pequeñas.
-Clínica: se manifiesta con una masa dolorosa de crecimiento progresivo. En la
radiografía se ve un patrón de crecimiento festoneado endóstico prominente. Los
tumores >10 cm son más agresivos; y da metástasis a pulmones y huesos. El
tratamiento consiste en la extirpación y en algunos casos quimioterapia.
 NEOPLASIAS FIBROSAS Y FIBRO-ÓSEAS.

 Defecto fibroso cortical y fibroma no osificante: son defectos congénitos muy
frecuentes, que afectan principalmente la metáfisis distal del fémur y proximal de la tibia.
Son más frecuentes en <2 años. Cuando es <5 cm es defecto fibroso cortical y cuando es
>5 cm es fibroma no osificante.
-Morfología: macroscópicamente la mayoría es excéntrico y pequeño, gris a pardo-
amarillento y casi la mitad es bilateral o múltiple. Microscópicamente presenta
fibroblastos y macrófagos espumosos (histiocitos), que se disponen en un patrón
arremolinado.
-Clínica: el defecto fibroso cortical es asintomático, es de crecimiento limitado y
desaparece espontáneamente; mientras que el fibroma no osificante puede causar una
fractura patológica. En la radiografía se ve como radiotransparencias bien delimitadas y
alargadas rodeadas de un halo de esclerosis.
 Displasia fibrosa: es una neoplasia mesenquimatosa benigna, asociada a una
detención localizada del desarrollo, en la que están presentes todos los componentes del
hueso normal, pero no se diferencian en estructuras maduras. Hay 3 patrones distintos:
monostótica (70%), que afecta un solo hueso y al inicio de la adolescencia deja de
progresar tras el cierre del cartílago de crecimiento; poliostótica sin disfunción
endócrina (27%), que tiene afectación craneofacial en todos los casos de enfermedad
extendida y en la mitad de los casos leves; y poliostótica con disfunción endócrina
(síndrome de McCune-Albright), asociada a endocrinopatías.
-Patogenia: se debe a una mutación con aumento de función durante la embriogenia
en el gen GNAS.
-Morfología: macroscópicamente es intramedular, granular, pardo-blanquecina,
circunscrita y las más grandes expanden y distorsionan el hueso. Microscópicamente
187
presenta trabéculas curvilíneas de hueso reticular rodeadas de una proliferación
fibroblástica moderadamente celular (patrón en letras chinas).
-Clínica: la monostótica es asintomática, pero puede manifestarse con dolor, fractura y
diferencia de longitud de las extremidades; la poliostótica genera enfermedad
progresiva; y el síndrome se manifiesta con máculas cutáneas, precocidad sexual (sobre
todo en niñas), hipertiroidismo, adenomas hipofisarios que secretan hormona de
crecimiento e hiperplasia suprarrenal primaria. En la radiografía se ve un aspecto
característico en vidrio esmerilado con bordes bien definidos. El tratamiento consiste en
múltiples intervenciones quirúrgicas y bifosfonatos. Es rara la transformación en sarcoma.
 Fibrosarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna, que produce colágeno
con fenotipo fibroblástico y afecta principalmente la metáfisis de huesos largos y los
huesos planos de la pelvis. Generalmente es primario, aunque puede asentar sobre
tumores benignos preexistentes, como infartos óseos, hueso pagético y tejido irradiado.
-Morfología: macroscópicamente es una masa grande, hemorrágica, pardo-
blanquecina, que destruye el hueso subyacente y a veces se extiende a las partes
blandas. Microscópicamente presenta fibroblastos malignos dispuestos en un patrón en
remolino en forma de espina de pescado; y el grado de diferenciación determina la
cantidad de colágeno producido y el grado de atipía citológica.
-Clínica: se manifiesta con una masa dolorosa que aumenta de tamaño y provoca
fracturas. En la radiografía se ve un patrón permeativo y lítico.
 OTRAS NEOPLASIAS.
 Sarcoma de Edwing y tumor neuroectodérmico primitivo (PNET): son neoplasias
mesenquimatosas malignas, que afectan principalmente la diáfisis de huesos tubulares
largos (principalmente fémur) y los huesos planos (principalmente pelvis). Son más
frecuentes en varones de 10-20 años. Ambos tienen un fenotipo neural similar y difieren
sólo en su grado de diferenciación neural (el sarcoma de Ewing es indiferenciado y el
PNET tiene diferenciación neural), ya que derivan de una célula madre mesenquimatosa
multipotente.
-Patogenia: ambos comparten traslocación cromosómica idéntica (gen EWS y uno que
codifica un factor de transcipción ETS), que provoca proliferación y supervivencia celular
anormal.
-Morfología: macroscópicamente es blando, pardo-blanquecino, a veces con zonas de
hemorragia y necrosis, que surge de la cavidad medular, las capas de hueso reactivo se
depositan en forma de piel de cebolla e invade la cortical, el periostio y las partes blandas.
Microscópicamente presenta láminas de células redondas pequeñas uniformes con
escaso citoplasma, pocas mitosis y escaso estroma con tabiques fibrosos; y la presencia
de rosetas de Homer-Wright (células tumorales dispuestas en círculo alrededor de un
espacio fibrilar central) es indicativa de diferenciación neural.
-Clínica: ambos se manifiestan con una masa dolorosa a la palpación, caliente e
hinchada que aumenta de tamaño; y pueden presentar síntomas sistémicos, como
fiebre, aumento de la velocidad de sedimentación, anemia y leucocitosis. En la
radiografía se ve un tumor lítico destructivo, con bordes permeativos y extensión a las
partes blandas colindantes. El tratamiento consiste en quimioterapia y extirpación.
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 Tumor de células gigantes: es una neoplasia mesenquimatosa benigna

infrecuente, aunque localmente agresiva, que afecta la epífisis y metáfisis (excepto en
adolescentes, donde se limita a nivel proximal por el cartílago de crecimiento, afectando
solo la metáfisis) y principalmente alrededor de la rodilla. Es más frecuente en la 3-5°
décadas. Las células tipo osteoblasto expresan RANKL y las células tipo osteoclasto
pueden formarse a través de la vía de señalización RANK/RANKL.
-Morfología: macroscópicamente es un tumor grande, pardo-rojizo, que suele
presentar degeneración quística, necrosis, hemorragia, depósito de hemosiderina y
formación de hueso reactivo y a veces erosiona hasta llegar a la lámina ósea subcondral
destruyendo la cortical supraadyacente. Microscópicamente presenta numerosas células
gigantes de tipo osteoclasto con 100 o más núcleos, dispersas en un fondo de células
mononucleares de tipo osteoblasto ovales uniformes.
-Clínica: se manifiesta con síndrome de artritis y fracturas.
ARTICULACIONES
 ARTRITIS.
La artritis es la inflamación de las articulaciones. Incluye:
 Artrosis: es un tipo de artritis que se produce por erosión progresiva del cartílago
articular asociada a un trastorno inflamatorio, que afecta principalmente las rodillas y
manos en la mujer y las caderas en el hombre; y es el tipo más frecuente de artropatía.
Puede ser: primaria (95%), cuando se da en personas mayores, sin causa aparente (por
el envejecimiento), de modo insidioso y afecta pocas articulaciones; o secundaria (5%),
cuando se da en personas jóvenes, con algún trastorno predisponente (lesiones
articulares previas, deformidad congénita de una articulación o alguna enfermedad
sistémica como diabetes, ocronosis, hemocromatosis u obesidad avanzada) y afecta una
única o muchas articulaciones.
-Patogenia: es una enfermedad multifactorial con componente genético (asociada a
genes implicados en el metabolismo de las prostaglandinas y en la señalización de WNT)
y ambiental. Primero se produce lesión del condrocito, relacionada con el
envejecimiento y con factores genéticos y bioquímicos; luego se genera una artrosis
prematura, en la que los condrocitos proliferan y secretan mediadores inflamatorios,
colágenos, proteoglucanos y proteasas para remodelar la matriz cartilaginosa e iniciar
cambios inflamatorios secundarios; y finalmente se produce la artrosis tardía, en la que
la lesión repetitiva y la inflamación crónica conducen a pérdida de condrocitos, marcada
pérdida de cartílago y cambios extensos en el hueso subcondral.
-Morfología: en las primeras fases, los condrocitos proliferan formando agregados,
aumenta el contenido de agua de la matriz y disminuye la cantidad de proteoglucanos;
después se produce fibrilación y figuración vertical y horizontal de la matriz conforme se
degradan las capas superficiales de las moléculas de colágeno tipo 2 del cartílago, por lo
que la superficie articular es blanda y granular; luego los condrocitos mueren y se
desprenden porciones del espesor total del cartílago, las cuales entran en la articulación
formando cuerpos libres (ratones articulares); entonces la lámina de hueso subcondral
expuesta se convierte en la nueva superficie articular, y la fricción con la superficie
articular degenerativa opuesta alisa y endurece el hueso expuesto, dándole un aspecto de
189
marfil pulido (eburneación ósea); esto produce nuevo apuntalado y esclerosis del hueso
esponjoso subyacente, por lo que son frecuentes las pequeñas fracturas. Además, la
acumulación circunscrita de líquido aumenta de tamaño y forma quistes con una pared
fibrosa; aparecen excrecencias óseas (osteofitos fungiformes) en los márgenes de la
superficie articular cubiertos de fibrocartílago y cartílago hialino, que se osifican de modo
gradual; y la sinovial presenta habitualmente congestión y fibrosis ligeras.
-Clínica: se manifiesta con dolor continuo profundo que empeora con el uso, rigidez
matutina, crepitación y limitación del arco de movilidad; y si los osteofitos comprimen las
raíces raquídeas cervicales y lumbares, se produce dolor, espasmos musculares, atrofia
muscular y defectos neurológicos.
 Artritis reumatoide: es un trastorno inflamatorio sistémico crónico autoinmune,
que puede afectar a muchos tejidos y órganos (piel, vasos, corazón, pulmones,
músculos), pero afecta principalmente a las articulaciones (de forma simétrica y primero a
las pequeñas) generando una sinovitis inflamatoria y proliferativa que puede progresar
a destrucción del cartílago articular y anquilosis articular. Es más frecuente en mujeres de
40-70 años. En la piel surgen nódulos reumatoides en regiones sometidas a presión,
como la región cubital del antebrazo, codo, occipital y lumbosacra, que son nódulos
subcutáneos firmes, indoloros y redondos u ovales (presentan una zona central de
necrosis fibrinoide rodeada de un halo prominente de histiocitos epitelioides o macrófagos
activados y numerosos linfocitos y células plasmáticas). En los segmentos de arterias
pequeñas, como los vasos de los nervios y las arterias digitales, se genera obstrucción
por endarteritis obliterante que provoca neuropatía periférica, úlceras y gangrena
(aumenta el riesgo de sufrir vasculitis, similar a la PAN; y no afecta a los riñones).
-Patogenia: es una enfermedad con componente genético, ambiental y
autoinmunitario: se cree que está desencadenada por la exposición a un Ag
artritógeno en una persona con predisposición genética, que produce una alteración
de la autotolerancia inmunológica y una reacción inflamatoria crónica. La reacción
genera la activación de LT CD4, que liberan mediadores inflamatorios, los cuales
estimulan en los sinoviocitos y los macrófagos la producción de moléculas
proinflamatorias, las cuales activan las células endoteliales, facilitan la unión y
migración de los leucocitos y estimulan la producción de metaloproteínas del cartílago.
La sinovial se vuelve edematosa, hiperplásica, con abundantes células inflamatorias y
adherente sobre la superficie articular, donde crece formando un paño, el cual estimula
la resorción del hueso adyacente, destrucción del cartílago y erosión del hueso
subcondral de forma prolongada e irreversible.
-Morfología: al principio la sinovial está edematosa, engrosada e hiperplásica, con
transformación de su contorno liso en uno cubierto por pliegues delicados y bulbosos y
presenta: infiltración del estroma sinovial por un infiltrado inflamatorio perivascular
formado por agregados linfoides de LT CD4, LB, células plasmáticas, células dendríticas y
macrófagos; aumento de la vascularización por vasodilatación y angiogenia, con
depósitos de hemosiderina superficiales; y agregados de fibrina flotando como
cuerpos de arroz, acumulación de neutrófilos y actividad osteoclástica en el hueso
subyacente. Luego se forma un paño, que es una masa de membrana y estroma sinovial
formada por células inflamatorias, tejido de granulación y fibroblastos sinoviales, que
crece sobre el cartílago articular y lo erosiona. Finalmente destruye el cartílago, entonces
190
el paño se extiende entre los huesos enfrentados y produce anquilosis fibrosa, que se
osifica y produce anquilosis ósea (disminución del movimiento de una articulación).
-Clínica: se manifiesta al principio con síntomas generales como malestar, cansancio y
dolor osteomuscular generalizado; y después de varias semanas a meses comienza la
afectación articular, con articulaciones hinchadas, calientes, dolorosas y rígidas, que
finalmente serán deformadas sin estabilidad, con un arco de movilidad mínimo o nulo y
pueden aparecer quistes sinoviales grandes. El diagnóstico se realiza con los signos
clínicos y comprende la presencia de 4 de los siguientes criterios: rigidez matutina, artritis
en 3 o más regiones articulares, artritis de las articulaciones de la mano, artritis simétrica,
nódulos reumatoides, factor reumatoide sérico (autoAc de IgM) y cambios radiológicos
característicos. El tratamiento consiste en corticoesteroides que mejoran el dolor y la
inflamación y además ralentizan o detienen la destrucción articular.
 Artritis reumática o idiopática juvenil (AIJ): comprende todas las formas de artritis
en <16 años que persisten >6 semanas. Difiere de la del adulto en que es más
frecuente la oligoartritis, suele ser sistémica, afecta más a las articulaciones grandes, no
suele presentar nódulos reumatoides ni factor reumatoide y con Ac antinucleares (ANA).
-Patogenia: hay evidencia de inmunorregulación alterada y prevalencia de LT CD4.
-Clínica: se clasifica en 7 subtipos clínicos: artritis sistémica, que se asocia a picos
remitentes de fiebre alta, erupción cutánea transitoria y migratoria, hepato-esplenomegalia
y serositis; oligoartritis, que afecta a <4 articulaciones durante los primeros 6 meses en
ausencia de psoriasis y del genotipo HLA-B27; poliartritis con factor reumatoide
positivo, que es similar a la forma adulta y afecta a niñas adolescentes; poliartritis con
factor reumatoide negativo, que afecta a >5 articulaciones en los primeros 6 meses;
artritis asociada a entesis, que afecta a niños masculinos <6 años, con HLA-B27
positivo y afecta a las zonas de inserción de tendones y ligamentos; artritis psoriática,
que afecta a personas con psoriasis; y artritis no diferenciada, que no cumple con los
criterios de inclusión de los otros grupos.
 Artritis infecciosa: es una artritis causada por microorganismos, que llegan
principalmente por diseminación hematógena, pero también por inoculación directa o
diseminación por contigüidad. Puede causar una destrucción rápida de la articulación.
-Bacteriana: principalmente por gonococos, estafilococos, estreptococos, Haemophilus
influenzae y bacilos gram- (E. coli, Salmonella y Pseudomonas). H. influenzae predomina
en <2 años, los gonococos son prevalentes en mujeres adolescentes y jóvenes y S.
aureus es el principal responsable en niños >2 años y adultos. Produce artritis
supurativa aguda.
-Tuberculosa: es una enfermedad monoarticular progresiva crónica que afecta a
todos los grupos de edad, y que aparece como complicación de una osteomielitis
adyacente o por diseminación hematógena. Produce granulomas confluentes con
necrosis caseosa central y puede erosionar el hueso.
-Vírica: principalmente por alfavirus, parvovirus B19, virus de la rubeóla, virus de
Epstein-Barr y virus de la hepatitis C y B.
 ARTROPATÍAS POR DEPÓSITOS DE CRISTALES.

