VOL.

35, N 330, 2005 / PED RUR EXT 33

Recibido: Octubre 2004
Admitido: Enero 2005
Cervera Bravo, P.
Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Hospital Madrid Monteprncipe. Madrid
IV Curso de Actualizacin en Pediatra Extrahospitalaria de la Asociacin para la
Docencia e Investigacin en Pediatra Extrahospitalaria
Trastornos de alineacin y dismetra
de miembro inferior
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Resumen
La anteversin femoral, la torsin tibial, el genu
varo, el genu valgo y las dismetras de miembros infe-
riores son alteraciones de la normalidad que el pedia-
tra se puede encontrar cuando explora a un nio. El
diagnstico precoz y la intervencin temprana del
ortopeda infantil van a hacer posible que estas anoma-
las pueden corregirse en la forma y en el tiempo ms
adecuado para que no queden secuelas de adultos.
Palabras Clave: Anteversin femoral. Torsin
tibial. Genu Varo. Genu Valgo. Dismetras de miem-
bros inferiores. Recin Nacido. Lactante. Nio.
Consideraciones fisiopatolgicas
La forma y alineacin de los huesos est determi-
nada por factores extrnsecos e intrnsecos. Las pre-
siones anmalas pueden afectar el crecimiento fisario,
enlenteciendo o deteniendo el crecimiento.
En los humanos, la posicin erecta exige la rota-
cin del esbozo embrionario del miembro inferior du-
rante el desarrollo, y hacia el tercer mes de vida
intrauterina, el miembro inferior que se encontraba
abducido y en flexin con respecto al acetbulo, se
coloca en posicin de adduccin neutra rotando inter-
namente hasta que la rtula mira hacia delante. Asi-
mismo el acetbulo gira en retroversin disminuyen-
do el ngulo de inclinacin anterior.
Consideraciones etiolgicas
La causa exacta de estas anomalas no es conocida.
Hay una interrelacin de mltiples factores.
Persistencia de la alineacin fetal: Sommerville (6)
sostiene que la anteversin femoral se debe a una per-
sistencia de la alineacin fetal.
Asimismo, el genu varo del recin nacido se debe a
una persistencia de la configuracin proximal fetal
antropoidea en la que existe un gran cndilo externo y
un cndilo interno ms pequeo.
Herencia: Las alteraciones torsionales, tanto la
anteversin femoral como la intrarrotacin tibial, tie-
nen carcter familiar y se transmiten con carcter
autosmico dominante.
Mala postura postnatal persistente: La posicin
intrauterina provoca un efecto modelante afectando a
la alineacin rotacional de los miembros. En el feto
las caderas se encuentran flexionadas y en rotacin
externa, mientras que las piernas y los pies se encuen-
tran en rotacin interna y aduccin. Con el crecimien-
to longitudinal y las fuerzas musculares, se produce
una resolucin natural gradual de la postura fetal, dis-
minuyendo la anteversin femoral y producindose una
rotacin externa de las tibias.
El mantenimiento de una postura predominante
durante el sueo, o la sedestacin, puede trastornar el
patrn de desarrollo normal impidiendo o agravando
dichas alteraciones.
Anteversin femoral
En el momento del nacimiento el ngulo de
anteversin femoral es de 40, a los 12 meses de vida
es de unos 32, y posteriormente disminuye a un ritmo
de 1 a 2 cada dos aos, alcanzando una meseta hacia
los 8 aos con un ngulo aproximado de 24 y dismi-
nuyendo despus muy lentamente hasta alcanzar los
16 hacia los 16 aos.
Los factores que contribuyen a la disminucin de
este ngulo son:
1. La carga
2. La tensin capsular y muscular
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3. La fuerza de la gravedad
4. El crecimiento longitudinal del fmur.
Clnica
En el recin nacido existe normalmente una
contractura en rotacin externa de la cadera, por lo
que la anteversin femoral no se detecta clnicamente
hasta uno o dos aos despus de que el nio comience
a caminar.
Clnicamente se observa una marcha patosa en
intrarrotacin, con las rtulas mirando hacia dentro y
a veces circunduccin externa de las tibias (movimiento
del segador).
