SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Los huesos, las articulaciones y los músculos permiten el examen simultáneo mientras no
haya anormalidades, los cambios en el sistema musculoesqueletico de los lactantes,
preescolar, escolares y adolescentes, son la mejor evidencia del crecimiento. El
crecimiento óseo fetal se inicia en el cartílago, centro primario de osificación,
principalmente en los huesos largos; en el periodo posnatal la nueva formación de huesos
ocurre en los centros secundarios de osificación, situados en los extremos de los
huesos largos, en los cuerpos vertebrales, en las membranas de los huesos planos del
cráneo y en la clavícula. El crecimiento se termina con la osificación del cartílago de
crecimiento y la unión de las epífisis y diáfisis de los huesos largos.

Recién nacido:
La posición y apariencia de las extremidades del recién nacido refleja la posición
intrauterina; la flexión de las extremidades inferiores sobre el abdomen en la vida fetal
implica que el recién nacido tenga las extremidades inferiores rotadas externamente,
algo inclinadas y los pies evertidos. Si al raspar el borde externo del pie y luego el borde
interno, junto a la planta, el pie se coloca en ángulo recto con la pierna se confirma que lo
hallado corresponde a la postura neonatal normal.
Cuando el nacimiento ha sido en presentación podálica, la apariencia es de marcada
flexión de las caderas y extensión de las rodillas. Por tracción del plexo braquial al
nacer, se presenta un reflejo de moro asimétrico, secundario a la paresia temporal de los
músculos de las extremidades superiores, situando que también ocurre cuando hay
fractura de la clavícula o del humero.
Los pies son de apariencia plana por el cojín de grasa plantar, que desaparece
gradualmente en los primeros años de vida. El arco medio longitudinal del pie
normalmente no se desarrolla hasta los 2 años y en algunos casos hasta los 8 años;
durante este tiempo el pie es hipermovil y cuando soporta peso tiende a la eversión. El
eje plantar anteroposterior se visualiza observando la planta del pie cuando está en
reposo.
La técnica para examinar el alineamiento de la extremidad inferior se realiza con el
recién nacido en decúbito supino; se traza una línea imaginaria que una la espina iliaca
anterosuperior con la parte media de la rótula y que continúe hasta el espacio entre el
segundo y el tercer dedo o artejo (fig.20.1)
Las piernas, por la posición fetal normal de flexión, son arqueadas y giradas hacia
adentro, lo que se denomina arqueamiento fisiológico. El muslo en los recién nacidos
tiene un arqueamiento anterolateral por disposición del fémur, que incide en el
arqueamiento fisiológico de las piernas y desaparece progresivamente con el tiempo.

LESIONES ORTOPÉDICAS EN EL NACIMIENTO

Muchos problemas ortopédicos pueden ser detectados en el nacimiento o durante los
primeros días de vida, siempre que se haga un examen sistemático, minucioso y repetido.
No basta un solo examen en el nacimiento, sino que debe realizarse uno en cada
consulta durante el primer año
Algunos principios que deben seguirse son:
1. EL interrogatorio a los padres y al obstetra. Sirve para precisar los antecedentes
familiares, la consanguinidad, las enfermedades durante el embarazo y el tipo de
parto.
2. El examen completo y minucioso. Este debe ser sobre todo clínico ya que las
radiografías son difíciles de evaluar desde el punto de vista técnico e
interpretativo.
 3. La asociación de ideas. Ayuda a determinar las posibilidades de síndromes
definidos, especialmente ante anomalías cutáneas y viscerales, para integrarlas
bajo una mirada global ortopédica.
4. El examen ortopédico. Exige también una valoración, puesto que algunas
anomalías neuromusculares se manifiestan más tarde por lesión del sistema
locomotor.
El examen debe cumplir, entre otros, lo siguiente requisitos:
 Ser sistemático en todos los recién nacidos y ejecutarse en el momento del
nacimiento o a más tardar uno o dos días después; debe adicionalmente repetirse
en los primeros días, en las primeras semanas y en los primeros meses después
del nacimiento.
 Realizarse en condiciones ambientales óptimas. El recién nacido debe estar
desnudo sobre la mesa del examen, con buena temperatura ambiental, luz
suficiente y ante un examinador cómodamente instalado que disponga de tiempo.
 Tomar las medidas acostumbradas, las cuales tienen mucho valor. Se inicia con
la inspección del cráneo para precisar microcefalias o macrocefalias y la longitud
total para apreciar asimetrías entre la longitud del tronco y los miembros, como en
la acondroplasia, enfermedad ésta que se presenta con cabeza grande, tronco
normal y miembros cortos; o como el la enfermedad de morquio, que se
caracteriza por cabeza normal, tronco corto y miembros de longitud normal.

