TECNICA QUIRURGICA

C l a v o p a r a A r t ro d e s i s d e To b i l l o
Por el Prof. Dr. D. Pennig

S I E M P R E I N N OVA N D O
CONTENIDO

Página N°

INDICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

TECNICA PREOPERATORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

EQUIPO NECESARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

MANTENIMIENTO Y ESTERILIZACION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

TECNICA QUIRURGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Inserción del clavo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Bloqueo distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Bloqueo proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Procedimientos de cierre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
I N D I C AC I O N E S

• Deformidad artrítica dolorosa de la articulación del tobillo con rigidez en la articulación subastragalina

• Seudoartrosis de la articulación del tobillo

• Fracturas de la meseta tibial y/o del astrágalo cuando es imposible la reconstrucción

• Fractura/luxación de la articulación del tobillo combinada con modificaciones artríticas graves y pérdida de función
de dicha articulación

• No unión supra-maleolar con rigidez de tobillo

BIBLIOGRAFÍA TÉCNICA PREOPERATORIA

Anderson JG, Coetzee JC, Hansen ST. Revision ankle fusion using internal Se realiza con anestesia general o local. El paciente tiene
compression arthrodesis with screw fixation. Foot Ankle Int 1997; 18: 300-8. que colocarse en posición supina en una mesa
Berend ME, Glisson RR, Nunley JA. A biomechanical comparison of
intramedullary and crossed lag screw fixation for tibiotalocalcaneal radiotransparente. En alternativa, puede adoptarse una
arthrodesis. Foot Ankle Int 1997; 18: 638-43. posición de decúbito lateral.
Buck P, Morrey BF, Chao EY. The optimum position of arthrodesis of the La pierna tiene que estar libre y tiene que poderse efectuar
ankle. J Bone Joint Surg [Am] 1987; 69-A: 1052-62. control fluoroscópico en ambos planos. Puede utilizarse
Carrier D, Harries C, Ankle arthrodesis with vertical Steinmann Pins in
rheumatic arthritis. Clin Orthop 1991; 268: 10-14. un torniquete.
Charnley J. Compression arthrodesis of the ankle and shoulder. J Bone Joint El ángulo de fusión de la articulación del tobillo es de 90°
Surg [Br] 1951; 33-B: 180-91. en hombres y de 95° en mujeres (ligeramente equino),
Conti RJ, Walter JH Jr. Effects of ankle arthrodesis on the subtalar and con 5° de valgismo y 10°-15° de rotación externa. De no
midtarsal joints. J Foot Surg 1990; 29: 334-6.
Gruen GS, Mears DC. Arthrodesis of the ankle and subtalar joints. Clin poderse conseguir esta posición, hay que llevar a cabo
Orthop 1991; 268: 15-20. una elongación del tendón de Aquiles y/o una corrección
Helm R. The results of ankle arthrodesis. J Bone Joint Surg [Am] 1990; 72-A: gradual de la deformidad equina, utilizando un sistema
141-3. de fijación externa.
Kile TA, Donnely RE, Gehrke JC, Werner ME, Johnson KA.
Tibiotalocalcaneal arthrodesis with an intramedullary device. Foot Ankle Int Si el cartílago de la articulación del tobillo está en buen
1994; 15: 669-73. estado, hay que preparar las superficies articulares, o bien
King HA, Watkins TB Jr, Samuelson KM. Analysis of foot position in ankle por artroscopía por vía percutánea utilizando una broca
arthrodesis and its influence on gait. Foot Ankle 1980; 1: 44-9. de 6 mm o bien a través de un procedimiento abierto.
Moore TJ, Prince R, Pochatko D, Smith JW, Fleming S. Retrograde
intramedullary nailing for ankle arthrodesis. Foot Ankle Int 1995; 16: 433-6.
Morrey BF, Wiedemann GP. Complications and long term results of ankle
arthrodeses following trauma. J Bone Joint Surg [Am] 1980; 62-A: 777-84.
Papa JA, Myeerson MS. Pantalar and tibiocalcaneal arthrodesis for
post-traumatic osteoarthrosis of the ankle and hindfoot. J Bone Joint Surg
[Am] 1992; 74-A: 1042-9.
Pinzur MS, Kelikian A. Charcot ankle fusion with a retrograde locked
intramedullary nail. Foot Ankle Int 1997; 18: 699-704.
Pochatko DJ, Smith JW, Phillips RA, Prince BD, Hedrick MR. Anatomic
structures at risk: combined subtalar and ankle arthrodesis with a retrograde
intramedullary rod. Foot Ankle Int 1995; 16: 542-7.