En bipedestacin se observa que en rotacin neutra de
las caderas, las rtulas miran hacia dentro, y existe una
incurvacin vara de las rodillas. Con las caderas en rota-
cin externa, las rodillas miran al frente, se corrige la
incurvacin de las piernas y los pies miran hacia fuera.
La forma ms fcil de comprobar la anteversin
femoral es mediante la exploracin de las rotaciones
interna y externa de la cadera. Hay que hacerlo siem-
pre con la cadera bloqueada en extensin (es decir, en
decbito prono), porque si no la cpsula y el ligamen-
to en Y de Biguelov se encuentran relajados, permi-
tiendo unas rotaciones muy amplias, no valorables.
Tambin hay que saber que las rotaciones de la cade-
ra, adems del ngulo de anteversin del cuello
femoral, dependen de: el ngulo de inclinacin
acetabular y de la contractura de los tejidos blandos
(cpsula, ligamentos, msculos, etc).
Diagnstico
Para la confirmacin diagnstica, el mtodo ms
fiable es la realizacin de un TAC (que no est indica-
do antes de los 8 aos de edad, edad en la que alcanza
la meseta).
La RNM: es un mtodo fiable, pero mucho ms caro
que la anterior. La ultrasonografia es un mtodo me-
nos fiable de medicin de la anteversin femoral.
Existen distintos mtodos radiolgicos para medir
la anteversin femoral, pero necesitan unas frulas para
controlar la postura de las piernas e impide cambios
en la incidencia del foco de Rx, y unas tablas que per-
mitan la transformacin de los ngulos de inclinacin
y anteversin aparentes en los reales.
Tratamiento
Los mtodos de tratamiento no quirrgicos no son
efectivos. Ni las modificaciones del calzado, ni los
cables de torsin, ni la frula de Dennis-Brown, etc,
tienen ningn efecto en la modificacin de la
anteversin femoral, pudiendo causar sin embargo
deformidades secundarias sobre pies, rodillas o tibias
(genu valgo, rotacin externa tibial, pies valgos).
S se debe recomendar el cambio de posturas an-
malas persistentes que puedan influir en la
remodelacin sea: evitar dormir en decbito prono,
evitar la postura de sedestacin con las rodillas hacia
fuera (en W), etc.
Complicaciones
De la anteversin femoral son las modificaciones
adaptativas a dicha posicin (algunas de ellas no son
importantes). Entre ellas se encuentran: el incremento
de rotacin tibial externa, el incremento del ngulo Q
(relacin de la insercin rotuliana y el eje femoral),
con posibilidad de luxaciones recidivantes de rtula y
de condromalacia rotulianas. Las posibilidades de cam-
bios degenerativos artrsicos de la cadera son mni-
mas.
Torsin tibial
En el feto, el maleolo interno est colocado en po-
sicin posterior con respecto al maleolo externo.
Durante el curso normal del crecimiento se produ-
ce una rotacin externa de la tibia (de unos 20), pa-
sando el maleolo interno a una posicin anterior con
respecto al maleolo externo.
Clnica
Intrarrotacin tibial: Con la rodilla hacia delante,
el pie mira hacia dentro, y hay una marcha en
intrarrotacin. El maleolo interno permanece en la
posicin fetal, posterior al maleolo externo. El centro
de gravedad del cuerpo pasa externamente al 2
metatarsiano (normalmente pasa por el espacio
interdigital entre el 1 y 2 metatarsianos).
Hutter y Scott (4), encontraron una incidencia del 5%
en mujeres y del 3% en varones que causaron trastorno
de la marcha en el 2% de mujeres y en el 1% de varones.
Puede asociarse o no a anteversin femoral y a
metatarso varo o genu varo (agudizando este ltimo).
Tiene peor pronstico de resolucin espontnea en
presencia de historia familiar positiva en padres o her-
manos.