Anamnesis y examen físico de algunos trastornos congénitos:

PIE ZAMBO
El pie puede considerarse desde el punto de vista estático como un trípode cuyos puntos
de apoyo anteriores son la base del primero y del quinto metatarsiano y el punto posterior
es el calcáneo. Se forman así los arcos longitudinales interno, medio y externo y un arco
trasversal anterior (20.2). El pie zambo o chapín es aquel que no descansa en el suelo por
sus apoyos normales.

Pie equino varo aducto; Consiste en un retropie en posición de varo, un equinismo por
retracción del tendón de Aquiles, una superposición del astrágalo y el calcáneo y una
pérdida de la divergencia entre ambos. (20.3)

Pie talo: Es un pie globalmente doblado hacia la tibia con hipotonía del tríceps y
rígido en flexión dorsal; es un problema postural y frecuente en la presentación
podálica, su pronóstico es excelente, regresa espontáneamente en pocas semanas y
debe asociarse a problemas en las caderas. (20.4)

Pie equino: es un pie rígido en flexión plantar, que comprende el varo reductible y el
varo rígido (20.5). El primero es postural, sin retracciones y se resuelve. En el segundo se
debe evaluar el porcentaje de la reducción, pues son más graves las retracciones
posteriores y mediales, que se caracterizan por tener un borde externo convexo, un
pliegue plantar y un talón donde el calcáneo está como vacío y ocupado por tejido blando.

Pie valgo convexo: el talón mira hacia afuera y hay retracción del tríceps, del tibial
posterior y de los extensores del pie; se presenta con una luxación astragaloescafoidea,
es de difícil manejo ortopédico o quirúrgico y exige la búsqueda de una lesión neurológica
o medular. (20.6)

Pie varo: El talón esta persistentemente mirando hacia adentro (20.6)

Metatarso aducto: el antepie está aducto y el retropié está indemne; es frecuente y
benigno (20.7)

Pie plano: Es de características benignas, y excepcionalmente quirúrgico; si aparece el

arco interno al ponerse sobre la punta de los pies, se trata de un pie plano dinámico. En
otras ocasiones se debe buscar un tendón de Aquiles corto, una parálisis cerebral y una
falta de movilidad del retropié en la sinostosis o barra tarsianas (20.8).

MANO MALFORMADA
Las sindactilias entonces pueden estar entre el tercero y cuarto dedo, ser puramente
cutáneas y en ocasiones de configuración ósea; son bilaterales en un 50% de los casos.
Las polidactilias son a menudo hereditarias, difusas y generalmente hacen parte de un
síndrome.

Ante una mano malformada debe verificarse:

1. La agenesia del pectoral mayor que acompaña la anomalía de Poland.
2. El esqueleto del antebrazo y la movilidad del codo.
3. La movilidad de otras articulaciones y su relación con la artrogriposis.
4. Otras enfermedades como la de Ombredanne.
5. La presencia de anomalías en la familia como la polidactilia y la sindactilia.
6. Anomalía cardiaca en el síndrome de Holt-Oram.
7. El recuento plaquetario y la agenesia radial, al igual que otras anomalías
asociadas al miembro superior en la anemia Fanconi.