Las artropatías por depósitos de cristales pueden producirse por: cristales
endógenos, como urato monosódico, pirofosfato cálcico deshidratado y fosfato cálcico
191
básico (hidroxipatita); o cristales exógenos como silicona, polietileno y metilmetacrilato,
que se usan en las prótesis articulares y generan partículas de desgaste que se acumulan
con el uso.
 Gota: se caracteriza por crisis transitorias de artritis aguda, causada por la
cristalización de uratos dentro y alrededor de las articulaciones (principalmente la
metatarso-falángica), que si se dan repetidas veces pueden conducir a artritis gotosa
crónica con la aparición de tofos. Se produce porque el ser humano carece de uricasa,
una enzima responsable de la degradación del ácido úrico, lo que predispone a la
hiperuricemia, que favorece la gota (la hiperuricemia es necesaria, pero no suficiente para
que aparezca la gota). Se clasifica en primaria (idiopática) y secundaria. Los factores
predisponentes son la edad y duración de la hiperuricemia (la gota aparece luego de 20-
30 años de la hiperuricemia), la predisposición genética y patrón familiar multifactorial, la
obesidad, los fármacos como tiazidas y la toxicidad por plomo.
-Patogenia: la hiperuricemia se debe a una excreción reducida de urato (90%) o a
producción excesiva de urato (10%). La cristalización depende de la presencia de
sustancias nucleantes, como fibras de colágeno insoluble, sulfato de condroitina,
proteoglucanos, fragmentos de cartílago y otros cristales.
-Morfología: la artritis aguda presenta infiltrado denso de neutrófilos que atraviesa la
sinovial y el líquido sinovial; cristales de urato monosódico sinovial (UMS) largos, finos y
aciculares; y membrana sinovial edematosa y congestiva con linfocitos, células
plasmáticas y macrófagos. La artritis tofácea crónica presenta membrana sinovial
hiperplásica, fibrosa y engrosada por las células inflamatorias, consecuencia de la
precipitación repetida de cristales de urato; y tofos (patognómico de la gota), que son
cúmulos grandes de cristales de urato rodeados de una intensa reacción inflamatoria de
macrófagos, linfocitos y células gigantes de cuerpo extraño grandes. La nefropatía
gotosa presenta depósitos de cristales de UMS en el intersticio medular renal.
-Clínica: presenta 4 etapas: hiperuricemia asintomática, que aparece alrededor de la
pubertad en el varón y tras la menopausia en la mujer; artritis aguda, que aparece años
después con inicio brusco de dolor articular lancinante asociado a dolor muy intenso a la
palpación, hiperemia y calor localizados y febrícula, primero afectando una sola
articulación (sobretodo la primera metatarso-falángica) y luego en el empeine, tobillo,
talón, rodilla, muñeca, dedo y codo; período intercrisis asintomático, ya que si no se
realiza un tratamiento apropiado, las crisis se repiten a intervalos cada vez más cortos; y
artritis tofácea crónica, que aparece luego de 12 años de crisis, es discapacitante y el
20% muere por insuficiencia renal.
Los tumores secundarios son más frecuentes que los tumores primarios; y los
tumores benignos son más frecuentes que los tumores malignos.
 Ganglión y quiste sinovial: un ganglión es un quiste pequeño que casi siempre está
cerca de una cápsula articular o vaina tendinosa (generalmente en la muñeca); y se
produce un quiste sinovial si hay herniación de la membrana sinovial (generalmente en
192
el espacio poplíteo). Es firme, del tamaño de un guisante y contiene un fluido similar al
líquido sinovial, aunque no hay comunicación con el espacio articular.
 Tumor de células gigantes tenosinovial: comprende un conjunto de neoplasias
mesenquimatosas benignas del revestimiento sinovial de las articulaciones, vainas
tendinosas y bolsas sinoviales, que afecta principalmente la rodilla, pero también la
cadera, tobillo y articulación calcáneo-cuboidea. Es más frecuente a los 20-50 años. Hay
2 formas: la difusa (tenosinovitis villonodular), que tiende a afectar a una o más
articulaciones grandes; y la localizada, que consiste a menudo en un nódulo solitario en
la vaina de la mano.
-Patogenia: se debe a una translocación cromosómica, que fusiona las CSF1 con el
promotor del gen alfa3 del colágeno VI.
-Morfología: macroscópicamente el difuso presenta una sinovial como una alfombra
enmarañada con pliegues rojo-marrón, proyecciones digitiformes y nódulos; y el
localizado se parece a una nuez pequeña y es bien delimitado. Microscópicamente las
células neoplásicas son poliédricas y parecen sinoviocitos, que crecen en un agregado
sólido que puede estar conectado a la sinovial por un pedículo; y presenta abundantes
macrófagos que pueden contener hemosiderina, vacuolas de lípidos y células gigantes
multinucleadas.
-Clínica: se manifiesta con dolor, bloqueo y edema recurrente; y a veces con una masa
palpable. Los tumores agresivos erosionan los huesos.
 Sarcoma sinovial: es una neoplasia mesenquimatosa maligna, que afecta
principalmente zonas extraarticulares (las partes blandas profundas) y los miembros
inferiores (rodilla y muslo). Es más frecuente a los 30-60 años.
MÚSCULO ESQUELÉTICO
 Miositis: es la inflamación del músculo esquelético, que se manifiesta con debilidad
muscular. La causa es desconocida, pero se sospecha mecanismo inmunológico. Se
clasifica según su causa en: infecciosa, no infecciosa y sistémica. La miositis no
infecciosa incluye:
-Dermatomiositis: afecta primero a los músculos proximales de forma simétrica;
genera una erupción escamosa eritematosa o violácea sobre los párpados, nudillos,
codos y rodillas; y puede generar disfagia, vasculitis, miocarditis y enfermedad pulmonar.
-Polimiositis: afecta primero los músculos proximales de forma simétrica; y puede
afectar el corazón, pulmones y vasos sanguíneos, sin afectación cutánea. Es más
frecuente en adultos.
-Miositis por cuerpos de inclusión: afecta primero los músculos distales (como
cuádriceps y flexores de la muñeca y los dedos) de forma simétrica o asimétrica. Es
más frecuente a los 50 años.
 Distrofia muscular: es un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios del
músculo, donde las fibras musculares sufren degeneración y son sustituidas por tejido
fibro-graso y colágeno. Incluye:
193
-Distrofia muscular ligada al X: hay 2 tipos: la distrofia muscular de Duchenne
(DMD), que es más grave y más frecuente; y la distrofia muscular de Becker (DMB). Es
causada por anomalías del gen DMD que codifica una proteína denominada distrofina,
para las cuales las mujeres pueden ser portadoras (clínicamente asintomáticas pero
pueden presentar aumento de la creatina cinasa sérica y miocardiopatía dilatada).
Macroscópicamente los músculos finalmente terminan siendo sustituidos casi totalmente
por grasa y tejido conjuntivo; y la afectación cardíaca consiste en fibrosis intersticial.
Microscópicamente presenta: variación del tamaño de las fibras; aumento de núcleos
internalizados; degeneración, necrosis y fagocitosis de las fibras musculares; y
regeneración de las fibras musculares y proliferación del tejido conjuntivo endomisial; y la
DMD además presenta fibras hialinas redondeadas, aumentadas de tamaño y que han
perdido sus estriaciones cruzadas normales. Se manifiesta con debilidad muscular, que
comienza en los músculos de la cintura pélvica y se extiende a la cintura escapular,
afectación cognitiva y miocardiopatía dilatada. La muerte se produce por insuficiencia
respiratoria, infección pulmonar o descompensación cardíaca; los niños desarrollan
síntomas a una edad posterior, con progresión lenta y esperanza de vida casi normal.
-Distrofia miotónica: es un trastorno multiorgánico autosómico dominante asociado
a debilidad muscular, miotonías, cataratas, endocrinopatía y miocardiopatía. Se debe a
expansiones de repeticiones del triplete CTG, que genera ganancia de función tóxica,
que lleva a la alteración del empalme del ARN del canal de cloro, produciendo deficiencia
del canal.
 Atrofia muscular: puede ser por denervación, que puede ser adquirida (diabetes,
alcoholismo, déficits de vit B12, poliomielitis) o congénita (como la atrofia muscular
infantil, que se caracteriza por pérdida de las neuronas del asta anterior de la médula y
ausencia de las fibras de tipo 1, provocando bebés hipotónicos). Macroscópicamente el
músculo se ve flácido, sin tono muscular y amarillo. Microscópicamente presenta
disminución del tamaño de las fibras, acortamiento de las miofibrillas y aumento del tejido
conectivo; y se comienza a cargar de células adiposas.
 Rabdomioma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna infrecuente, que afecta
principalmente lengua, faringe y corazón. Macroscópicamente son masas múltiples bien
delimitadas y a veces encapsuladas. Microscópicamente presentan células grandes
acidófilas con estriaciones transversales.
 Rabdomiosarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna; y es el sarcoma
más frecuente en niños, adolescentes y jóvenes. Macroscópicamente es una masa
blancas-grisácea no encapsulada y presenta varios subtipos: embrionario, que es una
masa infiltrativa gris blanda, que tiende a crecer como una masa polipoide, redondeada y
voluminosa; alveolar, que es un entramado de tabiques fibrosos que se da en la
adolescencia; y pleomórfico, que se da en extremidades y tronco de personas adultas.
Microscópicamente presenta células redondas o alargadas con citoplasma granular
eosinófilo excéntrico rico en filamentos delgados y gruesos (rabdomioblastos).
194
UNIDAD 23: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Las reacciones neuronales frente a las noxas son:
 Lesión neuronal aguda (neurona roja): es la respuesta neuronal ante la hipoxia-
isquemia del SNC. Se manifiesta luego de 12 hs del daño con eosinofilia del citoplasma y
picnosis del núcleo.
 Lesión neuronal subaguda y crónica (degeneración): es la pérdida celular y gliosis
reactiva (hipertrofia e hiperplasia de astrocitos ante una noxa).
 Reacción axónica (regeneración): es la regeneración del axón y la acumulación de
microglía (macrófagos) ante estos procesos inflamatorio-regenerativos.
PATOLOGÍAS CONGÉNITAS
 Anencefalia: es la ausencia de encéfalo y huesos de la calota. Se debe a una
malformación del extremo anterior del tubo neural que no se cierra adecuadamente,
principalmente por déficit de ácido fólico. El desarrollo del prosencéfalo se altera a los
28 días de gestación y en su lugar sólo persiste el área cerebrovasculosa, un resto
aplanado de tejido cerebral desorganizado mezclado con epéndimo, plexo coroideo y
células meningoteliales.
 Holoprosencefalia: es la separación incompleta de los hemisferios cerebrales. Se
debe a la falta de división del lóbulo frontal del cerebro del embrión para formar el
prosencéfalo. Genera defectos en el desarrollo de la cara y en la estructura y el
funcionamiento del cerebro, y puede asociarse a ciclopía.
 Malformación de Arnold-Chiari: es la formación incompleta de la fosa posterior,
quedando pequeña. Presenta un cerebelo deforme con extensión del vermis hacia abajo
a través del foramen magno, hidrocefalia y un mielomenigocele lumbar.
 Meningocele y mielomeningocele: es la extrusión de solo las meninges a través de
un defecto de la piel o de las meninges y médula espinal a través de un defecto de la
columna vertebral, respectivamente. Aparecen más frecuentemente en la región
lumbosacra. Se manifiestan con trastornos motores y sensitivos de los miembros
inferiores y dificultad para orinar y defecar. Las complicaciones incluyen mayor riesgo
de propagación de infecciones desde la piel a través de la herniación.
COMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS FRECUENTES