Extrarrotacin tibial: Con la rodilla hacia delante, el
pie mira hacia fuera y suele haber una marcha en
extrarrotacin. El maleolo externo se encuentra por de-
trs del maleolo interno. El centro de gravedad corporal
pasa internamente al 1 metatarsiano. Es normalmente
una anomala adquirida, secundaria a contractura de la
cintilla ileotibial, o de compensacin de una anteversin
femoral aumentada. Ocasionalmente es debido a tras-
torno primario del desarrollo o a alteracin congnita.
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Diagnstico
Clnico:
Se analizan los parmetros del perfil torsional
de Staheli:
ngulo de progresin de la marcha: el ngulo
formado por el eje longitudinal plantar y la l-
nea de progresin de la marcha.
el ngulo formado por el eje longitudinal plan-
tar y el eje del muslo, con el nio en decbito
prono y la rodilla flexionada a 90 (eje muslo-
pie).
el ngulo transmaleolar: ngulo formado por la
perpendicular del eje transmaleolar y el eje del
muslo.
Radiolgico:
No son tiles en los nios pequeos por la falta de
relieves seos debido a la falta de osificacin de las
epfisis.
Mediante TAC, o ultrasonografa (no tan preciso).
Diagnstico diferencial: La marcha en intrarrotacin:
puede ser causada por deformidades congnitas o le-
siones adquiridas, por deformidades seas, contracturas
de tejidos blandos, parlisis y desequilibrios muscula-
res. El nivel de afectacin puede ser: la cadera, la rodi-
lla, la pierna, el tobillo o el pie.
Las causas ms frecuentes de intrarrotacin son: la
proteccin en la marcha por pie pronado, el genu val-
go adquirido, anteversin femoral aumentada,
metatarso varo, intrarrotacin tibial, inclinacin ante-
rior acetabular y espasticidad de los adductores en la
parlisis cerebral infantil. Otras causas son: pie zam-
bo, enfermedad de Blount, agenesias parciales de ti-
bia, etc.
La marcha en extrarrotacin: hay que descartar
contractura de la banda iliotibial o contractura del
trceps sural.
Entre las causas ms frecuentes se encuentran di-
chas contracturas de tejidos blandos, la extrarrotacin
tibial compensatoria en la anteversin femoral, el pie
equino-valgo y el pie talo-valgo. Otras causas son el
pie plano-valgo congnito, la ausencia o hipoplasia
congnita de peron, la retroversin del cuello femoral,
la parlisis flccida de los rotadores internos de la ca-
dera, etc.
Tratamiento
Depende de la edad del paciente, de la severidad de
la deformidad, de la presencia o ausencia de historia
familiar y de la etiologa.
La intrarrotacin tibial se suele corregir espont-
neamente. Hay que hacer el diagnstico diferencial con
el metatarso varo del pie (ver pie). Generalmente es
suficiente un tratamiento postural.
En casos con historia familiar positiva, con grado
moderado severo y en los que no se corrige espont-
neamente, se puede utilizar la frula de Dennis Brown,
teniendo en cuenta que puede producir deformidades
a nivel de pie (ABD del pie) y de rodilla (genu valgo).
Se pueden realizar ejercicios de estiramiento pasivos
en casos de contracturas de tejidos blandos. Se pue-
den utilizar frulas nocturnas. Si persiste la intra-
rrotacin por encima de los 8 aos se debe realizar
tratamiento quirrgico con osteotoma desrotadora
tibial.
La extrarrotacin tibial no se suele corregir con el
crecimiento. Se deben realizar ejercicios de estiramien-
to de las contracturas de tejidos blandos. Se puede uti-
lizar una frula nocturna de Dennis-Brown o de
Fillauer.
Si no mejora, y en casos severos por encima de los
10-12 aos, se tratar con correccin quirrgica
(osteotoma desrotadora de tibia).
Deformidades angulares de miembros
inferiores
Hay que conocer el patrn normal de la alineacin
de los miembros inferiores durante el crecimiento.
Nada ms nacer y hasta alrededor de los 12 meses
existe un genu varo, en ocasiones marcado, por per-
sistencia del patrn fetal de la posicin intratero. Este
cuadro se exagera cuando se asocia (comnmente) a
intrarrotacin tibial. Posteriormente se produce una
correccin espontnea, pasando a una posicin con-
traria de genu valgo hacia la edad de dos a tres aos,
que posteriormente vuelve a disminuir entre los 4 a 10
aos en que se estabiliza alrededor de los 7 de valgo
fisiolgico del adulto.