FRACTURA OBSTÉTRICA:
Las fracturas obstétricas son más frecuentes en huesos como el fémur, las clavículas y el
humero; son relativamente simples, de buen pronóstico y de consolidación rápida. No
obstante, puede ocultar algunos de los siguientes problemas:
1. Lesión neurológica periférica como parálisis braquial, que puede confundirse entre
la fractura subyacente y la lesión misma neuronal, pero se debe tener en cuenta
que en ambas no hay motilidad. En pocas semanas, la impotencia funcional
debida a la fractura desaparecerá, mientras que en lesiones del plexo braquial la
recuperación, si se logra, es incompleta.
2. Lesiones neurológica central, que acompaña de de fracturas por partos
traumáticos puede ser el primer puntal de una paralisis cerebral.
3. Desordenes ortopédicos fetales, como la artrogriposis, la fragilidad ósea de la
ontogénesis imperfecta y lesiones quísticas óseas.

LA RODILLA DEL RN Y LAS ANOMALÍAS POSTURALES:

En el examen clínico debe observarse el relieve de la rótula, la ausencia de un defecto en
el eje y la actividad normal del cuádriceps y de los isquiotibiales; la movilidad pasiva se
evalúa permitiendo que en la flexión haya contacto entre el talón y el glúteo y apreciando
que en la extensión se conserve un ángulo de 10 a 25° de contractura, que depende de la
posición in útero; si está por encima de 30°, se considera una contractura patológica.
Si la hiperextensión sobrepasa los 20° se considera patológica y se define como geno
recurvato, que puede llegar hasta verdadera luxación congénita de la rodilla (20.9). Geno
flexum: Deformación de la flexión que acarrea la imposibilidad de la extensión completa
de la rodilla y es por lo tanto un factor importante de inestabilidad.

PROBLEMAS ORTOPÉDICOS OCULTOS:

Son anomalías que sólo se encuentran cuando se realiza un minucioso y buen examen
físico. De este grupo, la luxación congénita de cadera es el problema más frecuente.

Luxación congénita de cadera:

Cadera luxada: es aquella en la cual la cabeza femoral está completamente desplazada
de la cavidad acetabular.
Cadera luxable: es aquella en la cual la cabeza femoral está dentro del acetábulo, pero
con una maniobra provocadora puede ser completamente desplazada.
Cadera subluxada: es cuando hay una cabeza femoral desplazada en grado significativo,
pero no completamente fuera de la cavidad acetabular.
Cadera displasica: Es aquella que se caracteriza por un desarrollo anormal de las
estructuras óseas, cartilaginosas o ambas.
El origen puede ser teratológico o idiopático, este último más común. Es debida a la
anormal laxitud de la articulación de la cadera, bien sea por la acción hormonal que
explica la mayor incidencia en las niñas o por extensión traumática de la articulación de
cadera, como ocurre en los partos con presentación podálica.
En la vida intrauterina las caderas están flexionadas y la masa muscular está contraída,
de tal manera que al forzar la extensión de la cadera se logra distender la capsula
articular. El RN de término con tono muscular normal presenta una contractura en flexión
de la cadera de 50° a 70°, de tal forma que si es menor, el riesgo de luxación congénita se
presenta.
Para hacer el diagnostico, el RN debe estar en decúbito dorsal sobre una superficie dura;
con una mano el examinador estabiliza la pelvis, mientras que con la otra flexiona el
muslo 90° y deja la rodilla flexionada en ángulo agudo; el examinador coloca los dedos
sobre la parte externa del muslo, con las puntas de los dedos en el trocánter mayor y el
pulgar a través del ángulo de la rodilla. El pulgar no debe ser colocado en el área del
triángulo crural, pues la presión en ese punto es dolorosa. Se utilizan las maniobras de
Barlow, Ortolani y abducción.