La hipertensión endocraneana (HTE) es la presión dentro del cráneo >200 mmH2O.
Se manifiesta con cefaleas, confusión, edema de papila y vómitos en chorro y puede
terminar en coma y muerte. Las causas incluyen:
 Herniación: es el desplazamiento del tejido cerebral por debajo de los pliegues
durales o agujero del cráneo. En un principio, para compensar la causa se genera
compresión vascular con desplazamiento de LCR con el consiguiente aumento de presión
endocraneana, pero luego esta situación resulta ineficaz y claudica produciendo las
herniaciones. Las causas pueden ser: difusas, cuando es causado por un efecto de
masa, como el edema generalizado; o focales, cuando es causado por una masa
localizada, como un tumor, absceso o hemorragia. La herniación puede ser: cingular o
subfalciana, que es el desplazamiento de la circunvolución del cíngulo por debajo de la
195
hoz del cerebro, lo que puede provocar compresión de la arteria cerebral anterior
(dando infarto); uncinada o transtentorial, que es el desplazamiento del uncus (extremo
anterior del hipocampo) por debajo de la tienda del cerebelo entre los pedúnculos
cerebrales por lo que hay compresión de la cara media del lóbulo temporal contra el
margen libre del tentorio cerebeloso, lo que puede provocar la compresión del tercer
nervio craneal (dando dilatación pupilar y afectación de los movimientos oculares en el
lado de la lesión), de la arteria cerebral posterior y del pedúnculo cerebral contralateral; y
amigdalar o cerebelosa, que es el desplazamiento de la amígdala cerebelosa a través
del foramen magno, lo que puede provocar compresión del tronco encefálico
(compromiso del centro cardiorrespiratorio) por lo que es potencialmente mortal.
 Edema cerebral: es la acumulación de líquido en el parénquima cerebral, lo que se
ve con circunvoluciones aplanadas, surcos intermedios estrechados y cavidades
ventriculares comprimidas. Puede ser: vasogénico, si está causado por alteración de la
barrera hematoencefálica con aumento de la permeabilidad vascular, por ejemplo por
abscesos, hemorragias o contusiones (puede ser localizado o generalizado); citotóxico,
si está causado por alteración de la membrana neuronal, glial o endotelial con aumento
del líquido intracelular, por ejemplo por hipoxia o trastorno metabólico (generalmente es
mixto); o intersticial, si está causado por un flujo anómalo de LCR desde los ventrículos
hacia la sustancia blanca periventricular, por ejemplo por hidrocefalia.
 Hidrocefalia: es la acumulación de LCR en el sistema ventricular, lo que se ve con
ventrículos dilatados. Se debe a una alteración del equilibrio de formación y
reabsorción del LCR, lo que puede estar causado por un tumor del plexo coroideo o una
obstrucción ventricular. Puede ser: comunicante, si se observa dilatación de todo el
sistema ventricular; o no comunicante, si se observa dilatación de solo una porción del
sistema ventricular (obstrucción). En el lactante se manifiesta con aumento del tamaño
cefálico, porque ocurre antes del cierre de las suturas craneales; y en el adulto se
manifiesta con HTE, porque ocurre luego del cierre de las suturas craneales. Las
complicaciones incluyen edema intersticial por escape de LCR y lesión del tejido
periventricular por la HTE.
TRAUMATISMOS
Los traumatismos pueden ser: clínicamente silentes, en los casos de afectación del
lóbulo frontal; gravemente discapacitantes, en los casos de afectación de la médula
espinal; o mortales, en los casos de afectación del tronco encefálico. Pueden dar lugar
a fracturas craneales, lesión parenquimatosa o lesión vascular. Un golpe puede ser
penetrante o contuso, generando una lesión que puede ser abierta o cerrada.
 FRACTURAS.
 Fractura craneal: puede ser: desplazante, si el hueso fracturado se desplaza al
interior de la cavidad; y diastásica, si la fractura cruza una sutura. Los síntomas
relacionados con los nervios craneales bajos y la presencia de hematomas orbitarios
hacen despertar la sospecha de una fractura craneal basal, y puede verse salida de
LCR por la nariz o el oído y síntomas de infección (meningitis).
196
 LESIONES PARENQUIMATOSAS.
 Conmoción o concusión: es una alteración de la conciencia producida por una
lesión craneal, causada por un cambio en el momento de la cabeza (cuando la cabeza
en movimiento es súbitamente detenida por un impacto contra una superficie rígida). Hay
inicio instantáneo de una disfunción neurológica transitoria, incluyendo pérdida de
conciencia, parada respiratoria transitoria y pérdida de reflejos; y aunque la recuperación
neurológica es completa, persiste amnesia del episodio.
 Contusión y laceración: son lesiones producidas por una agresión directa del
encéfalo, ya sea a través de la energía cinética al encéfalo de un golpe análogo al que se
observa en las partes blandas (contusión) o por penetración de un objeto y desgarro del
tejido (laceración), lo que determina un desplazamiento rápido del tejido con alteración
de los conductos vasculares y la consiguiente hemorragia, lesión tisular y edema. Las
crestas de las circunvoluciones son más susceptibles y son más frecuentes en los
lóbulos frontales y temporales; y puede haber una contusión en la superficie encefálica
diametralmente opuesta al golpe (lesión por contragolpe).
-Morfología: macroscópicamente la contusión tiene forma de cuña.
Microscópicamente, independientemente del tipo de traumatismo, se observa: al
principio edema y hemorragia pericapilar; en las primeras hs extravasación de sangre
por todo el tejido afectado, incluso la sustancia blanca y el espacio subaracnoideo; a las
24 hs lesión neuronal aguda (neurona roja) y respuesta inflamatoria con neutrófilos
seguidos por macrófagos; y a los meses o años placas amarillas deprimidas, retraídas y
con parches marrones-amarillentos, y las más extensas dan lugar a lesiones cavitadas
más grandes que pueden convertirse en focos epilépticos en los que predominan la
gliosis y macrófagos residuales cargados de hemosiderina.
 LESIONES VASCULARES.
Las lesiones vasculares traumáticas son alteraciones de la pared vascular, causadas
por un traumatismo directo, lo que provoca hemorragia y hematoma. Se clasifica
según el compartimiento en el que se encuentra en:
 Hematoma epidural: se encuentra entre el hueso y la duramadre. La causa más
frecuente es por fractura traumática del hueso temporal con lesión de la arteria
meníngea media; y siempre contiene sangre arterial. La extravasación de sangre de un
vaso desgarrado hace que por la presión arterial la duramadre se separe de la superficie
interna del cráneo; el hematoma en expansión tiene un contorno interno liso que
comprime la superficie encefálica. Puede desarrollarse: con sintomatología lenta, en
casos de hemorragia leve y persistente, con síntomas tardíos; o con sintomatología
rápida, en casos de hemorragia grave, con síntomas inmediatos; pero cualquiera de las
situaciones es de urgencia quirúrgica para drenar el hematoma.
 Hematoma subdural: se encuentra entre la duramadre y la aracnoides. La causa
más frecuente es por traumatismo sin fractura en las caras laterales de los hemisferios
cerebrales con lesión de las venas emisarias; y siempre contiene sangre venosa. El
desplazamiento del encéfalo que ocurre en el traumatismo desgarra las venas donde
penetran en la duramadre, principalmente en ancianos (el encéfalo atrofiado crea espacio
adicional para moverse) y en niños (las venas tienen paredes finas); el hematoma en
197
expansión crea el espacio subdural. La sintomatología aparece dentro de las 48 hs y, si
no se drena, con el tiempo el hematoma se organiza pudiendo dar demencia o epilepsia.
 Hemorragia subaracnoidea: se encuentra entre la aracnoides y la piamadre
(espacio subaracnoideo). La causa más frecuente es por rotura de un aneurisma
sacular (en fresa), cerca de la circulación anterior del polígono de Willis. Es más
frecuente a los 50 años, con tabaquismo e HTA como factores predisponentes (es
adquirido, no congénito). La sintomatología incluye cefalea atroz perdiendo rápidamente
la conciencia; algunos fallecen en la primera rotura, pero los que sobreviven a menudo
mejoran y recuperan la conciencia en unos minutos, aunque pueden sufrir secuelas
neurológicas graves.
 Hematoma intraparenquimatoso: se encuentra dentro del encéfalo. La causa más
frecuente es por rotura de microaneurismas. Es más frecuente a los 60 años, con HTA
como factor predisponente. Si la hemorragia es grande tiende a desplazar estructuras
dando HTE; y si la hemorragia es pequeña deja como secuela un déficit neurológico.
ENFERMEDADES VASCULARES
 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR.
 Hipoxia cerebral: hace que el cerebro quede privado de oxígeno, lo que puede ser
causado por una baja presión parcial de oxígeno, un deterioro de la capacidad de
transporte de oxígeno o una inhibición del consumo de oxígeno en el tejido.
 Isquemia cerebral: hace que el cerebro quede privado de oxígeno, ya sea de manera
transitoria o permanente, lo que puede ser causado por una reducción de la presión de
perfusión (hipotensión) o una interrupción del flujo normal (obstrucción). Puede ser:
-Global: es la reducción generalizada de la perfusión cerebral, por hipotensión grave,
shock o paro cardíaco. La isquemia en la zona de frontera entre la distribución de la
cerebral anterior y la cerebral media es la de mayor riesgo, provocando una banda de
necrosis en forma de hoz. Macroscópicamente el cerebro está edematoso, las
circunvoluciones ensanchadas y los surcos estrechados, con mala delimitación entre la
sustancia gris y blanca. Microscópicamente presenta cambios: agudos (12-24 hs), con
muertes neuronales aisladas (neuronas rojas) seguido de infiltración de neutrófilos;
subagudos (24 hs-2 sem), con necrosis de algunas capas con otras preservadas
(necrosis laminar) seguido de infiltración de macrófagos; y regenerativos (>2 sem),
con eliminación del tejido necrótico seguido de reemplazo del tejido perdido por
proliferación de la glía (gliosis) pero con pérdida de la estructura normal del SNC (con
alteraciones funcionales). En casos leves puede haber sólo un estado confusional post-
isquémico transitorio seguido de recuperación completa; y en casos graves puede
haber muerte neuronal extensa con daño irreversible del SNC, lo que lleva a la muerte o
estado vegetativo (ausencia de reflejos, impulso respiratorio y perfusión cerebral).
-Focal: es la interrupción localizada del flujo cerebral, por obstrucción de grandes
(como tromboembolia) o pequeños vasos (como vasculitis). El polígono de Willis posee un
sistema colateral de flujo, mientras que los vasos penetrantes profundos poseen poco o
ningún flujo colateral, siendo éstos de mayor riesgo. La isquemia puede dar lugar a una
liberación inadecuada de neurotransmisores excitatorios, permitiendo una entrada
excesiva de iones calcio, lo que genera la activación inadecuada de cascadas de señal
con radicales libres y lesión mitocondrial, llevando a necrosis del tejido. En la región
198
de transición entre el tejido necrótico y el encéfalo normal existe un área de tejido de
riesgo (penumbra), donde puede haber apoptosis. La enfermedad vascular oclusiva
puede deberse a: tromboembolia, principalmente por aterosclerosis de la bifurcación
carotídea, el origen de la cerebral media y los extremos de la basilar y émbolos del
corazón; vasculitis, principalmente infecciosas por sífilis y TBC; y otras causas como
estados de hipercoagulabilidad, aneurismas, abuso de drogas e inflamaciones.
 Infarto cerebral: es la muerte del tejido nervioso central, por hipoxia o isquemia. Se
clasifica según la presencia de hemorragia en: no hemorrágico (blanco), asociado a
trombosis de arterias grandes, por lo que pueden aplicarse trombolíticos; o hemorrágico
(rojo), asociado a embolia de arterias pequeñas (principalmente por reperfusión) o
venas/senos venosos, por lo que no pueden aplicarse trombolíticos.
-Morfología: macroscópicamente ambos infartos son iguales solo que en el infarto rojo
hay extravasación y reabsorción de sangre: a las 48 hs el tejido se vuelve pálido, blando y
edematoso y la unión cortico-subcortical se hace indistinguible; a los 2-10 días el tejido se
vuelve gelatinoso y friable y el límite entre el tejido normal y el afectado se hace más
diferenciado a medida que se resuelve el edema; y a los 10 días-3 sem la necrosis por
licuefacción forma una cavidad llena de líquido, cubierta por tejido gris oscuro.
Microscópicamente la reacción tisular se desarrolla desde los bordes hacia el centro: a
las 12 hs se producen cambios neuronales isquémicos (neuronas rojas) y edema
citotóxico y vasogénico; a las 48hs, se produce infiltración de neutrófilos, llegada de
células fagocitarias derivadas de los monocitos circulantes y de la microglía activada
siendo el tipo celular predominante y los macrófagos se llenan de los productos de
degradación de la mielina o la sangre para persistir durante meses o años; a 1 sem se
observan astrocitos reactivos formando una red; y a los meses se desvanece la respuesta
astrocitaria dejando una red densa de fibras gliales mezcladas con nuevos capilares y
algo de tejido conjuntivo perivascular.
-Clínica: se produce un accidente cerebrovascular (ACV o ictus), causado por
isquemia (75%) o hemorragia (25%). Presenta distintos síntomas según la zona afectada,
pero generalmente se manifiesta con cefalea, confusión, vómitos, hemiparesia o parálisis,
inestabilidad, alteración del habla o la vista, pérdida del conocimiento, coma o muerte.
Generalmente mejora con el tiempo a medida que se resuelve la zona de infarto.
 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HIPERTENSIVA.