1
EQUIPO NECESARIO

17730 17710 17652

17350

17640

17720
177665

17356

17354
17351

17365 10017
17740
11008

17760

17741

Instrumental de Enclavamiento para Artrodesis de Tobillo

1 10017 Llave Allen poliédrica de 6 mm Los instrumentos pueden suministrarse individualmente

1 11008 Kit de Broca de 4 mm, o como kit completo:
310 mm de longitud
17700 Kit de Enclavamiento para Artrodesis
1 17350 Llave de tuercas en T hexagonal
de Tobillo y Supracondilar
de 3,5 mm
1 17351 Calibrador de profundidad
tornillo de bloqueo
1 17354 Trócar recto de 8 mm INSTRUMENTAL ADICIONAL
1 17356 Trócar angulado graduado de 4/8 mm
1 17365 Guía de broca de 4 mm 1 Pin tipo Steinmann de 5 mm (25 cm de longitud)
1 17640 Broca de mano de muesca de 8/4 mm 1 Fresa Flexible 8-12,0 mm en Pasos de 0,5 mm
1 17652 Extractor de Tornillo de Bloqueo
con mango en T
1 17710 Mango
1 17720 Barra de Guía corta,
clavos de 140-220 mm
1 17730 Varilla de bloqueo
2 17740 Guía de Tornillo Lisa
1 17741 Manguito de Guía Fresa
1 17750 Aguja de Kirschner de 3 mm,
400 mm de longitud
(no se indica en la foto)
1 17760 Fresa de mano canulada 12/10 mm
1 17606 Caja de Esterilización para Instrumental
1 17607 Caja de Esterilización para Implantes
1 177665 Broca graduada, 10-12 mm

2
EQUIPO NECESARIO

CLAVOS RETROGRADOS TORNILLOS DE BLOQUEO DE REVISION

(diámetro de rosca 8 mm)
LONGITUD DIÁMETRO (mm)
TOTAL (mm) 10 12 LONGITUD LONGITUD DE ROSCA (mm)
140 77014 77214 TOTAL (mm) 7 9 12 20
160 77016 77216 30 74530
180 77018 77218 35 74535
190 77019 77219 40 74540
200 77020 77220 45 74545
210 77021 77221 50 74550
220 77022 77222 55 74555
60 74560
77900 Tapa del clavo retrógrada 65 74565
70 74570
Nota: Todos los clavos hasta los 50 primeros mm tienen un 75 74575
diámetro de 12 mm; a continuación se afilan al diámetro 80 74580
indicado. 85 74585
90 74590
95 74595
TORNILLOS DE BLOQUEO ESTANDAR 100 74500
(diámetro de rosca 6 mm) 105 74505
110 74510
LONGITUD LONGITUD DE ROSCA (mm)
TOTAL (mm) 8 12 20
74405 Envase de 4 arandelas
30 73930
35 73935
Con tornillos de bloqueo de revisión suelen utilizarse
40 73940
arandelas.
45 73945
50 73950
55 73955
60 73960
65 73965
70 73970
75 73975
80 73980
85 73985
90 73990
95 73995
100 73900
105 73905
110 73910

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M A N T E N I M I E N T O Y E S T E R I L I Z AC I O N

LIMPIEZA DEL EQUIPO

Los implantes y el instrumental tienen que sacarse de su envase y limpiarse a fondo con alcohol de grado médico al 70% +
agua destilada al 30% (no se deben utilizar detergentes con iones libres de fluoruro, cloruro, bromuro, yoduro o hidroxilo,
ya que pueden dañar el recubrimiento anodizado negro de los productos Orthofix). Tras la limpieza, los aparatos se tienen
que enjuagar con agua destilada estéril y secar utilizando un trapo de tejido limpio.