Genu varo
Deformidad en la que existe una separacin entre
las rodillas con los pies juntos (deformidad del
cowboy). Se acenta si se asocia a intrarrotacin tibial.
Hay que anotar si existe historia familiar as como
la edad de aparicin, el ritmo de progresin, y si exis-
ten antecedentes de fiebre, traumatismo o de enferme-
dades asociadas (renales, etc).
Clnicamente se mide la distancia entre los cndilos
femorales con los maleolos juntos. El centro de grave-
dad pasa externamente al 3 a 5 metatarsianos. Ano-
tar si hay deformidades asociadas de los pies. Explo-
rar si hay un incremento del varismo en bipedestacin
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lo que indicara un fallo ligamentoso de la rodilla lo
que es de mal pronstico.
Radiologa
Normalmente no es necesaria. Si persiste un genu
varo importante a los 18 meses, se puede hacer una
telerradiografa de MMII en bipedestacin. Se apre-
ciar la forma de las epfisis, que generalmente es nor-
mal, el engrosamiento de la cortical interna de la tibia,
y se medir el ngulo metfiso-diafisario. Si sobrepa-
sa los 11, es probable que desarrolle la enfermedad
de Blount con progresivo empeoramiento del genu
varo.
Diagnstico diferencial
enfermedad de Blount : tibia vara congnita
raquitismos
fluorosis durante el embarazo
displasias seas
crecimientos asimtricos: postinfecciosos, etc.
Tratamiento
No se debe realizar ningn tratamiento en el genu
varo fisiolgico. El uso de las frulas de Dennis-Brown
est contraindicado ya que puede exagerar el genu
valgo fisiolgico de los tres aos, o exacerbar el pie
pronado ya presente en esta situacin.
La tibia vara congnita o la tibia vara del adolescente
a veces requieren tratamiento mediante hemiepifisiodesis
cercano al final del crecimiento (se requiere un segui-
miento previo para hacer un correcto pronstico de cre-
cimiento y elegir el momento ms adecuado para la co-
rreccin del grado de deformidad presente).
El genu varo de los raquitismos, enfermedad de
Blount, displasias, etc, pueden ser progresivos y re-
quieren un tratamiento quirrgico relativamente pre-
coz antes de que se produzcan disrupciones irreversi-
bles del cartlago de crecimiento. Asimismo, los genu
varo producidos por crecimiento asimtrico
postraumtico o postinfeccioso son siempre progresi-
vos y requieren un tratamiento quirrgico precoz de
extirpacin del puente seo.
Genu valgo
Deformidad contraria a la anterior en la que las ro-
dillas se juntan y aumenta la separacin entre los tobi-
llos (deformidad en X).
Como ya se ha dicho antes, es normal un cierto gra-
do de genu valgo (hasta de 25) entre los tres y los
siete aos de edad.
Se da con mayor frecuencia y gravedad en nios
con sobrepeso.
Consecuencias
Pronacin del pie, con valgo de taln y colapso del
arco longitudinal interno. Debido al efecto que tiene
sobre la alineacin del aparato extensor y al aumento
del ngulo Q puede producir una subluxacin externa
de la rtula o luxacin recidivante y condromalacia
rotuliana. Tambin puede producir aumento del estrs
sobre el ligamento lateral interno de la rodilla, dndo-
lo de s y conllevando una degeneracin artrsica de
la rodilla.
El nio puede tener una marcha extrarrotada si se
asocia a contractura de la banda iliotibial o del trceps
sural, o tener una marcha en intrarrotacin para cen-
trar el centro de gravedad sobre el segundo meta-
tarsiano.