 Infarto lacunar: la HTA causa esclerosis arteriolar en las arterias y arteriolas
penetrantes profundas que irrigan los ganglios basales, la sustancia blanca hemisférica y
el tronco encefálico, por lo que pueden llegar a ocluirse generando infartos cavitarios
pequeños <15 mm (lagunas), con áreas de tejido con macrófagos dispersos cargados de
lípidos y gliosis circundante. Dependiendo de su localización, puede ser clínicamente
silente o causar afectación neurológica grave.
 Hemorragia en hendidura: la HTA causa rotura de los vasos penetrantes de pequeño
calibre generando pequeñas hemorragias que, con el tiempo, se reabsorben dejando
una cavidad en forma de hendidura rodeada por una coloración marrón.
 Encefalopatía hipertensiva: es un síndrome clínico-patológico. La HTA maligna
causa enfermedad vascular multifocal de varios tipos: ateroesclerosis cerebral,
tromboembolia desde los vasos carotídeos o corazón y esclerosis arteriolar cerebral.
199
El encéfalo puede estar edematoso y se observan petequias y necrosis fibrinoide de las
arteriolas de la sustancia gris y blanca. Se manifiesta con cefaleas, confusión, vómitos,
convulsiones o coma; y se realiza tratamiento quirúrgico de urgencia.
 Hemorragia intracraneal: principalmente la subaracnoidea e intraparenquimatosa.
PATOLOGÍAS INFECCIOSAS
Las infecciones del SNC producen daño del tejido nervioso: directamente, por lesión
directa de las neuronas o la glía por el agente infeccioso; o indirectamente, por
elaboración de toxinas microbianas, efectos destructivos de la respuesta inflamatoria o
mecanismos mediados por el sistema inmunitario. Existen 4 vías fundamentales:
diseminación hematógena, que es la más frecuente; implantación directa, por trauma
o malformación congénita; extensión local, por los senos aéreos, los dientes o la
osteomielitis craneal o espinal; y el SNP, por virus como el de la rabia y del herpes zóster.
 MENINGITIS.
La meningitis es la inflamación de las leptomeninges. Puede ser: infecciosa (la más
frecuente), si es causada por microorganismos (bacterias, virus, hongos, parásitos); o
no infecciosa, si es causada por irritantes (químicos). La infecciosa se clasifica en:
 Meningitis piógena (bacteriana) aguda: se debe principalmente a Escherichia coli y
Streptococo B en neonatos, a Neisseria meningitidis en adolescentes y adultos y a
Streptococo pneumoniae en ancianos; las bacterias pueden cultivarse. Hay exudado
purulento en el espacio subaracnoideo; y el LCR es turbio o purulento y presenta
aumento de PMN, aumento de la concentración de proteínas y reducción marcada de
glucosa. Los síntomas incluyen signos sistémicos como fiebre, irritación meníngea y
afectación neurológica como cefalea, fotofobia, irritabilidad, enturbiamiento de la
conciencia y rigidez de nuca. Las complicaciones incluyen avance hacia el encéfalo
dejando secuelas graves como retraso mental y motriz e infiltración de venas (fulminante)
pudiendo ocluir vasos y generando infartos. El tratamiento consiste en ATB.
 Meningitis aséptica (viral) aguda: se debe principalmente a enterovirus, pero el
agente etiológico se identifica sólo en una minoría de casos. Hay exudado seroso en el
espacio subaracnoideo; y el LCR es claro o estéril y presenta aumento de linfocitos,
aumento de la concentración de proteínas y niveles normales de glucosa. Los síntomas
incluyen fiebre y alteraciones de la conciencia de inicio relativamente agudo. Son
autolimitadas por lo que no avanzan hacia el encéfalo y no dejan secuelas. El
tratamiento es de forma sintomática.
 MENINGOENCEFALITIS.
La encefalitis es la inflamación del parénquima encefálico, pero generalmente se
encuentra acompañada de meningitis, por lo que se denomina meningoencefalitis. Se
clasifica en:
 Meningoencefalitis bacteriana crónica: se debe principalmente a Mycobacterium
tuberculosis y Treponema pallidum.
-TBC: hay exudado serofibrinoso en el espacio subaracnoideo, granulomas bien
formados y una masa intraparenquimatosa llamada tuberculoma; y el LCR es turbio o
purulento y presenta aumento de PMN, aumento de la concentración de proteínas y
200
niveles normales o disminuidos de glucosa. Los síntomas incluyen cefalea, malestar
general, confusión mental y vómitos. Las complicaciones incluyen HTE, hidrocefalia e
infarto por oclusión de vasos.
-Neurosífilis: es una manifestación del estadio terciario de la sífilis, que incluye:
neurosífilis meningovascular, que es una meningitis crónica que afecta la base del
encéfalo, que puede estar acompañada de endarteritis obliterativa y gomas; neurosífilis
parética, que es la parálisis de la musculatura causada por la invasión de la sífilis en el
encéfalo, lo que provoca déficits mentales insidiosos pero progresivos asociados con
alteraciones del ánimo, que terminan en demencia grave; y tabes dorsal, que es el
resultado de daño de las raíces dorsales de los nervios sensitivos por las espiroquetas, lo
que provoca la alteración del sentido de posición articular con ataxia, pérdida de la
sensibilidad dolorosa produciendo lesiones cutáneas y articulares y ausencia de reflejos
tendinosos profundos.
 Meningoencefalitis viral crónica: se debe a:
-Herpes simple: afecta los lóbulos temporales y las porciones orbitarias de los lóbulos
frontales. El VHS tipo 2 se contagia durante el pasaje por el canal del parto. Produce
necrosis y hemorragias cerebrales.
-Citomegalovirus (CMV): afecta las regiones subependimarias paraventriculares. Se
contagia por vía transplacentaria o en inmunodeprimidos. Produce necrosis y
hemorragias cerebrales y en el feto microcefalia y calcificaciones.
-Poliomielitis: afecta a las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal.
Produce parálisis fláccida.
-Rabia: afecta el tronco del encéfalo, los ganglios basales, la médula espinal y los
ganglios de la raíz dorsal. Produce cuerpos de Negri (inclusiones citoplasmáticas,
redondas y eosinófilas patognomónicas) en las neuronas piramidales del hipocampo y en
las células de Purkinje del cerebelo. Es un virus neurotropo que asciende siguiendo los
trayectos neurales; cuanto más cerca esté la mordida del encéfalo, más rápido es el curso
de la enfermedad.
-VIH: afecta al cerebro, siendo el segundo órgano blanco afectado. Produce meningitis,
encefalitis y demencia, con nódulos microgliales que contienen células gigantes
multinucleadas.
La mayoría de los tumores infantiles del SNC se originan en la fosa posterior
(infratentoriales), mientras que la mayoría de los tumores adultos del SNC se originan
en los hemisferios cerebrales (supratentoriales). Los tumores benignos del SNC
pueden comprometer la vida del paciente por el efecto de masa y la compresión del
tronco encefálico; mientras que los tumores malignos del SNC raramente metastatizan
hacia otros órganos fuera del SNC, porque diseminan por LCR. La OMS clasifica los
tumores en 4 grados: grado I (bien diferenciado), cuando son circunscriptos, de
crecimiento lento y bajo potencial de transformación a mayor malignidad; grado II
(moderadamente diferenciado), cuando son difusos, de crecimiento lento y algunos con
tendencia de transformación a mayor malignidad; grado III (mal diferenciado), cuando son
infiltrantes, con células atípicas y varias mitosis; y grado IV (anaplásico), cuando son de
201
crecimiento rápido, con muchas mitosis y pueden presentar vasos de neoformación y
áreas de necrosis.
Los tumores primarios son más frecuentes. Se clasifican según las células en que se
originan en: de la neuroglia, de las neuronas, de las células indiferenciadas, de las células
pineales, de las células germinales, de las meninges y linfomas.
Los tumores secundarios son menos frecuentes (25% de los malignos), y provienen de
pulmón, mama, piel (melanoma), riñón y aparato digestivo. Son masas claramente
delimitadas, a menudo en la unión de la sustancia gris y la sustancia blanca, rodeadas por
una zona de edema; o nódulos, a menudo con áreas centrales de necrosis, rodeados por
gliosis reactiva. Se manifiestan como lesiones con efecto de masa y ocasionalmente
pueden ser la primera manifestación de cáncer.
 NEOPLASIAS DE LA NEUROGLIA (GLIOMAS, 50%).

Los gliomas expresan un marcador de células gliales denominado GFAP (proteína
acídica fibrilar glial).
 Astrocitoma: es el más frecuente de los gliomas. Se clasifica en: no infiltrante,
siendo el más común el pilocítico, que es más frecuente en niños y jóvenes y se localiza
en el cerebelo; y en infiltrante, siendo los más comunes el difuso, el anaplásico y el
multiforme, que son más frecuentes a los 40-60 años y se localizan en los hemisferios
cerebrales. La clínica depende de la localización y velocidad de crecimiento del tumor,
pero finalmente hay deterioro clínico, con efecto de masa y edema. Puede ser:
-Pilocítico: es grado I y no infiltrante. Macroscópicamente es quístico.
Microscópicamente presenta células bipolares con largas prolongaciones delgadas
similares a pelos; se reconocen fibras de Rosenthal; y no hay mitosis. Tiene excelente
pronóstico y el tratamiento consiste en la resección.
-Difuso: es grado II e infiltrante. Macroscópicamente es sólido con zonas quísticas,
blando, gris y mal definido. Microscópicamente presenta varias células con
pleomorfismo nuclear variable y finas prolongaciones que forman una red de aspecto
fibrilar; y hay algunas mitosis. Tiene una sobrevida de hasta 5 años.
-Anaplásico: es grado III e infiltrante. Microscópicamente presenta muchas células
eosinófilas brillantes con pleomorfismo nuclear y prolongaciones robustas; y hay mitosis.
-Multiforme (glioblastoma): es grado IV e infiltrante. Macroscópicamente es sólido
con zonas quísticas, hemorrágicas y necróticas, áreas firmes y blancas o blandas y
amarillas. Microscópicamente presenta células en pseudoempalizada alrededor de las
regiones necróticas serpiginosas; proliferación vascular o endotelial que forman una
doble capa con copetes de células acumuladas que protruyen la luz en forma
glomeruloide; y hay muchas mitosis. Es agresivo, con una sobrevida de 15 meses.
 Oligodendroglioma: es grado II o III e infiltrante. Es más frecuente a los 40-60 años
y se localiza en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. Macroscópicamente
es una masa gris, gelatinosa, bien circunscrita y con zonas quísticas, hemorrágicas y
calcificadas. Microscópicamente presenta láminas de células regulares con núcleos
esféricos y un halo claro de citoplasma, con una red delicada de capilares anastomóticos;
y el moderadamente diferenciado (II) tiene escasas mitosis, mientras que el mal
diferenciado (III) tiene muchas mitosis, anaplasia y necrosis. Se manifiesta con síntomas
202
neurológicos o crisis comiciales. Tiene mejor pronóstico que el astrocitoma, con una
sobrevida de 5-10 años. El tratamiento consiste en cirugía, quimioterapia y radioterapia.
 Ependimoma: es grado II o III. En <20 años se localiza cerca del IV ventrículo y en
adultos se localiza en el filum terminal de la médula espinal (ependimoma mixopapilar).
Macroscópicamente es una masa sólida o papilar y moderadamente delimitada.
Microscópicamente presenta células con núcleos redondos u ovalados regulares en un
fondo fibrilar variablemente denso, formando estructuras pseudoglandulares redondas o
alargadas (rosetas o conductos) y pseudorrosetas perivasculares; y el
moderadamente diferenciado (II) tiene escasas mitosis, mientras que el mal
diferenciado (III) tiene muchas células y mitosis, anaplasia y necrosis. El ependimoma
mixopapilar presenta elementos papilares en un fondo mixoide mezclados con células
similares a las del ependimoma y es la variante de mejor pronóstico. Los tumores del IV
ventrículo, por la proximidad de los núcleos pontinos y bulbares vitales, son imposibles
de extirpar completamente; y la diseminación al LCR ocurre con frecuencia indicando
un mal pronóstico, siendo de peor pronóstico los de la fosa posterior.
 NEOPLASIAS DE LAS NEURONAS.