Maniobre de Barlow: O prueba provocadora de luxación se busca tomando suavemente la

extremidad y provocando una aducción ligera más allá de la línea media, mientras se
aplica una suave presión hacia abajo contra la parte interna del muslo, con el dedo
pulgar; con esto se asegura una presión hacia la superficie dura de soporte, lo que hace
patente la luxación cuando la cabeza femoral se deslice fuera del acetábulo. La cadera
luxable queda completamente desplazada con esta maniobra, pero cuando se permite
que la pierna vuelva libremente la posición abducida, la articulación se reduce. (20.10)

Maniobra de Ortolani o de reducción se logra flexionando ambas rodillas y caderas a 90°

para hacer una elevación individual que se inicia colocando el dedo medio de cada mano
sobre el trocánter mayor de cada fémur, para así ejerce con ellos presión e intentar
restaurar hacia la cavidad acetabular la cabeza femoral del muslo desplazada. La
maniobra, entonces, consiste en levantar suavemente el trocánter hacia el acetábulo a
medida que la pierna es abducida. El diagnostico se confirma cuando se palpa el ingreso
de la cabeza femoral a la cavidad acetabular o cuando se percibe un clic o chasquido de
la cabeza (20.11). La reducción en ocasiones puede escucharse, es mucho más común
que pueda palparse. Ortolani señaló en su descripción original que el signo descrito no se
percibe en lactantes menores de tres meses. En el recién nacido, la cabeza femoral
desplazada lateralmente se reubica sutilmente en la cavidad cotiloidea sin sacudida ni
movimiento súbito. Fue descrito originalmente como signo solamente útil para el lactante
mayor, son factores que contribuyen a la falta de detección de caderas luxadas en
neonatos. Esto no quiere decir que el signo de Ortolani nunca está presente en el recién
nacido, pues en ocasiones es detectable. El signo de Ortolani se presenta en realidad de
dos formas diferentes, una temprana y otra tardía. La primera, en el recién nacido, es una
sensación propioceptiva de reducción. La segunda, en los lactantes entre uno y tres
meses, es común como signo de Ortolani clásico o sacudida, pues los tejidos blandos son
más resistentes a la reducción que en el período neonatal. La madre puede empezar a
reconocer dificultades con los cambios del pañal, al no poder separar las piernas del niño,
especialmente cuando la luxación es bilateral; si no se da este caso, las luxaciones
bilaterales son pasadas a menudo por alto, pues el lactante es simétricamente anormal.

La maniobra de abducción, útil después de los doce a catorce días de vida una vez el RN
ya ha recuperado su tonicidad, se ejecuta flexionando las caderas 90° y abduciéndolas
completamente; durante el primer mes de vida se forma un ángulo de 90°, a los nueve
meses es de 70°. Una abducción inferior a 60° en cualquier edad puede corresponder a
luxación de cadera.
Solo una cadera de cada diez examinadas es reconocida como dudosa o de riesgo; por
tanto debe evaluarse de manera estricta y, ante la menor duda, la evaluación ecográfica
se impone porque los resultados de las radiografías antes de los tres o cuatro primeros
meses son muy pobres. En estos casos se debe considerar entonces la luxación
congénita de la cadera y la enfermedad luxante de la cadera que se presenta en las
primeras semanas o meses. Esto para aclarar que algunas medidas terapéuticas de
abducción son innecesarias, iatrogénicas y causan daños irreversibles. Cuando el niño
deja de ser neonato y hay luxación congénita de cadera no diagnosticada, este tendrá
abducción limitada, pliegues del muslo asimétricos y acortamiento femoral relativo, lo cual
se conoce como signo de Galeazzi o Allis

Otras anomalías ocultas

Algunos signos clínicos que pueden estar en relación con enfermedades óseas
son las malformaciones viscerales, las manchas cutáneas de color café con leche de la
neurofibromatosis múltiple, las manchas pilosas o nevus posteriores que hacen buscar
una mielodisplasia o el mal estado de las faneras como en la distrofia ungueal, que puede
sugerir ausencia de rótulas, de los huesos iliacos, de malformaciones raquídeas o
urinarias y de hemangiomas cavernosos.