Diagnstico diferencial
Hay que descartar enfermedades intrnsecas seas,
displasias (por ej. la displasia metafisaria), genu val-
go primario, osteodistrofia renal, etc. Otras causas
pueden ser la enfermedad exostosante mltiple, la en-
fermedad de Ollier, el osteocondroma solitario, las
agenesias o hipoplasias congnitas de peron, las de-
ficiencias congnitas proximales de fmur, la luxacin
congnita de rodilla y los casos de crecimientos
asimtricos: postraumticos, postinfecciosos o
tumorales. Siempre hay que descartar contractura de
la banda iliotibial: por malposicin intrauterina, en
mielomeningoceles, etc.
Tratamiento
Entre los dos y los seis aos se corrigen el 95%
de los genu valgos, sobre todo si se asocia con mar-
cha en intrarrotacin. Si existe una contractura de
la banda iliotibial, o del trceps sural, stas deben
ser corregidas mediante maniobras de estiramiento
pasivo. En el genu valgo severo, o por osteodistrofia
renal, puede estar indicado el uso de ortesis por en-
cima de las rodillas para evitar la distensin de los
ligamentos durante la bipedestacin. No se deben
utilizar de forma nocturna en la que no hay carga y
por tanto no se produce estrs anormal sobre los li-
gamentos. Tambin se ha recomendado el uso de
cuas internas de retropie y soportes del arco
longitudinal para evitar el aplanamiento de dichos
pies y la consiguiente distensin ligamentosa sobre
todo en nios con sobrepeso o con genu valgo muy
acusado.
En casos graves hay que recurrir al tratamiento qui-
rrgico, mediante osteotomas o hemiepifisiodesis
femoral o tibial, dependiendo de la localizacin de la
deformidad.
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Dismetras de miembros inferiores
Son diferencias de longitud entre ambos MMII.
Las causas pueden ser: congnitas (en deficiencias
congnitas tales como agenesia de tibia, peron, f-
mur corto congnito, etc) o adquiridas: por
hipercrecimiento (Hemihipertrofia congnita, malfor-
maciones con hiperemia vascular tales como fstulas
arteriovenosas congnitas, etc, hiperemia por trastor-
nos inflamatorios o postfracturas, neurofibromatosis,
hemangiomatosis, etc., por hipocrecimiento: secuelas de
fracturas, infecciones (artritis osteomielitis), tumores,
enfermedades neuromusculares (poliomielitis,
mielomeningocele, parlisis cerebral infantil, lesiones de
nervios perifricos, lesiones cerebrales o medulares, etc).
Las dismetras ligeras son muy frecuentes (Rus en-
contr dismetras de pocos milmetros a 2 cm. en dos
tercios de los reclutas estadounidenses), pero tienen
poca significacin clnica, produciendo una escoliosis
secundaria, funcional con bscula plvica, que no pro-
duce trastornos de columna excepto, en ocasiones, un
dolor lumbar que desaparece con un alza.
Crecimiento longitudinal de los huesos largos
Los huesos largos crecen en longitud a nivel de las
fisis y en grosor por aposicin endostal.
La tasa de crecimiento vara segn la edad, tenien-
do dos picos de crecimiento rpido, el primero en la
primera infancia (los dos primeros aos de vida), el 2
durante la adolescencia (en la que se duplica el ritmo
de crecimiento de los huesos largos). En la
preadolescencia (justo antes de la pubertad) el creci-
miento de los huesos largos es ms rpido que el del
tronco, mientras que despus de la pubertad es a la
inversa. El crecimiento durante la 1 dcada de vida es
similar en ambos sexos, mientras que el inicio de la
pubertad se adelanta unos dos aos en las nias con
respecto a los nios, por lo que en stas, el periodo de
crecimiento rpido aparece tambin ms precozmente.
El 65% del crecimiento total de los miembros infe-
riores ocurre a nivel de la rodilla (35% fisis distal de
fmur, 30% fisis proximal de tibia), mientras que el
35% restante ocurre a nivel de fmur proximal (15%),
y tibial distal (20%) (Digby (2)). El 70% del creci-
miento total del fmur ocurre pues a nivel de su fisis
distal, mientras que alrededor del 60% del crecimien-
to total de la tibia ocurre a nivel de su fisis proximal
(Anderson y Green(1)).