 Ganglioglioma: es el más frecuente de los tumores de las neuronas. Es grado I o II y
se localiza en los lóbulos temporales. Macroscópicamente es una masa con zonas
quísticas. Microscópicamente presenta neuronas maduras y neuroglia, con células
binucleadas agrupadas de forma irregular; y no hay necrosis ni mitosis. Se manifiesta con
convulsiones. Es de crecimiento lento, pero el componente glial se hace anaplásico y
entonces progresa rápidamente; y el tratamiento consiste en la resección.
 Neurocitoma central: es grado I o II y se localiza en el sistema ventricular,
generalmente los laterales o el III ventrículo. Microscópicamente presenta células con
núcleos uniformes, redondeados, uniformemente espaciados e islotes de neurópilo.
 NEOPLASIAS DE LAS CÉLULAS INDIFERENCIADAS.

Los tumores de las células indiferenciadas expresan pocos o ningún marcador
fenotípico de células maduras del sistema nervioso y conservan características celulares
de las células indiferenciadas primitivas.
 Méduloblastoma: es más frecuente en niños y es exclusivo del cerebro. Puede
expresar marcadores neuronales y gliales, pero a menudo el tumor es en gran medida
indiferenciado. En niños se localiza en la línea media o vermis del cerebelo, pero en
adultos se localiza en los lóbulos laterales del cerebelo; y se extiende a la superficie de
las láminas cerebelosas afectando las leptomeninges. Macroscópicamente es bien
circunscrito, gris y fiable. Microscópicamente presenta muchas células anaplásicas
pequeñas, con escaso citoplasma y núcleos hipercromáticos alargados o en forma de
media luna, que forman rosetas de Homer Wright y cadenas lineales que infiltran a
través de la corteza cerebelosa para agregarse bajo la piamadre, penetrar en ella y
sembrarse en el espacio subaracnoideo; y hay muchas mitosis. La variante
desmoplásica se caracteriza por áreas de respuesta estromal, depósito de colágeno y
reticulina y nódulos de células en islotes pálidos que tienen más neuropilo. El rápido
crecimiento causa hidrocefalia; y puede haber diseminación por LCR. Tiene muy mal
pronóstico, pero es altamente radiosensible. La sobrevida a los 5 años es del 75%.
203
 Tumor teratoide/rabdoide atípico: se da en niños <5 años. Se localiza en la fosa

posterior y los compartimientos supratentoriales. Macroscópicamente es grande y de
consistencia blanda. Microscópicamente presenta células rabdoides (semejantes a las
del rabdomiosarcoma) con citoplasma eosinófilo alargado y núcleos excéntricos,
mezcladas con islotes de células mesenquimales y epiteliales; y hay mitosis. Es muy
maligno y disemina a lo largo de la superficie del encéfalo; la sobrevida es de 1 año.
 NEOPLASIAS DE LAS CÉLULAS PINEALES.

Los tumores de las células pineales se originan en células especializadas de la
glándula pineal (pineocitos). Varían desde tumores bien diferenciados (pineocitomas),
que afectan a los adultos, con células de núcleos redondos pequeños y sin mitosis; hasta
tumores mal diferenciados (pineoblastomas), que afectan a los niños, con células
pequeñas poco diferenciadas, densamente agrupadas y con mitosis y necrosis.
 NEOPLASIAS DE LAS CÉLULAS GERMINALES.

Los tumores de las células germinales aparecen a lo largo de la línea media, en la
región pineal y supraselar. Es más frecuente en <20 años. La clasificación es similar a los
tumores del testículo: los teratomas son los más frecuentes y los germinomas son
similares a los seminomas.
 NEOPLASIAS DE LAS MENINGES (MENINGIOMAS).

Los meningiomas son generalmente de grado I y no infiltrantes. Son más frecuentes
en mujeres adultas. Se originan en las células meningoteliales de la aracnoides a lo
largo de cualquiera de las superficies externas del encéfalo o el sistema ventricular y
están unidos a la duramadre. La radioterapia previa es un factor de riesgo.
Macroscópicamente son masas redondeadas, encapsuladas por tejido fibroso fino, con
una base dural bien definida, de consistencia firme o arenosa y que puede ser de aspecto
polipoide, crecer en placa o extenderse en forma de sábana. Comprimen el encéfalo
subyacente pero se separan fácilmente de él y pueden extenderse al hueso pero sin
compromiso cerebral.
Microscópicamente se clasifican en diferentes patrones histológicos: sincital
(racimos de uvas arremolinados), fibroblástico, transicional, psamomatoso (con
cuerpos de psamoma), secretor y microquístico. El menignioma típico (grado I) no
presenta necrosis ni mitosis y tiene un buen pronóstico; el meningioma atípico (grado II)
es agresivo y presenta mitosis y atipía; y el meningioma maligno (grado III) es muy
agresivo, presenta muchas mitosis y tiene aspecto de un sarcoma de alto grado. Son
lesiones de lento crecimiento que se manifiestan con síntomas vagos no localizados o
bien con hallazgos focales referidos a la compresión del encéfalo subyacente.
 NEOPLASIAS DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS.

 Neurofibroma: está asociado a neurofibromatosis tipo 1. Puede ser:
-Cutáneo: se da en la dermis y TCS. Macroscópicamente son nódulos bien
delimitados, encapsulados y con hiperpigmentación, que pueden hacerse grandes y
pedunculados. Microscópicamente presentan células fusiformes y estroma muy
colagenizado. No son invasivos y tienen bajo riesgo de transformación maligna.
204
-Plexiforme: se da en el interior de los nervios periféricos. Macroscópicamente son
múltiples lesiones infiltrantes. Microscópicamente presentan un fondo mixoideo laxo con
células de Schwann con núcleos alargados típicos y extensiones de citoplasma rosa,
células fibroblásticas multipolares más grandes y células inflamatorias, incluyendo
mastocitos. Puede generar déficits neurológicos significativos. Son difíciles de extirpar
(al resecarlos se secciona el nervio) y tienen alto riesgo de transformación maligna.
-Difuso: infiltra la dermis y TCS atrapando grasa y estructuras de los anexos.
Macroscópicamente son elevaciones cutáneas grandes en forma de placa, similares a
los cutáneos. Microscópicamente presentan conglomerados locales de células similares
a los corpúsculos de Meissner.
 Schwannoma: es una neoplasia benigna que deriva de las células de Schwann y se
da en el exterior de los nervios proximales, principalmente en el ángulo
pontocerebeloso afectando a la rama vestibular del VIII par. Está asociada a
neurofibromatosis tipo 2. Macroscópicamente es una masa encapsulada, gris y firme,
que está unida al nervio pero puede separarse de él. Microscópicamente presenta 2
patrones de crecimiento: patrón de crecimiento Antoni A, que presenta células
alargadas con prolongaciones citoplasmáticas dispuestas en fascículos, y las zonas libres
de núcleos se denominan cuerpos de Verocay; y patrón de crecimiento Antoni B, que
presenta una red laxa de células, microquistes y estroma mixoide. Se manifiesta con
síntomas por compresión local del nervio o estructuras adyacentes. Es fácil de extirpar
(al resecarlo se preserva el nervio) y tiene bajo riesgo de transformación maligna.
 Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica (TMVNP): surge de novo o por
transformación de un neurofibroma y se da en los nervios medianos y grandes,
principalmente en cuello, tronco y pelvis. Macroscópicamente es una masa mal definida,
que infiltra a lo largo del eje nervioso. Microscópicamente presenta células tumorales
similares a las células de Schwann con núcleos alargados y prolongaciones bipolares
prominentes, mitosis, necrosis y anaplasia nuclear extrema. Es muy agresivo, localmente
invasivo hacia partes blandas (puede confundirse con un sarcoma), causa múltiples
recidivas y da metástasis.
 LINFOMAS.
 Linfoma primario del SNC: es una neoplasia linfoide maligna, localizada en el LCR
y alrededor de las raíces nerviosas intradurales, y ocasionalmente en áreas superficiales
del cerebro o la médula espinal por infiltración. La mayoría se originan en LB y se da en
inmunodeprimidos. Macroscópicamente las lesiones son múltiples, bien definidas pero
no delimitados y con áreas extensas de necrosis central. Microscópicamente presentan
células que se acumulan alrededor de los vasos sanguíneos en un patrón en anillo. Es
agresivo, con una respuesta relativamente mala a la quimioterapia.
 Linfoma intravascular: es una neoplasia linfoide maligna infrecuente. Las lesiones
son multifocales e intraluminales en los pequeños vasos, llevando a vasculitis y
émbolos en ducha con oclusión e infartos microscópicos diseminados.
205
UNIDAD 24: ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