LACTANTES, PREESCOLARES Y ESCOLARES

El lactante tiene pies planos, con frecuencia desviados hacia adentro o hacia afuera, es
decir, si hay rotación femoral interna que desvía los pies hacia adentro, mientras que si la
rotación femoral es hacia atrás, se desvían hacia afuera, estos problemas rotacionales se
resuelven espontáneamente en la mayoría de los niños.
Con el crecimiento los cambios posnatales en las fuerzas de los ligamentos y de
los músculos, sumados a la deambulación, hacen que lentamente se resuelvan las
contracturas en flexión y rotación externa de las caderas y aparezcan los problemas de
rotación en los lactantes preescolares y escolares.
La evaluación debe incluir la historia del nacimiento, el desarrollo motor, el examen
de la cadera para excluir displasia y un cálculo del grado de rotación. La intensidad de la
rotación se valora observando la marcha, que permite determinar el grado de desviación
de los pies; el eje muslo-pie se investiga mirando desde arriba al niño en posición prona,
con flexión de la rodilla y el tobillo en ángulo recto; el pie suele estar en rotación externa
en relación con el muslo, se acepta entre menos 10 y más 35°. La variación normal del
ángulo es máxima entre el primero y el segundo año de vida. (20.13)
La rotación interna de las caderas es de 70°, aunque en la mujer se acepta un
poco más. (20.14 movimientos de femur por extensión de las caderas)
 Los pies torcidos hacia adentro durante el primer año de vida corresponden a un
metatarso aducto o varo, que tiende a desaparecer espontáneamente. Es la deformidad
congénita más frecuente del pie y se cree que es secundaria a una postura intrauterina
anormal. (20.7)
En el segundo año de vida los pies pueden estar hacia adentro por rotación tibial
interna, la cual se ser bilateral, estar acompañada de metatarso aducto, geno varo o
rotación femoral anterior, y acentuarse cuando el niño comienza a caminar; la historia
natural consiste en una mejoría de la rotación externa con la edad.
Los pies hacia adentro se encuentran frecuentemente entre los tres y seis años y
se deben a una rotación femoral interna que se acentúa con la edad; la marcha es torpe,
el niño se sienta en posición de W o de sastre invertida y camina y corre con los pies
hacia adentro; esta alteración desaparece alrededor de los siete u ocho años; si no se
resuelve puede requerir cirugía. El geno varo es más evidente cuando el niño comienza a
estar de pie y a caminar; hay un espacio mayor de 2 a 2,5 cm y hasta de 8 a 10 cm entre
las superficies internas de las rodillas, cuando el niño está de pie con los maléolos
internos adosados, de modo que los pies estarán hacia afuera por la coexistencia de la
rotación tibial interna, lo cual determina una marcha en balanceo. Se encuentra además
desviación interna de los planos trasversales de la rodilla y angulación interna de la tibia
de la unión del tercio proximal con el tercio medio. La variedad normal se corrige
espontáneamente.
El geno varo o piernas en disposición de óvalo y el geno valgo o piernas en
disposición de equis son variaciones fisiológicas de la forma de los miembros inferiores,
perceptibles al apreciar al niño de pie y en un plano frontal (20.15); en el primer año de
vida es frecuente la incurvación de las piernas hacia afuera y en el segundo año es
frecuente que esa incurvación afecte a todo el miembro inferior. En el tercero o cuarto año
de vida aparece el geno valgo fisiológico que mejora entre los cuatro y diez años y es más
notorio entre los niños obesos.
El geno valgo es una manifestación fisiológica del desarrollo intenso de los dos a
seis años de edad; hay valgo si la distancia entre los tobillos excede los 10 cm, dejando
las rodillas aproximadas. Si el geno valgo es intenso, produce una marcha de balanceo
con roce de las rodillas, pies separados y caminando en vaivén; este contacto rodilla con
rodilla se puede enviar si el niño prona las piernas y gira los pies hacia dentro, variando el
centro de gravedad. La mayoría se resuelve espontáneamente.
En los niños que caminan, el examen se realiza observando la marcha cuando
están desnudos y en una habitación con un espejo en uno de sus extremos, para permitir
apreciar al mismo tiempo los aspectos anteriores y posteriores mientras el niño se acerca
y se aleja del espejo.
La marcha tiene una fase de apoyo que comienza con el golpe del talón en el
suelo y termina cuando el dedo gordo se despega del suelo, acompañada de una fase de
balanceo del brazo; en el lactante, el paso es inseguro y su base es amplia; éste inicia el
contacto con la parte anterior del pie, con toda la planta o con el talón y no se acompaña
del balanceo reciproco del brazo. El patrón del tipo adulto se alcanza a los tres años
cuando las piernas se acercan y los pies se orientan directamente hacia adelante.
La capacidad de los músculos glúteos medios y de los aductores de la cadera se
evalúa cuando el niño esté parado en un solo pie, observando que en condiciones
normales se eleva la cadera, porque si desciende es una insuficiencia glútea, que al
acoplarla a la marcha constituye el signo de Trendelemburg.(20.16)
Antes de que se note la escoliosis, ésta se puede encontrar examinando al niño en
posición erecta y haciéndolo inclinar unos 50°, lo que permite que los hombros se caigan
y haciéndolo inclinar unos 50°, lo que permite que los hombros caigan hacia adelante y
los brazos cuelguen libremente; si se elevan unilateralmente las costillas inferiores y el
flanco se puede establecer que hay escoliosis. (20.17)
La escoliosis también puede buscarse marcando las apófisis espinosas con tinta
en el niño erguido y de pie y observando luego las desviaciones de las marchas en
relación con la línea recta al hacer la maniobra explicada en el párrafo anterior; existe
escoliosis si hay doble curvatura, si la línea de tinta no se endereza cuando el paciente se
inclina hacia adelante o si una cadera se destaca más. La escoliosis leve no causa
rotación, se endereza en decúbito ventral y guarda relación con vicios posturales.