Para hacer un pronstico del crecimiento futuro o
de la altura o de la longitud relativa del fmur y de la
tibia, es importante saber
la madurez relativa del nio (mediante la edad
sea, segn el atlas de Greulich y Pyle (3)),
el ritmo de crecimiento del nio,
la altura de los padres y hermanos,
la correlacin con las tablas existentes (Anderson
y Green (1)), y
el percentil de estatura y de peso.
Mtodos radiolgicos de medicin
Telerradiografa
Exposicin nica de ambos MMII con poca radia-
cin: tiene las ventajas de que es posible valorar la ali-
neacin de los miembros si se realiza en bipedestacin
y al mismo tiempo se ve a longitud relativa de ambos
huesos, y se pueden ver la anomalas seas que haya
presentes. Tiene el inconveniente de no poder evaluar la
magnificacin, lo que es parcialmente corregido con una
regla radioopaca. Factores distorsionantes son los cam-
bios en el centrado del tubo de emisin de Rx, y la dis-
tancia del foco a los huesos. No es un mtodo preciso
para la medicin seriada de la longitud de los huesos.
Ortorradiografa
Triple exposicin centrada sucesivamente en cade-
ras, rodillas y tobillos, sobre una sola placa larga. Pos-
teriormente se mejor el sistema mediante el uso de
un colimador rectangular que restringa las reas de
exposicin superpuestas.
TAC: entre las desventajas se encuentra que es ms
caro, una mayor radiacin y una menor disponibili-
dad, entre las ventajas, que es un mtodo de medicin
muy preciso.
Tratamiento
Las discrepancias pequeas (menores de 2 cm) no
necesitan ser tratadas. En pocas de crecimiento en
las que existe un dolor lumbar, o cuando se asocia a
una escoliosis idioptica, o en casos de comienzo de
prdida de la elasticidad de una escoliosis secundaria,
hay que poner un alza para equilibrar la pelvis e impe-
dir la estructuracin de la curva escolitica.
En dismetras entre 2 y 5 cm, si hay potencial de
crecimiento residual suficiente, es mejor realizar una
epifisiodesis (o cierre precoz quirrgico) de la fisis (de
fmur, de tibia o de ambos) del lado largo (el sano por
lo general), y si el nio no tiene una talla excesiva-
mente baja.
En caso en los que no existe un potencial de creci-
miento residual suficiente se realiza un acortamiento
de fmur (entre 2 y 5 cm). No se debe realizar nunca
un acortamiento de tibia que exceda los 3 cm, porque
deja una debilidad residual marcada de los msculos
que controlan el tobillo y pie.
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En casos de dismetras importantes (>5 cm) y si los
nios tienen tallas bajas es preferible realizar alarga-
mientos seos, de fmur, de tibia, y en raras ocasiones
de ambos (sobre todo en dficits congnitos de gran-
des diferencias de longitud). Actualmente se ha mejo-
rado mucho la tcnica de alargamientos seos, gracias
al concepto de corticotoma y alargamiento progresi-
vo lento (de 1 mm da) introducido por llizarov (1971),
sin embargo siempre son procedimientos largos, muy
complejos, y con posibilidad de gran nmero, y en
ocasiones importantes, de complicaciones. Asimismo
se ha mejorado mucho en la tecnologa de los fijadores
externos.
Entre las complicaciones posibles se encuentran:
Complicaciones inmediatas: sndrome compar-
timental, infecciones, problemas de hemorragias y le-
siones de piel
Complicaciones durante el alargamiento: infeccio-
nes y osteolisis de los tornillos, contracturas muscula-
res y rigideces articulares, debilidad muscular, proble-
mas neurolgicos o vasculares, luxacin o subluxacin
de las articulaciones adyacentes, desviaciones axiales,
consolidacin prematura, retrasos de consolidacin o
pseudoartrosis, fracturas de estrs o deformidades pls-
ticas de los huesos alargados, trastornos psicolgicos,
etc. A pesar de todos estos problemas el resultado fi-
nal de los alargamientos seos suele ser satisfactorio
para el paciente.
Referencias bibliogrficas
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