PIEL
La piel es un órgano sensitivo muy avanzado que actúa como barrera y primera línea de
defensa contra elementos infecciosos y físicos lesivos, además de poseer funciones
endócrinas. Está compuesta por: la epidermis, con los estratos córneo (células muertas
descamadas), granuloso (células por descamarse), espinoso (muchas capas de células
escamosas o queratinocitos intercaladas con algunos melanocitos –1m cada 10q) y basal
(células basales que dan origen al resto de las células); y la dermis, con las capas
papilar (en contacto con la epidermis) y reticular (en contacto con la hipodermis) y que
contiene los anexos cutáneos (glándulas sudoríparas y folículos pilosos); separadas por
la unión dermo-epidérmica, que no es recta sino que contiene crestas epidérmicas y
papilas dérmicas. Además, contiene células dendríticas (células de Langerhans o
dendrocitos), linfocitos y fibras nerviosas (células de Merkel, neuroendocrinas o
mecanorreceptoras).
LESIONES BÁSICAS
 Términos macroscópicos (clínicos):
-Escoriación: lesión traumática que rompe la epidermis y produce una zona lineal
desnuda (arañazo).
-Liquenificación: piel rugosa y engrosada, generalmente por roce repetido.
-Escama: excreción en forma de lámina seca y corneal, generalmente por
queratinización anormal.
-Mácula/mancha: lesión plana circunscripta que se distingue de la piel que la rodea por
el color. Las máculas miden <5 mm de diámetro, mientras que las manchas miden >5 mm
de diámetro.
-Pápula/nódulo: lesión elevada en forma de cúpula o con parte superior plana. Las
pápulas miden <5 mm de diámetro, mientras que los nódulos miden >5 mm de diámetro.
-Placa: lesión elevada con parte superior plana >5 mm de diámetro.
-Vesícula/bulla (ampollas): lesión elevada llena de líquido. Las vesículas miden <5 mm
de diámetro, mientras que las bullas miden >5 mm de diámetro.
-Pústula: lesión elevada llena de pus.
 Términos microscópicos (patológicos):
-Exocitosis: infiltrado inflamatorio de la epidermis.
-Acantosis: hiperplasia epidérmica difusa.
-Paraqueratosis: queratinización con retención de los núcleos en el estrato córneo. Es
normal en las mucosas.
-Hiperqueratosis: hiperplasia del estrato córneo, generalmente por anomalía cualitativa
de la queratina.
-Disqueratosis: queratinización anormal y prematura de las células por debajo del
estrato granuloso.
-Hipergranulosis: hiperplasia del estrato granuloso, generalmente por frotado intenso.
-Papilomatosis: elevación de la superficie causada por hiperplasia e hipertrofia de las
papilas dérmicas contiguas.
-Léntigo: hiperplasia de melanocitos dentro del estrato basal.
206
-Tumefacción hidrópica (balonización): edema intracelular de los queratinocitos,
generalmente por infecciones víricas.
-Espongiosis: edema intercelular de la epidermis.
-Vacuolización: formación de vacuolas dentro o junto a las células, generalmente en la
membrana basal.
-Erosión: falta de continuidad de la piel que muestra una pérdida incompleta de la
epidermis.
-Úlcera: falta de continuidad de la piel que muestra una pérdida completa de la
epidermis, y revela la dermis o hipodermis.
PATOLOGÍAS INFECCIOSAS
 POR VIRUS.
 Vesículas: causadas por herpes virus.
 Verrugas: es un trastorno proliferativo escamoso autolimitado de la piel, causado
por VPH. Es más frecuente en niños y adolescentes; y la transmisión se produce por
contacto directo. Son autolimitadas, ya que regresan espontáneamente en un plazo de
6 meses-2 años. Microscópicamente presenta hiperplasia epidérmica verrugosa o
papilomatosa, con vacuolización citoplasmática (coilocitos) en las capas más
superficiales de la epidermis. Macroscópicamente puede ser:
-Vulgar: se localiza en cualquier lugar, principalmente en el dorso de las manos y zonas
periungueales; y es la más frecuente. Son pápulas grises blanquecinas a marrones con
superficie rugosa en forma de empedrado, <1 cm.
-Plana: se localiza en la cara o el dorso de las manos. Son pápulas ligeramente
elevadas, planas, lisas y marrones.
-Plantar o palmar: se localiza en plantas y palmas de los pies y manos. Son lesiones
descamativas y rugosas de 1-2 cm, que pueden juntarse y confundirse con un callo.
-Condiloma acuminado: se localiza en pene, vulva, uretra, zona perianal y recto; y la
transmisión es por contacto sexual. Son masas blandas en forma de coliflor.
 Molusco contagioso: es una enfermedad autolimitada frecuente de la piel y
mucosas, causada por poxvirus. Es más frecuente en niños y jóvenes; y la transmisión
se produce por contacto directo u objetos contaminados. Se localizan sobretodo en el
tronco y la zona anogenital. Macroscópicamente son múltiples pápulas umbilicadas,
rosadas, firmes y a menudo pruriginosas, que pueden segregar un material como cuajada
que contiene cuerpos del molusco (vibriones). Microscópicamente presenta hiperplasia
epidérmica verrugosa en forma de copa. El diagnóstico se realiza identificando el cuerpo
del molusco, que es una gran inclusión citoplasmática eosinófila característica en las
células del estrato granuloso y córneo.
 POR BACTERIAS.
 Impétigo: es una infección bacteriana superficial frecuente de la piel expuesta,
causada por Estafilococo aureus. Es más frecuente en niños sanos y adultos enfermos;
y es muy contagioso. Hay 2 formas, que solo difieren en el tamaño de las pústulas:
contagioso, que es más frecuente en adultos; y ampolloso, que es más frecuente en
niños. Macroscópicamente es una mácula eritematosa con múltiples pústulas pequeñas,
que cuando se rompen forman erosiones superficiales cubiertas de suero seco (costras
207
color miel); si no se quita, se forman nuevas lesiones alrededor y puede surgir daño
epidérmico extenso. Microscópicamente presenta acumulación de neutrófilos por debajo
del estrato corneo, lo que produce pústulas; alteraciones epidérmicas reactivas
inespecíficas; e inflamación dérmica superficial, que al no estar afectada la dermis, una
vez eliminada la bacteria las lesiones se curan sin dejar cicatriz; y la rotura de las pústulas
libera suero, neutrófilos y restos celulares que se acumulan formando la costra.
 Erisipela: causada por Estreptococo piógenes.
 Acné: es más frecuente en la adolescencia, pero también puede inducirlo o
exacerbarlo ciertos fármacos (ACO, corticoesteroides, testosterona) y condiciones que
favorecen la oclusión de las glándulas sebáceas (exceso de ropa, cosméticos, climas
tropicales). Se produce por: desarrollo de un tapón de queratina por queratinización del
infundíbulo folicular, lo que bloquea la salida de sebo a la superficie de la glándula
sebácea; hipertrofia de las glándulas sebáceas durante la pubertad, por la influencia de
los andrógenos; y bacterias que colonizan el folículo piloso y sintetizan lipasas que
convierte los lípidos del sebo en AG irritantes, lo que produce inflamación. Puede ser:
inflamatorio, si se acompaña de nódulos o pústulas y deja secuelas cicatrizales; o no
inflamatorio, que a su vez puede ser comedón abierto (pápulas foliculares con un tapón
negro y central de queratina, resultado de la oxidación de la melanina) o comedón
cerrado (pápulas foliculares sin tapón visible porque está atrapado debajo de la
epidermis, siendo posible la rotura e inflamación).
 POR HONGOS.
 Micosis superficiales (dermatofitosis o tiñas): son lesiones superficiales limitadas
al estrato córneo, causadas por dermatofitos que crecen en el suelo y en animales.
Pueden ser según su localización: tiña de la cabeza, que es más frecuente en niños y
son placas del cuero cabelludo con eritema leve, costras y descamación, a menudo sin
pelo; tiña corporal, que se da a cualquier edad y son placas redondas ligeramente
eritematosas con borde descamativo elevado, asociada al calor, humedad excesiva,
contacto con animales infectados y dermatofitosis crónica de los pies o las uñas; tiña de
la barba, que se da en hombres adultos en la zona de la barba, pero es infrecuente; tiña
crural, que es más frecuente en obesos y son placas húmedas y rojas en la zona
inguinal, durante la estación cálida; tiña del pie (onicomicosis o pie de atleta), que es
muy frecuente y presenta eritema y descamación difusos, al inicio en los espacios
interdigitales; y tiña versicolor, que son grupos de maculas de tamaño y color variados
con descamación periférica fina, en la parte superior del tronco. La histología es variable
según el microorganismo, respuesta del anfitrión y grado de sobreinfección bacteriana.
 Micosis profundas: VER EN INFLAMACIÓN CRÓNICA (3)
 POR PARÁSITOS.
 Sarna: son lesiones pruriginosas y contagiosas, causadas por Sarcoptes scabiei.
La transmisión se produce por contacto directo. Afecta la piel interdigital, palmas,
muñecas, piel periareolar en mujeres y piel genital en hombres. Se produce porque la
hembra produce túneles lineales o madrigueras de 0,2-0,6 cm por debajo del estrato
córneo, donde coloca los huevos. Hay linfocitos y eosinófilos en la dermis.
208
PATOLOGÍAS INFLAMATORIAS
La dermatitis es la inflamación de la piel. Puede clasificarse en distintos patrones:
dermatitis espongiótica, como dermatitis eccematosa aguda; dermatitis psoriasiforme,
como psoriasis y liquen simple crónico; dermatitis vésico-ampollar, como pénfigo y
herpes; dermatitis citotóxica, como liquen plano y LES; dermatitis angiocéntrica, como
urticaria; dermatitis granulocítica, como impétigo; y dermatitis granulomatosa, como
TBC, lepra y sarcoidosis. Además, puede ser aguda o crónica.
 DERMATITIS AGUDA.
Las dermatitis agudas duran días a semanas, y se caracterizan por infiltrado
inflamatorio mononuclear (linfocitos y macrófagos), edema y grados variables de injuria
epitelial, vascular o subcutánea.
 Urticaria: es un trastorno frecuente de la piel caracterizado por una desgranulación
localizada de los mastocitos (de histamina) con hipersensibilidad microvascular
dérmica. Es más frecuente a los 20-40 años. Las lesiones aparecen y desaparecen en
cuestión de horas, y los episodios duran días o meses; y afectan cualquier zona expuesta
a presión, como el tronco, zona distal de las extremidades y pabellones auriculares.
-Patogenia: generalmente no se identifica una causa, pero puede ser por enfermedad
subyacente (colagenopatías, linfomas). Se produce por la liberación de mediadores
vasoactivos de origen mastocítico inducida por Ag. Las causas pueden ser: dependiente
de IgE y del mastocito, con Ag que se unen a la IgE del mastocito y desencadenan una
reacción de hipersensibilidad tipo I; dependiente del mastocito e independiente de IgE,
con sustancias (opiáceos, ATB, curare, medios de contraste radiactivo) que inducen
directamente la desgranulación de los mastocitos; e independiente de IgE y del
mastocito, con factores locales (fármacos) que aumentan la permeabilidad vascular sin
producir la desgranulación de los mastocitos.
-Morfología: macroscópicamente son pápulas pequeñas y/o placas edematosas
grandes pruriginosas (habones o ronchas), que pueden juntarse y formar configuraciones
lineales, anulares o arciformes. Microscópicamente presenta angioedema en lo profundo
de la dermis y la hipodermis; los vasos linfáticos superficiales están dilatados por la
absorción del líquido del edema; suele haber infiltrado linfocítico perivenular superficial
escaso; y los haces de colágeno presentan espacios entre sí mayor que la piel normal.
 Eccema: es una reacción de hipersensibilidad tipo IV que según su etiología puede
ser alérgica (por contacto), atópica (desconocida), inducida por fármacos (sistémicas),
irritante (químicas o físicas), por picadura de insectos (locales o toxinas) o fotosensible
(luz UV).
-Patogenia: hay sustancias químicas reactivas en la epidermis (Ag internos o
externos) que son captados por las células de Langerhans, las cuales activan a LT CD4
que al reexponerse al Ag liberan citocinas y quimiocinas, las cuales reclutan células
inflamatorias características del eccema.
-Morfología: macroscópicamente son lesiones pápulo-vesiculares rojas que pueden
presentar eritema y costra. Microscópicamente presenta al inicio edema e infiltración
perivascular en la dermis y espongiosis que puede progresar a microvesículas
epidérmicas; luego paraqueratosis, acantosis progresiva y persiste la espongiosis;
después hiperqueratosis; y por último la lesión se cronifica formando costras.
209
 Eritema multiforme: es una reacción de hipersensibilidad tipo IV autolimitada e