ESTERILIZACION

Antes del uso quirúrgico, los productos tienen que limpiarse como se detalla arriba y esterilizarse por autoclave de vapor
siguiendo un procedimiento de esterilización convalidado, utilizando un ciclo de prevacío (Orthofix recomienda el siguiente
ciclo: autoclave por vapor 132°-135°C [270°-275°F], durante un tiempo mínimo de 10 minutos).

LOS CLAVOS, LAS TAPAS DEL CLAVO Y LOS TORNILLOS DE BLOQUEO NO TIENEN QUE VOLVERSE A UTILIZAR
NUNCA

Estos implantes pueden parecer “nuevos” cuando se retiran; en realidad han sido sometidos a importantes esfuerzos estando
en el paciente. Todos los implantes Orthofix tienen que utilizarse una sola vez.

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TECNICA QUIRURGICA

INSERCION DEL CLAVO

Se realiza una fibulectomía parcial (de unos 15 mm) aproximadamente, 10-12 cm proximal a la extremidad distal del hueso,
a través de una incisión lateral tras preparar la superficie articular. Se efectúa una incisión de 2,5 cm en la parte de la planta
de pie que no soporta la carga, en línea con el eje tibial, así como una disección plantar hasta la superficie distal del calcáneo,
protegiendo el fascículo neurovascular con retractores de Langenbeck. En la posición de fusión escogida de la articulación
del tobillo, se introduce en la tibia distal un pin tipo Steinmann puntiagudo de 5 mm a través del calcáneo, el astrágalo
y la superficie articular tibial; la posición tiene que confirmarse en ambos planos por radiografía.

A continuación, el pin tipo Steinmann de 5 mm se sustituye con una guía de aguja de 3 mm con oliva (de 80-100 cm
de longitud). El paso de la guía de aguja con oliva a través del hueso tiene que confirmarse antes de introducir el clavo.
En la mayoría de los casos se emplea un clavo de 10 mm de diámetro, pero en caso de canal medular amplio se recomienda
un clavo de 12 mm de diámetro.
Se usa una broca graduada (10-12 mm) para penetrar calcáneo, astrágalo y tibia distal hasta diáfisis. Como alternativa se fresa
paso a paso.
Se lleva a cabo una perforación gradual de 12 mm (clavo de 12 mm) del calcáneo, astrágalo y de la diáfisis tibial distal.
La posición de fusión escogida tiene que mantenerse durante todo el procedimiento.
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TECNICA QUIRURGICA

Se introduce en el mango un clavo de longitud (140 / 160 / 180 mm) y diámetro correcto (10 ó 12 mm) y se bloquea
en posición con una llave Allen de 6 mm.
Antes de insertar el clavo, es importante comprobar la alineación de los orificios distales y proximales en el clavo así como
la barra guía. Para ello, la barra guía tiene que montarse en el mango de acuerdo a lo que se detalla a continuación bajo
“Bloqueo Distal” en la página 7 y “Bloqueo Proximal” en la página 9.
Se introducen una guía de tornillo y una guía de broca en los orificios en la barra guía y se comprueba la alineación utilizando
una broca.
Después del fresado y antes de la inserción del clavo, la aguja guía con oliva debe cambiarse por una aguja guía lisa de 3mm.

El clavo se introduce a mano sobre la aguja guía, que a continuación se retira.

Con los orificios del clavo en el plano frontal (coronal), se toma una imagen lateral (arriba a la derecha) con el Intensificador
de Imágenes, para confirmar que la posición del más proximal de los orificios distales esté al nivel del astrágalo.
Las imágenes a la derecha muestran las posiciones de los tornillos de bloqueo.
El dibujo de abajo a la derecha muestra la posición de los tornillos de bloqueo tras una rotación de 90° del clavo.

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TECNICA QUIRURGICA

BLOQUEO DISTAL

El mango se gira de 90° posteriormente para permitir la perforación postero-anterior del astrágalo a través de incisiones
punzantes.
La barra guía se introduce en el mango hasta que la marca D esté a nivel de la superficie frontal del mango, donde se bloquea
a fondo en posición.
Se introduce una guía de tornillo en el orificio más proximal que está a nivel del astrágalo. Se efectúa una incisión punzante,
cortando el tendón de Aquiles longitudinalmente, y se hace avanzar la guía de tornillo hasta el tubérculo posterior del
astrágalo.
Se introduce una guía de broca de 4 mm en la guía de tornillo y se golpea suavemente dentro del hueso.
A continuación se perfora el hueso con una broca de 4 mm, con el tope de broca montado cerca de la broca.
La broca tiene que apuntar a la base del segundo metatarsiano; es imprescindible controlar por rayos X para evitar la
penetración de la superficie articular anterior.