ANTROPOMETRÍA Y ORTOPEDIA
Se deben revisar los ejes más importantes del cuerpo, la funcionalidad del aparato
locomotor y la sincronización de los movimientos que progresivamente se van adquiriendo
con la edad.
El eje trasversal se determina por una línea que pasa por la misma altura de los
ejes, de los pabellones auriculares o de las apófisis mastoides; debe buscarse cuando el
niño afirma la cabeza. Si esta línea se inclina puede existir una malformación congénita
vertebral cervical o una alteración de los músculos esternocleidomastoideos.(20.18)
El eje trasversal medio corresponde a los hombros y la cintura escapular, los
hombros generalmente están a la misma altura y se proyectan paralelas al avanzar. Si un
hombro está caído puede indicar patología de la Columba, alteración muscular
lateralizada o problema local. El eje trasversal inferior corresponde a la cintura pélvica y
pasa a nivel de las espinas iliacas anterosuperiores; si está desnivelado, hay un defecto
de longitud de las extremidades inferiores o patología vertebral. (20.18)
Los ejes verticales son fáciles de establecer a simple vista (20.19). Se puede
observar que la columna tiene normalmente curvaturas que se alejan de la línea media de
la región dorsal, con convexidad derecha, y como compensación curvas inversas e la
región cervical y lumbar que permiten conservar los ejes trasversales; si este eje se aleja
de la línea media, puede existir una escoliosis.
Igualmente, la columna tiene desviaciones normales en sentido anteroposterior: en
el tórax, por ejemplo, existe una convexidad posterior que se compensa con una curva en
sentido inverso en la región cervical y lumbar. Las convexidades con sentido posterior se
definen como cifosis y las concavidades con sentido anterior, como lordosis. (20.20)