infrecuente. Afecta a personas de cualquier edad y está asociado a trastornos como:
infecciones por VHS, micoplasmas, histoplasmosis, coccidioidomicosis, tifus y lepra;
exposición a fármacos; cáncer; y enfermedad del colágeno vascular, como LES,
dermatomiosistis y panarteritis nudosa.
-Patogenia: se produce lesión de los queratinocitos mediada por LT CD8 contra Ag
epidérmicos desconocidos. Los LT CD8 son más abundantes en el centro de la lesión,
mientras que los LT CD4 y las células de Langerhans se encuentran en la periferia.
-Morfología: macroscópicamente presenta diversos tipos de lesiones de distribución
irregular (por eso multiforme), como máculas, pápulas, vesículas y ampollas, que
tienen una zona central clara correspondiente a necrosis epidérmica y ampollas, rodeada
de una zona periférica rosada-rojiza correspondiente a la erosión superficial por
descamación. Microscópicamente presenta infiltrado linfocítico perivascular superficial
asociado a edema dérmico; y acumulación de linfocitos a lo largo de la unión
dermoepidérmica (dermatitis de interfase) asociados a queratinocitos degenerados y
necrosados, que luego migran a la epidermis. Existen como variantes: el síndrome de
Stevens-Johnson, que es extenso, asociado a fiebre, más frecuente en niños y también
afecta labios, mucosa oral, mucosa conjuntival, uretra y zonas genitales y perianales; y la
necrólisis epidérmica tóxica, que se caracteriza por necrosis difusa y desprendimiento
de las superficies epiteliales cutáneas y mucosas.
 DERMATITIS CRÓNICA.
Las dermatitis crónicas duran meses a años, y se caracterizan por fibrosis dérmica y
alteraciones del crecimiento epidérmico por atrofia o hiperplasia.
 Psoriasis: son placas eritemato-descamativas, principalmente en cuero cabelludo,
codos, rodillas, pliegues, región lumbosacra, glande y uñas (en mancha de aceite). Es
autoinmunitaria y está asociada a artritis (puede ser leve o producir deformidades
marcadas en cualquier articulación del cuerpo), miopatía, enteropatía y SIDA. Si bien es
crónica, con el tratamiento las lesiones remiten, pero pueden reaparecer ante estrés.
-Patogenia: es el resultado de interacciones de factores genéticos y ambientales. Se
cree que la causa son LT sensibilizados que entran en la piel y se acumulan en la
epidermis, creando un microambiente anómalo al estimular la secreción de citocinas y
factores de crecimiento que inducen la proliferación de los queratinocitos, lo que da
lugar a un alto recambio de la epidermis (cada 4 días en vez de cada 28 días)
generando las lesiones típicas.
-Morfología: macroscópicamente son placas rosadas cubiertas de escamas plateadas.
Microscópicamente presenta acantosis regular; ausencia del estrato granuloso;
paraqueratosis; adelgazamiento de la epidermis por encima de las puntas de las papilas
dérmicas y dilatación de los vasos sanguíneos de las papilas, lo que causa una
proximidad anómala de los vasos dérmicos con la escama por encima generando
múltiples puntos hemorrágicos que aparecen cuando la escama se separa de la placa
(signo de Auspitz); y agregados de neutrófilos dentro del estrato córneo
(microabscesos de Munro) y de la epidermis superficial (pústulas espongiformes).
 Liquen plano: es una reacción de hipersensibilidad tipo IV autolimitada, que
aparece principalmente en codos, muñecas, labios, glande y mucosas. Son lesiones
210
múltiples y simétricas que remiten espontáneamente 1-2 años después de su comienzo
dejando un residuo de hiperpigmentación post-inflamatoria, aunque las lesiones
orales pueden persistir años. Puede originar carcinoma epidermoide.
-Patogenia: su causa no se conoce. Es posible que la expresión de Ag alterados en las
células epidérmicas basales o en la unión dermoepidérmica desencadene una respuesta
mediada por LT CD8.
-Morfología: macroscópicamente se caracteriza por las 6 P: pápulas y placas planas,
poligonales, púrpuras y pruriginosas. Microscópicamente presenta: acumulación de
linfocitos a lo largo de la unión dermoepidérmica (dermatitis de interfase), que hace que la
unión dermo-epidérmica adopte un contorno en zig-zag (dientes de sierra); que están
asociados a queratinocitos degenerados y necrosados, que pueden incorporarse a la
dermis papilar inflamada (cuerpos coloides o de Civatte). Indican cronicidad: la
hipergranulosis, con líneas blancas (estrías de Wickham) en la superficie de las pápulas; y
la hiperparaqueratosis, con engrosamiento de las células córneas y del estrato córneo.
 Lupus eritematoso sistémico (LES): es una enfermedad multisistémica
autoinmunitaria frecuente, causada por Ac antinucleares (ANA). Es más frecuente en
las mujeres en edad fértil. Tiene un inicio agudo o insidioso, de evolución crónica, con
remisiones y recaídas; y genera fiebre y lesiones en la piel, articulaciones, riñones y
serosas. El diagnóstico se realiza con los signos clínicos y comprende la presencia de 4
de los siguientes criterios simultáneos o seriados: exantema malar, exantema discoide,
fotosensibilidad, úlceras orales, artritis, serositis, trastorno renal, trastorno neurológico,
trastorno hematológico, trastorno inmunológico y Ac antinucleares.
-Patogenia: se debe a factores genéticos, ambientales e inmunitarios. La
irradiación UV da lugar a la apoptosis, y la eliminación inadecuada de los núcleos de
estas células da lugar a Ag nucleares; luego, una alteración subyacente de los LB y LT
es responsable de una tolerancia defectuosa, debido a la cual los linfocitos
autorreactivos sobreviven y son estimulados por los Ag nucleares propios, produciendo
Ac contra los Ag; los complejos Ag-Ac se unen a los receptores de los LB y células
dendríticas, que los internalizan produciendo autoAc; y finalmente genera reacción de
hipersensibilidad tipo III por depósito de inmunocomplejos.
-Morfología: en la piel se presenta como eritema que afecta el área facial en forma de
mariposa (malar), con urticaria, ampollas, lesiones maculopapulares y ulceraciones.
La exposición a la luz solar provoca o acentúa el eritema, por lo que la biopsia se realiza
en zonas de piel sanas no expuestas al sol.
PATOLOGÍAS AMPOLLARES
Las ampollas pueden localizarse a distintas alturas de la piel y, como ésta está en
continuo crecimiento, es necesario que las biopsias se realicen en ampollas recientes:
las ampollas subepidérmicas evolucionan a ampollas suprabasales y éstas
evolucionan a ampollas subcórneas.
 Pénfigo: es una enfermedad autoinmune, causada por Ac anti-desmosomas. Es
más frecuente a los 40-70 años. Presenta muchas variantes: vulgar, que es el más
frecuente, es grave, afecta piel y mucosas (principalmente cuero cabelludo, cara, axilas,
ingles, tronco y boca antes de la afección cutánea) y presenta vesículas y ampollas
superficiales que se rompen fácilmente dejando erosiones superficiales que se cubren de
211
suero seco y costras; foliáceo, que es el más benigno, es endémico de Brasil, afecta la
piel y raramente mucosas (principalmente cuero cabelludo, cara, tórax y espalda) y
presenta ampollas superficiales menos erosivas con zonas de eritema y costras;
vegetante, que afecta la piel (principalmente ingles, axilas y flexuras) y presenta placas
vegetantes verrugosas húmedas tachonadas de pústulas sin ampollas; eritematoso, que
es localizado y afecta la zona malar de la cara; y paraneoplásico, que está asociado a
cáncer (principalmente linfoma no Hodgkin).
-Patogenia: hay Ac contra los desmosomas, que rompen las uniones celulares entre
los queratinocitos.
-Morfología: el vulgar presenta: acantólisis suprabasal, que es la disolución o lisis de
los puentes intercelulares que conectan las células escamosas, lo que hace que las
ampollas se rompan fácilmente; capa de células basales intactas (fila de lápidas) en la
base de la ampolla; compromiso folicular; y depósito de Ac intercelulares uniformes. El
foliáceo presenta: acantólisis subcorneal, que es la disolución o lisis de los puentes
intercelulares que conectan las células escamosas, lo que hace que las ampollas no se
rompan transformándose en costrar; y depósito de Ac intercelulares superficiales.
 Penfigoide ampollar: es una enfermedad autoinmune relativamente frecuente,
causada por Ac anti-hemidesmosas. Es más frecuente en ancianos. Afecta piel y
mucosas, principalmente cara interna de los muslos, superficies flexoras de los
antebrazos, axilas, ingles, abdomen inferior y boca.
-Patogenia: hay Ac contra los hemidesmosomas, rompiendo las uniones entre los
queratinocitos basales y la membrana basal.
-Morfología: macroscópicamente son ampollas tensas subepidérmicas no
acantolíticas >2 cm y llenas de líquido transparente, que afectan a la piel normal o
eritematosa; no se rompen fácilmente y curan sin dejar cicatriz, excepto que se infecten.
Microscópicamente presentan un infiltrado inflamatorio rico en eosinófilos, los cuales se
ubican debajo del estrato basal y se desgranulan produciendo la necrosis de las células
basales; edema dérmico superficial y vacuolización basal, por lo que las células se
desprenden dejando un espacio para que se forme la ampolla llena de líquido; y depósito
de Ac lineales en la unión dermo-epidérmica sobre la membrana basal.
 Dermatitis herpetiforme: es un trastorno infrecuente caracterizado por urticaria y
vesículas agrupadas, causado por Ac anti-gliadina por lo que está asociada a la
enfermedad celíaca. Es más frecuente en hombres de 30-40 años. Afecta la piel,
principalmente superficies extensoras, codos, rodillas, espalda superior y glúteos.
-Patogenia: hay Ac contra la gliadina del gluten de la dieta que reaccionan de forma
cruzada con la reticulina, rompiendo las uniones entre la membrana basal y la dermis
superficial. La lesión e inflamación resultante produce una ampolla subepidérmica.
-Morfología: macroscópicamente son ampollas eritematosas bilaterales y simétricas,
pruriginosas y agrupadas como en el herpes. Microscópicamente presentan:
microabscesos en las puntas de las papilas, formados por acumulación de fibrina y
neutrófilos; vacuolización y separación dermoepidérmica focal de las células basales
situadas por encima de los microabscesos; ampollas subepidérmicas formadas por unión
de los microabscesos; y depósito de Ac granulares sobre las puntas de las papilas.
212
PATOLOGÍAS NO NEOPLÁSICAS DE LOS MELANOCITOS
La pérdida focal o generalizada (albinismo) de la pigmentación protectora normal
puede volver a las personas vulnerables a los efectos nocivos de la luz solar.
 Vitiligo: es una enfermedad autoinmune con pérdida parcial o total de los
melanocitos, causada por Ac anti-melanocitos. Afecta la piel y mucosas, principalmente
manos, muñecas, axilas y regiones peribucales, periorbitarias y perigenitales. Son
máculas despigmentadas asintomáticas de gran tamaño. Se diferencia del albinismo
en que en éste hay melanocitos pero no producen melanina.
 Cloasma: es la hiperpigmentación facial en forma de máscara, causada por una
alteración funcional de los melanocitos. Afecta la piel, principalmente mejillas y frente; y
se acentúa con el sol y embarazo. Se debe a un aumento de la transferencia de
melanina desde los melanocitos a los queratinocitos basales.
 Pecas (félide): son máculas de 1-10 mm de color marrón oscuro o claro. Son más
frecuentes en la infancia y piel clara; y se acentúan con el sol de verano. Se debe a un
aumento de la transferencia de melanina desde los melanocitos a los queratinocitos
basales.
 Léntigo: es una hiperplasia localizada benigna de melanocitos. Se da en cualquier
edad, pero generalmente inicia en la infancia. Afecta piel y mucosas.
Macroscópicamente son máculas o placas ovales de 5-10 mm de color marrón oscuro o
pardas, que no se oscurecen al exponerse a luz solar. Microscópicamente presenta
hiperplasia melanocítica lineal sin formación de nidos, limitada a la capa celular
inmediatamente por encima de la membrana basal, produciendo una capa basocelular
hiperpigmentada; y alargamiento y adelgazamiento de las crestas interpapilares.
 NEOPLASIAS DE LA EPIDERMIS.
 Queratosis seborreica: VER EN NEOPLASIAS I (4)
 Queratoacantoma: VER EN NEOPLASIAS I (4)
 Queratosis actínica: VER EN NEOPLASIAS I (4)
 Carcinoma basocelular: VER EN NEOPLASIAS I (4)
 Carcinoma epidermoide o espinocelular: VER EN NEOPLASIAS I (4)
 NEOPLASIAS DE LA DERMIS.
 Fibrohistiocitoma: VER EN NEOPLASIAS III (6)
 Hemangioma: VER EN NEOPLASIAS III (6)
 Sarcoma de Kaposi: VER EN NEOPLASIAS III (6)
 NEOPLASIAS DE LOS ANEXOS CUTÁNEOS.

Algunos tumores de los anexos cutáneos son completamente benignos, pero pueden
confundirse con cánceres cutáneos (como carcinoma basocelular); otros tumores se
asocian a patrones mendelianos de herencia y aparecen múltiples lesiones deformadoras,
que pueden alertar de una predisposición a padecer neoplasias malignas internas. Los
tumores son pápulas y nódulos inespecíficos de color carne solitarios o múltiples, que
afectan a glándulas sudoríparas ecrinas, glándulas sebáceas y folículos pilosos.
213
 Adenoma sebáceo: presenta proliferación lobular de sebocitos con aumento de

células basaloides periféricas y de sebocitos más maduros en la porción central,
caracterizado por un citoplasma espumoso o lleno de burbujas por las vesículas lipídicas.
Puede asociarse a neoplasias malignas internas en el síndrome de Muir-Torre.
 Tricoepitelioma: presenta proliferación de células basaloides, que forman estructuras
primitivas que recuerdan a los folículos pilosos.
 Pilomatrixomas: presenta céulas basaloides con diferenciación triquilematosa o pilosa
similar a la que se ve en la porción terminal del bulbo piloso normal en la fase de
crecimiento anágena.
 Carcinoma apócrino: presenta diferenciación ductal con secreción por decapitación
prominente similar a la observada en una glándula apócrina normal, con crecimiento
infiltrante.
 NEOPLASIAS DE LOS MELANOCITOS.

Los nevos no poseen células inflamatorias, el melanoma sí.
 Nevo melanocítico o pigmentado (lunar): es una neoplasia benigna frecuente de
los melanocitos, causada por hiperplasia focal de melanocitos (>1m cada 10q).
-Patogenia: se produce por mutaciones adquiridas que llevan a la activación
constitutiva de RAS o de las quinasas BRAF.
-Morfología: macroscópicamente son máculas planas o pápulas elevadas simétricas,
de bordes regulares, homogéneas de color marrón claro a oscuro, de diámetro
pequeño <5 mm y sin cambios con el tiempo. Microscópicamente se clasifican según
su evolución (a medida que lo hacen, se vuelven más elevadas) en: primero se forman
en la unión dermo-epidérmica los nevos de la unión, que son agregados o nidos de
células grandes que producen melanina; luego, éstos crecen también hacia la dermis
subyacente formando los nevos compuestos, que son nidos o cordones de células; y
finalmente, éstos se pierden completamente de la unión dermoepidérmica y solo persisten
en la dermis formando los nevos intradérmicos, que son cordones de células o células
aisladas fusiformes que no producen melanina y pueden formar fascículos imitando el
tejido neural (neurotización, diferencia principal con el melanoma).
 Nevo displásico: es una lesión premaligna de los melanocitos, aunque la gran
mayoría se muestran estables y no progresan a cáncer. Aparece en zonas de piel
expuestas y no expuestas al sol.
-Patogenia: puede ser: adquirido, por mutaciones adquiridas, que son menos y de
menor tamaño (aunque mayor que el nevo melanocítico); o hereditario por el síndrome
del nevo displásico, que es un trastorno autosómico dominante en el que se hereda una
tendencia a sufrir múltiples nevos displásicos, que son cientos y de mayor tamaño. Se
produce por mutaciones activadoras en los genes NRAS y BRAF y aumento de la
actividad de CDK4.
-Morfología: macroscópicamente son máculas planas, placas elevadas o lesiones en
forma de diana asimétricas, de bordes irregulares, heterogéneas con un centro elevado
más oscuro y una periferia plana más clara, de diámetro grande >5 mm y con cambios
con el tiempo. Microscópicamente son nevos compuestos, con nidos epidérmicos
aumentados de tamaño y que a menudo se fusionan entre sí produciendo léntigo; las
células presentan atipía, hay liberación de melanina de las células muertas del nevo
214
(incontinencia de melanina) que es fagocitada por los macrófagos y hay fibrosis lineal que
rodea las crestas epidérmicas del nevo.
 Melanoma: es una neoplasia maligna de los melanocitos; y es el cáncer de piel más
mortal. Afecta principalmente la piel, pero también las mucosas (oral, anogenital, esófago,
meninges y ojo); y afecta principalmente en zonas de piel expuestas al sol. Se clasifica
en 4 tipos según su localización: extensivo superficial o pagetoide, que es el más
frecuente y se produce en zonas expuestas al sol (como la zona alta de la espalda en
hombres y la espalda y piernas en mujeres); lentiginoso maligno, que se produce en
personas mayores y en zonas expuestas al sol (como la cara y los brazos); lentiginoso
acral, que es el menos frecuente, no está relacionado con la exposición solar y se
produce en las palmas de las manos, las plantas de los pies y el lecho ungueal; y
nodular, que es el más agresivo, es una lesión elevada de color negro o rojo y no tiene
fase de crecimiento radial.
-Patogenia: puede ser: esporádico (más frecuente), causado por mutaciones
adquiridas por exposición a los rayos UV del sol; o hereditario (menos frecuentes),
causado por un trastorno autosómico dominante. Se produce por mutaciones en el gen
CDKN2A lo que refuerza la capacidad del RB, hay aumento de las señales de RAS y
PI3K/AKT y mutaciones que activan la telomerasa.
-Morfología: macroscópicamente son máculas planas o pápulas elevadas
asimétricas, de bordes irregulares, heterogéneas de color negro, marrón, rojo, azul,
gris y blanco, de diámetro grande >5 mm y con cambios con el tiempo.
Microscópicamente las células tumorales son mayores a los melanocitos normales,
poseen núcleos grandes irregulares con cromatina agrupada en la periferia y nucléolos
rojos prominentes. Presenta 2 fases de crecimiento: fase radial, en la que el melanoma
crece horizontalmente dentro de la epidermis y dermis superficial y las células tumorales
parecen carecer de actividad metastásica; y fase vertical, luego de un período variable e
impredecible, en la que el melanoma crece verticalmente invadiendo la dermis profunda y
las células tumorales presentan actividad metastásica.
-Factores pronósticos: predicen la probabilidad de diseminación metastásica e
incluyen profundidad, número de mitosis, signos de regresión, ulceración de la epidermis,
presencia y número de linfocitos, sexo y localización. Para la profundidad del tumor se
utilizan: los niveles de Clark, que clasifican al melanoma en 5 tipos según el área de piel
afectada en nivel I cuando afecta solo a la epidermis, nivel II cuando también afecta una
parte de la dermis papilar, nivel III cuando también afecta toda la dermis papilar, nivel IV
cuando también afecta la dermis reticular y nivel V cuando también afecta al TCS; y el
índice de Breslow, que clasifica al melanoma en 4 tipos según el espesor de piel
afectada desde el estrato granuloso epidérmico en índice I cuando es < o = 1 mm, índice
II cuando es >1 mm y < o = 2 mm, índice III cuando es >2 mm y < o = 4 mm e índice IV
cuando es >4 mm.
-Clínica: generalmente es asintomático, aunque puede generar prurito y dolor; los
signos de alarma son el “ABCDE” del melanoma e incluyen asimetría, bordes irregulares,
color heterogéneo, diámetro aumentado y evolución o cambio en el tiempo. Da
metástasis por vía linfática, primero a ganglios regionales, por lo que se puede biopsiar
el ganglio centinela. Evolucionan desde lesiones localizadas que pueden curarse por
cirugía hasta tumores que metastatizan y resisten el tratamiento. La supervivencia es del
215
80% en 5 años en los localizados, del 35% en los que tienen afectación ganglionar y del
10% en los que tienen metástasis a distancia.
 NEOPLASIAS DE LAS CÉLULAS LINFOIDES.