Nota: El cirujano debe resistir la tentación de insertar los pernos de bloqueo en el plano frontal u oblicuo. Esto puede que
técnicamente sea más sencillo, pero los pernos situados en un plano sagital proporcionan la mejor estabilidad para una fusión
de tobillo.

LONGITUD DEL TORNILLO DE BLOQUEO ESTÁNDAR

Tras finalizar la perforación, el tope de broca tiene que colocarse tocando la guía de broca. Tras retirar con la guía de broca, la
parte de broca que sobresale tiene que corresponder a la longitud máxima del tornillo de bloqueo. Dicha longitud puede
medirse utilizando la escala presente en el Extractor de Tornillo de Bloqueo con Mango en T (17652).

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TECNICA QUIRURGICA

Se retiran la broca y la guía de broca y se introduce en la guía de tornillo el trócar angulado graduado, de manera que pase
a través del clavo. La colocación correcta puede comprobarse introduciendo la aguja guía en el clavo hasta que se aprecia
resistencia.
Ahora se introduce una guía de tornillo en el orificio más distal de la barra guía, que se encuentra sobre el calcáneo, y se hace
avanzar hasta el hueso a través de una incisión punzante.

Nota: Se emplea el orificio de bloqueo intermedio cuando se ha llevado a cabo una talectomía o bien cuando el astrágalo está
dañado y su longitud resulta significativamente reducida, o bien para conseguir mayor agarre en un hueso osteoporótico blando.

Se introduce una guía de broca de 4 mm en la guía de tornillo y el hueso se perfora con la broca de 4 mm. Cabe efectuar
un control radiográfico. El tope de broca tiene que colocarse tocando la guía de broca como se detalla arriba.
Se retiran la broca y la guía de broca y se insertan un perno de bloqueo de revisión en calcáneo, y un perno de bloqueo
standard en estrágalo de la longitud correcta.

Nota: Las puntas de los tornillos de bloqueo no tienen que sobresalir anteriormente más allá del astrágalo y del calcáneo.
Se recomienda avellanar la cabeza del tornillo del calcáneo, sobre todo cuando el recubrimiento del tejido blando es fino,
utilizando la broca de mano(12640).

COMPRESION DE ARTRODESIS

Se usa presión manual en el mango del clavo para cerrar el espacio articular del tobillo y aplicar compresión.

TORNILLOS DE BLOQUEO DE REVISION

Cuando la rosca del tornillo de bloqueo parece presentar un mal agarre por una razón cualquiera, sobre todo cuando el hueso
es osteoporótico, pueden utilizarse Tornillos de Bloqueo de Revisión con rosca de 8 mm de diámetro.

8
TECNICA QUIRURGICA

BLOQUEO PROXIMAL

La barra guía se hace avanzar hasta que el número correspondiente a la longitud de clavo escogida esté alineado con el frente
del mango; a continuación se bloquea a fondo en posición.

Se introducen una guía de tornillo y un trócar recto en uno de los tres orificios proximales de la barra guía y, a través de una
incisión punzante posterior, se hace avanzar hasta el aspecto posterior de la tibia, tras una atenta disección roma.

Se introduce en la guía de tornillo una guía de broca de 4 mm, y la broca de 4 mm se emplea para perforar la tibia desde
la superficie posterior hasta la anterior. La punta de la broca puede sentirse a través de la piel anteriormente y se efectúa una
incisión en dicha posición. De nuevo, el tope de broca puede hacerse avanzar hasta la guía de broca para calcular con precisión
la longitud del tornillo de bloqueo. Se retiran la broca, la guía de broca y la guía de tornillo y se introduce un tornillo
de bloqueo de longitud adecuada en dirección antero-posterior. Las posiciones de los tornillos de bloqueo se confirman
con el Intensificador de Imágenes. Normalmente un perno de bloqueo proximal es suficiente pero se recomienda el uso de dos
en casos difíciles o cuando la calidad ósea es mala.