 Micosis fungoide: es un linfoma de LT CD4 cutáneo, que afecta principalmente el
tronco. Es más frecuente en >40 años. Primero aparecen placas eritematosas,
irregulares, induradas y elevadas, sin afectación visceral ni ganglionar obvia; luego con la
propagación sistémica aparecen múltiples nódulos rojizos grandes; y finalmente las
lesiones pueden afectar numerosas superficies (tronco, extremidades, cara y cuero
cabelludo).
-Patogenia: las células que proliferan en el LCLT son poblaciones clonales de LT CD4
que se ubican en la piel por la expresión de CLA.
-Morfología: macroscópicamente son placas descamativas rojizas, placas
sobreelevadas y nódulos fungoides. Microscópicamente las placas presentan células de
Sezary-Lutzner, que poseen membranas nucleares plegadas (contorno cerebriforme),
forman agregados en banda dentro de la dermis superficial e invaden la epidermis en
forma de células aisladas y pequeños grupos (microabscesos de Pautrier); y en los
nódulos los linfocitos tumorales pierden esta tendencia y crecen en profundidad hacia la
dermis, hasta propagarse por vía sistémica.
-Clínica: la siembra sanguínea de LT malignos puede acompañarse de eritema y
descamación difusa de toda la superficie corporal (eritrodermia) formando el síndrome
de Sézary. El pronóstico se relaciona con el porcentaje de superficie corporal afectada y
la progresión desde formas de placa plana a placa elevada y nodular.
OJO
 Conjuntivitis: es la inflamación de la conjuntiva. Puede ser: aguda, por
traumatismos con escasa secreción (como humos, polvo atmosférico, pestañas), alergias
sin secreción (reacción de hipersensibilidad tipo I), virus con secreción serosa (como
adenovirus) o bacterias con secreción purulenta (es la más frecuente, como estafilococo);
o crónica (tracoma), por Chlamydia trachomatis, que produce cicatrización que
reemplaza a la conjuntiva y avanza hacia la córnea, con secuelas como sequedad y
ceguera.
 Queratitis: es la inflamación de la córnea. Puede ser: superficial, por causas
externas como traumatismos, herpes o fotoeléctrica; o profunda, por causas endógenas
como sífilis congénita o herpes crónico.
 Cataratas: es la opacificación del cristalino. Puede ser: congénita, por
galactosemia, rubéola, sífilis, herpes, CMV o toxoplasmosis; o adquirida, por vejez (senil:
es la más frecuente y es bilateral, producida por acumulación de pigmento), traumatismos,
corticoesteroides o enfermedades sistémicas (diabetes, hipoparatiroidismo, enfermedad
Wilson). El tratamiento consiste en: eliminar el contenido del cristalino, dejando intacta la
cápsula; o reemplazar el cristalino por una lente protésica.
 Glaucoma: es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por excavación de la
papila óptica con cambios en el campo visual, que se asocian a un aumento de la
presión intraocular (PIO>20 mmHg). Se produce porque el humor acuoso (secretado por
216
el cuerpo ciliar en la cámara posterior) no puede ingresar a la malla trabecular (en la
cámara anterior. Puede ser:
-De ángulo abierto: es crónico. El humor acuoso pasa de la cámara posterior a la
cámara anterior, pero no puede acceder a la red trabecular, por lo que hay resistencia al
drenaje del humor. Puede ser: primario, cuando se produce por causas genéticas,
manifestándose en adultos; o secundario, cuando se produce por obstrucción con restos
celulares o proteicos (por destrucción del cristalino, eritrocitos post-trauma, pigmentos del
iris, células tumorales).
-De ángulo cerrado: es agudo. El humor acuoso no puede pasar de la cámara posterior
a la cámara anterior, porque el iris se adhiere al cristalino, por lo que hay resistencia al
pasaje del humor. Puede ser: primario, cuando la cámara anterior es poco profunda
(hipermétropes); o secundario, cuando hay contracción de membranas patológicas sobre
el iris (isquemia retiniana crónica, tumores necróticos, tumores del cuerpo ciliar).
 Melanoma: es una neoplasia maligna, que deriva de los melanocitos; es el tumor
maligno primario más frecuente del ojo en adultos. Está asociado a la luz UV. Los de
cuerpo ciliar y coroides son más agresivos que los de iris. Se manifiesta con
desprendimiento de retina y glaucoma. Da metástasis por vía sanguínea (no hay
linfáticos en el ojo) al hígado y otros tejidos. La sobrevida es del 60% a los 10 años.
 Retinoblastoma: es una neoplasia maligna, que deriva de las neuronas; es el tumor
maligno primario más frecuente del ojo en niños. Casi la mitad presentan predisposición
genética con mutación del gen Rb; y algunos tienen como lesión precursora al retinoma
oretinocitoma. Puede ser bilateral. Microscópicamente presenta células bien
diferenciadas que forman las rosetas de Flexner-Wintersteiner, que corresponden a la
diferenciación de fotorreceptores; células indiferenciadas pequeñas; y zonas de necrosis o
calcificaciones. Da metástasis por vía del nervio óptico y por vía sanguínea a pulmón,
hueso y cerebro.
OÍDO
 Otitis media aguda (OMA): es la inflamación de la membrana timpánica. Es más
frecuente en niños. Es causada por virus, pero puede tener una infección bacteriana
superpuesta por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella
catarrhalis. Se manifiesta con un exudado seroso y, si presenta infección bacteriana
superpuesta, exudado purulento. Las complicaciones incluyen otitis media crónica (por
episodios repetidos de otitis aguda, causada por Staphylococcus aureus, Pseudomona
aeruginosa y hongos), perforación del tímpano, compresión de huesecillos, meningitis,
absceso o empiema intracraneal y colesteatomas (lesiones quísticas tapizadas de epitelio
escamoso, llenas de restos epiteliales y a veces colesterol y rodeadas de inflamación
crónica, que puede romperse).
 Otoesclerosis: es un trastorno hereditario bilateral que consiste en el depósito
anormal de hueso en el oído medio, alrededor de la ventana oval donde apoya el estribo.
Se produce por una mutación autosómica dominante, que genera un desequilibrio entre
la formación y resorción ósea. Comienza en las primeras décadas de la vida, pero es un
217
proceso lento que dura décadas: comienza con resorción ósea de la base del estribo, le
sigue la fibrosis y finalmente hay crecimiento óseo excesivo que ancla la base del
estribo. Se manifiesta con hipoacusia, cuya intensidad depende del grado de
inmovilización del estribo.
 Carcinoma basocelular: es una neoplasia epitelial de revestimiento maligna del
pabellón auricular. Es más frecuente en hombres mayores; y está asociado a exposición
solar. No da metástasis.
 Carcinoma epidermoide o espinocelular: es una neoplasia epitelial de
revestimiento maligna del pabellón auricular y del conducto auditivo. El primero es más
frecuente en hombres mayores y está asociado a exposición solar; y el segundo es más
frecuente en mujeres mayores y no está asociado a la exposición solar. Puede invadir la
cavidad craneal o dar metástasis por vía linfática a los ganglios regionales.
218

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Malen Horue Patología A-Tercero Año 2020

Hice todo el resumen con los resúmenes de María

UNIDAD 1: LESIÓN Y MUERTE CELULAR

RESPUESTAS CELULARES A LOS ESTÍMULOS NOCIVOS

MECANISMOS DE LESIÓN CELULAR

ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LESIÓN CELULAR

OTRAS FORMAS DE MUERTE CELULAR

UNIDAD 2: INFLAMACIÓN AGUDA

UNIDAD 3: INFLAMACIÓN CRÓNICA

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS GRANULOMATOSAS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS NEOPLASIAS

GRADACIÓN Y ESTADIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS NEOPLASIAS

 Citología e histología: el estudio se realiza directamente en el microscopio con tinción

NEOPLASIAS EPITELIALES DE REVESTIMIENTO

NEOPLASIAS BENIGNAS O ADENOMAS

NEOPLASIAS DEL SISTEMA NEUROENDÓCRINO

NEOPLASIAS ENDÓCRINAS MÚLTIPLES (MEN)

UNIDAD 6: NEOPLASIAS III

NEOPLASIAS DEL TEJIDO FIBROSO

 Fibrohistiocitoma: es una neoplasia mesenquimatosa benigna del tejido fibroso,

NEOPLASIAS DEL TEJIDO ADIPOSO

NEOPLASIAS DE LOS VASOS SANGUÍNEOS

 Sarcoma de Kaposi: es una neoplasia mesenquimatosa borderline de los vasos

NEOPLASIAS DE LOS VASOS LINFÁTICOS

NEOPLASIAS DEL TEJIDO MUSCULAR LISO

UNIDAD 7: APARATO CARDIOVASCULAR I

OTRAS ENFERMEDADES DE LOS VASOS

SÍNDROME DE LAS VENAS CAVAS

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (CI)

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

 Microinfarto multifocal: se produce por la oclusión de pequeños vasos intramurales.

MUERTE SÚBITA CARDÍACA (MSC)

UNIDAD 8: APARATO CARDIOVASCULAR II

CORTOCIRCUITOS DE IZQUIERDA A DERECHA

 Persistencia o permeabilidad del conducto arterioso (7%): es la comunicación entre

CORTOCIRCUITOS DE DERECHA A IZQUIERDA

FIEBRE REUMÁTICA (FR) Y CARDIOPATÍA REUMÁTICA (CR)

UNIDAD 9: TEJIDO LINFOIDE

PATOLOGÍAS DE LOS LEUCOCITOS Y GANGLIOS LINFÁTICOS

PROLIFERACIONES BENIGNAS O REACTIVAS (LINFADENITIS)

PROLIFERACIONES MALIGNAS O NEOPLÁSICAS (LEUCEMIAS Y LINFOMAS)

UNIDAD 10: APARATO RESPIRATORIO I

 SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO (SDRA).

 SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO NEONATAL (SDRN).

UNIDAD 11: APARATO RESPIRATORIO II

 BRONQUITIS Y BRONQUIOLITIS CRÓNICA.

 Enfisema panacinar o panlobulillar: se afectan los acinos uniformemente, desde los

 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA O NEUMONÍA INTERSTICIAL USUAL.

 NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA.

 PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR (PAP).

UNIDAD 12: APARATO DIGESTIVO I

 Quistes y tumores odontogénicos: son neoplasias epiteliales malignas, que

 Carcinoma de células acinares (5%): es una neoplasia epitelial glandular maligna

UNIDAD 13: APARATO DIGESTIVO II

UNIDAD 14: APARATO DIGESTIVO III

 Angiosarcoma: es una neoplasia mesenquimatosa maligna. Macroscópicamente

VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES

 Colecistitis aguda: es la inflamación aguda de la vesícula biliar, que puede ser

PATOLOGÍAS NO NEOPLÁSICAS DE LAS VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS

PATOLOGÍAS NEOPLÁSICAS DEL PÁNCREAS ENDÓCRINO

UNIDAD 15: APARATO URINARIO I

UNIDAD 16: APARATO URINARIO II