9
TECNICA QUIRURGICA

PROCEDIMIENTO DE CIERRE

Se retiran la barra guía y la varilla de bloqueo; sin embargo, el mango se mantiene en posición de manera que la tapa del clavo
(véase círculo) pueda introducirse a través del soporte del clavo con una llave en T. La tapa del clavo tiene que apretarse
a fondo. A continuación, se retira el mango y se cierran todas las incisiones.

Nota: El perno de bloqueo más distal que se muestra en la ilustración, por lo general se debe avellanar en el paciente.

10
S E G U I M I E N T O P O S T O P E R AT O R I O

En el postoperatorio, se aplica yeso, pasando a un soporte de carga parcial (15 kg) después de dos semanas, cuando se quitan
los puntos de sutura. El período de inmovilización es de seis semanas en total. Como para todos los pacientes con artrodesis
de la parte trasera del pie, cabe prescribir una plantilla rígida a colocarse en el calzado del paciente por el lado operado.

La dinamización del clavo se lleva a cabo después de 4-6 meses retirando el tornillo de bloqueo proximal. Lo cual puede
efectuarse bajo anestesia local al poderse identificar con facilidad la cabeza del tornillo. Por lo general el implante no se retira.

Puede ser necesario efectuar procedimientos adicionales en caso de artrodesis del tobillo; las referencias pueden encontrarse
en la literatura correspondiente.

11
MANUALES DE TECNICAS QUIRURGICAS ORTHOFIX

FIJACION EXTERNA FIJACION INTERNA

PM 010 FIJACION EXTERNA ORTHOFIX: CONCEPTOS PM IKD Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor: Tibial
BASICOS Surgical Technique (disponible solamente en inglés)

PM 020 DISTRACCION DEL CARTILAGO DE CRECIMIENTO Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor: Femoral
– Condrodiastasi Surgical Technique (disponible solamente en inglés)
– Hemicondrodiastasis
PM IMT The Orthofix Tibial Nailing System
PM 030 ALARGAMIENTO DE MIEMBROS Y CORRECION DE (disponible solamente en inglés)
DEFORMIDADES POR LA DISTRACCION
DEL CALLO OSEO PM IMF The Orthofix Femoral Nailing System
– Callotasis (disponible solamente en inglés)
– Hemicallotasis
– Alargamiento tibial y correción angular PM AAN Clavo para artrodesis de tobillo
con el alargador de miembros “OF-Garches”
PM RFN Sistema de enclavamiento femoral retrógrado
PM 040 ARTRODIASTASIS Para fracturas diafisarias femorales, supracondilares
(Distracción articular con el cuerpo articulado) y osteotomías
– Cadera
– Tobillo PM PRD Dispositivo PORD™
Dispositivo de reducción posterior para fracturas
PM 050 ARTRODESIS (Fusión articular) femorales y de cadera
– Hombro
– Cadera PM PCP Sistema Gotfried
– Rodilla PC.C.P / Placa de compresión percutánea de fracturas
– Tobillo de cadera petrocantéricas

PM 060 FRACTURAS DIAFISARIAS

– Húmero
– Antebrazo
– Fémur
– Tibia

PM 070 FRACTURAS METAFISSARIAS Y ARTICULARES

PM 080 APLICACIONES PELVICAS

PM 090 TRATAMIENTO DE FRACTURAS Y DEFORMIDADES

EN PEQUEÑOS HUESOS

PM 100 EL FIJADOR DINAMICO DE MUÑECA PENNIG

PM 110 EL SISTEMA DE RECONSTRUCCIONES

DE MIEMBROS
– Parte A: Principios generales
– Parte B: Corrección de deformidades

PM 120 SISTEMA DE FIJACION HIBRIDA

– Parte A: El fijador híbrido
– Parte B: El fijador híbrido Sheffield:
Aplicaciones de traumatismo estandar
– Parte C: El fijador híbrido Sheffield:
Reconstrucción de miembros y traumatismos
complejos
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Prof. Dr. Dietmar Pennig

St. Vinzenz-Hospital
Colonia - Germany

por su inestimable ayuda

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